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ARTICLE ORIGINAL Traitement de la lipoatrophie faciale par lipofilling chez les patients infectés par le VIH : étude rétrospective de 317 patients sur neuf ans Treatment of facial lipoatrophy by lipofilling in HIV infected patients: Retrospective study on 317 patients on 9 years C. Uzzan * , D. Boccara, A. Lacheré, M. Mimoun, M. Chaouat Service de chirurgie plastique, reconstructrice, esthe ´ tique, centre de bru ˆle ´s, universite ´ de Paris-VII Paris-Diderot, ho ˆ pital Saint-Louis, Assistance publique de Paris, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France Rec¸u le 13 septembre 2011 ; accepte´ le 27 novembre 2011 MOTS CLÉS Lipoatrophie faciale iatrogène ; Lipofilling selon Coleman ; Injection de graisse autologue ; Traitement antirétroviral VIH Résumé Introduction. L’infection par le VIH et son traitement antirétroviral sont responsables dans 20 à 40 % des cas d’une lipoatrophie faciale sous-cutanée. Celle-ci retentit de façon importante sur la qualité de vie du patient avec un impact social majeur. Plusieurs techniques permettent de corriger cette lipoatrophie. Nous avons évalué le comblement par autogreffe de graisse selon la technique décrite par Coleman (Lipostructure 1 ). Patients et me´thode. Nous avons colligé les patients VIH traités, opérés de lipofilling dans le cadre d’une lipoatrophie faciale de mai 1999 à avril 2008. Puis nous avons évalué la sévérité de leur atteinte ainsi que les résultats après un suivi d’un mois à quatre ans. Re´sultat. Trois cents dix-sept patients ont été opérés. Nous avons injecté en moyenne 8 mL de graisse par côté. Les suites opératoires ont été toujours simples. L’évaluation clinique dénombre en moyenne 63 % de bons résultats à un an. Conclusion. Le lipofilling est une technique sûre qui corrige de façon satisfaisante et stable la lipoatrophie faciale iatrogène ce qui en fait une technique de référence. Les produits résorba- bles doivent être limités à l’impossibilité de prélever de la graisse, ce qui est exceptionnel dans notre série. # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Annales de chirurgie plastique esthétique (2012) 57, 210216 * Auteur correspondant. Adresses e-mail: [email protected] (C. Uzzan), [email protected] (D. Boccara), [email protected] (A. Lacheré), [email protected] (M. Mimoun), [email protected] (M. Chaouat). Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com 0294-1260/$ see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2011.11.005

Traitement de la lipoatrophie faciale par lipofilling chez les patients infectés par le VIH : étude rétrospective de 317 patients sur neuf ans

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ARTICLE ORIGINAL

Traitement de la lipoatrophie faciale par lipofillingchez les patients infectés par le VIH : étuderétrospective de 317 patients sur neuf ansTreatment of facial lipoatrophy by lipofilling in HIV infected patients:Retrospective study on 317 patients on 9 years

C. Uzzan *, D. Boccara, A. Lacheré, M. Mimoun, M. Chaouat

Service de chirurgie plastique, reconstructrice, esthetique, centre de brules, universite de Paris-VII Paris-Diderot,hopital Saint-Louis, Assistance publique de Paris, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France

Recu le 13 septembre 2011 ; accepte le 27 novembre 2011

MOTS CLÉSLipoatrophiefaciale iatrogène ;Lipofilling selon Coleman ;Injection de graisseautologue ;Traitementantirétroviral VIH

