Traheobronşita acută

Definiţie: boală inflamatorie acută şi autolimitantă a traheei şi bronşiilor.

Diagnostic diferenţial:

astm bronşic BPOC bronşiolită laringo-traheo-bronşită cu crup la copii tusea convulsivă pneumonie aspiraţie de corp străin traheită bacteriană bronşiectazii mucoviscidoză gripă

Diagnostic paraclinic:

examen radiologic pentru diagnosticul diferenţial teste serologice pentru diagnosticul etiologic

Tratament:

simptomatic: analgezice, antipiretice, antitusive, expectorante bronhodilatatoare (betamimetice) NU antibiotice de rutină vaccinare antigripală antivirale în epidemii de influenza A sau B: Oseltamivir (Tamiflu) 75mg x 2/zi,

Zanamivir (inhalator)

Bronhopenumopatia Obstructivă Cronică (BPOC)

Def: Bronsita cronica reprezinta o afectiune asociata cu secretia exagerata de mucus la nivel traheobronsic, suficienta pt a produce tuse cu expectoratie cel putin 3 luni pe an, mai mult de 2 ani consecutiv.

Bronsita cronica mucopurulenta este caracterizata printr-o sputa purulenta persistent sau recurenta in absenta unui process supurativ localizat, precum bronsiectazia. Deoarece se poate asocia sau nu cu un grad de obstructive evaluat prin intermediul capacitatii vitale fortate, se distinge o noua subclasa: bronsita cronica obstructiva

Definiţie Curs

alterare funcţională respiratorie parţial reversibilă, progresivă răspuns inflamator pulmonar anormal la gaze şi particule alterarea funcţiei respiratorii

1. afectarea căilor aeriene mici (bronşiolită obstructivă) 2. distrucţie alveolară parţială (emfizem)

Caracteristici:

se poate preveni şi trata unele efecte extrapulmonare pot contribui la severitatea bolii la unii pacienţi bronşită cronică (termen clinic) = tuse + expectoraţie 3 luni/an, 2 ani consecutiv, fără

altă cauză, poate preceda instalarea limitării funcţionale există BPOC fără tablou de bronşită cronică

Afectarea funcţională respiratorie datorată:

bronşiolitei obstructive (afectare de căi respiratorii mici + inflamaţie cronică, remodelare bronşică)

distrucţiei parenchimatoase (emfizem) prin inflamaţie cronică = se pierd legăturile dintre alveole şi căile aeriene mici, scade reculul elastic al plămânului, căile aeriene mici nu mai rămân deschise în expir

Factori de risc Interacţiune genă–mediu

predispoziţia genetică o deficit de α1-antitripsină (inhibitor circulant al proteazelor serice) o cromozomul 2, braţul scurt: gene ce cresc susceptibilitatea la BPOC o alte gene implicate: genele ce codifica TNF-α, TGF-β1, m-EPHX1

expunerea la particule inhalatorii o fum de tutun o pulberi ocupaţionale (organice, anorganice) o poluarea caselor prin încălzire (sau prepararea mesei) cu biomasă în spaţii

prost ventilate

o poluarea atmosferică urbană dezvoltarea pre şi post-natală a pulmonului (ex. greutatea mică la naştere) stressul oxidativ endogen (fagocite), exogen (fum de tutun) sex (femeile au căi aeriene mai mici, pereţi mai groşi şi sunt mai susceptibile la tutun;

bărbaţii fac mai des emfizem pulmonar) vârsta infecţiile respiratorii astmul bronşic (20% din pacienţi dezvoltă obstrucţie ireversibilă) tuberculoza statusul socioeconomic starea de nutriţie (scade masa şi forţa musculaturii respiratorii) comorbidităţile

7

Patogeneză

inflamaţie o distrugere tisulară = emfizem pulmonar o reparaţie anormală = fibroză de căi aeriene mici

stress oxidativ raport proteaze/antiproteaze

o proteaze serinice elastaza neutrofilului catepsina G proteinaza III

o antiproteaze serinice α1-antitripsina α1-antichimiotripsina inhibitorul leucoproteazei secretorii

o proteaza cisteinice: catepsinele B, K, L, S o antiproteaze cisteinice: cistatine o metaloproteinaze: MMP-8, MMP-9, MMP-12 (matrix-metaloproteinază) o inhibitori tisulari ai MMP (1–4)

