Transarterielle Chemoembolisation (TACE) des ...radiologie-uni- ?· Transarterielle Chemoembolisation…

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    17-Sep-2018

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  • Transarterielle Chemoembolisation (TACE)des hepatozellulren Karzinoms: Technik,Indikationsstellung und ErgebnisseTransarterial Chemoembolization (TACE) in HepatocellularCarcinoma: Technique, Indication and Results

    Autoren T. J. Vogl1, S. Zangos1, J. O. Balzer1, M. Nabil1, P. Rao1, K. Eichler1, W. O. Bechstein2, S. Zeuzem3, A. Abdelkader1

    Institute 1 Institut fr Diagnostische und Interventionelle Radiologie, J. W. Goethe-Universitt, Frankfurt2 Klinik fr Allgemeinchirurgie, J. W. Goethe-Universitt, Frankfurt3 Klinik fr Innere Medizin, Hepatologie, J. W. Goethe-Universitt, Frankfurt

    Key wordsl" hepatic arteriesl" interventional proceduresl" transarterial chemo-

    embolization

    eingereicht 19.12.2006akzeptiert 24.5.2007

    BibliografieDOI 10.1055/s-2007-963285Online-Publikation: 2007Fortschr Rntgenstr 2007; 179:1113 1126 Georg ThiemeVerlag KG Stuttgart New York ISSN 1438-9029

    KorrespondenzadresseProf. Thomas J. VoglInstitut fr Diagnostische undInterventionelle Radiologie,J. W. Goethe-UniversittFrankfurtTheodor-Stern-Kai 760596 FrankfurtTel.: ++49/69/63 01 72 77Fax: ++49/69/63 01 72 58T.vogl@em.uni-frankfurt.de

    Einleitung!

    Weltweit stellt das hepatozellulre Karzinom(HCC) 6,2 % aller Malignome beim Mann und2,6 % bei der Frau dar; die Verteilung der Hu-

    figkeit des Tumors zeigt hierbei deutliche geo-grafische Unterschiede und entspricht weitge-hend der Verbreitung der Hepatitis B und C.Das HCC ist in Europa inzwischen die Hauptur-sache fr Todesflle bei Patienten mit einer Le-

    Zusammenfassung!

    Vorstellung der Technik, Indikationsstellung undErgebnisse der transarteriellen Chemoembolisa-tion (TACE) des hepatozellulren Karzinoms(HCC). Dem Prinzip der TACE folgend, werdenverschiedene Zytostatika in die A. hepatica inji-ziert, wie z.B. die Substanzen Doxorubicin, Cis-platin oder Mitomycin C. Als Embolisat wird inder Regel Lipiodol verwendet, zur temporrenGefokklusion Gelfoam oder abbaubare Mikro-sphren. Die hufigsten Nebenwirkungen nachTACE stellen Fieber, Bauchschmerzen und Erbre-chen dar, bis zu einem akuten/chronischen Le-berversagen. Bei palliativer Indikation zeigt dieTACE bei irresektablem HCC eine erfolgreiche Tu-morkontrolle in 15 bis 60 % der Patienten und5-Jahres-berlebensraten von 8 43%. Bei poten-ziell kurativer Indikation erlaubt die TACE einelokale Tumorkontrollrate von 18 63 %. Bei neo-adjuvanter (downsizing) Indikation in Kombina-tion mit perkutaner Alkoholinstillation (PEI)oder Radiofrequenzablation (RFA) liegt die lokaleTumorkontrollrate bei 80 96%. Vor Lebertrans-plantation eingesetzt, lassen sich 5-Jahres-ber-lebensraten von 59 93 % erreichen. Die sympto-matische Indikation ist gegeben, um Schmerzenund akuten/subakuten Blutungen beim HCC ent-gegenzuwirken. Das lokale Therapieansprechenliegt bei 88% und Blutungskontrollraten bei 83bis 100% der Flle.Schlussfolgerung: Bei lokalisiertem und diffu-sem HCC erlaubt der Einsatz der TACE spezifischesymptomatische, palliative, potenziell kurativeund neoadjuvante Therapieoptionen.

    Abstract!

