PERSIAPAN RUANG OPERASI

Bab ini akan berfokus pada prinsip-prinsip dasar dari design dan cara kerja

dalam kamar operasi. Kamar operasi (operating room/OR) ditata sedemikian rupa

untuk memfasilitasi suatu proses intervensi bedah yang steril, tanpa nyeri dan

efektif untuk menyelamtkan nyawa pasien. Kemajuan dalam bidang sains dan

teknologi telah meningkatkan kompleksitas lingkungan OR. Lingkungan OR akan

terus berkembang seiring dengan kemajuan zaman.

Aspek dasar dari desain OR tidak banyak berubah dari abad ke-19, selain

perubahan yang berkaitan dengan alat bedah modern dan peralatan monitoring.

Integrasi efektif dari peralatan-peralatan canggih ini ke dalam lingkungan OR

sangat penting. Bab ini akan membahas mengenai prinsip-prinsip dasar dalam

perencanaan dan tindakan operasi.

Operasi yang efisien dalam ruangan OR sangat bergantung pada individual

yang terlibat, di mana dibutuhkan individual dengan skill yang baik. Hal ini sering

dianggap sepele. Komunikasi yang berkesinambungan sangat penting untuk

mendapatkan hasil yang aman dan baik.

Prinsip-prinsip Dasar dalam Desain dan Konstruksi OR

Tampilan Fisik

Desain fisik dasar dari sebuah OR ditentukan pertama sekali oleh

kebutuhan posisi pasien, pencahayaan, anestesia, instrumen dan pertimbangan

ruangan untuk penyimpanan barang, pergerakan staf dan komunikasi. Desain OR

dasar tidak banyak berubah dalam satu abad terakhir. Dengan kemajuan teknologi

dalam bidang bedah invasif minimal, pencitraan intraoperatif, monitoring,

navigasi bedah, robotika bedah dan konektifitas dara telah memacu ahli bedah dan

arsitek untuk merancang kembali desain dasar OR.

Posisi Pasien

Mesin anestesi diposisikan pada kepala dari meja operasi agar ahli anestesi

memiliki lapangan pandang yang baik dan mencakup mesin, monitor, airway dan

cairan IV pasien. Selang suction dan kabel kauter elektrik biasanya diarahkan ke

kaki pasien, namun pada beberapa kasus dapat diletakkan pada arah kepala pasien

bergantung pada lokasi peralatan dan orientasi ruangan.

Laparotomi

Pasien dalam posisi supinasi di meja operasi. Lengan ditekuk pada sisi-sisi

tubuh pasien atau pada penyangga lengan dengan sudut 900 terhadap meja operasi.

Lengan tidak boleh hiperekstensi karena dapat menyebabkan cedera pleksus

brakialis. Bila lengan berada di sisi pasien, daerah kanalis kubiti harus diberikan

bantalan untuk mencegah cedera pada nervus ulnaris. Operatot biasanya berdiri

pada sisi kanan pasin dan asisten operator pada sisi kiri pasien. Untuk prosedur

pelvis, operator yang bertangan kanan dapat tegak pada sisi kiri pasien. Perawat

instrumen berdiri di sebelah tray instrumen yang diletakkan di atas penahan Mayo

yang berada di atas kaki pasien. Bagian belakang meja berisi instrumen tambahan

yang diletakkan pada kaki meja operasi.

Dua buah lampu operasi diposisikan pada lapangan operasi. Terkadang

operator menggunakan head light untuk memberikan pencahayaan yang lebih

baik. Pada prosedur pelvis, diperlukan akses yang baik ke perineum. Pasien haru

dalam posisi Lloyd-Davies. Kaki pasien diletakkan pada penahan kaki yang

terpasang pada sisi-sisi meja operasi. Bagian distal meja direndahkan untuk

membentuk sudut yang tepat dengan bagian proksimal. Pasien digerakkan ke

distal agar sakrum berada tepat di atas rem meja. Airway, lengan dan kaki harus

diperhatikan selama reposisi. Sebuah bantalan busa diletakkan antara sakrum dan

meja operasi. Penahan kaki diposisikan untuk menghindari abduksi paha. Pastikan

ada bantalan yang baik pada daerah nervus peroneal, kaki dan betis. Palsy nervus

peroneal dan sindrom kompartemen dapat terjadi pada penekanan yang

berkepanjangan. Obesitas morbid adalah kontraindikasi relatif untuk melakukan

posisi Llyod-Davies karena adanya risiko cedera traksi pada nervus sciatica.

Thorakotomi

Pasien dalam posisi lateral penuh. Sebuah bantal bean bag dapat

digunakan untuk mepertahankan posisi pasien. Bantal tersebut akan

mempertahankan bentuknya saat dilakukan pemasangan alat suction. Roll

aksilaris, dapat berupa kertas yang digulung maupun kolf cairan IV, dapat

dipasang untuk melindungi pleksus brakhialis. Alternatif lainnya adalah

penggunaan bantal yang besar pada aksila dan dada. Bantal biasa dapat digunakan

untuk support kaki. Kaki bawah harus sedikit difleksikan dan bagian kaki atas

diekstensikan. Posisi haru diamankan dengan pemasangan tape/lakban 2 inci pada

daerah crista iliaka. Kulit harus diperhatikan untuk mencegah terjadi lepuh.

Lengan diekstensikan di depan pasien dan kemudian diletakkan pada papan

lengan yang dilapisi kain atau bantal. Alternatif lainnya adalah support bagian atas

lengan dengan “airplane splint”. Sebagaimana proses laparotomi, operator dan

asisten dapat berdiri pada masing-masing sisi pasien dan perawt instrumen pada

kaki pasien. Banyak operator yang menambahkan pemakaian head lamp.

Thyroidektomi dan Parathyroidektomi

Thyroidektomi dan parathyroidektomi adalah prosedur leher yang paling

sering dilakukan oleh ahli bedah umum. Evaluasi preoperatif harus mencakup

penilaian mobilitas vertebrae cervical. Pasien dalam posisi supinasi pada meja

operasi. Setelah intubasi ETT, sebuah gulungan diletakkan pada posterior skapula.

Kepala diekstensikan dan diletakkan di atas bantal donat untuk mencegah

tegangan yang berlebihan pada daerah cervical. Bila ada gangguan mobilitas

daerah cervical maka ekstensi pada kepala harus dihindari. Kepala meja operasi

dielevasi untuk mengurangi tekanan vena. Dua lampu operasi diletakkan di atas

leher. Banyak operator yang menambahkan pemakaian head lamp. Perawat

instrumen berdiri di sebelah stand Mayo yang menahan tray instrumen di atas kaki

pasien.

Posisi yang sama juga diterapkan pada eksplorasi leher. Untuk eksplorasi

unilateral maka kepal pasien ditolehkan ke arah yang berlawanan dari sisi yang

akan diinsisi.

Standar Desain

Standar dari konstruksi dan remodeling dari ruangan OR di Amerika

Serikat adalah bagian yurisdiksi dari pemerintah lokal. Pemerintah biasanya

mengacu pada guidelines yang dikeluarkan oleh Department of Health and

Human Services dan badan-badan lain seperti Occupational Safety and Health

Administration (OSHA) dan Nuclear Regulatory Commission.

Berbagai artikel dan buku telah membahas mengenai aspek-aspek dalam

rancangan sebuah OR. American Institute of Architects telah mengeluarkan

guideline untuk pembangunan fasilitas kesehatan yang juga meliputi rancangan

OR. Dengan ikut memperhatikan guideline yang dikeluarkan oleh badan bidang

terkait seperti bedah spesialistik, anestesi, teknik biomedis dan keperawatan, maka

rancangan OR harus memperhatikan kebutuhan dan perspektif lokal. Desain suatu

OR baru haru mencerminkan usaha pelayanan klinis, support dan administrasi.

Proses Desain dan Pertimbangan

Desain yang dibentuk haru mengakomodasi alur kerja dan pergerakan

pasien. Pertimbangan yang pentung adalah gabungan antara bedah pada pasien

rawat inap dan rawat jalan, rancangan rumah sakit atau institusi terkait (termasuk

jarak ke pelayanan klinis seperti radiologi dan patologi), bidang spesialistik yang

ada, akses ke unit perawatan perioperatf, akses ke suplai barang dan pembuangan

material limbah. Kebutuhan akan fluoroskopi intraoperatif dan pencitraan

seksional, shielding¸ mikroskop yang menempel pada atap dan robotika bedah

serta teknologi serupa akan ikut mempengaruhi rancangan suatu ruangan OR.

Fleksibilitas untuk menerima teknologi baru harus dimasukkan dalam rancangan

OR. Studi time motion, simulasi ataupun model dapat membantu dan

berkontribusi dalam efisiensi OR jangka panjang. Mempertahankan keseimbangan

antara fleksibilitas dan biaya adalah suatu tantangan tersendiri dalam proses

perancangan.

Geografi dan hubungan fisik antara daerah yang bersih dan kurang bersih

dalam kamar operasi akan menentukan aspek-aspek lainnya dalam OR. Ada dua

rancangan yang sering dipakai. Rancangan pertama melibatkan satu lokasi bersih

(hub) atau lebih. OR diatur sedemikain rupa dengan rancangan sentrifugal

menyerupai gambaran spoke and hub. Peralatan steril yang segera dibutuhkan

diletakkan pada lokasi hub. Sebuah koridor perifer biasanya dimasukkan dalam

desain untuk akses ke unit perawatan perioperatif, instrumen dan peralatan

anestesia, penyimpanan suplai barang, ruangan staf dan lain-lain. Jalan masuk dan

keluar OR serta akses ke meja resepsionis OR juga melibatkan koridor perifer ini.