RésuméIntroduction. — L’infection par le VIH et son traitement antirétroviral sont responsables dans20 à 40 % des cas d’une lipoatrophie faciale sous-cutanée. Celle-ci retentit de façon importantesur la qualité de vie du patient avec un impact social majeur. Plusieurs techniques permettent decorriger cette lipoatrophie. Nous avons évalué le comblement par autogreffe de graisse selon latechnique décrite par Coleman (Lipostructure1).Patients et methode. — Nous avons colligé les patients VIH traités, opérés de lipofilling dans lecadre d’une lipoatrophie faciale de mai 1999 à avril 2008. Puis nous avons évalué la sévérité deleur atteinte ainsi que les résultats après un suivi d’un mois à quatre ans.Resultat. — Trois cents dix-sept patients ont été opérés. Nous avons injecté en moyenne 8 mLde graisse par côté. Les suites opératoires ont été toujours simples. L’évaluation cliniquedénombre en moyenne 63 % de bons résultats à un an.Conclusion. — Le lipofilling est une technique sûre qui corrige de façon satisfaisante et stable lalipoatrophie faciale iatrogène ce qui en fait une technique de référence. Les produits résorba-bles doivent être limités à l’impossibilité de prélever de la graisse, ce qui est exceptionnel dansnotre série.# 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Annales de chirurgie plastique esthétique (2012) 57, 210—216

* Auteur correspondant.Adresses e-mail: [email protected] (C. Uzzan), [email protected] (D. Boccara), [email protected] (A. Lacheré),

[email protected] (M. Mimoun), [email protected] (M. Chaouat).

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

0294-1260/$ — see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/j.anplas.2011.11.005
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KEYWORDSIatrogen faciallipoatrophy;Lipofilling by Coleman;Autologous fat transfer;HIV antiretroviraltherapy

Summary

Introduction. — HIV infection and antiretroviral therapy are responsible in 20 to 40% of cases offacial lipoatrophy. This one has an impact in an important way on the quality of life with a majorsocial impact. Several treatments are available to correct facial lipoatrophy. We evaluate theefficiency of autologous fat transfer described by Coleman (Lipostructure1).Patients and methods. — We recorded HIV-infected patients who had facial lipofilling betweenMay 1999 and April 2008.Then, we estimated the severity of their lipoatrophy and the result oflipofilling after 1 month to 4 years follow-up.Results. — We have treated 317 patients by lipofilling. We have injected a mean of 8 mL of fat oneach side. There were no adverse events. Sixty-three percent had a good result on 1-yearevaluation.Conclusion. — Lipofilling is a safe and stable surgical procedure that makes the referencetechnique to correct facial lipoatrophy in HIV-infected patients. The use of facial fillers mustbe limited in case of impossibility to take fat tissue, which was exceptional in our study.# 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Traitement de la lipoatrophie faciale par lipofilling 211

Introduction

L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)et son traitement sont responsables d’une lipodystrophie etd’anomalies métaboliques [1].

La lipoatrophie atteint le tissu adipeux sous-cutané etsiège préférentiellement au visage qui apparaît creusé auniveau des régions temporales, prémaxillaires et sous-zygo-matiques.

Cette disparition du tissu adipeux survient en généralalors que la maladie virale est bien contrôlée avec unretentissement esthétique et social majeur.

Cela incite les patients à consulter pour corriger cettelipoatrophie faciale qui concerne 20 à 40 % de la populationinfectée et traitée [2].

Les patients sont sous traitement antirétroviral actifcomprenant des antiprotéases et des analogues nucléosidi-ques inhibiteurs de la transcriptase inverse.

La physiopathologie de ce tableau n’est pas encore tota-lement élucidée. On a d’abord évoqué le rôle des antipro-téases, d’autant plus que cette lipodystrophie est apparueavec l’introduction de cette classe thérapeutique. Maisd’autres théories sont discutées : l’ampleur de la réponsevirologique et/ou de la reconstitution immunologique, lerôle direct du VIH, l’inflammation chronique, une dysrégula-tion hormonale [2].

Pour améliorer cette lipodystrophie, il existe une tech-nique de lipofilling décrite par Coleman [3].

Cette étude a pour objectif d’évaluer l’efficacité dulipofilling dans le traitement de la lipoatrophie faciale despatients séropositifs traités.

Tableau 1 Grille d’évaluation des résultats.

