AT a glance Penyakit Paratiroid

Penyebab utama dari hiperkalsemia pada pasien rawat jalan adalah

hiperparatiroid, sementara itu penyebab tersering pasien rawat inap dengan

hiperklasemia adalah keganasan.

Penyebab utama hipokalsemia adalah defisiensi vitamin D dan

pembedahan yang menyebabkan hipoparatiroid.

Kalsifilaksis merupakan kondisi yang sering terlihat pada pasien

hiperparatiroid sekunder dengan gagal ginjal

Penyakit Paratiroid

Insiden tahunan dari hiperparatiroid mengalami penurunan dalam dua

dekade terakhir menjadi sekitar 20 kasus per 100.000 jiwa, hal ini terjadi karena

adanya penurunan penggunaan radiasi ionisasi pda leher, yang diketahui sebagai

penyebab hiperparatiroid. Mayoritas kasus terjadi pada individu berusia ebi dari

45 tahun, dengan perkiraan perbandinga jenis kelamin antara laki-laki dan

perempuan 2:1. Pada pasien rawat jalan, penyakit paratiroid hampir terjadi pada

semua kasus hiperkalsemia. Pada pasien rawat inap, paratiroid diperikirakan

smencapai satu pertiga dari semua kaus hiperparatiroid, mayoritas penyakit

dibarengin dengan penyakit keganasan, secara bersamaan, hiperparatiroid dan

keganasan terjadi pada lebih 90 persen kasus hiperkalsemia.

BOX 152-2

Diagnosis banding pada hiperkalsemia

Peningkatan paratiroid hormon

Adenoma soliter

Multiple adenoma (multiple endokrin neoplasma tipe 1)

Hiperparatiroid tersier dengan gagal ginjal.

Peningkatan paratiroid hormon-related peptide

Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma renal

Karsinoma buli

Human T-cell leukimia virus tipe 1

Kanker payudara

Lymphoma

Peningkatan 1,25-vitamin D

Sarkoidosis

Kelebihan konsumsi

Peningkatan resorpsi kalsium pada tulang

Myeloma

Lymphoma

Kanker payudara

Gagal ginjal

Hiperparatiroid sekunder

Hiperparatiroid tersier

Intoksikasi vitamin D

Milk-alkali syndrome.

Etiologi dan Patogenesis

Hormon paratiroid (PTH) disekresikan oleh kelenjar paratiroid yang

bertanggung jawab untuk menurunkan kadar serum kalsium dan berperan sebagai

salah satu regulator kalsium pada tubuh. Peningkatan PTH (hiperparatiroid)

dihubungkan dengan hipokalsemia. PTH berperan melalui mekanisme yang

bervariasi diantaranya stimulasi dari produksi vitamin D, stimulasi dari absorpsi

kalsium pada saluran gastrointestinal, regulasi dari absorpsi kalsium dan fosfat,

dan regulasi langsung kalsium yang dimobilisasi oleh tulang. Kalsium bebas yang

bersirkulasi berperan pada paratiroid melalui reseptor G-protein-couple untuk

mengendalikan pelepasan PTH. PTH yang dilepas kemudian akan beraksi pada

jaringan target dengan berikatan dengan reseptor G-protein-coupled lainyya,

reseptor PTH, akan menyebabkan perubahan pada metabolisme kalsium. Karena

adanya masalah dengan hasil PTH akibat adanya sirkulasi kalsium yang

terganggu, hal ini tidak mengejutkan bahwa manifestasi klinis kulit pada penyakit

paratiroid akan ikut berubah akibat adanya disregulasi dari kalsium. Kulit

merupakan tempat PTH bekerja, walaupun efek pasti PTH untuk kulit tidak

dimengerti dengan baik. Keratinosit mengekspresikan PTH-related peptide

(PTHrP) yang memiliki implikasi dalam pengaturan perkembangan dan

diferensiasi dari keratinositdan menggunakan reseptor yang samadengan PTH.

Walaupun PTHrP dihubungkan denagn proses penyembuhan luka, peningkatan

PTHrP juga dapat terlihat pada carcinoma sel skuamosa. Peningkatan PHPrP pada

karsinoma sel skuamosa dapat menyebabkan keganasan yang dihubungkan

dengan hiperkalsemia pada pasien ini.