Pada desain yang paling sederhana, empat OR mengelilingi satu hub. Pergerakan

yang terkontrol merupakan fokus dari rancangan ini.

Model kedua adalah penggunaan koridor-koridor. Ruangan suplai barang

diletakkan di antara ruangan-ruangan OR. Variasi rancangan yang agak jarang

diterapkan adalah penyediaan satu ruang suplai per OR. OR lama biasanya

dirancang hanya memiliki satu pintu. Desain terbaru lebih mengacu ke sistem dua

pintu, di mana satu pintu berhubungan dengan daerah yang lebih steril dan satu

pintu ke daerah yang kurang steril.

Rancangan OR harus bisa mencari keseimbangan antara restriksi

pergerakan untuk keamanan dan efisiensi dengan kebebasang pergerakan untuk

peserta operasi dan pasien. Keseimbangan ini sangat penting pada keadaan gawat

darurat dan operasi-operasi yang membutuhkan waktu yang lama.

Apakah suatu OR harus dirancang untuk satu spesialistik tertentu? Akan

didapatkan keuntungan yang jauh lebih baik bila satu ruangan dirancang khusus

untuk satu bidang spesialistik terutama pada bidang seperti bedah jantung, bedah

saraf, traumatologi dan opthalmologi. Namun, perancangan ruangan OR yang

spesifik pada satu bidang akan mengruangi fleksibilitas penjadwalan pasien.

Perancangan ruangan OR spesifik dapat menjadi keuntungan pada satu institusi

dan menjadi hambatan pada institusi lainya. Setiap rancangan memiliki

keuntungan dan kerugian masing-masing. Rancangan dan peralatan yang

disediakan haru mencerminkan dan berdasarkan kepada kemungkinan kasus-kasus

yang akan ditangani oleh OR.

Rancangan OR harus dapat memfasilitasi proses pembersiha, disinfektan

dan pembongkaran yang efisien serta pemasangan dan perawatan peralatan yang

baik.

Ruang Penyimpanan

Rancangan OR harus dapat memberikan ruangan yang adekuat untuk

penyimpanan barang-barang yang penting. Penyimpanan di lorong-lorong dan OR

dapat menyebabkan obstruksi dan bahaya kerja.

Peralatan Penting dan Perlengkapan Gawat Darurat

Peralatan-peralatan penting serta perlengkapan gawat darurat harus

disiapkan dan diposisikan untuk kemudahan pemakaian. Aksesoris harus

disiapkan di sebelah peralatan yang membutuhkannya.

Beberapa rumah sakit memiliki respons gawat darurat masif sebagai

bagian dari program pelayanannya. Institusi ini memiliki kebutuhan khusus dalam

kecepatan, peralatan, penyimpanan dan suplai persediaan. Kebutuhan khusus

untuk respons ini, yang mencakup kecelakaan nuklir, biologis, kimiawi dan

radiasi, tidak akan dibahas dalam bab ini.

Persyaratan Fisik

Model dasar dari sebuah rancangan OR adalah suatu ruangan bersisi empat

dengan dimensi minimal 20 x 20 ft atau 7 x 7 m. Pada kenyataannya dimensi

ruangan OR lebih mendekatai 30 x 30 ft atau 10 x 10 m untuk mengakomodasi

prosedur-prosedur spesifik seperti prosedur jantung, bedah saraf, invasif minimal,

orthopedi dan prosedur multitim. Ruangan yang lebih kecil akan lebih cocok

untuk tindakan bedah minor dan prosedur-prosedur seperti cystoskopi dan bedah

mata.

Tinggi langit-langit harus paling tidak 10 ft atay 3,5 m untuk memberikan

akses pemasangan lampu operasi, mikroskop, robotika bedah, sistem navigasi dan

peralatan lainnya. Tinggi langit-langit disarankan untuk dilebihkan setinggi 1-2 ft

atau 0,5-0,75 m bila akan dipasang peralatan x-ray atau peralatan lainnya yang

bersifat permanen. Pada OR yang dirancang untuk menerima peralatan pencitraan

seksional intraoperatif (CT dan MRI), maka lantai dielevasikan untuk

mengakomodasi kabel untuk keperluan data dan listrik. Bila lantai dielevasi maka

tinggi OR secara keseluruhan harus ditingkatkan.

Beberapa institusi merancang OR dengan potensi untuk mengakomodasi

peralatan-peralatan besar dan kabel-kabel baik pada langit-langit maupun lantai.

Institusi lainnya memilih untuk mengubah rancangan OR hanya pada saat

diperlukan saja.

OR dan fasilitas perioperatif dapat dikonstruksi untuk dapat bertahan dari

gangguan lingkungan seperti gempa, angin puyuh dan banjir ataupun untuk

bertahan dari serangan militer atau teroris. Standar dan spesifikasi dari fasilitas-

fasilitas ini tidak akan dibahas dalam bab ini.

Komputerisasi, Komunikasi dan Pertukaran Data : Suara, Video dan Data

Komputer, telfon, pencitraan dan sistem-sistem lainnya yang berguna

dalam perekaman, analisis dan pertukaran data harus diintegrasikan ke dalam

rancangan OR. Pemakaian sistem radiologi Picture Archiving and

Communication Systems (PACS) dan potensial patologi digital untuk

meningkatkan pelayanan patologi bedah membutuhkan pemasangan koneksi high-

speed broadband. Audio dua arah dengan kapabilitas telekonferensi akan

memudahkan telekonsultasi dan proses mengajar baik di dalam maupun dari OR.

Sistem komunikasi efektif yang dapat menghubungkan tim OR, meja

depan OR dan seluruh rumah sakir harus didapatkan. Saluran komunikasi gawat

darurat harus diujicoba pada tiap interval tertentu. Sistem komunikasi, pertukaran

dan penyimpanan data harus dapat diakses dengan mudah baik di dalam maupun

di luar lingkungan institusi. Penyimpanan data off-site sangat penting bagi rumah

sakit yang menangani kasus gawat darurat massal atau yang rentan terkena

bencana alam.

Asimilasi Teknologi Baru

Kemajuan dalam bidang peralatan medis dan informasi teknologi (IT)

memicu munculnya inovasi baru setiap saat. Namun pemakaian teknologi baru

yang belum dikenal dengan baik dapat menjadi menggangu, tidak produktif dan

mahal. OR harus berfokus pada keuntungan yang jelas dan integrasi yang baik

dibandingkan dengan pemakaian teknologi baru. Pengenalan teknologi baru, bila

akan dipakai, harus dapat mengurangi kerumitan dan meningkatkan keuntungan

terapeutik serta memberi pilihan yang lebih luas pada pasien dan hal ini telah

dapat dilihat pada satu dekade terakhir ini.

OR masa depan akan dikarakterisais dengan peningkatan ketergantungan

dengan teknologi. Walaupun update teknologi baru merupakan hal yang penting,

namun penilaian serta pengenalan dengan cara yang disiplin lebih penting lagi.

Pembelian teknologi harus strategis. Prinsip-prinsip yang harus diperhatikan :

pertama, kebutuhan yang belum dapat dipenuhi saat ini harus dirinci. Kedua,

harus dilakukan penilaian antara biaya dan efektifitas. Ketiga, lakukan

perbandingan solusi dengan mencari alternatif-alternatif teknologi yang lain.

Terakhir, keuntungan dan kerugian dari teknologi yang dipilih dirinci.

Keamanan Pasien, Efisiensi OR dan Peningkatan Kualitas

OR adalah lingkungan kerja dengan tingkat stres dan risiko yang tinggi di

mana anggota berbagai disiplin ilmu bekerja sama untuk menangani pasien yang

menjalani tindakan bedah. Potensi untuk terjadi kesalahan dan inefektifitas sangat

besar. Penyatuan individu-individu dari disiplin ilmu yang berbeda-beda menjadi

satu tim bedah yang baik adalah kunci dalam meningkatkan keamanan pasien dan

efisiensi. Pelatihan tim bedah adalah metode yang efektif untuk mencapai suatu

“kultur tim” yang akan meningkatkan komunikasi dan menurunkan risiko

kesalahan. Penggunaan protokol-protokol perawatan perioperatif dapat

mengurangi kegagalan komunikasi.

Joint Commission Universal Protocol dibentuk pada 1 Juli 2004, dan

memiliki prinsip-prinsip kunci yaitu : (1) proses verifikasi preoperatif, (2)

marking pada lokasi bedah yang tepat , (3) “time-out” sebelum melakukan

prosedur dan (4) melakukan prinsip yang sama pada lokasi di luar OR. Aspek

time-out telah berkembang dan sekarang mencakup perkenalan anggota tim

bedah, faktor risiko, medikasi, alergi, ketersediaam pencitraan dan peralatan,

tujuan operasi dan kemungkinan masalah-masalah intra- dan postoperatif. Peran

diskusi mengenai rencana perawatam postoperatif dari saat selesai prosedur

hingga pasien bangun dari anestesi masih belum jelas.

Penggunaan protokol-protokol dalam penanganan pasien bedah ke unit

ICU telah menunjukkan peningkatan hasil akhir. Perluasan konsep tim yang

mencakup perawatan postanesthesia meningkatkan kualitas perawatan yang

dikukr dari jumlah intubasi dan lama rawat inap. Penggunaan tim spesialis selama

operasi secara logis akan meningkatkan komunikasi dan efisiensi, namun hingga

saat ini masih belum ada data pasti. Monitoring secara berkala sangat penting

untuk menjaga kualitas.