0

Symétrie Asymétrie majeure

Amélioration par rapportà la sévérité

Absence d’amélioration

Stabilité des résultats Perte > 50 %

Lipoméries Importante, nécessitantune reprise chirurgicale

Satisfaction du patient Non satisfait

Patients et méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective sur des patients VIHtraités, opérés d’un lipofilling dans le cadre d’une lipoatro-phie du visage de mai 1999 à avril 2008.

Il a été réalisé une évaluation sur photos et observation àun mois, six mois et un an. Les photos étaient prises de face,profil, trois quarts, plongée et contre-plongée.

L’évaluation de la sévérité de l’atteinte a eu lieu auniveau de trois zones : temporales, zygomatiques et préma-xillaires, selon une grille comportant trois items :

� atteinte sévère ;� atteinte modérée ;� atteinte mineure.

Puis, nous avons réalisé une évaluation des résultats parun chirurgien plasticien indépendant et par le patient aprèsun suivi d’un mois à quatre ans.

La grille d’évaluation (Tableau 1) a été réalisée à partir decinq critères avec une note totale allant de 0 à 10. Les quatrepremiers critères correspondaient à l’évaluation du chirur-gien, et le dernier à celle du patient.

Puis, nous avons classé ces résultats en trois catégories :

� résultat mauvais correspondant à une note de 0 à 3 ;� résultat moyen correspondant à une note de 4 à 6 ;� résultat satisfaisant correspondant à une note de 7 à 10.

L’appréciation est uniquement clinique.Technique opératoire

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Asymétrie mineure Pas d’asymétrieAmélioration modérée Bonne amélioration

Perte < 50 % Pas de perte de volumeModérée Absence

Moyennement satisfait Satisfait

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Figure 1 Exemple de dessin préétabli.

212 C. Uzzan et al.

Le dessin guidant l’injection était préétabli, effectué surpatient conscient et debout (Fig. 1).

La technique chirurgicale pour le prélèvement et lecomblement était celle décrite par Coleman.

L’intervention se déroulait sous anesthésie générale sansinfiltration.

Le prélèvement était effectué à faible pression (serin-gue de 10 mL en dépression) avant d’être centrifugé troisminutes à 3000 tours par minute. Le culot sanguin étaitabsorbé par une compresse et le surnageant huileux par untampon. Les zones d’injection étaient la joue (régionsprémaxillaire et sous-zygomatique) et la tempe (injectionsus-aponévrotique). Trois incisions jugales punctiformespermettaient les injections rétrotraçantes de la joue et

Figure 2 Sévérité initiale

leur taille minime permettait leur fermeture par un simplepansement.

Le traitement postopératoire comprenait cinq joursd’antibiothérapie à large spectre par voie orale par amoxi-cilline et acide clavulanique (Augmentin1). Il n’y avait pasd’antibiothérapie pré- ou peropératoire.

Résultats

Nous avons colligé 317 patients opérés de une à trois fois.L’âge moyen de la population étudiée était de 44 ans. Il y

avait 269 hommes et 48 femmes, soit 85 % d’hommes.Le délai moyen d’apparition de la lipoatrophie par rapport

au début de la trithérapie était de deux ans et demi.Dans 96 % des cas, nous avons prélevé la graisse au niveau

de la région péri-ombilicale. Dans 3 % des cas ce fut la nuque(bosse de bison) et dans 1 % le sacrum, le menton, ou les seinsdans le cadre d’une gynécomastie chez un homme.

La durée moyenne de l’intervention était de 30 minutes.Nous avons injecté en moyenne 2,3 mL de graisse par côté

en temporal, 3,4 mL par côté en zygomatique et 7,8 mL parcôté en prémaxillaire.

Aucune complication immédiate n’a été observée et tousles patients sont sortis le lendemain de l’intervention.

Deux principales complications tardives ont été consta-tées et ont concerné 22 patients (6 %).

La première concernait neuf des 317 patients (3 %) et étaitliée à un excédent graisseux résiduel ayant nécessité unelipoaspiration. Dans huit cas, la zone à aspirer était lesbajoues et dans un cas la région prémaxillaire. Sept deces neuf cas sont survenus entre début 1999 et début2000 et le volume injecté allait de 11 à 16 mL avec unemoyenne de 13,5 mL.