8

Modificări anatomopatologice

căi aeriene mari = trahee + bronşii mai mari de 2mm o celule inflamatorii

macrofage limfocite T citotoxice (CD8+) neutrofile, eozinofile

o modificări structurale creşte numărul celulelor caliciforme hipertrofie glandulară submucoasă metaplazie scuamoasă

căi aeriene mici (bronşiole mai mici de 2mm)

o celule inflamatorii macrofage limfocite T (CD8+ > CD4+) limfocite B, foliculi limfoizi fibroblaşti neutrofile eozinofile

o modificări structurale îngroşarea peretelui bronşiolar fibroză peribronşică exsudat inflamator luminal îngustarea căilor aeriene

parenchim pulmonar o celule inflamatorii

macrofage limfocite T CD8+

o modificări structurale distrugerea peretelui alveolar apoptoza celulelor epiteliale şi endoteliale emfizem centrolobular = dilataţie şi distrugere a bronşiolelor

respiratorii (la fumători) emfizem panacinar = distrugerea sacilor alveolari şi a bronşiolelor

respiratorii (în deficitul de α1-AT) circulaţia pulmonară

o celule inflamatorii macrofage limfocite T

o modificări structurale îngroşarea intimei—disfuncţie endotelială îngroşarea muscularei—HTAp

9

FIZIOPATOLOGIE

Desi atat emfizemul cat si bronsita cr. pot exista fara obstructive, totusi, atunci cand un pacient devine dispneic ca rezultat al acestor procese, obstructia poate fi identificata in majoritatea cazurilor. Desi de cele mai multe ori bronsita cronica si emfizemul se combina, totusi, unul din cele doua procese domina asupra celuilalt si in masura in care exista un grad de inflamatie a cailor respiratorii cu bronhospasm si secretii exista posibilitatea unui tratament si speranta obtinerii ameliorarii.

Sediul principal al obstructiei = caile respiratorii mici.Epiteliul alveolar= tinta si sediul initierii inflamatiei cu modificari fibrotice peribronsiolare.

Curs:

1. LIMITAREA FLUXULUI DE AER ŞI CAPTURA AERULUI o cai aeriene mici: inflamatie, fibroză, exudat ⇒ ↓FEV1, ↓FEV1/FVC

o distrucţia alveolară se asociază cu distrugerea legăturilor dintre alveole şi căile aeriene mici ⇒ ↓ capacitatea inspiratorie (volumul curent + volumul inspirator de rezerva), ↑ volumul rezidual ⇒ hiperinflatie dinamică, mai ales la efort

2. ANOMALII IN SCHIMBURILE GAZOASE = ↓ O2, ↑ CO2 prin o pierderea suprafeţei alveolare de schimb o obstrucţia căilor aeriene mici o alterarea funcţiei muşchilor respiratori o scăderea patului vascular pulmonar

3. HIPERSECREŢIA DE MUCUS o hiperplazie mucoasă cu creşterea numărului de celule caliciforme (br. cr. se

asociaza cu hipertrofia glandelor producatoare de mucus din submucoasa cailor respiratorii mari, cartilaginoase. Cuantificarea acestei modificari = indicele Reid= raportul dintre grosimea glandelor submucoase si cea a peretelui bronsic.)

o creşterea numarului glandelor submucoase prin iritaţie cronică (noxe) o acţiunea stimulantă a mediatorilor şi proteazelor

4. HIPERTENSIUNEA PULMONARA o vasoconstricţie hipoxică a arterelor pulmonare mici → hiperplazie intimală →

hipertrofie şi hiperplazie musculară o răspuns inflamator endovascular → disfuncţie endotelială o pierderea patului capilar alveolar în emfizem o HVD → CPC

5. MODIFICĂRI SISTEMICE o caşexie (pierderea masei non-grase) o pierderea masei musculare (apoptoză, atrofie de neutilizare) o osteoporoză o depresie o anemie normocromă, normocitară o risc crescut de boli cardiovasculare asociate nivelurilor crescute de proteină C

reactivă o glaucom

Diagnostic pozitiv

TABLOU CLINIC

Dispnee & alterarea capacitatii de munca = caracteristice numai in obstructia severa sau moderat severa a cailor respiratorii. Pacientii la care predomina emfizemul, prezinta dispnee si reducere mai accentuate a capacitatii fizice cu un grad mai mic de obstructie decat la cei la care predomina bronsita cr.

