Contexte

La paralysie de Bell a frigore est uneatteinte aiguë, idiopathique, unilatéraled’un nerf facial. Des étiologies de typevasculaire, inflammatoire et/ou viralesont été suggérées. Chaque année,40/100 000 personnes sont touchéespréférentiellement dans la tranche d’âge30-45 ans. L’efficacité des traitementsévalués est controversée. La predniso-lone et l’aciclovir sont couramment pres-crits seuls ou en association. Des étudesont déjà tenté de répondre à la questiondu traitement ayant le meilleur rapportbénéfice/risque mais sans succès parmanque de puissance statistique. C’estpourquoi le NHS (Sécurité socialebritannique) a commandité cette étude.

Question

La prescription précoce de predniso-lone et/ou d’aciclovir est-elle efficacedans le traitement de la paralysie facialea frigore ?

Population étudiée

551 patients inclus entre 2004 et 2007,suivis pendant 9 mois, âgés de plus de16 ans souffrant de paralysie a frigore, etadressés dans 17 hôpitaux écossais.

Méthode

Essai randomisé, contrôlé, en doubleinsu versus placebo, avec analyse enintention de traiter. Les patients ont étérecrutés et adressés à l’hôpital dans les72 premières heures de leur paralysiefaciale. Les voies de recrutementétaient les médecins généralistes, lesservices d’urgence, les dentistes, unecampagne télévisuelle, un répondeurtéléphonique avec un message expli-quant les signes de paralysie faciale etune permanence téléphonique 24 h/24.Les patients ont été inclus par un ORLspécialement formé. Ils ont signé unconsentement puis ont été randomisésdans les différents groupes de l’étudepar la technique de permutation deblocs selon un plan factoriel 2 x 2. Ilsont pris la première dose de traitementà l’hôpital puis les autres doses à domi-cile pendant 10 jours. La randomisa-tion a abouti à quatre groupes depatients : placebo + prednisolone(25 mg/j), placebo + aciclovir (400 mgx 5/j), prednisolone + aciclovir (auxmêmes doses), double placebo.Le critère de jugement principal était larégression de la paralysie faciale mesuréepar l’échelle de House-Brackmann quicomporte 6 grades cliniques, le grade 1étant l’état normal. D’autres critères ontété évalués : qualité de vie, esthétique etdouleur.

Les consultations de suivi étaient program-mées à 5 jours, 3 mois, et la dernière à9 mois uniquement si l’échelle montraitun grade ≥ 2 à 3 mois.

Résultats

496 patients sur 551 ont terminé l’étude.À 3 mois, 83 % des patients avaient tota-lement récupéré dans le groupe predniso-lone seule, contre 63,6 % dans les2 groupes sans prednisolone (p < 0,001).71,2 % des patients avaient récupéré dansle groupe aciclovir seul contre 75,5 % dansles 2 groupes sans aciclovir (p = 0,50).À 9 mois, 94,4 % des patients avaientrécupéré avec la prednisolone seule versus81,6 % sans corticoïde (p < 0,001), 85,4 %avec l’aciclovir versus 90,8 % sansaciclovir (p = 0,10). Pour les patientstraités par bithérapie active, il y a eu79,7 % de récupération à 3 mois et 92,7 %à 9 mois (p < 0,001 versus les groupes sanscorticoïde). Il n’y a pas eu de différencesignificative entre les groupes sur lescritères de jugement secondaires.

Résultat principal

Plus de 85 % des paralysies facialesrégressent spontanément à 9 mois. Letraitement par 25 mg/j de prednisolonependant 10 jours, débuté dans les

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Qu’est-ce qu’elle a ma gueule ?

Traitement précoce de la paralysiefaciale a frigore par prednisolone ou aciclovirEarly treatment with prednisolone or acyclovir inBell’s palsy

Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT et al.N Engl J Med 2007;357:1598-607.

exercer 2008;81:59-60.

Mots-clésParalysie facialea frigore

Glucocorticoïdes

Aciclovir

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72 heures suivant le début des symp-tômes, augmente significativement leschances de guérison complète à 3 ou9 mois, avec ou sans association à l’aci-clovir. Il faut traiter 6 patients par pred-nisolone pendant 10 jours pour observerune guérison complète en plus.L’aciclovir seul n’est pas plus efficace quele placebo.