Keamanan pasien berawal dari perlindungan pasien dari kejadian

misidentifikasi, bahaya fisik dan kimiawi, kesalahan obat, kesalah tindakan bedah

dan posisi selama operasi yang salah. Operator bertanggungjawab dalam posisi

pasien dan mencegah cedera selama operasi berlangsung. Tim OR bertanggung

jawab untuk mengamankan peralatan posisi pasien dan monitoring intraoperatif.

Seluruh anggota bertanggungjawab untuk mencegah pasien jatuh.

Risiko yang berhubungan dengan malposisi membutuhkan perhatian lebih

dalam. Seluruh penonjolan tulang memiliki risiko cedera tekanan. Kulit yang

lemah pada bayi dan pasien usia lanjut dapat menjadi terluka akibat gesekan

selama perubahan posisi, sehingga pasien lebih disarankan untuk diangkat. ASA

telah menyarankan, dalam hal pencegahan neuropati perifer perioperatif, agar

pasien telah berada dalam posisi yang diinginkan operator sebelum dilakukan

induksi anestesi. Posisi yang kurang nyaman harus dimodifikasi. Hal ini sangat

penting untuk pasien usia lanjut atau pasien dengan penyakit degeneratif pada

vertebrae atau sendi ataupun instabilitas tulang.

Dua konsekuensi berat dari malposisi adalah neuropati atau pleksopati dan

lecet pada kulit atau ulserasi. Sekitar 80% dari tindakan bedah memerlukan pasien

dalam posisi supinasi. Neuropati ulnar dan pleksopati brakial adalah komplikasi

yang pling umum terjadi, sekitar 28% dan 20% masing-masing. Bantalan pada

daerah precondylar humerus dan peletakan lengan yang baik dapat merestriksi

abduksi hingga kurang dari 900 dan dapat mencegah masalah-masalah ini.

Posisi litotomi digunakan pada sekitar 9% kasus dan merupakan posisi

tersering kedua dari posisi pasien intraoperatif. Kerusakan pada obturator, lapisan

kutaneus lateral femoral dan nervus peroneal sering terjadi. Cedera-cedera ini

mewakili 5% dari cedera saraf menurut Closed Claimas Database. Ini adalah

risiko yang jarang terjadi namun signifikan.

Cedera Okupasional Tim Medis

Profesional-profesional yang terlibat dalam perawatan perioperatif dan

operatif terpajan oleh risiko okupasi biologis, ergonomis, kimiawi, fisik dan

psikososial.

Risiko Biologis

Risiko ini meliputi (1) pajanan parenteral dan mukokutaneus terhadap

patogen, (2) pajanan traktur respiratorius terhadap patogen, (3) pajanan terhadap

komponen biologis dari asap tindakan bedah, (4) pajanan terhadap alergen dari

sarung tangan bedah. Strategi untuk mengurangi pajanan mukokuteanues adalah

penggunaan sarung tangan dua lapis, jarum jahit yang tumpul, zona netral untuk

benda-benda tajam, dan alat-alat pencegahan cedera tajam. Penggunaan respirator

N-95 mengurangi risiko pajanan okupasi terhadap M.tuberculosis. Pekerja

kesehatan yang memiliki alergi lateks haru menghindari kontak dengan sarung

tangan dan selang lateks.

Risiko Ergonomis

Masalah kesehatan yang berkaitan dengan ergonomi adalah hal yang

lumrah. Hal ini biasanya berkaitan dengan posisi yang terlalu lama dipertahankan

selama operasi berlangsung, berdiri dalam jangka waktu lama dan cedera

punggung saat mengangkat pasien.

Meja OR, monitor, layar pencitraan dan peralatan harus diposisikan

sedemikian rupa agar anggota tim OR dapat menjadi senyaman mungkin selama

masih dalam batasan yang tidak mengancam keamanan pasien. Cedera akibat

mengangkat dapat dikurangi dengan mempelajari teknik mengangkat pasien yang

baik dan meminta bantuan tambahan saat transfer pasien. Cedera akibat gerakan

repetitif jarang ditemukan namun tetap merupakan risiko yang dapat terjadi.

Risiko Kimiawi

Pekerja kesehatan terpajan dengan banyak zat kimia berbahaya selama

berada di OR, yang meliputi gas anestesi, zat pembersih dan sterilisasi, zat

preservasi spesimen dan obat kemoterapi. Sistem scavenger terbukti mengurangi

pajanan terhadap gas anetesi. Baju pelindung dan sarung tangan mencegah

pajanan zat kimiawi selama berada di OR.

Risiko Fisik

Risiko fisik pada pasien dan tim OR meliputi bahaya api, listrik, pajanan

radiasi dan energi laser.

Api. Prinsip utama dalam pencegahan kebakaran adalah kontrol tiga elemen

dalam segitiga api : oksigen, bahan bakar dan pemicu. Udara/oksigen harus diatur

untuk mengurangi fraksi oksigen inspirasi (FiO2) ke batas minimal keamanan

pasien dan saturasi oksigen. Sumber cahaya, anas dan listrik harus dijauhkan dari

sumber pemicu api dan dimonitor secara berkala. Penggunaan solusio kulit yang

berbahan dasar alkohol harus diminimalisir. Penggunaan kauter elektrik atau

energi laser pada airway atau lumen usus yang berkonsentrasi oksigen tinggi akan

meningkatkan risiko kebakaran.

Pajanan Radiasi. Pajanan terhadap radiasi ionisasi sangat berbahaya. Tingkat

pajanan harus dibatasi dengan segala macam cara yang ada. Bahaya radiasi telah

disimpulkan sejak awal abad 20, namun pengukuran objektif dari bahaya ini baru

sekarang dapat dilakukan. Pada tahun 1928, International Commission on

Radiological Protection (ICRP) dibentuk untuk mempelajari standar proteksi

terhadap radiasi. Guideline yang ada pajanan radiasi adalah berdasarkan pajanan

tahunan (dosis maksimal per tahun). Penggunaan dosimetri ditemukan kurang

membantu karena banyak hambatan teknis dan kesalahan sampling. Karena hal

ini, guideline sekarang lebih fokus terhadap risiko nyata dari pajanan kronis atau

berkepanjangan.

Batas dosis tahunan ditingkatkan pada pekerja yang berhubungan dengan

radiasi karena tanggungjawab pekerjaan. Pekerja-pekerja ini disebut pekerja

“classified” atau khusus dan harus dimonitor secara ketat dan berkala. Ahli

radiologi termasuk kelompok pekerja ini, namun ahli bedah tidak. Pekerja

classified memiliki batas pajanan radiasi tiga kali lipat dari orang biasa.

Data empiris menunjukkan bahwa seorang ahli bedah tulang belakang

yang melakukan fluoroskopi akan mendapat pajanan 1.3 kali lipat dari pajanan

yang diperbolehkan untuk ahli radiologi, walaupun tingkat pajanan thyroid berada

kurang dari 10% dari batas yang diperbolehkan NCRP. Penelitian pada hali bedah

vaskular menunjukkan bahwa pajanan radiasi mereka tetap pada batas yang

diperbolehkan sesuai ICRP.

Penelitian lainnya fokus pada janin dari ahli bedah yang sedang hamil.

Dosis akumulatif yang didapatkan intraoperatif melebihi batasan induksi cedera

radiasi setinggi paling tidak dua kali lipat. Hal ini tercapai selama proses

fluroroskopi selama 2100 jam.

Kanker pada anak adalah risiko yang dapat terjadi pada pajanan radiasi

dosis rendah pada janin. Risiko ini masih menjadi bahan kontroversi. ICRP

menyarankan dosis maksimal 2 mSv, dan bila memungkinkan < 1 mSv bila

kehamilan baru diketahui. Dengan proteksi apron berlapis timbal setebal 0.5 mm,

dosis fetal kumulatif adalah < 0.37 mSv sehingga dapat mengurangu risiko ini.

Operator yang terpajan oleh radiasi intraoperatif dapat menerapkan

berbagai strategi. Penggunaan pelindug diri whole-body atau apron dengan 1 mm

timbal dapat mengurangi pajanan sebesar 90%. Pelindung thyroid demham timbal

0.25 mm mengurangi pajanan sebesar 60%. Sarung tangan pelindung radiasi

melindungi tangan sebesar 40%.

Pembatasan jarak juga dapat berguna untuk mengurangi pajanan. Jika

intensitas radiasi pada satu jarak (d) adalah 1, maka intensitas pada jarak lainnya

akan bernila 1/d2. Intensitas akan berkurang sesuai dengan kuadrat dari jarak.

Efek dari jarak juga bermanifestasi dengan cepat. Pajanan staf pada jarak 1

m dari C arm adalah 1/1000 dibandingkan dengan pasien. Pada model fraktur

femur, pergerakan sisi pinggul yang ditatalaksana ke arah kontralateral

mengruangi pajanan sebesar 57 kali lipat untuk operator, 13 kali lipat untuk

perawat dan 21 kali lipat untuk ahli anestesi. Jika operator berada pada sisi

ipsilateral tapi bergerak 0.5 m menjauhi sumber, maka dosis radiasi akan

berkurang 13 kali lipat, dan pada jarak 1,5 m akan sebesar 26 kali lipat. Pada jarak

2 m dari sumber radiasi, radiasi yang diterima oleh staf sangat sedikit. Namun

dengan memperhitungkan pajanan staf yang berkepanjangan, maka tidak ada

pajanan radiasi yang tidak dianggap berbahaya.