In afara dispneei de repaus apare si retentia de CO2 si cord pulmonar atunci cand VEMS scade sub 25% din cel prezis

o subiectiv dispnee

progresivă persistentă

se agravează la efort e prezentă în stadiul III, poate apărea din stadiul II

tuse prezentă în stadiul III poate apărea din stadiul I

expectoraţie defineşte bronşita cronică (≥ 3 luni pe an, doi ani consecutiv) când e purulentă poate marca o acutizare

dureri toracice după efort localizare nespecifică prost delimitată caracter muscular datorate contracţiei izometrice a muşchilor intercostali

scădere ponderală/inapetenţă sincopă la tuse fracturi costale depresie/anxietate

antecedente heredo-colaterale de BPOC sau alte boli respiratorii cronice antecedente personale patologice: astm bronşic, alergii, sinuzită, polipi nazali, infecţii

respiratorii în copilărie condiţii de viaţă şi muncă: fumat, noxe profesionale medicaţie concomitentă (ex: betablocante) EXAMEN OBIECTIV

o inspecţie cianoză centrală elemente de emfizem pulmonar tiraj subxifoidian intercostal polipnee de repaus (peste 20/min) respiraţie cu buzele ţuguiate folosirea muşchilor respiratori de rezervă (scaleni,

sternocleidomastoidieni) edeme (CPC)

o palpare nespecifică nu se palpează şocul apexian se palpează ficatul mult sub rebord, chiar în absenţa hepatomegaliei

reale (care poate insoti CPC)o percuţie—hipersonoritate o auscultaţie

murmur vezicular diminuat wheezing sibilante subcrepitante ronflante asurzirea zgomotelor cardiace

EXPLORĂRI PARACLINICE o spirometrie

metoda standardizată, reproductibilă indicată la toţi pacienţii care ar putea avea BPOC pentru diagnostic,

aprecierea severitatii si monitorizarea progresiei bolii permite aprecierea raspunsului la tratament

↓ FVC=volumul expirat fortat după un inspir forţat ↓ FEV1=volumul expirat fortat în prima secundă după un inspir forţat FEV1/FVC după bronhodilatator < 0.7 ↓ PEF

o test de reversibilitate la bronhodilatator la pacienţi stabili clinic la 15 minute dupa administrarea a 400mug salbutamol inhalator în absenţa medicaţiei betamimetice (6/12 ore) sau cu teofilină retard

(24 ore) o creştere mai mare de 200ml si cu mai mult de 12% din FEV1 bazal =

obstrucţie reversibilăo radiologie

hiperinflaţie (aplatizarea hemidiafragmelor, creşterea volumului transparenţei retrosternale)

hipertransparenţă îngustarea rapidă a opacităţilor vasculare

o CT diagnostic diferenţial preoperator

o gazometrie sanguină—se indică dacă: FEV1 < 50% din prezis exista semne clinice de insuficienţă respiratorie exista semne de CPC

o screening pentru dificitul de α1AT la pacienţii caucazieni cu istoric de BPOC la vârstă mai mică de 45 de ani şi la cei cu istoric familial de BPOC

Diagnostic diferenţial

1. astm bronşic o debut în tinereţe sau copilărie o simptome variabile de la o zi la alta o simptome noaptea sau dimineaţa devreme o asociază rinită sau eczemă o istoric familial de astm bronşic o obstrucţia spirometrică reversibilă

2. insuficienţa cardiacă o subcrepitante fine bazal bilateral o cardiomegalie radiologic o EPA radiologic o spirometrie cu restricţie, nu obstrucţie

3. bronşiectazii o expectoraţie voluminoasă o de obicei infecţie bacteriană o subcrepitante groase o hipocratism digital o CT, Rx dilataţii bronşice, îngroşarea peretelui bronşic

4. tuberculoza o orice vârstă o diagnostic radiologic o confirmare microbiologică o context epidemiologic

5. bronşiolită obliterantă o debut la tineri nefumători o istoric de PR sau expunere la noxe inhalatorii o la CT zone hipodense o = inflamaţie, fibroză, a pereţilor bronşiolari care duce la îngustare şi torsiune

6. panbronşiolită difuză o bărbaţi nefumători o sinuzită cronică o Rx/CT opacităţi nodulare mici centrilobulare, hiperinflaţie o = boală inflamatorie pulmonară idiopatică cu inflamaţie în toate straturile

bronşiolelor respiratorii

TRATAMENT REDUCEREA FACTORILOR DE RISC

ÎNTRERUPEREA FUMATULUI o sfat dat de personalul medical la orice vârstă, oricărui fumător, bolnav sau nu o programe comunitare o farmacoteraptie:

nicotină transdermic, sublingual, spray inhalabil, spray nasal, gumă de

mestecat contraindicaţii: AI, IMA, AVC, ulcer netratat max. 8 săptămâni, din care 4 săpt. doza maximă, apoi se scade

