Traitement chirurgical des luxations et instabilités patellaires chez l’enfant et l’adolescent par transfert ligamento-périosté

Revue de chirurgie orthopédique © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés2007, 93, 690-700

MÉMOIRE

Traitement chirurgical des luxations et instabilités patellaires chez l’enfant et l’adolescent par transfert ligamento-périostéÀ propos d’une série de 35 patients (50 genoux)

C. Garin, M. Chaker, B. Dohin, R. Kohler

Service de Chirurgie Pédiatrique, pavillon T bis, Hôpital E. Herriot, place d’Arsonval, 69437 Lyon Cedex 03. Université de Lyon, Lyon ; F.69003, université Lyon 1, Faculté médecine Laennec.

ABSTRACT

Purpose of the studyAppropriate treatment of patellar dislocation in children and adolescents remains a subject of debate. Ligamentous trans-

fer or "soft rod" is a technique for realigning the extensor mechanism that can be adapted to children. We analyzed resultsobtained in our patients.

Material and methodsBetween 1979 and 2000, 35 children (50 knees) underwent realignment which was combined in all cases with lateral reti-

nacular release and medial reefing using the Insall procedure. Complementary procedures were needed in certain cases(quadriceps lengthening, femoral sulcus plasty, quadriceps release). Mean age at surgery was 11 years, range 5-15 years.All patients were reviewed at skeletal maturity with a mean follow-up of 7.5 years. The last review included a functionalassessment using the IKDC form and standard x-rays (anteroposterior and lateral standing view and tangential view at30° flexion). A computed tomography scan and/or magnetic resonance imaging series were done preoperatively and at lastfollow-up.

DiscussionWe distinguished two groups of patients, those with major (permanent or habitual) dislocation of the patella and those with

recurrent dislocation. Functional outcome was good in 76 % and 86 % of knees respectively. There were eight cases ofrecurrent dislocation: five knees underwent revision surgery with good outcome. The femoral sulcus angle was improved inboth groups, but especially in the congenital dislocation group. There was on case of reversed tibial slope (-2°) ant to slopesat 0°. Functional outcome was equivalent to results from earlier series (Grammont, Bensahel, Langeskiold), but comparisonwas hampered due to the heterogeneous nature of the different series. Femoral sulcus remodeling can enable good patellarstability if the surgery is performed early enough (before age 10 years). In teenagers with major instability, femoral sulcusplasty must be associated with the realignment procedure. We noted a small amplitude reduction of the tibial slope in elevenknees. The procedure appears to have an "epiphysiodesis effect" but with no functional consequence.

ConclusionLigamentous transfer combined with different procedures is a method of choice for stabilizing the extensor system, ena-

bling a normal femoral sulcus angle if the child is operated early. Remodeling of the tibial tuberosity could be related to atransient vascular disorder.

Key words: Permanent dislocation of the patella, childhood, surgery, habitual dislocution of the patella, recurrent dislocution of the patella.

Permanent, habitual dislocation and recurrent dislocation of the patella in children: surgical management by patellar ligamentous transfer in 50 knees

Correspondance : R. KOHLER, à l’adresse ci-dessus.E-mail : [email protected]

Acceptation définitive le : 5 décembre 2006

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LUXATIONS PATELLAIRES DE L’ENFANT PAR TRANSFERT LIGAMENTO-PÉRIOSTE 691

RÉSUMÉ

Le traitement des luxations et instabilités patellaires chez l’enfant et l’adolescent est encore discuté. Le transfert liga-mento-périosté ou « baguette molle » est une technique de réaxation distale de l’appareil extenseur du genou adaptée àl’enfant. Ce travail se propose d’évaluer ses résultats.

Entre 1979 et 2000, trente-cinq enfants (50 genoux) ont été opérés par cette technique de réaxation, toujours associéeà une section du rétinaculum patellaire latéral et à une myoplastie médiale. Certains gestes complémentaires ont éténécessaires (allongement du quadriceps, trochléoplastie, libération du quadriceps). L’âge moyen à l’intervention étaitde 11 ans avec des extrêmes de 5 à 15 ans. Tous nos patients ont été revus à maturité osseuse avec un recul moyen de7,5 ans.

La révision a comporté un bilan fonctionnel (selon les critères de la fiche IKDC), et radiologique (clichés des genoux deface et de profil en appui monopodal et un défilé fémoro-patellaire à 30°). Un scanner morphologique et/ou une IRM ont étéréalisés en préopératoire et au dernier recul.

Nous avons distingué deux groupes de patients : les luxations patellaires majeures (permanente ou habituelle) et les luxa-tions patellaires récidivantes. Les résultats sont bons sur le plan fonctionnel respectivement dans 76 % et 86 % des cas.On déplore 8 récidives de luxation vraie : cinq genoux ont été réopérés avec un bon résultat.

L’angle trochléen a été amélioré dans les deux groupes, de manière plus importante dans le groupe des luxations majeu-res. Nous avons observé une pente tibiale inversée (-2°) et deux pentes annulées.

Nos résultats fonctionnels sont équivalents à ceux des séries publiées, mais la comparaison est souvent difficile car lescohortes de patients sont hétérogènes. Le remodelage trochléen, gage d’une bonne stabilité, est meilleur si l’enfant estopéré tôt (avant l’âge de 10 ans). A contrario, chez l’adolescent, si l’instabilité patellaire est majeure une trochléoplastiecomplémentaire doit être associée au geste de recentrage. Nous avons constaté une diminution de la pente tibiale de fai-ble amplitude dans 11 cas. Il semble donc exister un « effet épiphysiodèse » de cette technique, mais sans conséquencefonctionnelle.