Operasi dengan bantuan pencitraan sekarang banyak dipakai oleh disiplin-

disiplin ilmu seperti ortopedi, bedah vaskular dan urologi. Pajanana radiasi

kumulatif oleh bantuan pencitraan ini dapat berbahaya. Penggunaan radionuklida

untuk identifikasi nodus sentine dan brachiterapi intraoperatif untuk kasus

malignansi dapat menjadi potensi untuk pajanan radiasi.

Pajanan radiasi dapat berasal dari radioaktivitas latar dan sumber-sumber

radiasi pada lapangan kerja. ICRP menentukan batasan-batasan pajanan radiasi

dari dua sumber ini. Penelitian terbaru pada staf OR mengindikasikan bahwa

pajanan radiasi selama prosedur bedah yang menggunakan pencitraan masih

dalam batasan normal.

Seluruh anggota tim OR harus menggunakan safety badge radiasi untuk

monitoring pajanan radiasi per bulan. Anggota tim OR juga harus menggunakan

apron berlapis imbal (0.25-0.5 mm) dengan pelindung thyroid selama prosedur

fluoroskopi. Anggota yang sering terpajan radiasi juga harus menggunakan lensa

timbal untuk perlindungan mata. Pelindung mobile juga dapat berguna selama

proses operasi.

Anggota OR harus berdiri sejauh mungkin dari sumber x-ray untuk

membatasi pajanan. Bahkan beberapa meter saja sudah cukup untuk mengurangi

pajanan secara signifikan. Peralatan yang memancarkan radiasi harus dipelihara

dan dimonitor agar fungsinya tetap baik. Penggunaan pulse fluoroskopi dan

pengambilan gambar yang efektif akan meminimalisir dosis radiasi. Pencitraan

yang berlebihan harus dihindari.

Pajanan Laser. Laser bedah adalah laser kelas 4 yang berpotensi merusak mata

dan kulit secara permanen. Sinar laser kelas 4 lebih terang 1 milyar kali lipar dari

bohlam 100 W. Seluruh anggota tim OR harus menggunakan pelindung mata

dengan lensa yang dirancang khusus untuk panjang gelombang dari laser yang

akan digunakan. Kacamata ini harus dievaluasi sebelumnya untuk memastikan

tidak adanya lecet pada lensa yang akan menyebabkan kerusakan mata oleh laser.

Jendela dari ruang OR harus dilindungi untuk menghindari cedera pada individual

di luar OR. Jumlah anggota di dalam OR harus dibatasi.

Pajanan Bising dan Cahaya. Risiko okupasional mencakup tingkat bising dan

cahaya yang tinggi. Risiko-risiko ini sama baik pada pasien maupun staf.

Penelitian menunjukkan bahwa bising pada prosedur orthopedi (di atas 110dB)

berhubungan dengan penurunan pendengaran pada ahli bedah orthopedi. Bising,

obrolan yang berlebihan dan bahkan musik dapat menjadi bahaya bagi pasien

karena akan mengalihkan konsentrasi dari anggota tim OR.

Risiko Psikososial. Risiko yang paling sering dianggap kecil adalah risiko

psikososial. Jam kerja yang panjang dan kasus-kasus emergensi pada malam hari

dapat menyebabkan penurunan stamina. Tingkat tanggungjawab yang tinggi,

konsekuensi kesalahan dan kemungkinan terjadinya kesalahan menyebabkan

tingkat stres yang tinggi. Tingkat kekerasan di daerah kerja kesehatan baik verbal

maupun fisik termasuk tinggi. Pengurangan stres dapat dicapai dengan pelatihan

kerjasama tim. Rumah sakit harus memiliki aturan tanpa toleransi untuk kekerasan

lapangan kerja.

Desain OR

Kemajuan dalan bidang bedah videoendoskopi dan endoluminal sejak

tahun 1990 telah menuntun ahli medis ke banyak pemakaian peralatan elektronik

kompleks yang memakai OR yang rata-rata dirancang pada akhir abad 19. Adanya

prospek yang menjanjikan di bidang robotika bedah akan menyebabkan kerumitan

dalam perencanaan luas dan bidang gerak dalam OR. Pada saat yang sama,

kebutuhan akan IT dalam peningkatan kualitas akhir operasi akan selalu

meningkat. Perubahan-perubahan seperti inilah yang akan membutuhkan

rancangan OR untuk beradaptasi sehingga dapat memberikan daya listrik dan

infrastruktur komunikasi yang adekuat.

OR yang ideal untuk masa depan akan memiliki monitor videoendoskopi,

sumber cahaya dan insufflator CO2 yang dapat dipasang dan dilepas daripasien

tanpa memindahkan alat yang berat atau mengubah konfigurasi sumber tenaga

listrik. OR dengan alat fluoroskopi akan memfasilitasi penggunaan teknik

endoluminal dan intravaskular yang efektif. Alat yang terpasang pada tiang akan

dengan mudah digerakkan sehingga pergerakan selama operasi akan menjadi lebih

dinamis.

Perancangan ruangan dengan fleksibilitas untuk melayani pemakaian

multidisiplin akan meningkatkan biaya bagi rumah sakit. Namun dalam jangka

panjang, pelatihan tim khusus untuk bidang subspesialistik yang memakai

peralatan pencitraan canggih dan terapi catheter-based akan menjadi faktor yang

sangat penting terhadap keamanan pasien dan efisiensi, bahkan lebih penting dari

rancangan OR itu sendiri. Ini adalah kunci penting untuk perkembangan program.

Administrasi ruamh sakit harus dapat menyediakan biaya yang cukup untuk

pelatihan tim sebelum merencankana pengembangan program. Mencari

keseimbangan antara efisiensi OR, teknologi baru dan biaya akan menjadi

tantangan bagi rumah sakit.

Masalah-masalah Lingkungan dalam OR

Suhu dan Kelembaban

Di Eropa dan Amerika Serikat, suhu OR biasanya dipertahankan antara

18-260C (64.4-78.80F). Suhu perlu ditingkatkan pada operasi bayi dan pasien luka

bakar untuk mempertahankan suhu tubuh. Ahli bedah dewasa yang memakai baju

operasi lengkap lebih cenderung menyukai suhu 180C, namun ahli anestesi lebih

menyukai suhu 21.50 C (70.70C). Suhu dalam OR mencerminkan suhu yang dapat

ditoleransi oleh staf yang memakai baju lengkap dan yang tidak memakai baju

lengkap. Persiapan alat penghangat pasien telah mengeliminasi masalah

hipotermia pada pasien.

Penelitian terbaru mengindikasikan adalanya keuntungan neurologis dari

hipotermi terkontrol pada suhu 340C (93.20 F) pada beberapa kasus seperti asistol,

henti jantung paru dan resusitasi. Namun peralatan yang dibutuhkan untuk

hipotermia terapeutik mungkin agak sulit untuk diakses.

Kelembaban OR dipertahankan antara 50-60%. Kelembaban > 60% akan

menyebabkan pengembunan pada permukaan-permukaan yang dingin.

Kelembaban <50% akan menyebabkan munculnya listrik statis. Listrik statis akan

mengganggu fungsi dari komputer dan peralatan medis canggih lainnya.

Pencahayaan

OR sekarang tidak lagi dilengkapi dengan lampu skylight dan rancangan

northern exposure untuk memaksimalkan keuntungan dari pencahayaan alami.

Namun bagaimanapun juga, pencahayaan efektif adalah faktor yang penting untuk

mengurangi stres dengan memberikan lapangan pandang yang baik dari ruang dan

lapangan operasi, sistem anestesi dan monitoring dan wilayar perawatan.

Standar dari pencahayaan OR ditegakkan oleh Dr. William Beck dari

Illuminating Engineering Society. Pencahayaan yang mencapai 200 ft-c

(footcandles) adalah syarat untuk ruangan OR. Sumber cahaya harus bebas dari

bias dan bersifat nonrefelektif.

Jumlah cahaya yang dibutuhkan selama operasi berlangsung bergantung

pada operator dan lokasi lapangan operasi. Kuantitas cahaya dapat diukur dari

jumlah cahaya yang dipancarkan (cahaya insiden) atau jumlah yang dipantulkan

(cahaya pantul). Pada satu penelitian, ahli bedah umum yang melakukan operasi

pada duktus biliaris komunis menemukan bahwa pencahayaan 300 ft-c adalah

baik karena daya pantul dari daerah ini adalah 15%. Tingkat cahay insidens adalah

2000 ft-c. Operasi coronary bypass membutuhkn cahaya insiden sebesar 3500 ft-

c. Efek dari perubahan warna cahaya terhadap berbagai jenis jaringan masih

belum diketahui.

Lampu bertenaga besar untuk kepentinga operasi akan melepaskan kalor

melalui poyeksi energi inframerah. Ini adalah hal yang tidak efisien namun tidak

dapat dihindari karena kalor adalah byproduct dari cahaya. Energi inframerah

dapat dieliminasi dengan filtrasi atau reflektor dichroic heat-diverting.

Terdapat banyak jenis rancangan pencahayaan overhead. Untuk ruangan

OR yang kecil, lampu single overhead dengan satu atau dua satelit sudah

mencukupi kebutuhan operasi. OR yang lebih besar akan membutuhkan lampu

yang lebih besar dan banyak dengan orbit yang lebih luas. Semakin besar OR

maka semakin penting adanya pemasangan lampu multipel dari berbagai arah agar

pencahayaan lapangan operasi menjadi lebih baik. Hal ini penting pada operasi

yang melibatkan area badan yang luas atau adanya lokasi bedah multipel.