progresiv 15’ înainte şi în timpul mestecatului gumei nu bea decât apă

antidepresive: Bupropion, Nortriptilină REDUCEREA EXPUNERII PROFESIONALE

o controlul strict al nivelului de noxe inhalate la locul de muncă o educarea muncitorilor, managerilor, medicilor de familie asupra riscurilor

expunerii profesionale o informarea angajaţilor asupra efectului fumatului de agravare a efectului

noxelor profesionale asupra plămânului o măşti de protecţie

REDUCEREA POLUĂRII ATMOSFERICE ÎN CASĂ ŞI ÎN AFARA EI o dacă se foloseşte combustibil solid pentru încălzire este necesară o bună

ventilaţie o pacienţii să urmăreasca nivelul de poluare atmosferică iar dacă acesta este

crescut să stea în casă sau, afară, să evite efortul

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

BRONHODILATATOARELE o cresc FEV1 prin modificarea tonusului musculaturii netede a căilor aeriene sau

prin modificarea reculului elastic [constantei de elasticitate a plămânului] o nu modifică progresia bolii sau prognosticul în stadiul I o se dau ca tratament cronic sau la nevoie o efecte adverse mai importante la administrarea orală faţă de cea inhalatorie —

se preferă formele inhalatorii o efecte adverse mai multe decât la astmatici (comorbidităţi) o necesită educaţia pacientului pentru administrarea corectă a inhalatoarelor

o utilizarea spacer-elor pentru inhalare o se prefera bronhodilatatoarele inhalatorii cu acţiune prelungită o se preferă combinarea bronhodilatatoarelor din clase diferite, individualizat o cresc capacitatea de efort, chiar când nu cresc FEV1

β2-AGONIŞTII o ↑ AMPc în celula musculară netedă prin stimularea receptorilor β2 o oral/inhalator (administrarea orală: absorbţie lentă şi are multe efecte adverse) o acţiune scurtă

4–6h ... 8 (levalbuterol) fenoterol 100–200μg levabuterol 45–90μg salbutamol (albuterol) 100, 200μg terbutalină 400,500μg

o acţiune lungă: 12h formoterol 4.5–12μg/puff arformoterol – pt nebulatoare salmeterol 25–50μg/puff

o efecte adverse tahicardie sinusală, tulburări de ritm (rar cu tratament inhalator) tremor hipo-K (în special la asocierea cu tiazidice) creşterea consumului de O2

Exemplu: albuterol, metaproterenol: se adm oral si prin aerosoli si prezinta mai putine ef adverse la niv cardiac fata de izoproterenol.

ANTICOLINERGICELE o blochează efectul acetilcolinei asupra receptorilor M3, M2, M1 o efect mai lung decât al β-mimeticelor (6–9h pentru cele cu acţiune scurtă şi

24h pentru cele cu acţiune lungă) o acţiune scurtă (6–9h)

bromură de ipratropiu 20–40μg bromură de oxitropiu 100μg

o acţiune lungă (≥24h) tiotropium 18μg

o efecte adverse atac acut de glaucom la administrarea pe mască facială uscăciunea gurii, gust metalic simptome prostatice

METILXANTINELE o inhibitori selectivi de fosfodiesterază o toate studiile asupra efectului metilxantinelor în BPOC au fost făcute cu

preparate cu acţiune prelungită o dozele mici reduc numărul de exacerbări dar nu ameliorează parametrii

spirometrici o dozele mari dilată eficient bronşiile dar au efecte adverse o preparate

aminofilina: oral 200–600mg, i.v. 240 mg teofilina: oral 100–600mg

o efecte adverse: tahiaritmii atriale, ventriculare

convulsii cefalee insomnie greaţa pirozis

o metabolismul teofilinei (CYP450-1A2) este: crescut de fumat, alcool, tratament anticonvulsivant, rifampicină scăzut de vârsta înaintată, hipoxemie, acidoză respiratorie, insuficienţă

cardiacă, ciroză hepatică, eritromicină, chinolone, cimetidină, viroze, unele plante medicinale, polymorfismul genetic al enzimei 1A2

GLUCOCORTICOIZII o mai puţin utili decât în astm o inhalabili:

indicaţi în tratamentul cronic la cei cu BPOC III, IV şi la cei cu exacerbări frecvente

cresc riscul de pneumonie nu reduc mortalitatea efecte adverse: osteoporoză (controversată) utilizaţi în combinaţie cu bronhodilatatoare

o orali de durată scurtă (2 săptămâni): prednison 5–60mg, metilprednisolon de durată lungă: efecte adverse numeroase (de ex: miopatia steroidiană

poate accelera evoluţia spre insuficienţă respiratorie)