La technique du transfert ligamento-périosté, associée à des gestes « à la carte », est une méthode de choix permettantune stabilisation du système extenseur avec une normalisation de l’angle trochléen si l’enfant est opéré tôt. Le remodelagede la tubérosité tibiale pourrait être dû à un trouble vasculaire transitoire.

Mots clés : Luxation permanente de la patella, luxation habituelle de la patella, luxation récidivante de la patella, enfant, traitement chirurgical.

INTRODUCTION

Le traitement des luxations et instabilités patellaireschez l’enfant et l’adolescent reste encore controversé, con-trairement à celui proposé chez l’adulte : les techniqueschirurgicales de réaxation du système extenseur dériventde celle décrite par Roux en 1888 (1), puis reprise parTrillat et al. (2). Le but est de normaliser l’angle Q (entre lequadriceps et le ligament patellaire) par médialisation deson insertion tibiale en détachant une baguette osseuseentraînant la diminution de la distance tubérosité tibiale-gouttière trochléenne (TA-GT). Le risque chez l’enfant, estreprésenté par l’épiphysiodèse de la tubérosité tibiale (TT).La technique de la médialisation ligamento-périostée(technique de la « baguette molle ») en est l’équivalentmécanique tout en respectant le cartilage de croissancetubérositaire.

De surcroît, les formes cliniques et anatomiques poly-morphes (luxation permanente, habituelle, etc.) rendent lesindications chirurgicales difficiles incitant à une chirurgie« à la carte ». Aussi, de nombreuses techniques chirurgica-les sont utilisées, associées ou non à un recentrage patel-laire, pour stabiliser l’appareil extenseur : les résultats sontdonc difficiles à analyser. Ce travail se propose : de décrirela technique de la baguette molle, d’étudier ses résultats, etde les comparer aux autres séries ; de confirmer l’innocuitéde la technique chirurgicale décrite ; de montrer que le

recentrage précoce de la patella a un effet sur le remodelagetrochléen.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Matériel

Il s’agit d’une étude rétrospective qui porte sur49 enfants opérés de 1979 à 2000, soit 68 genoux (30 casunilatéraux et 19 cas bilatéraux). Tous nos patients ont euun transfert ligamento-périosté toujours associé à une sec-tion du rétinaculum patellaire latéral et à une myoplastiemédiale. Certains gestes complémentaires ont été nécessai-res (allongement du quadriceps, trochléoplastie, libérationdu quadriceps).

Nos critères d’inclusion étaient : enfant à maturitéosseuse au dernier recul et enfant ayant un interrogatoirefiable. Nous avons donc exclu de l’étude 5 patients (10 %) :trois patients immatures à la révision, un patient avec unretard psychomoteur sévère et un patient dont le dossier aété perdu. Neuf enfants ont été perdus de vue (18,5 %) dontun décédé.

Nous avons finalement retenu 35 patients (50 genoux) :20 cas unilatéraux (8 droits et 12 gauches) et 15 cas bilaté-raux. L’âge moyen à l’intervention était de 11 ans avec desextrêmes de 5 à 15 ans. La répartition selon le sexe montraitune prédominance féminine (22 filles pour 13 garçons).

692 C. GARIN, M. CHAKER, B. DOHIN, R. KOHLER

Nous avons réparti nos patients en deux groupes anato-miques bien définis. Cette distinction avait déjà été propo-sée par Garin (3).

Luxation majeure de la patella (LM) : 21 genoux (42 %)

C’est une dysplasie non seulement de l’articulationfémoro-patellaire, mais aussi de tout l’appareil extenseurtendino-musculaire. Elle comprend 2 types de luxation : laluxation permanente et la luxation habituelle.

La luxation permanente (9 genoux) : selon MacCall etLessenberry (4), Ghanem et al. (5), la luxation doit êtreprésente à la naissance et diagnostiquée au cours de la pre-mière décennie. La patella est en permanence sur la facelatérale du condyle latéral, la luxation est dite irréductible,car elle ne peut pas être réduite manuellement (flessum fixédu genou chez le nourrisson).

Notre série compte 6 patients (9 genoux). Une libérationdu quadriceps (Judet) a été réalisée pour 4 genoux (dont2 ont présenté une récidive) et une libération « limitée » auquadriceps distal pour 2 genoux dont un a nécessité une tro-chléoplastie complémentaire. Trois genoux n’ont pas eu delibération du quadriceps (dont un seul a récidivé précoce-ment).

La luxation habituelle (12 genoux) : la patella se luxe cha-que fois que le genou fléchit, sans douleur. La luxation sur-vient dans les premiers degrés de flexion du genou(8 genoux). En extension la patella reste haute ou en positionlatérale. Si l’on empêche la patella de se luxer en maintenantmanuellement la patella à sa place dans la trochlée, l’ampli-tude de flexion est alors limitée. Parfois la patella est luxéeau début et se recentre en fin de flexion (4 genoux), formemoins sévère. Les troubles apparaissent habituellement plustard entre 5 et 8 ans. Si le diagnostic est fait relativement tôt,les clichés radiologiques montrent soit la patella en place,soit la patella luxée en position haute et c’est l’IRM qui per-mettra de retrouver les mêmes anomalies anatomiques,c’est-à-dire une trochlée plate en face d’une patella plate.