Hiperparatiroid primer terjadi karena adanya fungsi abnormal dari kelenjar

paratiroid, menyebabkan peningkatan kadar PTH. Pada 80 persen diagnosis,

penyebab hiperparatiroid merupakann akibat dari paratiroid hiperplasia atau

paratiroid karsinoma, atau paratiroid adenoma. Pseudohiperparatiroid terjadi saat

PTH atau PTH-like molekul di sekrsikan dari jaringan non-paratiroid seperti yang

terjadi pada keganasan. Hiperparatiroid sekunder terjadi biasanya karena adanya

penyakit ginjal. Resistensi organ terhadap PTH akan menyebabkan hipersekresi

PTH dan menyebabkan hipokalsemia dan hiperfosfatemia, hiperparatiroid

sekunder ditemukan pada hampir semua pasien dengan gagal ginjal kronis yang

membutuhkan cuci darah. Hiperparatiroid sekundr juga dihubungkan dengan

adanya hiperkalsiuria idiopatik, atau juga akibat obat-obatan, diantaranya

penggunaan kontrasepsi oral dan furosemid jangka panjang. Pada pasien dengan

ginjal dengan hiperparatiroid sekunder jangka panjang, dapat mengalami

hiperplasian pada jaringan paratiroid, dan menyebabkan hiperparatiroid tersier.

Kondisi ini ditunjukkan oleh adanya gejala hipersekresi yang persisten dari PTH

dan resultan osteomalasia selain hiperkalsemia.

Hipoparatiroid primer terjadi secara primer akibat adanya iatrogenik

contohnya karena pembuangan kelenjar paratiroid selama tiroidektomy. Ada juga

karena adanya kelainan kongenital ataupun kelainan genetik yang menyebabkan

hipoparatiroid primer, walaupun kondisi ini masing sangat jarang. Hipoparatiroid

sekunder disebabkan karena adanya penurunan sekresi PTH secara sekunder

terhadap proses primer yang menyebabkan hiperkalsemia.

Tabel 152-8

Gejala klinsi yang dihubungkan dengan hiperkalsemia dan hipokalsemia

Hiperkalsemia

Anoreksia

Nausea dan muntah

Konstipasi

Hipotoni

Lethargi dan koma

Hipokalsemia

Peningatan iritabilitas neuromuskular dan tetanus

Chostek sign

Trausseau sign akibat hipokalsemia: spasme karpal dengan inflasi

pembuluh darah sistole

Periferal dan perioral parestesia

Kejang

Bronkospasme/laringospasme

Pemanjangan QT interval pada EKG

Gejala Klinis

Penyakit paratiroid kebanyakan muncul dengan gambaran gangguan

metabolisme kalsium, gejala klinis dihubugkan dengan kondisi hiper dan

hipokalsemia ditunjukkan pada tabel 152-8. Pada hiperkalsemia atau

hipokalsemia, manifestasi kulit jarang terlihat tapi dapat muncul secara parah.

Penanganan pasien dengan suspek hiperparatiroid dijelaskan pada tabel 152-9.

Cutaneus calcinosis (terkadang disbut sebaga calcinosis cutis atau metastatik

calcinosis) dihubungkan dengan peningkatan kalsium dan fosfat. Kalsifikasi

subkutan dapat ditemukan secara simetris, sering terjadi pada sendi-sendi besar

atau pada papul dan plak yang berwarna sama dengan kulit dan teraba keras saat

palpasi. Lesi ini dapat gatal. Kronik Urtikaria dihubungkan dengan

hiperparatiroid. Tanda hiperparatiroid yang dihubungkan dengan kutaneus skin

tumor, seperti angiofibroma, colagenoma, lipomas, sebaiknay dilakukan

pemeriksaan untuk multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1), kondisi yang