    To present current data on technique, indicationsand results of transarterial chemoembolization(TACE) for hepatocellular carcinoma (HCC). Theprinciple of TACE is the intra-arterial injection ofchemotherapeutic drug combinations like doxoru-bicin, cisplatin and mitomycin into the hepatic ar-tery, followed by lipiodol injection, Gelfoam forvessel occlusion and degradable microspheres.The side effects and complications after TACErange from fever, upper abdominal pain and vo-miting to acute or chronic liver cell failure. Thepalliative effect in unresectable HCC using TACEallows local tumor control in 15 to 60 % of casesand 5-year survival rates ranging from 843%.The potentially curative treatment option allowslocal tumor control from 1863%. The neoadju-vant treatment option of TACE in combinationwith other treatment options like percutaneousethanol injection (PEI) or radiofrequency ablation(RFA) reach local tumor control rates between80 96%. The bridging effect of TACE before livertransplantation reaches 5-year survival rates from5993%. The symptomatic therapy option of TACEis used to counteract pain directly caused by HCCand acute/subacute bleeding in the HCC. The localtumor response reaches up to 88% and the bleed-ing control is from 83 to 100%.Conclusion: TACE is a potentially curative, pal-liative, neoadjuvant, bridging and symptomatictherapy option for local and diffuse HCC.

    Vogl TJ et al. Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Fortschr Rntgenstr 2007; 179: 1113 1126

    bersicht 1113

  • berzirrhose. Die einzige kurative Therapie des primren HCCbei fortgeschrittener Leberzirrhose stellt die Lebertransplan-tation dar [1].Die chirurgische Therapie des HCC in Form einer Resektionsollte nur bei Patienten mit guter Leberfunktion durchgefhrtwerden, da selbst bei 59 % der Child-A-Patienten eine hepati-sche Dekompensation nach Resektion auftritt, die das Lang-zeitberleben beeintrchtigt [2]. 85 95 % der Patienten miteinem HCC sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung inopera-bel. Hier stehen interventionelle Therapieverfahren wie dietransarterielle Chemoembolisation (TACE), die perkutane Et-hanolinjektion (PEI) oder thermoablative Behandlungsverfah-ren wie die Radiofrequenzablation (RFA) oder die laserindu-zierte Thermotherapie (LITT) als Alternative zur Verfgung.Die TACE kommt bei einer Kontraindikation fr ein chirurgi-sches oder ein lokal ablatives Verfahren wie der LITT oder derRFA als Therapieoption in Frage. Auerdem wird die TACE pal-liativ symptomatisch eingesetzt bei der Behandlung nicht be-einflussbarer Kapsel- oder Dehnungsschmerzen und palliativzur Reduktion der Wachstumsgeschwindigkeit. Der neoadju-vante Einsatz zum downsizing des Tumors erfolgt vor einerResektion oder/und lokalen Ablation und zur Vermeidung ei-ner Progression vor Lebertransplantation (l" Tab. 1). WeitereIndikationen zur TACE ergeben sich postoperativ bei verblie-benen Tumorresten oder der Therapie von Rezidivtumoren(l" Tab. 2).Nach mglichst selektiver Sondierung des tumorversorgendenAstes der A. hepatica mit einem in der Regel ber die Leisteeingefhrten Katheter wird ein Gemisch aus dem Kontrast-mittel Lipiodol mit Zytostatika (Anthrazykline wie z. B. Epiru-

    bicin; Doxorubicin, Mitomycin C) injiziert. Daran schliet sicheine vorbergehende Obliteration des Gefes durch Gelati-ne-Galaktosepartikel an.In der folgenden Arbeit sollen die verschiedenen Techniken, In-dikationen, Medikamente zur TACE sowie die daraus resultie-renden klinischen Ergebnisse diskutiert werden.

    Prinzip der TACE!

    Das Therapieverfahren der TACE basiert auf der selektiv regio-nalen Applikation einer chemotherapeutischen Substanz mitanschlieender Okklusion. Daher stellen die Zytostatikakon-zentration innerhalb eines Tumors sowie die arterielle Hyper-vaskularisation des Tumors die entscheidenden Parameter dar,die das Ausma der Tumorzerstrung definieren. Zustzlicherlaubt die Kombination der Chemotherapie und der Ischmieinnerhalb des Tumors synergistische Effekte, um eine maxima-le Tumornekrose zu erzielen. Mittels TACE wird eine hohe Do-sis des Chemotherapeutikums gezielt an die Tumorzellen he-rangebracht, wobei die Kontaktzeit zwischen den Zytostatikaund den Tumorzellen verlngert wird. Damit ist auch das Aus-ma der Embolisateinlagerung ein wichtiger Parameter. Dasgesunde Leberparenchym muss dabei geschont werden [3].

    Patientenauswahl!

    Der Nachweis eines Tumors im bildgebenden Verfahren im zirr-hotischen Leberparenchym in Verbindung mit einer erhhten

    Tab. 1 bersicht zu Studien zuradjuvanten posteroperativen Indi-kation der TACE nach Leberresek-tion

    Anzahl

    Pat.