Pencahayaan oleh lampu overhead dapat ditingkatkan dengan pemakaian

lampu kepala. OR biasanya menyediakan baik lampu kepala maupun lampu

mobile. Bila operator menggunakan lampu kepala maka sebelumnya harus

dilakukan evaluasi bola lampu dan persiapan bola lampu cadangan.

Selama prosedur microsurgery dan laparoskopi, lapangan operasi disinari

oleh pantulan cahaya instrumen-instrumen bedah. Pencahayaan OR secara

keseluruhan tetap tidak boleh dilupakan.

Seluruh OR harus dilengkapi dengan pencahayaan bertenaga baterai dan

senter untuk kepentingan emergensi.

Peralatan OR

OR modern harus dilengkapi dengan peralatan medis yang dirancang

untuk memfasilitasi kerja tim bedah dan untuk memberikan support, posisi dan

keamanan pasien. Peralatan di OR harus dipilih dan dirawat dengan tiga faktor

perhatian utama : keamanan pasien, efisiensi bedah dan pengurangan risiko

okupasional.

Peralatan Bedah Elektrik

Alat bedah elektrik yang umum ditemui adalah suatu generator 500 W

yang digunakan untuk memotong dan koagulasi jaringan. Aliran listrik dialirkan

dari alat pemotong atau koagulasi ke elektroda pendispersi. Kalor akan dilepaskan

ke jaringan karena resistensi jaringan terhadap arus listrik. Air intraselular akan

menguap sehingga terjadi disintegrasi sel. Kalor akan menyebabkan koagulasi

protein dan hemostassi. Debris sel kemudian akan menguap. Asap yang dihasilkan

serupa dengan asap akibat pemakaian laser. Asap dan partikulat dapat bersifat

karsinogenik, allergenil, inflamatorik dan infeksius.

Peralatan bedah elektrik membutuhkan supervisi yang ketat. Peralatan-

peralatan ini menghasilkan jalur listrik, dan sebelumnya telah sering dikaitkan

dengan kejadian ledakan. Risiko ini telah dikurangi karena agen anestesi yang

eksplosif tidak lagi dipakai. Namun gas hidrogen dan metan dalam usus besar

masih dapat menjadi risiko, terutama pada pasien yang tidak bisa dilakukan

persiapan preoperasi. Alat-alat bedah elektrik juga dapat mengganggu fungsi alat-

alat monitoring terutama monitor EKG. Terkadang juga dapat terjadi gangguan

alat pacemaker jantung pasien.

Luka bakar adalah komplikasi yang paling sering terjadi. Luka bakar

jarang terjadi secara fatal, namun akan sangat nyeri dan membutuhkan skin graft.

Daerah luka bakar dapat terjadi pada situs elektroda, lead EKG, probe suhu

esofageal atau rektal dan permukaan tubuh yang kontak dengan benda yang

memiliki aliran listrik. Elektroda pendispersi harus dipasang pada daerah yang

kering, tanpa rambut dan bila memungkinkan pada bagian yang memiliki massa

otot relatif besar.

Produk rambut berbahan dasar alkohol harus dihindari pada pasien yang

akan menjalani prosedur bedah kepala dan leher karena ada risiko terjadinya

kebakaran pada pemakaian kauter elektrik.

Persiapan OR harus meliputi verifikasi dari fungsi dan jalur tenaga listrik

dari unit-unit peralatan dan perencanaan peletakan elektroda yang tepat.

Evakuator asap sangat direkomendasikan. National Institute for Occupational

Safety and Health (NIOSH) merekomendasikan sistem yang dapat menarik asap

sebesar 50 ft kubik per menit dengan kecepatan penangkapan 100-150 ft per

menit pada inlet dan diposisikan 2 inci dari lapangan operasi. Filter harus

dipasang untuk menangkap partikel asap. Filter yang telah terpakai dianggap

sebagai limbah dan harus diganti. Fungsi evakuator tidak dapat digantikan oleh

suction standar yang tidak memiliki filter.

Laser dan Keamanan

Laser menghasilkan energi yang terfokus. Ini dapat menyebabkan luka

bakar kulit, cedera retina, terbakarnya ETT, pneumothoraks dan kerusakan visera

serta vaskularisasi. Baik pasien maupun staf dilaporkan sama-sama dapat menjadi

korban.

OR yang aman untuk pemakaian laser memerlukan modifikasi khusus. OR

tidak boleh memiliki jendela. Dinding, langit-langit dan peralatan yang ada di dala

OR tidak boleh bersifat memantulkan sinar dan mudah terbakar. Sebuah papan

peringatan yang berisi penjelasan bahwa sedang dilakukan prosedur laser di dalam

OR harus dipasang pada pintu OR.

Teknik anestesi juga harus mempertimbangkan pemakaian laser. Jika laser

digunakan pada daerah sekitar muka, airway atau rongga dada maka konsentrasi

O2 dan N2O dari gas inhalasi harus dikurangi. Staf harus memakai perlindungan

mata. Evakuator asap dapat membantu perbaikan lapangan pandang, mengurangi

bau dan potensial infeksi papillomavirus ataupun zat toksik dari asap.

Peralatan Bertenaga Listrik

Meja operasi harus diposisikan untuk memastikan keamanan pasien dan

efisiensi kerja dari tim bedah. Meja manual mudah untuk diposisikan, namun

meja dengan kontrol elektrik lebih mudah untuk diatur. Aksesoris meja OR seperti

penyangga legan dan kaki yang digunakan untuk mengatur posisi pasien harus

dirawat dengan baik untuk mencegah terjadinya cedera baik pada pasien maupun

staf. Selama proses transfer dari dan ke meja OR, pasien harus diperhatikan agar

tidak terjadi cedera dan alat-alat life support, monitoring dan cairan IV tetap

terpasang. Teknik transfer yang baik, staf yang berpengalaman dan penggunaan

alat-alat bantu transfer akan mencegah terjadinya cedera muskuloskeletal pada

staf OR. Pasien dengan kulit yang rentan seperti bayi, anak-anak, penderita

penyakit kulit dan usia lanjut, harus diangkat ke posisi dan bukan digeser.

Alat bantu lainnya yang biasanya ada dalam OR adalah alat bantu skin

graft, pembuka sternum dan kranium serta prosedur-prosedur orthopedi. Gergaji

dan bor listrik dapat menguapkan cairan tubuh sehingga dapat menjadi risiko

infeksi bagi staf OR.

Mikroskop Operasi

Microsurgery atau bedah mikro adalah bagian yang rutin dalam banyak

subspesialistik termasuk bedah saraf, bedah plasti, bedah tangan, bedah

ginekologi dan opthalomologi. Mikroskop dapat dibawa ke OR dengan stand

beroda ataupun telah terpasang pada dinding, langit-langit ataupun lantai OR.

Seluruh panel kontrol dan display harus diposisikan setinggi atau di bawah

pandangan operator agar dapat bekerja dengan efektif.

Mikroskop operasi modern memakai prinsip servo controlled. Perawatan

mikroskop harus sebanding dengan pemakian tiap prosedur dan dengan tiap kali

ada aksesoris yang ditambahkan atau dibuang. Instrumen yang tidak seimbang

akan menyebabkan mikroskop menjadi bengkok atau jatuh sehingga dapat

melukai pasien dan staf.

Banyak penutup mikroskop komersil yang tersedia di pasaran. Bila laser

terpasang pada mikroskop maka penutup harus dijauhkan untuk mencegah

terjadinya kebakaran atau kontaminasi.

Pencitraan dan Navigasi Intraoperatif

Keberhasilan prosedur-prosedur yang berdasarkan prinsip invasi minimal

sangat bergantun pada konfirmasi intraoperatif dari anatomi lapangan operasi

dengan penggunaan x-ray, CT, MRI dan USG. Modalitas ini biasanya digunakan

bersamaan dengan alat navigasi bedah. USG intraoperatif membutuhkan unit USG

high-quality dan probe khusus. Terkadang dibutuhkan kehadiran ahli radiologi

dan teknisi USG dalam operasi.

Unit USG harus diposisikan di dekat pasien dan tim bedah harus dapat

melihat hasil pencitraan dengan nyaman. Pada beberapa kasus, gambar yang

didapatkan ditayangkan ke monitor OR dengan alat video mixing. Unit USG juga

dapat diatur sehingga menghasilkan gambaran real-time sehingga membantu

navigasi bedah.

Unit fluoroskopi dan x-ray dapat berupa unit portabel ataupun tidak. Unit-

unit radiologis dapat langsung disiapkan di dalam OR atau disiapkan di ruangan

dekat OR sehingga dapat dilakukan pencitraan intraoperatif dari lapangan operasi.

Angiografi intraoperatif dan alat MRI biasanya disiapkan dalam OR secara

permanen. CT intraoperatif untuk bedah saraf dapat berupa unit portabel atau

permanen.

Penggunaan stoking kompresi sekuensia; telah menjadi standar dalam

pencegahan thromboemboli vena pada prosedur-prosedur yang tidak mebutuhkan

akses ke ekstremitas bawah. Pompa udara diletakkan di dekat pasien pada lantai

atau meja. Tekanan udara pada selang stoking harus diperhatikan agar tidak

mengganggu akses lapangan operasi.