La seconde complication concernait 13 patients (4 %) etétait liée à une asymétrie de résultat (le côté le moinscorrigé était sept fois le droit et six fois le gauche). Parmi

de l’atteinte par zone.

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Figure 3 Patient de 58 ans sous traitement antirétroviral depuis quatre ans, présentant une lipoatrophie faciale sévère (a, b, c),opéré d’un lipofilling avec comblement prémaxillaire de 8 mL par côté et sous-zygomatique de 2 mL par coté. Résultat à un an (d, e, f).

Figure 4 Patient de 52 ans sous traitement antirétroviral depuis deux ans et demi, présentant une lipoatrophie faciale principa-lement prémaxillaire (a, b, c), opéré d’un lipofilling avec comblement de 10 mL en prémaxillaire par côté. Résultat à un an (d, e, f).

Traitement de la lipoatrophie faciale par lipofilling 213

ces 13 patients, un avait en préopératoire une asymétrie noncorrigée par l’intervention.

L’évaluation de la sévérité initiale a été réalisée chez308 patients (Fig. 2).

L’évaluation des résultats a été effectuée à un mois,six mois et un an sur respectivement 257, 170 et 76 patientsen raison des perdus de vue (Fig. 3 et 4).

Chez les patients opérés en temporal, on dénombrait 80 %de bons résultats à un mois, 65 % à six mois et 63 % à un an(Fig. 5).

Chez les patients opérés en prémaxillaire, on dénombrait80 % de bons résultats à un mois, 60 % à six mois et 60 % à un an(Fig. 6).

Chez les patients opérés en sous-zygomatique, on dénom-brait 78 % de bons résultats à un mois, 54 % à six mois et 66 % àun an (Fig. 7).

Parmi ces patients, 74 ont bénéficié d’une secondeintervention : quatre avant le sixième mois, 26 avant lapremière année et 44 après un an.

Discussion

L’injection d’adipocytes prélevés à faible pression, purifiéset réinjectés en faible quantité sous la peau a montré sonefficacité et sa stabilité sur des grandes séries en chirurgiereconstructrice ou esthétique [4]. Fournier avait décrit unetechnique de prélèvement de graisse lavée puis réinjectée auniveau du visage [21]. Coleman a amélioré la technique encentrifugeant le prélèvement [3]. Une étude confirme queles résultats obtenus sont du même ordre chez les patientsinfectés par le VIH et sous trithérapie [5]. Avant ces techni-ques, les autogreffes de graisses existaient déjà mais onutilisait de gros volumes d’un mélange d’adipocytes, d’huileet de sang. Ces techniques anciennes souffraient d’unegrande résorption et de résultats moins bons [6—8].

Les patients infectés par le VIH sont la plupart de tempstrès minces et la première question que se pose l’opérateurest la possibilité de prélever une quantité suffisantede graisse. L’expérience montre qu’un capital graisseux

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Figure 6 Évaluation des résultats au niveau de l’atteinte prémaxillaire.

Figure 7 Évaluation des résultats au niveau de l’atteinte sous-zygomatique.

Figure 5 Évaluation des résultats au niveau de l’atteinte temporale.

214 C. Uzzan et al.

insuffisant est une contre-indication exceptionnelle car,d’une part, la quantité nécessaire est faible (environ20 mL pour les deux côtés) et, d’autre part, on peut attendrequelques mois pour que ce capital devienne suffisant. Unpannicule adipeux très fin peut être prélevé. Certainsauteurs ont conservé la graisse prélevée pour la réinjecter

plus tard si besoin. Nous n’en avons pas l’expérience mais ilsemble exister des doutes sur la vitalité des greffons aprèsdécongélation, la méthode employée n’étant pas celle uti-lisée pour les gamètes [6,9].