Luxation récidivante de la patella (LR) : 29 genoux (58 %)

Dejour et al. (6) les ont appelées « instabilité patellaireobjective » chez l’adulte. Le tableau clinique comporte desépisodes de luxation plus ou moins fréquents suivant l’acti-vité de l’enfant. La course patellaire est anormale, la patellase recentre dès les premiers degrés de flexion du genou.Entre les accidents, l’enfant se plaint de douleurs et d’unesensation d’instabilité du genou. Les troubles apparaissenttardivement, car les anomalies anatomiques sont moinsmarquées. Dans notre série, tous les patients opérés ont étédes échecs du traitement conservateur (kinésithérapie enmoyenne 3 mois).

Méthode

Le bilan clinique et fonctionnel des genoux a été réaliséselon la fiche IKDC (International Knee DocumentationComitee) [Irrgang et al. (7)]. Le recueil des données pourl’évaluation subjective n’était pas toujours complet selon

l’ancienneté des dossiers, nous l’avons donc abandonné ;nous avons plutôt utilisé le formulaire d’examen cliniquepour la classification IKDC en 4 niveaux (A : normal, B :presque normal, C : anormal, D : très anormal). Le bilanradiologique comprenait des clichés de face et de profil enappui monopodal et un défilé fémoro-patellaire à 30° desdeux genoux. La hauteur patellaire a été mesurée selonl’index de Caton et Deschamps (8) et la pente tibiale selonDejour et al. (9).

Un scanner morphologique et/ou une IRM des genouxont été réalisés en préopératoire et au dernier recul. Cela apermis de mesurer la TAGT (distance : tubérosité tibiale-gorge trochléenne : mesure réalisée genoux en extension),l’angle trochléen, les angles d’antéversion fémorale, de tor-sion tibiale externe et de rotation dans le genou. L’IRM aété réalisée chez six patients (les plus jeunes), étudiant spé-cifiquement le cartilage articulaire (dysplasie de trochlée) etle défaut de rotation du quadriceps (4 patients).

Les tests statistiques ont été réalisés grâce au logicielSPSS (test non paramétrique à échantillons liés).

Technique chirurgicale

Tous nos patients ont été opérés selon la technique dutransfert ligamento-périosté ou « baguette molle » décritepar Kohler et al. (10). Le patient est installé en décubitusdorsal avec un garrot pneumatique à la racine du membre.Un support sous la cuisse maintient le genou en légèreflexion. La voie d’abord est antérieure ou antéro-médiale.L’incision débute 3 cm au dessus de l’angle supéro-médialde la patella, longe verticalement son bord médial et se ter-mine 3 cm en dessous de la tubérosité tibiale (TT). L’inter-vention comporte 3 temps successifs décrits ci-dessous.

Préparation de la baguette : la libération médiale et laté-rale du ligament patellaire se fait jusqu’au ras de la TT ;puis on pratique une incision du périoste sur chaque côté dubord antérieur du tibia pour décoller une petite bandepériostée de 1 cm de large et de 4 cm de hauteur. Du côtémédial, l’incision du périoste est en forme de L renversépermettant de ruginer sur la face tibiale médiale un petitlambeau périosté triangulaire à base supérieure.

Ce premier temps est toujours complété par une sectiondu rétinaculum patellaire latéral, si possible sans effractionde la synoviale articulaire, libération qui souvent est prolon-gée au-dessus du rétinaculum anatomique, le long du bordlatéral du chef vastus lateralis.

Détachement de l’insertion (fig. 1a) : ce temps très minu-tieux fait la spécificité de cette intervention : à l’aide d’un bis-touri, on détache prudemment de haut en bas le ligamentpatellaire inséré sur la TT, jusqu’à rejoindre la bande périostéepréalablement préparée. On obtient ainsi une longue bande-lette ligamento-périostée dont on garde l’attache distale.

Attention à ne pas léser la Tubérosité Tibiale : le détache-ment des fibres du ligament patellaire doit être très prudent.Cette zone d’insertion, de 1 à 2 cm de hauteur, est le centrede la future baguette constituée par le ligament en haut et labandelette périostée en bas. Le ligament patellaire est


chargé sur un écarteur et tendu vers l’avant pour bien déga-ger le renflement de la tubérosité. Le bistouri détache lesinsertions en progressant doucement de haut en bas, alter-nativement sur chaque versant de la tubérosité. La lamen’incise pas mais « déshabille » la tubérosité cartilagineuseen pelant les fibres profondes du ligament patellaire.

Médialisation et fixation (fig. 1b) : la translation liga-mento-périostée proprement dite est d’importance variable,appréciée par la mesure préopératoire de la distance TA-GT.Elle se situe entre 1 et 2 cm par rapport à l’attache tubérosi-taire. Ce réglage se fait à 45° de flexion du genou, où le sys-tème extenseur doit être aligné. L’amarrage se fait parrecouvrement de la bandelette par le triangle périosté, à lafaçon d’un paletot. Plusieurs points séparés en U assurentune bonne fixation.