Alat suction harus selalu ada dalam OR. Alat suction standar adalah

sebuah set kanister atau tabung dengan wadah beroda yang menerima aliran

suction dari sumber di dinding atau langit-langit OR. Kanula yang digunakan

operator untuk aspirasi dihubungkan dengan steril pada tabung ini. Selang suction

sering menjadi penyebab staf terjatuh di dalam OR. Pada beberapa prosedur

selang perlu diganti secara berkala.

Peralatan

Peralatan Pencitraan

Peralatan pencitraan pada bedah endovaskular dapat terfiksasi pada langit-

langit ataupun portabel. Alat terfiksasi juga sering ditemui di lab kateterisasi dan

unit radiologi. Sistem portabel menggunakan C-arms dengan software vaskular

yang dirancang untuk pencitraan vaskular optimal. Tiap sistem peralatan ini

memiliki keuntungan dan kerugian masing-masing.

Sistem alat terfiksasi memiliki output daya yang lebih besar dan ukuran

lokasi fokal yang lebih kecil sehingga dapat menghasilkan gambar berkualitas

tinggi. Gambar dapat diperjelas hingga 16 in sehingga memungkinkan lapangan

pandang lebih luas untuk arteriogram diagnostik. Dengan demikian jumlah

pengulangan tidak diperlukan terlalu banyak sehingga mengurani jumlah kontras

dan pajanan radiasi.

Sistem terfiksasi biasanya disertai meja angiografi yang memungkinkan

operator untuk menggerakkan pasien dengan mudah di bawah alat intensifier

gambar. Jarak antara selang x-ray dan intensifier membuat alat intensifier dapat

diletakkan lebih dekat ke pasien bila diperlukan sehingga akan meningkatkan

kualitas pencitraan dan mengurangi penyebaran radiasi.

Sistem terfiksasi cukup mahal (1-1.5 juta $) dan biasanya memerlukan

renovasi OR. Sistem ini juga tidak fleksibel. Meja angiografi dan immobilitas dari

alat intensifier menjadikan ruangan OR kurang baik untuk prosedur open surgery.

Maka dari itu, sistem pencitraan terfiksasi biasanya hanya ditemui pada center-

center berkualitas tinggi yang dapat menanggung biaya yang cukup mahal ini.

Kapabilitas dari alat pencitraan portabel digital C-arms telah meningkat

dengan pesat. Sistem C-arms portabel yang terbaru relatif jauh lebih murah dari

sistem terfiksasi (175.000-225.000 $) dan memiliki banyak keuntungan yang

sama dengan sistem terfiksasi. Intensifier pada alat portabel bervariasi (6-12 in)

sehingga alat ini menawarkan fleksibilitas yang cukup baik. Pada beberapa sistem

C-arms portabel, jarak antara intensifier dan selang x-ray dapat diatur seperti pada

sistem terfiksasi. Fluoroskopi pulse, collimation hasil pencitraan dan filtasi

merupakan fitur standar untuk meningkatkan hasil pencitraan dan mengruangi

pajanan radiasi. Software terbaru dapat menghasilkan angiografi high resolution

digital substraction, magnifikasi gambar, road mapping (superimposisi

fluoroskopi dan aretriogra digital), penyatuan gambar dan berbagai fitur lainnya.

Kemajuan dalam rancangan C-arm memberikan sebuah pedal kaki untuk operator

agar operator dapat memilih, merekam dan memuar ulang gambaran yang

diinginkan.

Sistem C-arms membutuhkan alat intensifier yang digerakkan mengitari

pasien yang terfiksasi. Walaupun tidak sebanding dengan sistem terfiksasi, namun

C-arms terbaru memiliki mobilitas yang cukup baik. Pasien harus diletakkan di

atas lapisan karbon khusus yang nonmetalik. Meja operasi harus diberikan support

pada satu ujung dan dibiarkan bebas pada ujung lainnya. Meja ini tidak dapat

difleksikan namun masih dapat dipakai untuk sebagian besar prosedur. Meja ini

juga bersifat mobile dan dapat diganti dengan meja operasi konvensional bila

ruangan bedah endovaskular sedang tidak dapat dipakai.

Peralatan Intervensi

Keberhasilan dalam prosedur endovaskular bergantung pada keahlian

dalam pemakaian alat-alat yang banyak dan seringnya merupakan alat yang jarag

ditemui oleh staf OR biasa. Peralatan yang dimaksid antara lain guidewire,

sheaths, kateter khusus, balon angioplasti, stent dan graft stent. Pada OR

endovaskular yang sibuk, peralatan ini biasanya disiapkan untuk pemakaian

sehari-hari. Biaya yang dibutuhkan untuk suplai peralatan ini cukup besar dan

dapat menjadi hambatan untuk rumah sakit yang tidak terlalu besar. Untungnya,

sebagian besar perusahaan bersedia untuk menyediakan suplai peralatan

berdasarkan persetujuan dan bersifat case basis, sehingga rumah sakit hanya perlu

membayar peralatan bila peralatan telah dipakai sehingga biaya untuk stok barang

dapat dikurangi.

OR Bidang Spesialistik Lainnya

Peralatan spesialistik lainnya yang biasanya disiapkan secara permanen

dalam OR adalah peralatan opthalmologi, orthopedi, trauma, bedah saraf dan

urologi. Observasi terhadap peralatan seperti mikroskop, peralatan pencitraan,

laser, ruang penyimpanan dan layout fisik kurang lebih sama seperti yang telah

dijelaskan sebelumnya. OR bedah jantung dan bedah saraf terkadang memilik

keperluan yang tidak dapat dipenuhi oleh OR standar. Maka, OR bedah saraf

harus disiapkan untuk dapat melakukan neurnavigasi, bedah mikro, laser

angiografi intraoperatif, bedah intervensi saraf dan bedah anak. OR ini juga

membutuhkan shielding untuk perekaman neurofisiologis pada elektrostimulasi

kranial.

Kontrol Peralatan oleh Ahli Bedah : Panel Sentuh, Aktivasi Suara dan

Robotika

Terhambatnya perkembangan dari alat-alat OR standar terjadi karena

kemajuan pesat dari prosedur-prosedur invasi minimal. Karena sebagian besar

peralatan invasif minimal berada di luar area steril, maka perawat OR sering

menjadi titik penting untuk kontrol. Terkadang perawat yang bertugas ini berada

di luar ruang OR saat alat diperlukan.

Ahli bedah sering menjadi frustasi karena hambatan-hambatan ini dan

perawat biasanya menjadi terbebani oleh tugas tambahan ini. Maka dari itu

dirancang suatu interface yang memudahkan kerja ahli bedah. Layar sentuh steril

awalnya diusulkan sebagai solusi namun tidak memungkinkan bila prosedur

bedah memerlukan dua tangan. Solusi berikut yang ditawarkan adalah aktivasi

suara.

Perkembangan aktivasi suara telah dilakukan sejak akhir tahun 1960an.

Tujuannya adalah membentuk sistem yang sederhana, aman dan dapat diterima

secara universal yang menjalankan perintah sesuai dengan ucapan operator.

Namun, keterbatasan teknologi untuk membuat suatu sistem yang mengenali pola

pembicaraan menjadikan hal ini cukup sulit, dan baru sekarang mulai dapat

ditanggulangi.

Pada 1998, Hermes, sistem aktivasi suara yang pertama disetujui oleh

FDA, diperkenalkan ke lingkungan OR. Hermes dapat dikendalikan baik dengan

alat kontrol yang dipegang oleh operator maupun dengan perintah suara.

Kerumitan dalam prosedur laparoskopi menjadikan laparoskopi sebagai tempat

demonstrasi keuntungan pemakaian sistem aktivasi suara.

Aktivasi suara menawarkan akses cepat bagi operator dan kontrol

langsung terhadap alat bedah. Pada saat yang sama, tim OR bisa mendapat

informasi penting dengan cepat. Untuk mengoperasikan alat ini, operator harus

memberikan contoh suaranya selama kurang lebih 20 menit agar suara dapat

dikenali oleh sistem, dan operator harus menggunakan headset audio. Kurva

pembelajaran untuk kontrol suara cukup minimal, biasanya cukup hanya dua atau

tiga kasus. Alat-alat yang sekarang dapat diperintah dengan suara adalah kamera,

sumber cahaya, pengambilan gambar dan dokumentasi, printer, insuflator,

pencahayaan OR, meja operasi dan kauter elektrik.

Kontrol Infeksi dalam OR

Kontrol infeksi dalam OR adalah perhatian khusus dalam pelayanan

kesehatan, namun hal ini menjadi lebih penting dalam lingkungan OR di mana

pasien menjalani tindakan bedah dan memiliki risiko besar terkena infeksi

perioperatif nosokomial. Bahkan dengan rancangan OR terbaru pun infeksi tidak

akan dapat dikontrol tanpa teknik bedah yang benar dan perhatian khusus terhadap

pencegahan infeksi.

Surgical site infection (SSI) atau infeksi lapangan bedah adalah penyebab

utama morbiditas, mortalitas dan peningkatan biaya perawatan pasien. Di

Amerika Serikat, menurut CDC sekitar 2,9% dari 30 juta operasi mengalami

komplikasi SSI. Persentase ini mungkin kurang mewakili karena ahli bedah jarang

melaporkan keadaan infeksius bila sedang dalam keadaan yang sibuk. Infeksi

diestimasi meningkatkan lama rawat inap dan biaya-biaya perawatan lainnya.

SSI menjadi masalah yang sulit bagi institusi dengan populasi asuransi

kesehatan yang besar. Centers for Medicar and Medicaid Services (CMS) merilis

Inpatient Prospective Payment System (IPPS) FY 2009 yang mengatur tentang

penyakit-penyakit nosokomial atau hospital-acquired conditions (HAC) yang

tidak ditanggung asuransi. Berbagai asuransi juga diberikan hak untuk menolak

pembayaran beberapa keadaan HAC.

