Traitement par injections d’acide polylactique (Newfill®) des lipoatrophies faciales chez les malades infectés par le VIH

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    Ann Dermatol Venereol2006;133:429-32Articles scientifiques

    Mmoire original

    Traitement par injections dacide polylactique (Newfill) des lipoatrophies faciales chez les malades infects par le VIHI. BODOKH, P. SIMONET

    Rsum

    Introduction. Les lipodystrophies sont un des effets secondaires des

    traitements de linfection par le virus de limmunodficience humaine

    (VIH). Elles sigent prfrentiellement au visage (fonte des boules de

    Bichat) altrant limage corporelle.

    Malades et mthode. Il sagissait dune tude rtrospective portant sur

    les malades sropositifs pour le VIH ayant une lipoatrophie faciale

    et traits entre 1999 et 2004 par injections sous cutanes dacide

    polylactique (Newfill). Nous avons valu lefficacit du traitement,

    le nombre dinjections, les modalits thrapeutiques ainsi que les effets

    secondaires.

    Rsultats. Quatre-vingt-trois malades ont t traits entre 1999 et 2004.

    Chez chaque malade, trois 4 sances en moyenne, dinjections en zone

    sous-dermique dune ampoule de Newfill par joue, ont t ralises. Une

    mesure par chographie du derme en regard de los malaire a t ralise

    chez 45 malades et a montr une augmentation de lpaisseur du derme

    atteignant 3 7 mm dpaisseur. Aprs les injections survenait

    systmatiquement un dme qui persistait 1 2 jours. Cinq malades ont

    eu des hmatomes aux points dinjection. Deux malades ont eu une

    asymtrie persistante pendant 4 mois ayant ncessit une correction.

    Quatre malades ont eu des granulomes non inflammatoires, 2 dentre

    eux ntaient pas visibles mais palpables, lensemble de ces nodules a

    rgress aprs 4 mois.

    Discussion. Lefficacit du traitement par injection dacide polylactique

    (Newfill) pour le traitement des lipo-atrophies faciales du VIH est

    observe chez la majorit des malades. Ce traitement ncessite un

    apprentissage pour amliorer son efficacit et sa scurit. Il faut noter

    des difficults techniques qui ont entran une volution des pratiques :

    usage systmatique de masque avec lunettes de protection et de

    seringues verrou du fait daiguilles bouches dans plus de 20 p. 100 des

    cas responsables dclaboussures ; passage de 3 5 ml de la dilution et

    usage dun centrifugeur afin de mieux homogniser la solution, et enfin

    usage de lidocane en remplacement deau pour prparation injectable

    afin de limiter la douleur ressentie par les malades.

    Summary

    Background. Lipodystrophy is a side-effect associated with treatment for

    human immunodeficiency virus (HIV) and is found chiefly on the face

    (disappearance of buccal fat pads) and is detrimental to self-esteem.

    Patients and methods. This was a retrospective study in HIV-positive

    patients with facial lipoatrophy treated between 1999 and 2004 by means

    of subcutaneous injections of polylactic acid (Newfill). We assessed the

    efficacy of treatment, the number of injections given, treatment methods

    and adverse effects.

    Results. Eighty-three patients were treated between 1999 and 2004.

    Each patient received a mean of between 3 and 4 treatment sessions

    comprising subdermal injection of 1 ampoule of Newfill into each

    cheek. Ultrasound assessment of the dermis over the cheekbone was

    performed in 45 patients and showed an increase in dermal thickness

    of between 3 and 7 mm. Following injection, edema was observed in all

    cases and lasted between 1 and 2 days. Five patients presented bruising

    at the injection sites. Two patients presented asymmetry lasting

    4 months and requiring correction. Four patients had non-inflammatory

    granulomas, which were not visible but were palpable in 2 cases;

    all nodules regressed after 4 months.