En fin d’intervention : après avoir dégonflé le garrot pourcontrôler l’hémostase, on vérifie la bonne course de lapatella lors de la flexion-extension du genou ; elle doit êtreparfaitement engagée et stable dans le secteur 0-90°. La fer-meture des différents plans est faite sur un drainage aspiratifqui est enlevé au 3e jour postopératoire.

Gestes complémentaires

Certains sont systématiques : section du rétinaculumpatellaire lateral et plastie du chef vastus medialis du qua-driceps (95 % Insall, 5 % Krogius).

D’autres sont réalisés « à la carte », selon l’importancede la dysplasie osseuse et musculaire :

— l’abaissement de la patella par un raccourcissementdu ligament patellaire isolé (4 cas) ou associé à un allongementdu tendon quadricipital par une plastie en VY selon Thomson(11) (6 cas dans notre série) ;

— libération du quadriceps selon le procédé de Judet(12) (11 cas) ;

— trochléoplastie : soit par ostéotomie du condylelatéral selon Albee (13) ; soit creusement de la gorge tro-chléenne selon Masse (14) (3 cas) mais elle comporte unrisque d’épiphysiodèse à cause de la proximité du cartilagede croissance fémoral distal.

Soins postopératoires

La marche sans appui est autorisée sous couvert d’unegenouillère baleinée amovible pendant 3 semaines. La réé-ducation est débutée 48 heures après l’intervention sur uneattelle motorisée.

RÉSULTATS

Tous nos patients ont été revus à maturité osseuse avecun recul moyen de 7,5 ans (1 an - 12,5 ans).

Résultats cliniques

Groupe des LM

On compte 16 patients (21 genoux). La moyenne d’âge àl’intervention était de 9,5 ans (4 ans 10 mois - 14 ans).

La fonction subjective du genou était considéréecomme normale 5 fois, presque normale 11 fois et anormale5 fois.

Dix patients ont repris le sport, 4 ne l’ont pas repris dufait du genou et 2 non renseignés.

Le signe de Smillie était absent pour 13 genoux, uneappréhension a été signalée pour 1 genou ; il n’a pu être éva-lué (patella luxée) pour 3 genoux et n’était pas mentionné

FIG. 1. – a) Détachement prudent de l’insertion ligamentaire de la tubérosité tibiale. 1. Ligament patellaire. 2. Périoste.b) médialisation ligamento-périostée : incision du périoste en forme de L renversé ; recouvrement du ligament patellaire par letriangle périosté en paletot.

a b


pour 4 genoux. La course patellaire s’est normalisée pour14 genoux.

Le morphotype clinique, dans le plan frontal, était nor-mal pour 14 genoux, en varus pour 3 genoux, en valgus1 fois et non renseigné 3 fois. Dans le plan sagittal,12 genoux n’avaient pas de recurvatum, 7 genoux avaientun recurvatum inférieur à 5° et 2 présentaient un recurva-tum clinique net asymétrique (10°).

Le score IKDC (tableau I) a permis de noter 76 % debons résultats.

Groupe des LR

On compte 22 patients (29 genoux). La moyenne d’âge àl’intervention était de 12 ans (7 ans - 15 ans).

Le genou a été considéré comme : normal 13 fois, pres-que normal 13 fois et anormal 3 fois.

Seize patients ont repris le sport, 2 n’ont jamais repris lesport du fait du genou et 4 n’ont pas repris le sport pourd’autres raisons.

Le signe de Smillie (appréhension à la manœuvre desubluxation externe de la patella) : 17 genoux ont été nor-malisés, 12 genoux ont gardé une appréhension.

La course patellaire était normale pour 22 genoux enpostopératoire.

Le morphotype clinique, dans le plan frontal était normalpour 24 genoux, en valgus (pour 4 genoux) et en varus, unefois. Dans le plan sagittal, 18 genoux n’avaient pas derecurvatum, huit genoux avaient un recurvatum inférieur à10° (il était symétrique pour les 3 cas bilatéraux et pour les2 cas unilatéraux). Enfin, un genou avait un recurvatum de10° et 2 genoux non renseignés.

Le score IKDC (tableau I) a permis de noter 86 % debons résultats.

Résultats radiologiques (Tableau II et III)

Nous avons utilisé le test de Wilcoxon (test non paramé-trique à échantillons liés) pour comparer nos résultats radio-logiques de manière longitudinale. Pour les critèresradiologiques nous n’avons pas noté de différence significa-tive entre les 2 groupes.

La hauteur patellaire

Elle était élevée en préopératoire avec une moyenne de1.4 à l’index Caton-Deschamps et s’est corrigée de manièresignificative (p = 0,02) dans les 2 groupes avec un index

moyen à 1 à maturité osseuse, cela sans geste de correctionspécifique.

La TAGT

Sa moyenne postopératoire a diminué dans les deuxgroupes de manière significative (p = 0,001). Cependant,sa mesure a été difficile au scanner car la médialisationligamento-périostée entraîne un remaniement important dela TT. Nous pensons que l’IRM serait un examen plus fia-ble pour repérer la nouvelle position du ligament patellaire.

La bascule patellaire

Elle s’est corrigée dans les 2 groupes (mesurée sur scan-ner ou sur IRM) : la comparaison entre sa mesure avantl’intervention (25°, en excluant les luxations permanentes)et celle après l’intervention (13,6°), montre une différencestatistique significative (p < 0,001).

