Traitement précoce de la paralysie faciale a frigore par prednisolone

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    05-Jan-2017

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<ul><li><p>Contexte</p><p>La paralysie de Bell a frigore est uneatteinte aigu, idiopathique, unilatraledun nerf facial. Des tiologies de typevasculaire, inflammatoire et/ou viralesont t suggres. Chaque anne,40/100 000 personnes sont touchesprfrentiellement dans la tranche dge30-45 ans. Lefficacit des traitementsvalus est controverse. La predniso-lone et laciclovir sont couramment pres-crits seuls ou en association. Des tudesont dj tent de rpondre la questiondu traitement ayant le meilleur rapportbnfice/risque mais sans succs parmanque de puissance statistique. Cestpourquoi le NHS (Scurit socialebritannique) a commandit cette tude.</p><p>Question</p><p>La prescription prcoce de predniso-lone et/ou daciclovir est-elle efficacedans le traitement de la paralysie facialea frigore ?</p><p>Population tudie</p><p>551 patients inclus entre 2004 et 2007,suivis pendant 9 mois, gs de plus de16 ans souffrant de paralysie a frigore, etadresss dans 17 hpitaux cossais.</p><p>Mthode</p><p>Essai randomis, contrl, en doubleinsu versus placebo, avec analyse enintention de traiter. Les patients ont trecruts et adresss lhpital dans les72 premires heures de leur paralysiefaciale. Les voies de recrutementtaient les mdecins gnralistes, lesservices durgence, les dentistes, unecampagne tlvisuelle, un rpondeurtlphonique avec un message expli-quant les signes de paralysie faciale etune permanence tlphonique 24 h/24.Les patients ont t inclus par un ORLspcialement form. Ils ont sign unconsentement puis ont t randomissdans les diffrents groupes de ltudepar la technique de permutation deblocs selon un plan factoriel 2 x 2. Ilsont pris la premire dose de traitement lhpital puis les autres doses domi-cile pendant 10 jours. La randomisa-tion a abouti quatre groupes depatients : placebo + prednisolone(25 mg/j), placebo + aciclovir (400 mgx 5/j), prednisolone + aciclovir (auxmmes doses), double placebo.Le critre de jugement principal tait largression de la paralysie faciale mesurepar lchelle de House-Brackmann quicomporte 6 grades cliniques, le grade 1tant ltat normal. Dautres critres ontt valus : qualit de vie, esthtique etdouleur.</p><p>Les consultations de suivi taient program-mes 5 jours, 3 mois, et la dernire 9 mois uniquement si lchelle montraitun grade 2 3 mois.</p><p>Rsultats</p><p>496 patients sur 551 ont termin ltude. 3 mois, 83 % des patients avaient tota-lement rcupr dans le groupe predniso-lone seule, contre 63,6 % dans les2 groupes sans prednisolone (p &lt; 0,001).71,2 % des patients avaient rcupr dansle groupe aciclovir seul contre 75,5 % dansles 2 groupes sans aciclovir (p = 0,50). 9 mois, 94,4 % des patients avaientrcupr avec la prednisolone seule versus81,6 % sans corticode (p &lt; 0,001), 85,4 %avec laciclovir versus 90,8 % sansaciclovir (p = 0,10). Pour les patientstraits par bithrapie active, il y a eu79,7 % de rcupration 3 mois et 92,7 % 9 mois (p &lt; 0,001 versus les groupes sanscorticode). Il ny a pas eu de diffrencesignificative entre les groupes sur lescritres de jugement secondaires.</p><p>Rsultat principal</p><p>Plus de 85 % des paralysies facialesrgressent spontanment 9 mois. Letraitement par 25 mg/j de prednisolonependant 10 jours, dbut dans les</p><p>Actual i ts</p><p>59Volume 19 N 81 exercer la revue franaise de mdecine gnrale</p><p>Quest-ce quelle a ma gueule ?</p><p>Traitement prcoce de la paralysiefaciale a frigore par prednisolone ou aciclovirEarly treatment with prednisolone or acyclovir inBells palsy</p><p>Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT et al.N Engl J Med 2007;357:1598-607.</p><p>exercer 2008;81:59-60.</p><p>Mots-clsParalysie facialea frigore</p><p>Glucocorticodes</p><p>Aciclovir</p><p>Exercer_81 7/04/08 17:23 Page 59</p></li><li><p>72 heures suivant le dbut des symp-tmes, augmente significativement leschances de gurison complte 3 ou9 mois, avec ou sans association laci-clovir. Il faut traiter 6 patients par pred-nisolone pendant 10 jours pour observerune gurison complte en plus.Laciclovir seul nest pas plus efficace quele placebo.