disbebakan oleh adanya mutasi pada gen MEN1 dan digambarkan oleh tumor dari

anterior pituitary, pankreas, dan paratiroid. Temuan dari mutasi somatik (non-

germline) dan hilangnya heterozygot dari gen MEN1 dalam 20 persen sampai 30

persen spontaneus paratiroid tumor mendukung adanya peran genetik dalam

onkogenesis paratiroid. Diagnosis banding dari hiperkalsemia dijelaskan pada box

152-5.kalsifilaksis merupakan kondisi yang jarang tetapi sangat mengancam

nyawa yang dihubungkan dengan hiperparatiroid, kalsifilaksis sering terjadi pada

gagal ginjal kronik dan hiperparatiroid sekunder, walapun ada beberpa laporan

yang menyebutkan kalsifilaksis dihubungkan dengan hiperparatiroid primer dan

fungsi ginjal yang normal. Walaupun namanya mirip seperti akibat adanya respon

imunologi namun kalsifilaksis sebenarnya merupakan akibat dari deposisi kalsium

di dinding dari pembuluh darah kecil-sampai sedang, menyebabkan sumbatan

pada pembuluh darah dan nekrosis pada ulit, secara klinis pasien akan mengalami

patche warna keunguan dengan gambaran retikuler. Area yang terkena dpat

mengalami indurasi dan nyeri, dengan adanya pembentukan ulkus dan eschar

yang menyebabkan gangren pada jaringan. Baik pada trunkus maupun pada

kestrimitas dapat terlibat. Produk dari kalsium-phospat (serum kalsium x serum

phosfat) lebih dari 70mg/dl menjadi faktor risiko terjadinya penyakit ini. Temuan

histologis pada deposit kalsium pada dinding pembuluh darah sejalan dengan

temuan gejala klinis. Kalsifilaksis memiliki prognosis yang sangat buruk, angka

kematian mencapai 80 persen, biasanya karena adanya infeksi. Paratiroidektomi

dan penanganan secara agresif pada luka infeksi dilaporkan berhsail untuk

mengobati beberpa kasus, tidak da bukti yang mendukung oenggunaan oksigen

hiperbarik, tetapi pada sejumlah kecil laporan kasus melaporkan adanya asus yang

berhasil pengobatan kalsifilaksis dengan metode hiperbarik oksigen, dan

disarankan untuk kondisi yang mengancam nyawa.

Hipoparatiroid dihubungkan dengan adanya kulit yang, kering,

hiperkeratotik, dan edema. Parestesia sekunder akibat hipokalsemia dapat

ditemukan. Patch alopesia dan penipisan rambut juga telah dilaporkan.

Hipoparatiroid dihubunkan dengan adanya gejala mirip psoriasi. Kelainan kulit ini

sering sembuh jika serum kalsium kembali normal, sehingga menunjukkan bahwa

penyakit ini lebih diakibatkan karena perubahan homeostasis

kalsiumdibandingkan dengan defisiensi PTH.

Hipoaratiroid pada kelompok sindroma polyglandular autoimun tipe 1

dihubungkan dengan kandidiasis mukokutan kronik (CMC) dan kegagalan

adrenal. CMC dapat menunjukkan diagnosis dari hipoparatiroid, walaupun CMC

tidak mengalami perbaikan yang signifikan denga pengoatan dari hipoparatiroid

dengan kalsium dan vitamin D. Temuan lainnya pada pasien ini adalah adanya

hipoplasia dental enamel, vitiigo, dan manifestasi klinis dari kegagalan adrenal

(lihat penyakit addison).

Hipoparatiroid pada kondisi meningkatnya serum PTH diketahui sebaga

pseudohipoparatirod atau PTH-resistant hipoparatiroid. Walaupun eberapa jenis

dari pseudohioparatiroid telah ditemukan, gejala khas yang dapat dijumpai adalah

Albright hereditary osteodystopi. Pasien ini memiliki gejalan adanya konstelasi

dan berperawakan pendek, obesitas, wajah bulat, dental hipolasia, dan tulang yang

memendek pada tangan dan kaki.pada psien ini juga dapat ditemukan osifikasi

subkutan dan kalsifikasi.

Gambar 152-13

Adanya papul dari cutaneus calcinosis yang tersusun secara linier pada kulit

mandibula.