La rotation dans le genou

Elle est discrètement diminuée en postopératoire sansdifférence significative. De même, elle a été notée plus éle-vée dans le groupe des LM, mais là encore sans différencesignificative.

L’angle trochléen

La valeur normale étant de 125° à 145°, la moyennepréopératoire était élevée 159° (140-180). Cet angle s’estcorrigé de manière significative (p = 0,001) dans les 2 grou-pes avec une moyenne de 143° (95-160). À maturitéosseuse, 44,5 % des genoux ont gardé une dysplasie rési-duelle dont 70 % correspondent à des LR opérées tardive-ment (à partir de 10 ans et demi) et 30 % correspondent àdes LM avec échec de la chirurgie.

Nous avons alors cherché s’il n’y avait pas d’effet del’âge opératoire sur l’amélioration de l’angle trochléen.Une analyse de corrélation par régression linéaire (fig. 2) apermis de constater que la progression de l’angle trochléenétait liée à l’âge opératoire et que l’âge de 10 à 11 ans seraitl’âge charnière au-delà duquel l’angle trochléen resteraitsupérieur à 145°.

Nous avons comparé la moyenne des angles trochléensavant l’intervention et à maturité osseuse en fonction del’âge opératoire. Dans le groupe des patients de plusde 10 ans, 25 genoux ont pu être mesurés en pré etpostopératoire : la moyenne de correction angulaire est de11°. Dans le groupe des patients de 10 ans et moins,15 genoux ont pu être mesurés en pré et postopératoire et lamoyenne de correction angulaire de la trochlée est de 23°.Le test de Mann-Whitney (test non paramétrique à 2 échan-tillons indépendants) relève une différence significative(p = 0,038) de la correction angulaire trochléenne entre lesenfants opérés avant et après l’âge de 10 ans. En reprenantce test avec l’âge de 11 ans, la différence n’est plus signifi-cative, p diminue avec l’âge opératoire. Cependant il fautnoter que notre test manque de puissance à cause de lapetite taille de nos échantillons.

TABLEAU I. – Évaluation clinique objective du genou selon lescore IKDC : répartition des patients en 4 groupes.

Groupe A Groupe B Groupe C Groupe D

LR (n = 29) 11 14 4 —

LM (n = 21) 12 4 2 3

Total (n = 50) 23 18 6 3

LR : Luxations récidivantes ; LM : Luxations majeures.


La pente tibiale

Nous avons étudié l’évolution de la pente tibiale, refletd’une éventuelle épiphysiodèse de la tubérosité tibiale. Il n’ya pas de différence significative (p = 0,6) entre la pentetibiale préopératoire et postopératoire. Cependant, dans11 cas, nous avons noté une diminution de la pente tibiale (5°en moyenne) par rapport au genou controlatéral non opéré oupar rapport à la valeur de la pente tibiale préopératoire pourles cas bilatéraux. Une seule inversion de pente (-2°) (fig. 3)et 2 pentes à 0° ont été répertoriées. Par ailleurs, il n’y avaitpas de corrélation avec l’âge opératoire. Dans le groupe desLR il a été noté un seul cas de pente tibiale inversée (à -2°) etune diminution de la pente tibiale à maturité par rapport à lavaleur préopératoire et/ou au genou controlatéral dans 7 cas.Dans le groupe des LM quatre patients ont vu leurs pentestibiales diminuer par rapport au genou controlatéral.

Étude scannographique de la morphologie des membres inférieurs

À l’instar de Lalain et al. (15), nous avons observé desmoyennes angulaires de l’antéversion fémorale et de larotation dans le genou un peu plus élevées dans le groupedes luxations majeures sans tendance à la normalisation àmaturité osseuse.

Complications

Précoces (2 cas)

• Une infection superficielle de la cicatrice : la mise àplat et l’antibiothérapie ont permis une résolution rapide.

• Un tableau local inflammatoire, résolu après traitementanti-inflammatoire.

TABLEAU II. – Résultats radiologiques pour les luxations majeures (permanentes et habituelles).

Luxation majeure Préopératoire Postopératoire

moyenne extrêmes Écart-type moyenne extrêmes Écart-type

Angle trochléen 163° 140-180 11,9 139° 95-164 18,6

Pente tibiale 6,9° 4-10 2,2 8,6° 0-18 4,3

Bascule patellaire 23° 20-29 3,4 12° 0-30 9,6

Hauteur patellaire 1,32 1-1,76 0,3 1 0,4-1,94 0,37

Rotation genou 12° 3-25 6,3 11° 1-22 7,3

TA-GT 18 mm 11-25 5,4 12,4 mm 3-26 6,8

Antétorsion fémorale 30,5° 12-55 14,7 30,6° 3-80 23,7

Torsion tibiale externe 33° 23-48 8,7 33,5° 27-40 5,4

TABLEAU III. – Résultats radiologiques pour les luxations récidivantes.