    Zytostatika Embolisat Jahres-berlebensraten (%)

    1 2 3 5

    Ren [95] 185 Mitomycin

    mit Risikofaktoren (5-cm-Herde,multipel, Gefinvasion)

    89,6 61,2 44,3

    ohne Risikofaktoren 97,3 70,3 50,8

    Ren [96] 74 78 57,6 37

    Lin [97] 109

    Gruppe A(kein Rezidiv)

    100 93,4 85,7

    Gruppe B (Rezidiv) 78,1 57,7 57,7

    Tab. 2 bersicht zu Studien zur neoadjuvanten Indikation der TACE vor Leberresektion des HCC

    Anzahl

    Pat.

    Zytostatika Embolisat Jahres-berlebensraten (%)

    1 2 3 5

    Sugo [45]Gruppe B(Stage III &IV)

    146 Epirubicin + Zinostatin GelatineSponge

    75,168,2

    46,340,5

    30,9

    Zhang [98] 120 Fluorouracil, Mito, Cispl, Doxo undCarboplastin

    GelatineSponge

    51 (mehr als 2-malTACE)35,5 (1-mal TACE)

    Gerunda[99]

    89 Epirubicin GelatineSponge

    85 57

    Fan [88] 65 5-Fluorouracil, Cisp, Mito Gelfoam 80 65 56

    Majno [44] 49 Doxo + Cispl Gelfoam 29 (Downstaging-Gruppe)

    Vogl TJ et al. Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Fortschr Rntgenstr 2007; 179: 1113 1126

    bersicht1114

  • AFP-Konzentration belegt auch ohne vorausgegangene histologi-sche Sicherung das Vorliegen eines HCC. Um mgliche Begleitbe-funde oder Kontraindikationen sicher auszuschlieen, sollte vorder Chemoembolisation eine kontrastmitteluntersttzte MRT-Untersuchung der Leber bzw. des Abdomens und eine multipha-sische CT-Untersuchung des Abdomens und Thorax durchgefhrtwerden. Aktuelle Laborwerte einschlielich Blutbild, Prothrom-binzeit, partieller Thromboplastinzeit, Kreatinin, leberspezifi-schen Parametern (wie Gamma-GT, alkalische Phosphate, GPTund GOT) und AFP sollten vorliegen [3].Einige prognostische Indizes sind auf der Basis der Leberfunkti-on und dem klinischen Status der Patienten entwickelt worden.Zur Beurteilung der Leberfunktion ist das Child-Pugh-Klassifi-kationssystem (Child A, B, C), das auf biochemischen und klini-schen Kriterien (Bilirubin, Albumin, Prothrombinzeit, Aszitesund hepatische Enzephalopathie) beruht, erfolgreich fr vieleJahre benutzt worden [4].In 1985 initiierten Okuda et al. [5] ein Klassifikationssystem miteinigen Parametern des Child-Pugh-Klassifikationssystems (Al-bumin, Bilirubin und Aszites), aber mit neuen Variablen, diesich auf die Tumorgre bezogen. In 1998 publizierte eine ita-lienische Gruppe (Cancer of the Liver Italian Program [CLIP])[6] einen anderen prognostischen Index fr Patienten mit HCC,der zustzliche Variablen wie Tumormorphologie (fokal vs. dif-fus), die Hhe des Alphafetoproteins (AFP) und das Vorliegen ei-ner Pfortaderthrombose bercksichtigt. Ueno et al. evaluiertenin einer weiteren multivariablen Analyse acht prognostischeFaktoren wie TNM-Klassifikation, Tumortyp, Tumorgre, Pfort-aderinfiltration, chemotherapeutisches Protokoll, extrahepati-sche Metastasen, Gesamtbilirubin und AFP-Werte, die signifi-kant das berleben beeinflussen (p < 0,05) [7].Patienten mit folgenden Laborparametern weisen ein deutlicherhhtes Risiko fr Komplikationen post TACE auf: Infiltrationvon mehr als 50% des Leberparenchyms, Laktatdehydrogenase(LDH) ber 400 IU/L, Aspartataminotransferase ber 100 IU/Lund Gesamtbilirubinniveau hher als 2 mg/dL (34 mol/L) [8].Lubienski et al. [9] haben absolute Kontraindikationen fr dieTACE definiert, die derzeit klinisch beachtet werden sollten: einTumorbefall der Leber von ber 75% durch das diffus infiltrie-rende, nicht fokale HCC, extrahepatische Metastasen wie auchLymphknotenmetastasen, Child-C-Leberzirrhose (massiver, the-rapierefraktrer Aszites, Serumbilirubin > 3 mg/dL), bestehendehepatische Enzephalopathie, akute schwere kardiopulmonale Be-gleiterkrankungen, erheblich reduzierter Allgemeinzustand (Kar-nofsky-Index < 50 %) oder floride Infektsituationen. Eine starkeingeschrnkte Nierenfunktion (Serumkreatinin > 150 mmol/l)stellt fr die Chemoembolisation eine relative Kontraindikationdar.