Uji laboratorium

Diagnosis dari paratiroid dapat ditegakan dengan pengukuran serum kalsium dan

serum PTH. Pada kasus hiperkalsemia akibat keganasan, pengukuran PTHrP juga

berguna untuk menegakkan diagnosis.

Pengobatan

Pengobatan utama dari hiperparatiroid adalah dengan paratiroidectomy total

maupun parsial. Untuk hipoparatiroid, pengobatan berfokus pada koreksi serum

kalsium dan fosfat. Pada kondisi akut hipekalsemia, pemberian cairan dan

elektrolit yang agresif sangat esensial, karena kegagalan kardiorespiratory dapat

terjadi akibat dehidrasi.

Tabel 152-9

Penanganan pasien dengan hiperparatiroid

Gejala klinis

Kutaneus Calcinosis

Calciphytaxis

Kelainan yang berhubungan

Penyakit ginjal

Multiple endokrin neoplasia tipe 1 dengan angiofibromas, colagenomas,

dan lipomas

Riwayat iradiasi kepala/leher

Diagnosis

Serum kalsium dan serum paratiroid hormon

Dengan suspek keganasan, serum paratiroid hormone-related peptide

Tatalaksana

Identifikasi penyebab dari hiperparatiroid

Pengobatan hormonal, pembedahan, dan konsultasi nefrologi

Rawat untuk kasus akut hiperparatiroid

Managemen cairan untuk mengatasi hiperkalsemia dengan diuresis

Penggantian fosfat

Dialisis untuk gagal ginjal akut

Pembedahan paratiroidektomi

Tabel 152-10

Penanganan pasien dengan suspek hipoparatiroid

Geajala kutaneus

Kulit bersisik, hiperkeratosis

Alopesia patch dengan rambut yang menipis

Kondisi yang berhubungan

Parestesia

Iritabilitas neuromuskular

Bronkospasme atau laringospasme

Perubahan EKG

Diagnosis

Serum kalsium dan serum paratiroid hormon

Serum magnesium mencapai kondisi hipomagnesemia

EKG mengalami pemanjangan segmen QT

tatalaksana

Vitamin D atau metabolit vitamin D (contoh, calcitriol pada 0,2-1,0

mikrogram/hari)

Suplementasi kalsium sebanyak 2-3 kalsium elemental perhari.

Suplemen magnesium jika memungkinkan.

At A glance

Produksi yang berlebih daripada kortisol akan menyebabkan sindroma

cushing yang disebabkan oleh adanya oversekresi kortikotropin oleh

kelenjar pituitary atau karena adanya kelebihan produksi dari kortisol oleh

kelenjar andrenal bagian korteks.

Destruksi kelenjar adrenal dengan hilangnya glukokortikoid,

mineralokortikoid, adrenal androgen diketahui sebagai penyebab dari

addison disease.

Walaupun banyak etiologi dari addison diseas telah dijelaskn, oenyeab

utamnya adlah adanya destruksi autoimun terhadap autoantibodi yang

bersirkulasi.

Gambar 152-14

Kalsifilaksis pada pasien dengan gagal ginjal kronik. Ditemukan plak stellate-

shaped yang mengalami nekrotik pada abdomen dan luka dari dialisis peritoneal.

Sering bagian pinggul juga terlibat. Biopsi dalam dapat membantu menegakan

diagnosis jika ditemukan adanya kasifikasi di media pembuluh darah ukuran

kecil-sedang. Secara histologi, kalsium subkutaneus dan nekrosis fat juga dapat

dilihat.

Kelainan kelenjar Adrenal

Produksi berlebih dari kortisol endogen bermanifestasi secara klinis sebagai

sindroma cushing. Temuan serupa dapat terlihat dari pemberian eksogen

glukokortikoid jangka panjang. Dalam fisiologi yang normal dari aksis

hipotalamik-pituitary-adrenal, kortikotropin releasing hormone di sekresikan dari

hipotalamus dan menstimulasi produksi kortikotropin, juga diketahuo sebagai

ACTH, oleh bagian depan anterior kelenjar pituitary. ACTH diseintesis sebagai

bagian dari molekul prekursor yang lebih besar, proopiomelanocortin (POMC).