    Discussion. Treatment of facial lipoatrophy in HIV patients by injection

    of polylactic acid (Newfill) was shown to be efficacious in the majority

    of subjects. Training in the administration of this treatment is needed to

    ensure optimal efficacy and safety. A number of technical difficulties led

    to changes in treatment methods, i.e. routine adoption of a mask

    and protective glasses and use of a Luer-lock syringe due to blockage of

    syringes in more than 20% of cases, with splashing; increase in dilution

    volume from 3 to 5 ml; use of a centrifuge to ensure greater homogeneity

    of the solution; use of lidocaine in place of water for injections in order

    to reduce pain for patients.

    Service de Dermatologie, Centre Hospitalier de Cannes, 15 avenue des Broussailles, 06400 Cannes.

    Tirs part : I. BODOKH, ladresse ci-dessus.E-mail : isaacbodokh@yahoo.fr

    Injections of acide polylactique (Newfill) for the treatment of the faciallipoatrophy in patients infected with VIH.I. BODOKH, P. SIMONETAnn Dermatol Venereol 2006;133:429-32

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    I. BODOKH, P. SIMONET Ann Dermatol Venereol2006;133:429-32

    es lipodystrophies se caractrisent par des pertes desubstance au visage, aux bras, aux jambes et aux fessesmais aussi par une accumulation de graisse abdomina-

    le de la rgion dorso-cervicale ainsi que des anomalies mta-boliques [1]. Les lipoatrophies se caractrisent par une atrophiedes joues : fonte des boules de Bichat, une survisualisation durseau veineux des membres infrieurs ainsi quune perte decontour des fesses. ct de ces critres majeurs sassocientdautres critres comme des tempes creuses, des orbites en-fonces, des arcades zygomatiques prominentes, une mai-greur ainsi quun videment des masses graisseuses.

    Les lipoatrophies sont multifactorielles avec des facteursgntiques et environnementaux, des facteurs lis la mala-die (en particulier limportance de laffection virale, sa sv-rit, la dure de latteinte et limportance de la restaurationimmune), enfin et surtout les effets secondaires des traite-ments (inhibiteurs des protases et inhibiteurs de la rservetranscriptase, en particulier la stavudine (Zerit)) sont le plussouvent incrimins [2].

    Sur le plan thrapeutique, peuvent tre proposs une exr-se chirurgicale des formes hypertrophiques et un traitementde remplissage des lipoatrophies faciales. En effet, ces patho-logies modifient et altrent limage corporelle [3] car surve-nant frquemment sur les zones dcouvertes. Elles sont trsaffichantes entranant une importante altration de la qualitde vie.

    Nous rapportons notre exprience concernant les traite-ments des lipoatrophies faciales par injections sous cutanesdacide polylactique (Newfill).

    Malades et mthode

    Il sagissait dune tude rtrospective effectue au CentreHospitalier de Cannes entre 1999 et 2004 chez des maladessropositifs pour le VIH ayant une lipoatrophie faciale.

    Aprs avoir inform le malade et obtenu son consente-ment, nous avons effectu une exploration mtabolique etvalu les facteurs de risques cardio-vasculaires. Une cho-graphie du derme en regard de los malaire afin de mesurerlpaisseur du derme avant et aprs le traitement a t effec-tue partir de 2001 chez 45 malades.

    Lacide polylactique ou Newfill est un polymre de synth-se rsorbable, biodgradable, et immunologiquement inactif.Il est dgrad en acide lactique par hydrolyse chimique puisse produit une phagocytose par les macrophages entranantalors une formation de granulomes non inflammatoires denocollagnose plus ou moins importante responsable delpaississement du derme. Lors de la ralisation de cette tu-de, lacide polylactique ou Newfill navait pas obtenu dAMMdans cette indication, mais il avait un marquage CE de classeIII. Le Newfill initialement reconstitu dans 3 ml deau pourprparation injectable a rapidement t remplac par une re-constitution avec 2,5 ml de lidocane (Xylocane) non adr-naline 2 p. 100 et 2,5 ml de srum physiologique. Unagitateur a rapidement t utilis pour homognifier la solu-

    tion de mme que lusage de seringues verrou : Luer-LokTM

    de 5 ml et des aiguilles de 26 G pour les injections dacide po-lylactique.