Epidemiologi dan manajemen SSI pada orang dewasa cukup menarik

perhatian. SSI dibagi oleh CDC menjadi tiga kategori : SSI insisi superfisial, SSI

insisi dalam dan SSI oragan.

Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan SSI meliputi (1)

status kesehatan pasien, (2) lingkungan fisik tempat dilakukannya tindakan bedah

dan (3) inetrvensi klinis yang meningkatkan risiko pasien. Seleksi dan persiapan

pasien yang baik, termasuk pemakaian antibiotika yang tepat, daat mengurangi

risiko infeksi secara keseluruhan terutama pada operasi yang terkontaminasi.

Higienitas Tangan

Antiseptik tangan berperan besar dalam mencegah infeksi nosokomial.

Bila terjadi outbreak infeksi pada periode perioperatif, maka perlu dilakukan

penilaian ketat mengenai kebersihan tangan anggota tim OR. Agen yang

digunakan untuk mencuci tangan dalam OR harus dapat mengurangi

mikroorganisme, bersifat noniritan, memiliki spektrum yang luas dan bersifat fast-

acting dan persisten. CDC menawarkan guideline sebagai berikut :

Antiseptik bedah untuk tangan dapat berupa sabun antimikroba

atau cairan alkohol dengan aktivitas persisten yang dilakukan

sebelum memakai sarung tangan steril.

Saat melakukan antiseptik tangan dengan sabun antimikroba,

tangan dan lengan dicuci selama 2-6 menit. Pencucian lama (>10

menit) tidak dibtuhkan.

Saat melakukan antiseptik dengan cairan berbahan dasar alkohol,

gunakan instruksi dari produsen. Cuci dahulu tangan dan lengan

dengan sabun nonantimikroba kemudian keringkan. Setelah

menggunakan cairan berbahan dasar alkohol, biarkan kering

dahulu sebelum memakai sarung tangan steril.

Sarung Tangan dan Barrier Pelindung

Risiko terjadinya transfer patogen saat operasi sangat tinggi. Risiko baik

dari pasien maupun tim bedah harus dikurangi dengan pemakaian barrier

pelindung seperti sarung tangan bedah. Pemakaian sarung tangan dua lapis akan

memberikan perlindungan yang lebih dan semakin mengurangi risiko

kontaminasi. Review Cochrane pada 2002 menyimpulkan bahwa penggunaan dua

lapis sarung tangan lateks mengurangi risiko infeksi secara signifikan.

Kemungkinan robekan sarung tangan pada pemakaian satu lapis adalah 15%,

sementara pada pemakaian dua lapis adalah 5%.

OSHA menyarankan bahwa peralatan perlindungan harus dapat dengan

mudah diakses di lingkungan kesehatan, dan hal ini telah menjadi bagian dari

standar OSHA dalam pencegahan pajanan patogen darah pada 1992. Salah satu

bagian standar tersebut adalah implementasi aturan universal CDC untuk

mencegah transmisi dari HIV, virus hepatitis B dan patogen darah lainnya. Aturan

ini mengharuskan pemakaian barrier protektif seperti sarung tangan, apron,

masker dan goggle untuk mengurangi risiko pajanan kulit pekerja kesehatan

terhadap material yang memiliki potensi infeksi.

Standar dari barrier pelindung adalah tanggung jawab dari Center for

Devices and Radiological Health. Standar FDA mengatur tentang kekuatan

minimal, proteksi dan resistensi terhadap cairan. Rekomendasi CDC yang terbaru

adalah menggunakan baju operasi dan tirai yang resisten terhadap penetrasi cairan

dan tetap efektif bila barrier basah.

Standar ini terbukti efektif, namun hanya sedikit penelitian yang

memberikan data pasti mengenai perbandingan antara berbagai tipe tirai.

Metaanalisis dari 5000 kasus bedah mengindikasikan bahwa tirai adhesif

meningkatkan risiko SSI, sementara tirai berlapis iodin tidak memilik efek yang

berbeda.

Ketaatan pekerja kesehatan terhadap aturan-aturan ini merupakan suatu

tantangan tersendiri. Diperlukan proses edukasi yang ditujukan pada anggota tim

OR, terutama mengenai pemakaian pelindung mata dan pemakaian sarung tangan

dua lapis. Hal ini penting untuk menurunkan insidensi pajanan darah dan cairan

tubuh lainnya.

Profilaksis Antimikroba

SSI biasanya dapat ditegakkan beberapa jam setelah kontaminasi. Ini

adalah golden periode di mana pemberian antibiotik sangat efektif. Pemberian

antibiotik sebelum kontaminasi dapat berguna namun tidak begitu signifikan.

Pemilihan antibiotik kerja cepat dan berspektrum sempit dapat dipertimbangkan

untuk mengatasi patogen yang biasanya menjadi etiologi SSI.

Prinsip dari pemilihan antibiotika profilaksis adalah (1) pilihan jenis

antibiotik yang tepat, (2) pemilihan waktu pemberian yang tepat dan (3) durasi

pemberian yang terbatas setelah operasi.

Ketika pasien memiliki indikasi antibiotik preoperatif, maka pemberian

obat single dose sebelum insisi biasanya sudah mencukupi. Dosis perlu

ditingkatkan bila pasien mengalami obesitas. Dosis kedua hanya diindikasikan

bila prosedur bedah melewati waktu dua kali lipat dari waktu paruh obat atau bila

terjadi kehilangan darah masif. Profilaksis setelah 24 jam tidak direkomendasikan.

Pemberian antibiotika sesuai indikasi telah diterima sebagai salah satu

langkah pencegahan SSI. Pemberian antibiotika profilaksis juga terbukti efektif

dari segi ekonomi baik bagi rumah sakit maupun pasien. Tim perawatan

perioperatif bersama ahli anestesi bertugas untuk memonitor pemberian

antibiotika preoperatif.

Tindakan Preventif Nonfarmakologis

Beberapa penelitian telah mengkonfirmasi bahwa berbagai langkah

nonfarmakologis, seperti maintenance normothermia perioperatif fan pemberian

oksigen perioperatif, efektif dalam pencegahan SSI.

Normothermia Perioperatif

Penelitian pada 1996 menunjukkan bahwa pasien yang dihangatkan

sebelum menjalani prosedur bedah kolorektal mengalami penurunan angka

infeksi. Hasil ini kemudian dikonfirmasi oleh studi kohort observasional

mengenai peningkatan SSI pada pasien hipotermia. Penelitian dengan 421 pasien

pada tahun 2001 menemukan bahwa penghangatan pasien sebelum prosedur

jangka pendek (operasi mammae, varises atau hernia) menurunkan infeksi

(p=0.001) dan keparahan luka (p=0.007).

Cara yang paling aman dan efektif untuk mencegah hipotermia adalah

menggunakan selimut penghangat pada bagian atas atau bawah badan pasien.

Selain itu juga dapat digunakan matras penghangat khusus dan pemberian selimut

aluminium. Pemberian cairan IV yang dihangatkan juga bisa dilakukan. Seluruh

cairan yang dipakai untuk irigasi harus minimal sedikit lebih hangat dari suhu

tubuh. Pemasangan alat penghangat di atas lapangan operasi dapat bermanfaat

pada pasien bayi. Penggunaan penghangat pada gas inhalasi mesin anestesi juga

dapat membantu kontrol suhu tubuh pasien selama operasi.

Suplemen Oksigen Perioperatif

Destruksi oksidatif adalah sistem pertahan tubuh yang paling penting

terhadap patogen dari prosedur bedah. Respon tubuh ini bergantung pada tekanan

oksigen di jaringan yang terkontaminasi. Cara yang mudah untuk meningkatkan

tekanan oksigen adalah peningkatan FiO2. Suplemen oksigen perioperatif (FiO2

diatur menjadi 80%) akan dengan signifikan mengurangi efek pengurangang

fagositosis oleh agen anestesia. Tekanan oksigen pada jaringan luka juga dapat

menjadi ambang ukur risiko SSI.

Penghindaran Transfusi Darah

Hubungan antara transfusi darah dan peningkatan infeksi perioperatif telah

jelas didokumentasikan. Pada penelitian tahun 1997, pasien geriatri fraktur

pinggul yang menjalani repair dan menerima transfusi darah memiliki angka

kejadian infeksi yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok yang tidak

memakai transfusi darah (27% vs 15%) dan hasil ini dikonfirmasi dengan analisis

multivariat. Penelitian lainnya menemukan hasil yang serupa pada operasi kanker

kolorektal ; relative risk terjadinya infeksi adalah 1.6 pada transfusi satu hingga

tiga kantong dan 3.6 pada transfusi lebih dari tiga kantong.

Penelitian kohort pada 2003 mengevaluasi mengenai hubungan antara

anemia, transfusi darah dan infeksi perioperatif. Analisis regresi menunjukkan

bahwa transfusi intraoperatif dengan PRC adalah faktor risiko independen untuk

terjadinya infeksi perioperatif (OR 1.06; CI 1.01-1.11; p > 0.0001). Transfusi

lebih dari empat kantong menyebakan peningkatan risiko infeksi sebesar sembilan

kali lipat (CI 5.74-15.00, p< 0.0001)

Kontrol Glikemik Ketat

Hiperglikemia adalah hal yang biasa terjadi dalam keadaan stres

fisiologis, ICU dan OR. Kontrol glikemik ketat dengan menggunakan terapi

insulin intensif dan monitoring glukosa berkala terbukti dapat menurunkan angka

infeksi di ICU dan sekarang telah menajdi standar dalam perawatan kritis dan

intraoperatif. Hal ini berhubungan dengan penurunan mortalitas pada pasien kritis.