</p><p>Commentaires</p><p>Quelle tude ! La paralysie faciale estune pathologie peu frquente en soinsprimaires et donc un tonnant sujet derecherche pour une tude de cette enver-gure. Les recruteurs les plus actifs danscette tude ont t les mdecins gnra-listes (75,3 % des patients), ce quimontre bien que cest eux que lespatients consultent en premier recoursquand ils sont atteints de ce handicapaigu et dstabilisant. Cette tudedmontre, dans les rgles de lart mtho-dologique (randomise, contrle, endouble insu et en intention de traiter),que les symptmes disparaissent sponta-nment au bout de 9 mois dans 85,2 %des cas et que le traitement par predni-solone seule donne 95 % de rgressiondes symptmes 9 mois. Le traitementpar aciclovir seul naugmente pas signifi-cativement le nombre de gurisonscompltes 9 mois.Pourquoi cette tude ? Dautres ont tmenes au Japon notamment1, mais surun chantillon deux fois plus petit,insuffisamment puissant daprs lesauteurs et en soins tertiaires. Les rsul-tats de ltude japonaise ne concordentpas avec ceux de ltude cossaise car ilsmontraient une tendance en faveur delaciclovir. Une autre tude2 a montr lebnfice des glucocorticodes par</p><p>rapport laciclovir. Une troisime narien conclu du fait dun manque de puis-sance statistique3.Le mrite de ce travail est de rpondre une question thrapeutique rcurrentedans la littrature de la paralysie facialea frigore et surtout dvaluer rigoureuse-ment le traitement corticode utilisempiriquement depuis longtemps.La machinerie et le financement mis enplace pour recueillir prs de 70 % desparalysies faciales en cosse en moins de2 ans sont impressionnants. Les fondsprovenaient de lInstitut national de larecherche en sant. Il y a eu unecampagne mdiatique tlvisuelle, desannonces dans les journaux, et mmequelques dnonciations des patientsen phase aigu par leurs voisins ! Cegenre de dispositif peut tre critiqumais il est efficace. Il ne pourrait pas tremis en place en France car les mdecinsgnralistes franais nont pas (encoretout fait) le rle de gatekeeper et dergulation officialise des soins. Certainspatients franais auraient sans douteconsult aux urgences ou chez un ORL,voire chez un neurologue. En cosse, lesspcialistes ORL de ltude ont tforms par les coordonnateurs spcia-listes de mdecine gnrale pourdtecter et suivre les patients.Quelques limites cette tude : les trai-tements utiliss (aciclovir) taient relati-vement onreux de laveu mme desauteurs qui sont cossais... quandmme. Le nombre de perdus de vue nestpas ngligeable (15 %). Lchelle deHouse-Brackmann value la svrit delatteinte clinique, mais elle est difficile utiliser en pratique, mme si elle est plusrapide que les autres chelles disponi-bles4. Thoriquement, elle ncessite unevalidation par des experts agrs et desphotos standardises, do la difficult</p><p>de mise en place en mdecine gnrale.Les critres secondaires (rduction de ladouleur, esthtique, qualit de vie) nesont pas influencs par le traitementmais plutt par la dure de la paralysiefaciale. La prednisolone ne rduit pas ladure de la paralysie faciale, mais elleaugmente le nombre de patients totale-ment guris 9 mois, ce qui est djapprciable.Dans une dmarche de soins primaires,il est licite de se poser la question duntraitement mdicamenteux du fait dutaux trs lev de rgressions spontanes.Ltude de Sullivan et al. incite pres-crire des corticodes. Une attitude empa-thique et un suivi psychologique doiventy tre associs.</p><p>Jean-Sbastien Cadwallader (Interne en MG) UFR Lille</p><p>Dominique Huas UFR Paris 7-Denis Diderot</p><p>Rfrences1. Hato N, Yamada H, Kohno H et al.</p><p>Valacyclovir and prednisolone treatment forBells palsy: a multicenter, randomized,placebo-controlled study. Otol Neurotol2007;28:408-13.</p><p>2. De Diego JI, Prim MP, De Sarri MJ,Madero R, Gaviln J. Idiopathic facial para-lysis: a randomized, prospective, and controlledstudy using single-dose prednisone versusacyclovir three times daily. Laryngoscope1998;108:573-5.</p><p>3. Williamson IG, Whelan TR. The clinicalproblem of Bells palsy: is treatment withsteroids effective? Br J Gen Pract 1996;46:743-7.</p><p>4. Ross BG, Fradet G, Nedzelski JM.Development of a sensitive clinical facialgrading system. Otolaryngol Head Neck Surg1996;114:380-6.</p><p>Actual i ts</p><p>60 exercer la revue franaise de mdecine gnrale Volume 19 N 81</p><p>Exercer_81 7/04/08 17:23 Page 60</p></li></ul>

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