    Rsultats

    Quatre-vingt-trois malades infects par le VIH et traits partrithrapie, ont reu entre 1999 et 2004 un traitement parimplants dacide polylactique. Il sagissait de 58 hommes et25 femmes, gs de 22 64 ans, 81 blancs, 1 sujet dorigineasiatique et 1 afro-amricaine. Tous les malades taient traitspar trithrapie antirtrovirale, sauf 2 qui avaient interrompuleur traitement, 1 pour fentre thrapeutique et lautre qui re-fusait de poursuivre son traitement du fait de limportance dela lipoatrophie. Tous les malades avaient une fonte des boulesde Bichat, 5 dentre eux avaient un important videmment desmasses graisseuses donnant un aspect de facis cachectique.Vingt-six malades avaient des tempes creuses avec arcadeszygomatiques prominentes, 3 dentre eux avaient une lipo-hypertrophie cervicale, boule de bison, graisse abdominale.Quarante-trois malades avaient une perte du contour des fes-ses et 4 une survisualisation du rseau veineux prdominantaux membres infrieurs.

    Une chographie du derme a t ralise chez 45 maladesavant traitement et une mesure de lchographie du derme at systmatiquement ralise aprs la 5e injection afin dva-luer lpaisseur du derme. Avant traitement, lpaisseur duderme variait entre 1 2 mm en regard de los malaire danslaxe de la pupille et atteignait 4 mm en moyenne aprs la5e injection. Lorsque lpaisseur du derme atteignait 7 mm,aucun traitement supplmentaire ntait propos.

    MODALITS THRAPEUTIQUES

    Lors des premires injections en 1999, lacide polylactiquetait dilu dans 3 ml de srum physiologique et inject ensous-dermique. Cette modalit thrapeutique a entran quel-ques effets secondaires nous conduisant rapidement unemodification des techniques dinjection en particulier :

    les douleurs aux points dinjection nous ont conduits utiliser du srum physiologique et de la lidocane non adrna-line la place de leau pour prparation injectable ;

    des aiguilles bouches entranant des claboussures avecimportants risques de contamination et perte de produit nousont conduits utiliser des seringues verrou de type Luer-LokTM

    de 5 ml et un masque avec visire afin de protger les yeux desclaboussures ;

    nous avons utilis un agitateur pour homogniser la so-lution, ralis des injections sous-dermiques en vitant les in-jections intradermiques, dilu 5 ml et ralis un massagenergique afin de permettre une meilleure rpartition desparticules dacide polylactique et un paississement du dermeplus harmonieux et plus homogne.

    Deux 8 injections en moyenne, espaces de 1 3 moistaient effectues. Une ampoule de Newfill tait injecte parjoue en zone sous-dermique. Il sagissait dune injection r-

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    Injections dacide polylactique des lipoatrophies faciales chez les sujets VIH

    tro-traante tous les 0,5 cm de proche en proche. Trois 4 sances en moyenne taient ralises par malade.

    Rsultats

    Tous les malades ont t amliors et les plus beaux rsultatsont t obtenus lors de traitement de lipoatrophie faciale peusvre et lorsque le traitement na ncessit que moins de5 injections. En effet, au del de 5 injections ou dune pais-seur du derme suprieure lchographie 7 mm et malgrlusage de seringues Luer-LokTM, linjection du produit et sarpartition restaient difficiles contrler et il tait prfrablede patienter plusieurs mois afin dviter de provoquer unpaississement htrogne du derme donnant un aspect ines-thtique au traitement (diffusion du produit incontrlable).