Luxation récidivante Préopératoire Postopératoire

moyenne extrêmes Écart-type moyenne extrêmes Écart-type

Angle trochléen 155,5° 140-180 11 146,6° 130-180 13,2

Pente tibiale 7,4° 3-12 2,5° 7° -2-16 3,7°

Bascule patellaire 25,7° 5-52 9,6 15,4° 0-32 8,8

Hauteur patellaire 1,4 0,88-1,88 0,24 1 0,8-1,6 0,2

Rotation genou 9,7° 0-22 6,3° 7,7° 0-17 5°

TA-GT 16 mm 10-23 4,2 13 mm 0-23,5 5

Antétorsion fémorale 27° 4-56 15,5 22,3° 0-56 14,4

Torsion tibiale externe 28,5° 15-47 8,6° 30° 20-46 7,5°


Tardives (11 cas)

• Une tuméfaction supéro-médiale du tibia : ossificationséquellaire sur le décollement périosté supéro-médial dutibia.

• Trois cicatrices chéloïdes et 7 cicatrices inesthétiques.

Les échecs : récidive de la luxation

Nous avons observé 8 récidives de luxation. Cinq genouxont été réopérés (3 trochléoplasties et 2 Emslie) et 3 autresgenoux vont nécessiter une réintervention.

— Deux cas de LR, opérés à 10,5 ans et 12 ans 10 moisont récidivé tardivement, et ont été stabilisés par une nou-velle transposition de la TT et trochléoplastie.

— Quatre cas de luxation permanente opérés respective-ment à 9,5 ans, 10 ans, 12 ans et 13,5 ans. Il s’agissait unefois d’une récidive postopératoire précoce ayant conduit àune trochléoplastie ; les 3 autres cas ont récidivé dansl’année et doivent être réopérés.

— Deux cas de luxation habituelle : les deux opérés res-pectivement à 11,5 ans et 13,5 ans. Ils ont bénéficié d’unetrochléoplastie.

— Quatre autres cas n’ont pas nécessité de stabilisation,car il s’agissait de sensations d’insécurité occasionnelles.

DISCUSSION

Les luxations patellaires majeures et les luxations récidi-vantes sont des pathologies de gravité et de présentationclinique différentes. Mac Call et Lessenberry (4) ont définila luxation permanente de patella comme une malrotationdu muscle quadriceps avec une insertion du ligament patel-laire plus latérale sur le tibia. Il s’agirait d’une dysplasie

quadricipitale d’origine congénitale, « primum movens »de la luxation de la patella chez l’enfant. Stanisavljevicet al. (16) ont insisté sur l’insuffisance de rotation internedu myotome quadricipital au 3e mois de la vie intra-utérine.L’hyper-antéversion fémorale ne serait qu’une conséquencede cette malrotation. L’importance de la dysplasie quadrici-pitale et fémoro-patellaire rend compte de la forme cliniqueet de la gêne fonctionnelle.

Revue de la littérature

De nombreuses techniques ont été décrites, utilisées soitisolément, soit en association selon un traitement à la cartedicté par la situation anatomique et clinique. Elles relèventde deux groupes visant à réaxer le système extenseur : tech-niques de stabilisation proximale (quadriceps-patella) ettechniques de réaxation distale (ligament patellaire).

Les premières cherchent à recentrer la patella sur latrochlée par un geste proximal sur les parties molles : à côtéde la section du rétinaculum patellaire latéral (avec ou sanscapsulotomie) qui est quasi-systématique, la fixation médiale

abc

Régression linéaire

R2 = 0,1665

0102030405060708090

100110120130140150160170180190200

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âge opératoire

Angle trochléen à maturité

droite desmoindrescarrés

FIG. 2. – Analyse de corrélation régression.

FIG. 3. – Luxation récidivante de rotule bilatérale : a) Côtégauche opéré à 11,5 ans : pente tibiale normale à maturitéosseuse. b) Côté droit opéré à 9,5 ans : pente tibiale négativeen fin de croissance. c) Épiphysiodèse ou fermeture prématuréede la TT (radiographie de droite).


de la patella est réalisée soit de façon active, soit passive enrétablissant l’équilibre rompu entre les deux chefs vastemédial et vaste latéral du quadriceps.

Insall et al. (17) réalisent une plastie du vaste médial etdu retinaculum patellaire médial en les suturant en paletotavec un effet d’abaissement et de retension du muscle.Krogius (18) déplace le chef vaste médial en fronde sur lebord latéral de la patella, les techniques de Lecène (18) etde Hughston (19) en sont des variantes. La techniqued’Insall selon Mc Call et al. (20) reste la préférée car peuagressive sur la vascularisation, comparativement à la tech-nique de Krogius (18) (et dérivées) qui est plus extensiveavec un délabrement plus important ; Bensahel et al. (21)ont noté un taux d’échec important et l’ont progressivementdélaissée. En outre, l’hypermobilité patellaire semble êtreun facteur d’échec pour la technique de Krogius. Galéazzi(18) et Slocum et al. (22) utilisent la patte d’oie pour stabi-liser la rotule et renforcer le rétinaculum patellaire médial :la ténodèse au ½ tendineux semble donner de bonsrésultats : 88 % pour Letts et al. (23) avec seulement deuxrécidives de la luxation sur 26 cas avec un recul moyen de3 ans ; mais sa série exclut les luxations majeures. Eilert(24) la conseille chez le grand enfant en 2e intentionlorsqu’une première chirurgie a échoué.

Les secondes visent à médialiser le ligament patellaire.Ces techniques détachent la tubérosité tibiale et ne peuventêtre utilisées chez l’enfant à cause du risque d’épiphysio-dèse (en revanche elles deviennent légitimes après 15 ans).