Les patients de notre série étaient tous opérés sousanesthésie générale ce qui semble éviter les erreurs

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d’appréciation du volume à injecter du fait de l’absenced’infiltration anesthésiante. Néanmoins, il semble possiblede pratiquer le lipofilling sous anesthésie locale [3].

Les volumes injectés ont diminué avec l’expérience. Lalipoaspiration des excès de correction faisait suite aux injec-tions effectuées la première année [10], durant laquelle levolume moyen était très élevé. Les années suivantes (volumemoyen injecté sensiblement stable), nous n’avons pasobservé plus de sous-correction. Nous pensons qu’un volumeinjecté plus important augmente le risque de sur-correctionou de résorption.

Nous ne sur-corrigeons plus.Il y a eu 4 % d’asymétrie de résultat pour une injection de

même quantité de chaque côté. Cette asymétrie peuts’expliquer par des injections réalisées dans des plansdifférents ayant entraîné une résorption plus importanted’un côté que de l’autre.

Enfin, nous évitons d’injecter sous l’horizontale passantpar les commissures buccales.

Sur l’ensemble des 317 patients opérés, aucune compli-cation n’est survenue dans les suites opératoires. La tech-nique est donc très sûre [18] alors que toutes les autrestechniques de comblements ont un pourcentage importantde complications à type d’allergie, de nodules, de granulo-mes, d’abcès, de manifestations systémiques, comme celaest rapporté pour différents produits. Ces complicationssont, de plus, souvent difficiles à traiter [11—13]. Nousn’avons, en outre, observé aucune infection postopératoire,ni aucune complication cardiovasculaire malgré l’augmenta-tion du risque de cette population [14].

Dans notre série, le nombre moyen d’interventions étaitinférieur à 1,3. Que ce soit pour l’acide hyaluronique oul’acide polylactique, le nombre d’interventions nécessairespour corriger la lipoatrophie est au moins deux à trois foissupérieur [15—17]. Les volumes injectés par séance sont de3 mL [17] ou 4 mL [15]. Le recul est inférieur et de plus, pardéfinition, le résultat pour ces produits résorbables n’estpas stable.

Chez ces patients immunodéprimés, il paraît plus prudentde ne pas employer de produits non résorbables qui risquentde s’exposer ou d’être mal tolérés dans le temps [2,9].

Le recul à un mois est un recul intermédiaire et ne peutêtre interprété en termes d’efficacité de résultat.

À six mois, nous avons 60 % de bons résultats sur170 patients ce qui est comparable au travail de Cayeet al. sur 29 patients [5]. À un an, ces résultats semblentêtre stables avec 63 % de bons résultats en moyenne.

Les patients n’ont pas été suivis après un an car nousconsidérions les résultats stables à partir de cette période.

Notre étude ne permet pas de comparer le coût desdifférentes techniques. Le lipofilling requiert moins d’inter-ventions mais au moins une hospitalisation. Les produitsrésorbables sont injectés en dehors de toute hospitalisationmais le nombre d’injections est supérieur.

Conclusion

Compte tenu de l’amélioration de la survie des patientsinfectés par le VIH, le nombre d’interventions chirurgicalesles concernant augmente régulièrement. Le traitement dela lipoatrophie faciale est essentiel à la poursuite de la

trithérapie car il permet l’observance de ce traitementinvalidant [19] qui retentit de façon importante sur laqualité de vie des patients.

Le comblement facial selon la technique de lipofillingdécrite par Coleman paraît logique car il permet de rem-placer la graisse par de la graisse plutôt que de combler lalipoatrophie par un matériau exogène dans un plan plussuperficiel ou au contraire plus profond [20].

De plus, en cas de variations pondérales, fréquentes danscette population, la correction faciale évolue dans le mêmesens. Qu’advient-il de la correction par un autre matériaulorsque le poids varie ?

Dans notre série, nous avons 63 % de bons résultats à un ansans aucune complication postopératoire. Les contre-indi-cations opératoires sont exceptionnelles.

Aussi, pour nous, le lipofilling est la technique à utiliser enpremière intention dans la lipoatrophie faciale iatrogène.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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