    EFFETS SECONDAIRES

    Dans plus de 20 p. 100 des cas, les aiguilles se bouchent parle produit entranant des risques dclaboussures sauf lorsdutilisation de seringues verrou. En ajoutant de la lidocane la solution, les injections nont t que peu douloureuses ettous les malades ont continu les injections sauf pour 1 mala-de qui signalait avoir une sensation douloureuse au genoulors dinjection un point prcis de la joue. Le malade a pr-fr ne pas continuer le traitement. Un dme des joues pou-vait persister de 12 48 h, mais a disparu constamment. Deshmatomes aux points dinjection ont t observs chez 5 ma-lades. Ces hmatomes ont rgress en moins dune semaine.Ils taient plus frquents en cas de lipoatrophie peu svre.Deux malades ont eu une asymtrie persistante pendant prsde 4 mois ayant ncessit une correction. Cette asymtrie a r-gress. Quatre malades ont eu des granulomes non inflam-matoires. Il sagissait dun aspect cartonn et ondul de lajoue, cet aspect ntait visible que chez 2 malades. Les granu-lomes ont rgress en prs de 4 mois et ont ncessit linter-ruption momentane des injections. Ces 4 malades avaientune lipoatrophie svre avec des facis cachectiques et lenombre dinjections tait pour 2 dentre eux de 7 sances, 1 de6 sances et 1 de 8 sances. Il na pas t trouv dinfection nide granulome inflammatoire comme cela a t dcrit dans lalittrature.

    Discussion

    Les lipodystrophies du VIH sont frquemment associes des complications cardio-vasculaires imposant la recherchedautres facteurs de risques cardio-vasculaires [4]. Ltiologiedu syndrome de lipodystrophie reste obscure et de multipleshypothses ont t souleves [5, 6]. La prise en charge de cetteaffection doit tre pluri-disciplinaire afin de dpister et traiterles troubles mtaboliques, valuer et traiter les risques vascu-laires, rvaluer des traitements antirtroviraux du fait du ris-que plus lev de lipoatrophie avec certains antirtrovirauxcomme la stavudine.

    Notre tude ouverte rtrospective concernant le traite-ment par injections sous dermiques dacide polylactique(Newfill) montre une bonne amlioration de la lipoatro-phie des joues qui persiste pendant plus dun an et qui n-cessite 3 4 sances en moyenne. Ce traitement permet lafois de restaurer laspect facial et une meilleure adhsion autraitement [7, 8]. Un de nos malades a repris son traitementantirtroviral quil avait interrompu du fait de la lipoatro-phie. Cette amlioration se fait par paississement du dermepar fibrose et granulome histologique. Les chographiespratiques ont montr un paississement du derme sans ap-parition de graisse. Cet paississement non physiologiquedu derme est la principale caractristique de ce traitement.Nanmoins, cet aspect rgresse ds la premire anne pourdisparatre au bout de 18 mois 3 ans. Rcemment, ce m-dicament a obtenu son autorisation de mise sur le march(AMM) et son remboursement pour les traitements des li-poatrophies faciales induites par les traitements antirtrovi-raux lors daffection par le VIH dans un cadre lgislatifrestrictif, puisque seuls les dermatologues et les chirurgiensesthtiques forms la technique sont habilits injecter ceproduit, et une ordonnance spcifique est rclame par le la-boratoire [9, 10]. Il ne sagit pas dordonnance de mdica-ment dexception mais dune ordonnance spcifique sansquun cadre lgislatif prcis concernant cette pratique naitsemble-t-il t exig.

    Une parfaite connaissance des modalits dinjection et unapprentissage sont ncessaires afin dviter les cueils quontrencontr les premiers utilisateurs. Nous prconisons lesmodalits suivantes : il convient de diluer lacide polylactiquedans 2,5 ml de srum physiologique et 2,5 ml de lidocanenon adrnaline 2 p. 100, un agitateur permet dhomog-nifier le produit et il convient dutiliser des seringues ver-rou. Il convient aussi avant toute injection de purger laseringue de tout air et des injections doivent tre pratiquesespaces de proche en proche sous dermiques rtro traantestous les...

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