Desi un beneficiu obiectiv a fost demonstrate la pac. Cu hiperreactivitate bronsica, rolul glucocorticoizilor inhalatori nu a fost stabilit in sdr. cu obstructive cr., spre deosebire de pacientii astmatici.

o TRATAMENT FARMACOLOGIC ÎN FUNCŢIE DE SEVERITATE din STD I:

controlul factorilor de risc vaccinare antigripală bronhodilatatoare cu acţiune scurtă la nevoie (dispnee)

din STD II: bronhodilatatoare cu acţiune lungă, cronic reabilitare ± teofilină

din STD III: se asociază corticosteroizi inhalatorii dacă exacerbările sunt

frecvente din STD IV:

se asociază O2 dacă există insuficienţă respiratorie cronică tratament chirurgical

o ALTE INTERVENŢII FARMACOLOGICE vaccinarea

antigripală: reduce morbi-mortalitatea cu până la 50% antipneumococică la cei peste 65 de ani

terapie de creştere a α1-antitripsinei antibiotice—NU profilactic mucolitice: ambroxol, erdosterină, carbocisteină; scad nr de exacerbări

la cei care nu au tratament cu corticosteroid inhalator

antioxidanţi imunostimulanţi, imunomodulatori—OM-85f lizat bacterian oral,

Bronhovaxom, Luivac

TRATAMENT NEFARMACOLOGIC

REABILITARE o reduce simptomele o creşte calitatea vieţii o reduce numărul şi durata spitalizărilor o reduce anxietatea şi depresia legate de BPOC o îmbunătăţeşte supravieţuirea o îmbunătăţeşte performantă la testul de mers de 6’ cu cca 50m o alegerea pacienţilor: probabil că cei cu stadiul V de dispnee nu răspund o 3 componente

exerciţiul fizic indicaţii nutriţionale educaţie

o exerciţiul fizic

1. stabilirea toleranţei la efort printr-un test de efort: consumul maxim de O2, AV maximă, efortul maxim (METS); sau test de mers 6’

2. program de exerciţii 10–45’ zilnic/săptămânal pentru ≥28 sesiuni în 4–10 săptămâni

programele mai lungi au efecte mai bune cel mai simplu: mers în pas vioi pe coridor până la un total de

20’ cu pauzele impuse de dispnee (exerciţiu de rezistenţă) exerciţii de forţă în membrele superioare antrenamentul musculaturii inspiratorii

o indicaţii nutriţionale

pentru a evita scăderea ponderală excesivă (↓ BMI = predictor independent de mortalitate)

mese mici şi repetate pentru cei care fac dispnee de la efortul de a lua masa

corectarea viciilor dentare administrare de suplimente nutriţionale

OXIGENOTERAPIA o trei căi de administrare

pe termen lung în timpul efortului pentru tratamentul dispneei acute

o scop SO2 > 90% paO2 > 60mmHg

o oxigenoterapia pe termen lung (> 15h/zi) creşte supravieţuire la pacienţii cu insuficienţă respiratorie poate scădea PAPV previne progresia HTAP indicaţii:

PaO2 < 55 mmHg + SO2 < 88%

PaO2 < 55 mmHg + SO2 > 88% dacă există HTAP, CPCr, policitemie

în timpul zborului cu avionul se creşte fluxulo oxigenoterapie în timpul efortului—de exemplu, la urcat scările

VENTILAŢIA NEINVAZIVĂ o cu presiune negativă sau pozitivă o pentru exacerbări în BPOC o std IV: doar cu presiune pozitivă NIPPV (noninvasive intermittent positive

pressure ventilation) TRATAMENTUL CHIRURGICAL

1. BULECTOMIA

1. se poate face toracoscopic 2. ameliorează dispneea, îmbunătăţeşte spirometria 3. indicată dacă:

1. capacitatea de difuzie este bună 2. nu există hipoxemie semnificativă 3. este evidentă reducerea regională a perfuziei, cu restul

plămânului bine perfuzat4. se operează dacă bula este >50% dintr-un hemitorace

2. CHIRURGIA DE REDUCERE A VOLUMULUI PULMONAR 1. părţi de pulmon sunt rezecate pentru a reduce hiperinflaţia şi a creşte

eficienţa mişcărilor respiratorii 2. pentru cei cu emfizem al lobilor superiori

3. TRANSPLANT PULMONAR 1. creiterii

1. FEV1 < 35% din valoarea prezisă 2. paO2 < 55–60 mmHg 3. paCO2 > 50mmHg 4. HTAp secundară

2. complicaţii

mortalitate operatorie rejet acut bronşiolită obliterantă infecţii cu CMV, fungi, bacterii boli limfoproliferative