Hubungan POMC terhadap ACTH merupakan sesuatu yang peting dalam

penyakit kelenjar adrenal dan menyebabkan manifestasi kulit. POMC akan diubah

kedalam beberapa peptida, diantaranya melanosit stimulating hormone (MSH)

dan ACTH, yang akan menstimulasi produksi kortisol dari korteks adrenal.

Kortisol akan menghambat kortikotropin releasing hormon dan produksi ACTH.

Epidemiologi, Etiologi, dan Patogenesis

semua insiden dari sindroma cushing sekitar 10 persen per satu juta per taun,

dengan perempuan yang lebih dominan. Cushing syndrome dibagi menjadi

kedalam dua kelompok. Pertama disebabkan oleh adanya sekrsi berlebihan dari

ACTH, biasanya dari mirkoadenoma pituitary. Kondisi ini diberikan nama unik

berupa cushing diseas. Kelebihan ACTH yang berasal dari produksi

glukokortikoid dari kelenjar adrenal. Jarang dan ektopik, non-pituitary, produksi

ACTH menyebabkan sindroma cushing. Gambaran klinis sering dihubungkan

dengan adanya tumor carcinoid pada paru, walaupun sejumlah tumor jenis lainnya

telah dilaporkan. Kategori kedua dari sindroma cushing menyebabkan kelebihan

kortisol yang diprodusi oleh korteks adrenal yang secara independen diatur oleh

pituitary atau hipotalamus. Hal ini biasanya karena adanya adrenal adenoma, yang

bisa berbentuk jinak atau malignan, atau hal ini merupakan akibat dari hiperplasia

generalisata dari kelenjar adrnal. Sindroma cushing dapat dilihat di McCube-

Albright syndrome. Dan dihubungkan dengan primary pigmented nodular

adrenocortical disease pada kompleks Carney.

Gejala klinis : lesi kutaneus

gejala klinis dari sindroma cushing mungkin saja susah untukterlihat.

Gejala pada kulit bisa uncul, dan perlu diperhatikan secara seksama hal ini adakah

hubungannya dengan keluhan sistemik. Keluhan kulit yang umum adalah adanya

kulit yang tipis dan mudah terkelupas. Hipertrikosis ringan sering terjadi pada

jenis lanugo dan akne yang berat. Frank hirsutisme dan akne yang berat juga

menandakan adanya kemungkinan tumor yang mensekresikan androgen.

Munculnya striase yang multipel yang lebar yang berukuran lebih dari 1 cm pada

abdomen atau proksimal bagian ekstremitas sering terjadi pada sindroma cushing.

Lebarnya dan warna dari striae membedakan merkea dari striae yang sering

terlihat pada wanita hamil atau akibat kenaikan berat badan. Perubahan yang

cukup dramatis pada distribusi lemak sering terjadi selama kenaikan berat badan,

adanya peningkatan obesitas sentral dan pengecilan lengan dan kaki dengan

kehilangan masa pada otot. Kenaikan lemak wajah akan menyebabkan wajah

menjadi bulat, sering dbarengi dengan kemerahan dan telangiektasis. Perawakan

muka seperti bulan (moonface). Adanya obesitas pada trunkus , kondisi ini

meningkat katkan ukuran lemak pada dorsocervical, dan kondisi ini dikenal

sebagai buffalo hump dan terdapat peningkatan lemak dibagian supraclaviluar

fossae. Laki-laki dapat mengalami ginekomastia.

Walaupun tidak biasa, hiperpigmentasi dapat terjadai pada sindroma

cushing yang disebabkan oleh peningkatan ACTH yang masif baik yang berasal

dari pituitary atau lebih sering akibat adanya sumber ektopik. ACTH itu sendiri

berkontribusi untuk meningkatakn sintesis melanin. Hal ini mirip dengan

hiperpigmentasi ata lebih umum dihubungkan dengan adanya penyakit Addison.