Commentaires

Quelle étude ! La paralysie faciale estune pathologie peu fréquente en soinsprimaires et donc un étonnant sujet derecherche pour une étude de cette enver-gure. Les recruteurs les plus actifs danscette étude ont été les médecins généra-listes (75,3 % des patients), ce quimontre bien que c’est eux que lespatients consultent en premier recoursquand ils sont atteints de ce handicapaigu et déstabilisant. Cette étudedémontre, dans les règles de l’art métho-dologique (randomisée, contrôlée, endouble insu et en intention de traiter),que les symptômes disparaissent sponta-nément au bout de 9 mois dans 85,2 %des cas et que le traitement par predni-solone seule donne 95 % de régressiondes symptômes à 9 mois. Le traitementpar aciclovir seul n’augmente pas signifi-cativement le nombre de guérisonscomplètes à 9 mois.Pourquoi cette étude ? D’autres ont étémenées au Japon notamment1, mais surun échantillon deux fois plus petit,insuffisamment puissant d’après lesauteurs et en soins tertiaires. Les résul-tats de l’étude japonaise ne concordentpas avec ceux de l’étude écossaise car ilsmontraient une tendance en faveur del’aciclovir. Une autre étude2 a montré lebénéfice des glucocorticoïdes par

rapport à l’aciclovir. Une troisième n’arien conclu du fait d’un manque de puis-sance statistique3.Le mérite de ce travail est de répondre àune question thérapeutique récurrentedans la littérature de la paralysie facialea frigore et surtout d’évaluer rigoureuse-ment le traitement corticoïde utiliséempiriquement depuis longtemps.La machinerie et le financement mis enplace pour recueillir près de 70 % desparalysies faciales en Écosse en moins de2 ans sont impressionnants. Les fondsprovenaient de l’Institut national de larecherche en santé. Il y a eu unecampagne médiatique télévisuelle, desannonces dans les journaux, et mêmequelques « dénonciations » des patientsen phase aiguë par leurs voisins ! Cegenre de dispositif peut être critiquémais il est efficace. Il ne pourrait pas êtremis en place en France car les médecinsgénéralistes français n’ont pas (encoretout à fait) le rôle de gatekeeper et derégulation officialisée des soins. Certainspatients français auraient sans douteconsulté aux urgences ou chez un ORL,voire chez un neurologue. En Écosse, lesspécialistes ORL de l’étude ont étéformés par les coordonnateurs spécia-listes de médecine générale pourdétecter et suivre les patients.Quelques limites à cette étude : les trai-tements utilisés (aciclovir) étaient relati-vement onéreux de l’aveu même desauteurs qui sont Écossais... quandmême. Le nombre de perdus de vue n’estpas négligeable (15 %). L’échelle deHouse-Brackmann évalue la sévérité del’atteinte clinique, mais elle est difficile àutiliser en pratique, même si elle est plusrapide que les autres échelles disponi-bles4. Théoriquement, elle nécessite unevalidation par des experts agréés et desphotos standardisées, d’où la difficulté

de mise en place en médecine générale.Les critères secondaires (réduction de ladouleur, esthétique, qualité de vie) nesont pas influencés par le traitementmais plutôt par la durée de la paralysiefaciale. La prednisolone ne réduit pas ladurée de la paralysie faciale, mais elleaugmente le nombre de patients totale-ment guéris à 9 mois, ce qui est déjàappréciable.Dans une démarche de soins primaires,il est licite de se poser la question d’untraitement médicamenteux du fait dutaux très élevé de régressions spontanées.L’étude de Sullivan et al. incite à pres-crire des corticoïdes. Une attitude empa-thique et un suivi psychologique doiventy être associés.

Jean-Sébastien Cadwallader (Interne en MG) – UFR Lille

Dominique Huas UFR Paris 7-Denis Diderot

Références1. Hato N, Yamada H, Kohno H et al.

Valacyclovir and prednisolone treatment forBell’s palsy: a multicenter, randomized,placebo-controlled study. Otol Neurotol2007;28:408-13.

2. De Diego JI, Prim MP, De Sarriá MJ,Madero R, Gavilán J. Idiopathic facial para-lysis: a randomized, prospective, and controlledstudy using single-dose prednisone versusacyclovir three times daily. Laryngoscope1998;108:573-5.

3. Williamson IG, Whelan TR. The clinicalproblem of Bell’s palsy: is treatment withsteroids effective? Br J Gen Pract 1996;46:743-7.

4. Ross BG, Fradet G, Nedzelski JM.Development of a sensitive clinical facialgrading system. Otolaryngol Head Neck Surg1996;114:380-6.

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