Efek ini tidak terbatas pada diabetes saja. Bukti yang ada malah menunjukkan

bahwa pasien nondiabetes akan mendapat keuntungan dari kontrol glikemik yang

lebih baik dibandingkan dengan pasien diabetes.

Seberapa ketat kontrol glikemik yang dilakukan masih menjadi bahan

pertanyaan. Terapi insulin intensif IV memiliki risiko hipoglikemia walaupun

kecil, namun risiko ini dapat dicegah dengan monitoring kontinyu dari glukosa

darah.

Prosedur Pembersihan

Lantai dan Dinding

Walaupun pembersihan OR telah menjadi bagian rekomendasi, namun

prosedru yang tepat dan optimal dalam pembersihan masih belum dianalisis

dengan kritis.

Hanya ada sedikit penelitian yang mencari hubungan antara kontaminasi

permukaan OR dan risiko SSI. Pada satu penelitian studi kontrol, ruangan grup

kontrol dibersihkan dengan agen germisida dan di-wet vacuum sebelum kasus

pertama dan antar tiap kasus, sementara ruangan grup eksperimen hanya

dilakukan pembersihan kasat mata. Tiap ruangan dibersihkan secara total setiap

terjadi kontaminasi. Koloni bakteri yang didapatkan pada lantai lebih rendah pada

kelompok kontrol, namun jumlah bakteri pada permukaan horizontal tidak ada

perbedaan. Angka infeksi luka sama pada kedua grup.

Penelitian lainnya menemukan bahwa disinfektan lantai hanya mengurangi

populasi bakteri selama 2 jam, kemudian jumlah bakteri akan kembali ke kadar

sebelum dibersihkan saat staf masuk kembali ke OR.

Walaupun lantai OR terkontaminasi, angka penyebaran bakteri via udara

masih rendah. Namun diduga bahwa bakteri yang berada di lantai tidak

berhubungan dengan kejadian SSI. Kesimpulannya adalah pembersihan lantai OR

antara kasus terkontaminasi dan yang tidak nampaknya tidak diperlukan.

Menurut guideline dari CDC mengenai pencegahan SSI, bila terdapat

bahan kontaminan yang kasat mata pada permukaan atau peralatan yang

didapatkan selama proses operasi, maka disinfektan yang telah disetujui oleh EPA

(Environmental Protection Agency/Badan Perlindungan Lingkungan) harus

digunakan untuk dekontaminasi pada daerah yang terkena sebelum operasi

berikutnya dilakukan. Aturan ini berkesinambungan dengan aturan OSHA di

mana seluruh peralatan dan lingkungan ruang OR dibersihkan dan

didekontaminasi setelah ada kontak dengan darah atau material infeksius lainya.

Disinfeksi setelah kontaminasi atau setelah operasi terkahir di ruangan OR

tertentu adalah suatu tindakan yang logis namun belum ada data yang mendukung

keefektifannya. Wet-vaccume pada lantai dengan disinfetan EPA-approved harus

dilakukan rutin setelah operasi terakhir.

Kasus Kotor

Tindakan bedah diklasifikasikan menjadi empat kelompok berdasarkan

epidemiologi SSI :

Operasi bersih adalah kasus-kasus elektif di mana tidak ada akses ke

traktus GI ataupun respiratorius, dan tidak ada break atau pergantian

teknik operasi. Angka infeksi pada kelompok ini adalah 3%.

Operasi bersih-kontaminasi adalah kasus elektif di mana traktus GI

dan/atau respiratorius diakses, atau terdapat break teknik ke teknik

aseptik. Angka infeksi pada kelompok ini adalah 10%.

Operasi kontaminasi adalah kasus di mana ada luka trauma yang

baru/fresh atau adanya tumpahan isi traktus GI.

Operasi kotor atau infeksius adalah kasus di mana ada inflamasi

bakteriali atau bila terdapat pus. Angka infeksi pada kasus ini dapat

mencapai 40%, begitu juga dengan operasi kontaminasi.

Kekhawatiran akan transmisi bakteri ke operasi selanjutnya sering menjadi

alasan adanya pembersihan OR yang rutin dan memakan biaya besar. Namun

hingga sekarang belum ada data yang dapat membenarkan tindakan tersebut. Satu

penelitian malah menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang berarti dari jumlah

bakteri antara OR setelah kasus bersih dan kasus kotor. Banyak badan yang

menyetujui bahwa OR harus dibersihkan terlepas apakah operasinya berupa kasus

bersih maupun kotor. Hal ini dapat diterima dengan alasam :

Setiap pasien dapat menjadi sumber kontaminasi baik bakteri maupun

viral

Sumber utama kedua dari kontaminasi OR adalah staf OR itu sendiri

Kebiasaan yang sering dilakukan pada kasus kotor adalah menaruh kain

pel yang direndam dalam cairan germisida di luar pintu OR, OR dikosongkan

selama beberapa waktu setelah pembersihan dan pemakaian dua perawat di mana

satu berada di luar OR dan satu lagi di dalam. Hal-hal ini tidak ada dukungan

ilmiah.

Biasanya, kasus-kasus kotor dijadwalkan setelah kasus bersih. Hal ini

menjadi hambatan dalam efisiensi sehingga dapat terjadi keterlambatan dalam

penanganan kasus emergensi. Belum ada data yang mendukung suatu prosedur

pembersihan khusus pada OR setelah kasus kotor atau kontaminasi. Peletakan

keset kaki yang diletakkan di luar OR tidak menunjukkan adanya pengurangan

jumlah organisme ataupun risiko SSI.

Manajemen Data dalam OR

Analisis data di OR adalah hal yang esensial dalam memonitor efisiensi

dan memperbaiki kekurangan yang ada. Efisiensi OR dapat dimaksimalkan

dengan memperhatikan beberapa prinsip :

Jumlah OR yang tersedia harus sesuai dengan jumlah OR yang

dibutuhkan

Perawat dan ahli anestesi, bukan ahli bedah, yang bertanggung

jawab dalam pengaturan jadwal operasi

Ahli bedah harus diberikan kebebasan untuk menyesuaikan diri

Ahli bedah harus diberikan block time (jam kerja wajib)

Sistem yang ada harus mendukung proses pertukaran antar operasi

dengan efisien

Perbedaan antara efisiensi dan efektifitas juga harus diperhatikan.

Efektifitas mengacu pada pencapaian tujuan akhir. Efisiensi mengacu pada biaya

dan cost lainnya. Sebuah OR haruslah efisien dan efektif.

Data harus bersifat dapat diakses dan dapat diakses dengan cepat.

Automatisasi dari data OR sangat penting dan harus diintegrasikan ke sistem

informasi kesehatan institusional (health information system/HIS). Data rumah

sakit mengenai alur kerja, satf, pola rujukan dan bahkan parkir dapat menjadi

informasi penting untuk kemajuan efisiensi dan efektifitas OR.

Penjadwalan OR

Penjadwalan OR harus dirancang agar dapat mencakup seluruh aspek

operasional dari OR, termasuk pasien, sumber daya, ruangan dan staf. Aspek-

aspek ini harus terintegrasi penuh dengan HIS dan dengan memperhatikan juga

unsur-unsur seperti finansial, manajemen material, rekam medis elektronik,

radiologi, patologi, perawatan, ruangan IGD, VK, bank darah dan instalasi

farmasi.

Salah satu hal yang paling penting dari sebuah sistem penjadwalan OR

yang baik adalah dapat dilakukannya penukaran kasus operasi yang bersifat

informed. Hal ini penting karena berkaitan dengan kacaunya jadwal operasi bila

ada kasus yang membatalkan operasi pada saat-saat terakhir. Apabila hal ini telah

dapat dilakukan, maka OR dapat memaksimalkan efisiensinya.

Sistem informasi yang memprediksi dan mengisi jadwal yang tidak

terduga telah dipakai pada industri transportasi dan manufacturing. Di masa yang

akan datang, teknologi terseut dapat dipakai untuk penjadwalan OR

terkomputerisasi.

Peningkatan Kualitas

Kunci dari peningkatan efisiensi OR adalah peningkatan produktivitas.

Standarisasi dari prosedur-prosedur internal akan mengurangi keterhambatan.

Komputerisasi akan mempercepat alur informasi sehingga peningkata secara

kontinyu dari sistem dapat dilakukan. Sebelum suatu peningkatan dapat

diimplementasikan, perubahan yang dilakukan sebaiknya diujicoba terlebih

dahulu dengan skala kecil. Ini membutuhkan kolaborasi di mana grup yang

diujicoba harus mempelajari cara berencana, melakukan, menilai dan bertindak

(plan, do, check and act/PDCA) yang dikenal dengan siklus PDCA. Selama siklus

PDCA, tim didorong untuk membentuk startegi dan berkomunikasi mengenai

variasi solusi dan perubahan-perubahan yang dapat dilakukan. Perubahan yang

direncanakan kemduian diujicoba, dievaluasi dan segera diterapkan bila terbukti

efekti. Keberhasilan siklus PDCA ini bergantung pada tim bedah yang harus

terintegrasi, memiliki komunikasi yang baik dan rasa saling menghormati.

Adanya tim seperti ini akan menjamin suatu OR menjadi aman, efisien dan

efektif.