Différentes techniques adaptées à l’enfant ont vu le jources dernières décennies ; on en distingue schématiquementtrois.

La technique de Goldthwait (25) et ses variantes

Goldthwait a proposé une technique de transposition dela moitié du ligament patellaire soit médiale (Goldthwait I),soit latérale (Goldthwait II) après son passage derrière samoitié médiale restée à sa place. Pour la plupart des auteurs,la préférence va au Goldthwait I avec 70 % à 85 % de bonsrésultats selon les séries de Bergman et al. (26) Bonnardet al. (27) Gao et al. (28) Vahasarja et al. (29).

Bensahel et al. (21) médialisent les 2/3 internes du liga-ment patellaire. Ils ont publié une série de 102 patella insta-bles divisées en deux groupes : 55 cas de dysplasie majeureavec quadriceps court et 47 cas de patella hyperlaxes surdysplasie mineure. Le groupe des dysplasies majeures abénéficié de libération du quadriceps, section des rétinacu-lum, plastie médiale, allongement du fascia lata. Pour lesluxations congénitales, les résultats sont bons à excellents,mais il rapporte 8,6 % de récidives qu’il impute au quadri-ceps court. Pour le 2e groupe, les échecs ont bénéficié d’unetransposition de la TT.

Gordon et al. (30) préfèrent détacher tout le tendon au rasde la TT pour réaliser des médialisations plus importantes,car ils signalent que la technique de Goldthwait est vite limi-tée. Tous les patients ont retrouvé une extension active com-plète du genou. Ils notent un seul échec sur 13 cas, avec un

recul faible de 2 ans sans analyse radiologique. Lefort et al.(31) utilisent une technique similaire sur 34 genoux (LR)avec un recul de 6 ans et rapportent 6 % de reluxations.

La technique de Langenskiold et al. (32)

Ces auteurs ont proposé une technique qui consiste àdétacher l’ensemble patella-ligament patellaire de la syno-viale articulaire, puis, après réaxation, la patella est passée àtravers la synoviale, et le ligament patellaire, après traverséed’un tunnel aménagé, est réinséré au périoste sur la méta-physe tibiale médiale. Les résultats sont excellents avec uneextension active complète obtenue pour 88 % des genouxopérés. Aucune reluxation n’a été observée, mais le résultatest moins bon chez l’adolescent (6 cas) que chez les enfantsopérés précocement (entre 3 et 10 ans : 12 cas). L’analyseradiologique est difficile, car la plupart des cas présente unsyndrome malformatif sévère. Tous ne sont pas encore arri-vés à maturité osseuse et il n’y a pas d’analyse du risqued’épiphysiodèse tibiale.

La technique de médialisation ligamento-périostée

Dite « baguette molle », elle a été surtout développée parles auteurs français. Elle a été décrite par Grammont et al.(33) qui l’a utilisée depuis 1975 et a publié une série de32 cas en 1984 avec 82 % de bons résultats sans aucun casd’épiphysiodèse.

Nos résultats sont comparables avec 75 % de bons résul-tats fonctionnels à 7,5 ans de recul. Le taux de reluxationest de 15,5 %.

Analyse de nos échecs

Pour les luxations permanentes (9 cas), nous relevons4 récidives dont 2 après 10 ans. Deux genoux n’ont pas eude libération quadricipitale. L’intervention aurait dû êtreréalisée plus tôt, comme le soulignent certains auteurs[Lalain et al. (15), Ghanem et al. (5)] puisque l’âge opéra-toire recommandé est entre 3 et 10 ans. À ce titre, la sériede Langenskiold et al. (32) est intéressante en ce sens qu’ilsn’observent aucune reluxation avec un recul moyen de7 ans sur une série exclusive de 18 luxations permanentes,dont 12 avaient été opérées avant 10 ans.

Pour les luxations habituelles (12 genoux) : deux ontrécidivé, l’une habituelle en flexion et ce malgré un allon-gement quadricipital, l’autre en extension, toutes deux sta-bilisées par une trochléoplastie.

Pour les luxations récidivantes (29 genoux) : récidive desdeux côtés chez un même enfant qui a été opéré trop tardi-vement pour espérer une correction de l’angle trochléen.

À la lumière de nos résultats et de l’analyse de la littéra-ture, il faut préconiser une chirurgie à la carte en fonctionde l’importance des défauts anatomiques et de l’âge despatients :

— pour les luxations permanentes : une chirurgie la plusprécoce associant une libération ou allongement quadri-cipital et une médialisation ligamento-périostée (fig. 4) ;


— pour les luxations habituelles : l’allongement ou lalibération du quadriceps se justifie dans les formes enflexion (fig. 5) ;

— pour les luxations récidivantes : une médialisationligamento-périostée pour corriger l’angle Q, associée à uneplastie de stabilisation proximale ;

— pour les enfants de plus de 10 ans, il est peut-êtrenécessaire d’associer une trochléoplastie, si la rotule n’estpas parfaitement stable en fin d’intervention.

Le remodelage trochléen et la place de la trochléoplastie

On rappelle que l’angle trochléen est fixé très tôt dans ledéveloppement embryonnaire et qu’il ne varie pas pendantla croissance (Jouve et al. (34)). En matière de luxationcongénitale de la patella, on peut tenir un raisonnementcomparable à celui plus classique, de la luxation de hancheoù la précocité de la réduction de la tête fémorale induit undéveloppement acétabulaire suffisant pour éviter la persis-tance d’une dysplasie.