    Technik der TACE!

    Vor der Chemoembolisationsbehandlung sollten die Patienteneine Nahrungskarenz von 6 h einhalten, wobei klare Flssigkei-ten oder notwendige Medikamente bis 2 h vor dem Eingriff ein-genommen werden knnen. Um Akutbeschwerden in Form vonOberbauchschmerzen oder belkeit whrend der TACE zu re-duzieren, wird dem Patienten standardisiert ber einen intra-vensen Zugang ein Opioid und gegebenenfalls auch Glukokor-tikoide verabreicht [10].Vor der Behandlung werden alle Patienten ber Nebenwirkun-gen und Risiken des Verfahrens aufgeklrt. Im Vordergrund

    steht die Mglichkeit eines Embolisationssyndroms, das bei5 50% aller TACE-Eingriffe in unterschiedlicher Ausprgungauftreten kann. Das Embolisationssyndrom hat unterschiedli-che Auswirkungen wie Schmerzsymptomatik, Fieber, belkeitund Erbrechen und kann einige Stunden bis zu einigen Tagenanhalten. Im Rahmen der angiografischen Intervention wirdfr die primre Darstellung der Aorta abdominalis ein Pigtail-Katheter eingesetzt. Der Truncus coeliacus und die A. mesente-rica superior werden mittels Kobra- oder Sidewinderkathetersondiert. Smtliche tumorversorgenden Arterien sowie derenmgliche Kollateralen werden dargestellt und eine indirekteSplenoportografie ber die A. mesenterica superior und/oderA. lienalis durchgefhrt (l" Abb. 1, 2) [3]. Diese angiografi-schen Serien sollen die Normvarianten der leberversorgendenGefe abbilden, und das Vorliegen eines arteriovensen oderarterioportalen Shunts sowie auch eine partielle oder komplet-te Thrombose der Vena portae ausschlieen. Fr die Lokalisa-tion des Tumors werden die frharteriellen und sptvensenPhasen aus den angiografischen Serien evaluiert. Abhngigvon Tumorgre, Lokalisation und Geftopografie wird an-schlieend die selektive/superselektive Platzierung des Kathe-ters vorgenommen. Aufgrund der Gefahr von Gefspasmenist es empfehlenswert, einen Mikrokatheter (2,3 3 F) zu be-nutzen, der in Koaxialtechnik superselektiv in die regionalenSegmentarterien positioniert wird. Die Applikation der Embo-lisatemulsion erfolgt unter gepulster Durchleuchtung. Hierbeimuss ein Reflux in die A. lienalis, die A. gastrica sinistra sowieauch in die A. gastroduodenalis und A. cystica verhindert wer-den [10]. Vergleichende Studien zeigen, dass die berlebensra-ten nach TACE fr Patienten mit interventionell zu beherr-schenden Gefanomalien und bei Kollateralkreislufen mitdenen bei normalen topografischen Verhltnissen [11] ver-gleichbar sind.

    Embolisationsmaterialien fr die TACE!

    Bei intraarterieller Applikation reichert sich Lipiodol (Guerbet,Frankreich) selektiv in Lebermalignomen an [12] und verursachteinen kapillaren Verschluss. Lipiodol wird aufgrund seiner selek-tiven und diagnostisch verwertbaren Speicherung auch als spezi-fisches Kontrastmittel verwendet: Die Menge an Lipiodol (ml)sollte mindestens in etwa dem Tumordurchmesser in cm ent-sprechen. Matsuo et al. [13] beobachteten, dass bei der Behand-lung von HCC-Tumoren mit einem Durchmesser von bis zu 5 cmdie Lipiodolmenge mindestens 5 ml bis maximal 10 ml betragensollte, da eine kleinere Menge aufgrund einer geringeren Tumor-nekrotisierung zu keiner ausreichenden Suppression des Tumor-wachstums fhrte. Hhere Dosen von Lipiodol in Beziehung zurTumorgre knnen durch Anreicherung im gesunden Leberpa-renchym in einer Verschlechterung der Leberfunktion resultieren,besonders im Falle einer fortgeschrittenen Leberzirrhose [14].Atypische Vernderungen in der mikroskopischen Anatomiedurch Lipiodol wurden nicht gefunden, eine mgliche lipiodol-induzierte entzndliche Reaktion konnte ebenfalls nicht beob-achtet werden. Lipiodol bzw. ein Embolisatgemisch aus Lipiodolund einem Zytostatikum hat somit keinen negativen Einflussauf das his...

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