L’étude de nos dossiers est à cet égard instructive, si l’onregarde la morphologie de la trochlée et son devenir à matu-rité osseuse : le creusement du rail trochléen est lié à l’âgeopératoire (plus tôt est réaligné le système extenseur,meilleur est ce remodelage) ; la stabilisation de la rotule surson rail doit être pérenne.

Dans notre série, nous avons eu recours à la trochléoplas-tie de Masse pour 3 cas de luxation permanente ou habi-tuelle chez des patients âgés de 12 à 13,5 ans : l’une enpremière intention qui a été suivie d’un bon résultat à larévision, les deux autres après récidive précoce de la luxa-tion, ce qui a permis de stabiliser la rotule.

En corollaire, on peut conclure qu’après 10 ans le remo-delage trochléen spontané n’est pas suffisant par la seulemédialisation (fig. 6). Le remodelage trochléen reste signi-ficatif après 10 ans, mais par contre pourrait se révélerinsuffisant pour éviter une récidive (l’âge opératoire de nosre-luxations se situe entre 9,5 et 14 ans). Il faudrait proba-blement avoir recours plus fréquemment à la trochléoplastied’Albee en cas d’hypoplasie du condyle latéral, sinon deMasse qui est plus adaptée, mais avec un risque d’épiphy-siodèse plus important. Beals et al. (35) ont réalisé unetrochléoplastie de creusement à travers le cartilage articu-laire sur 6 patients âgés de 9 à 18 ans et n’ont obtenuaucune re-luxation à 6 ans de recul moyen. Ils notent moins

FIG. 4. – Luxation permanente gauche opérée à 4 ans 10 mois :libération quadricipitale (Judet), médialisation, plastie durétinaculum médial (Insall) et section du rétinaculum latéral.a) préopératoire. b) 8 ans : rotule stable avec un remodelagetrochléen efficace. c) 12 ans : excellent remodelage trochléen,très bon résultat radio-clinique.

abc

FIG. 5. – Enfant opéré à l’âge de 6 ans d’une luxation habituelleen flexion de la patella à gauche. Libération quadricipitale(Judet) et plastie médiale (Insall). Récidive rapide de laluxation, reprise chirurgicale 4 mois après : médialisation etsection aileron latéral et plastie itérative rétinaculum médial.a) Préopératoire. b) Postopératoire. c) 9 ans, le remodelagetrochléen se poursuit. d) À maturité osseuse l’angle trochléenest normalisé.

abcd


de troubles fonctionnels (craquements) chez les jeunespatients (< 12 ans) que chez les plus âgés (craquements etdouleurs).

À maturité osseuse, tous nos patients présentaient destroubles trophiques de la TT à des degrés différents dont20 % avaient une modification de la pente tibiale sans pré-judice fonctionnel. Nous pensons qu’il s’agit de lésionostéo-cartilagineuse de la TT d’installation progressive pro-bablement d’origine vasculaire (hypoperfusion de la TT).

À ce sujet, l’étude anatomique de la vascularisation dela tubérosité tibiale selon Ogden et al. (36) montre quecelle-ci est vascularisée par deux branches de l’artère récur-rente tibiale antérieure (de provenance externe), l’uneproximale irrigue le ligament patellaire et les parties molles,l’autre distale à destination osseuse. Ces deux branches réa-lisent aussi bien des anastomoses entre elles (cercle péri-tubérositaire) qu’avec une collatérale de l’artère articulairesupéro-médiale. Ainsi, la tubérosité tibiale est richementirriguée par de nombreuses anastomoses entre les différentscercles artériels du genou ce qui explique sûrement une cer-taine tolérance lors des abords extensifs.

CONCLUSION

Dans la technique de la « baguette molle », on constateune modification de la pente tibiale dans 20 % des cas, sansconséquence fonctionnelle. Il ne s’agit pas d’une épiphysio-dèse (car les variations de la pente tibiale sont faibles et noncorrélées à l’âge opératoire) mais peut-être d’un troublevasculaire local.

Le traitement chirurgical de la luxation majeure et récidi-vante de la patella chez l’enfant et l’adolescent cherche àrestaurer la stabilité fémoro-patellaire. Le traitement doitdonc être « à la carte » comme le précise Stanitski (37).

Dans les luxations patellaires majeures, le recentrage doitêtre le plus précoce possible pour espérer un remodelagetrochléen efficace. La technique de la « baguette molle »,associée à d’autres gestes stabilisateurs, permet ce remode-lage. Après l’âge de 10 ans, il faut penser à associer une tro-chléoplastie complémentaire pour stabiliser la patella.

Dans les luxations patellaires récidivantes, compte tenudu risque de modification de la pente tibiale, il faut préférerles techniques de stabilisation proximale (ex : ténodèse au½ tendineux ou gracilis), et savoir ajouter une trochléoplas-tie pour corriger la dysplasie trochléenne après 10 ans.

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FIG. 6. – Luxation récidivante de la patella opérée à 14 ans.a) Médialisation ligamento-périostée, section rétinaculumlatéral et plastie médiale (Insall). b) Contrôle radiologique4 ans après, aucun remodelage.

ab


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Traitement chirurgical des luxations et instabilités patellaires chez l’enfant et l’adolescent par transfert ligamento-périosté