Akantosis nigrikan dapat terlihat karena sindroma sucing berkontribusi terhadap

resistensi insulin, dan, sering, pasien jadi mengalami diabetes. Efek imunosupresif

dari glukokortikoid emnyebabkan peningatan infeksi dermatofit dan candida

kuku dan kulit. Wanita mungkin mengalami menstruasi yang iregular atau

amenore. Gejala ekstrakutaneus dan gejala sindroma cushing diantaranya

hipertensi, osteoporosis, dan penurunan masa dan kekuatan otot.

Gambar 152-15

Adanya striae abdomen pada psien dengan sindroma cushing. Ginekomastia. Pada

pasien ini sedang mengalami psoriasis dan telah diebrikan pengobtaan

kortikosteroid.

Tabel 152-11

Penanganan pasien dengan sindroma cushing

Gejala klinis pada sindroma cushing

Peningkatan adiposa sentral (moon faces dan buffalo humps) dengan

pengecilan pada ekstremitas.

Penebalan kulit dan mudah bersisik

Adanya striae berwarna ungu

Akantosis nigrikans

Peningkatan infeksi dermatofita dan kandida pada kulit dan kuku

Jarang, hiperpigmentasi

Kondisi yang berhubungan

Diabetes

Hipertensi

Osteoporosis

Menstruasi tidak teratur

Diagnosis

Pngukuran dari serum kortisol dan urin

Kegagalan untuk menghambat produksi kortisol dengan uji supresi dengan

deksametason

Penatalaksanaan

Konsultasi endokrin dan bedah

Pembedahan pituitary dan adrenal adenoma

Adrenal enzyme inhibitors

Terapi radiasi

Uji laboratorium

Konfirmasi diagnosis dari sindroma cushing membutuhkan adanya demonstrasi

dari produksi kortisol yang berlebihan. Produksi kortisol bervariasi setiap

waktunya, sehingga sebaiknya diperiksa pada awal pagi saat biasanya level

kortisol berada dalam kadar yang tertinggi. Jumlah rata-rata kadar kortisol dapat

diukur dengan menggunakan pengumpulan urin dalam 24 jam. Adanya kelainan

pada uji menyebabkan uji ini harus dilakukan ulang sebanyak dua sampai tiga

kali. Jika kadar pada urin atau serum meningkat menunjukkan hasil positif. Uji

lainnya dalah dengan menggunakan dexametason dosis tinggim uji ini dapat

berguna untuk menentukan jika sumber dari kelebihan kortisol berasal dari

pituitary atau dari tempat lain. Hiperkortisol mungkin saja terjadi pada pasien

tanpa sindroma cushing. Kondisi ini disebut sebagai pseudo sindroma cushin dan

bisa disebabkan oleh obesitas, depresi, dan penggunaan alkohol yang kronik,

dengan uji lebih lanjut pasien ini biasanya dapat didiagnosa.

Tatalaksana

Pengobatan primer dari sindroma cushing adalah dengan melakukan pemebdahan

dari sumber ektopik yang memproduksi ACTH atau adenoma pada pituitary atau

adrenal. Sembuh merupakan hasil yang diinginkan oelh mayoritas pasien, tetapi

penyakit yang resisten membutuhkanradiasi pada kasus penyakit pituitary atau

terapi dengan ezim inhibitor adrenal. Dalam sejarah, sindroma cushing diobati

dengan bilateral adrenalectomy. Kondisi ini sering terjadi pada sindroma Nelson,

yang digambarakan dengan produksi ACTH dari pembesaran adenoma pituitary

yang mengakibatkan hipepigmentasi. Radiasi pituitary dapat menolong pada

kasus ini.

Addison Disease

Epidemiologi, etiologi, dan patogenesis

Destruksi dari kelenjar adrenal dan menyebabkan kondisi yang mengancam

nyawa akibat defisiensi glukokortikoid, mineralokortikoid, dan adrenal androgen

diketahui sebagai Addison disease. Penyakit ini terjadi di estimasi memiiki angka

prevalensi sebesar 120 per satu juta di negara barat. Kondisi ini diduda bahwa

banyak kasus yang tidak terdiagnosis. Dalam sejarah, penyebab utama dari

penyakit ini adalah tuberkulisis, tetapi sekarang adanya detruksi secara autoimun

merupakan bagian dari autoimun polyglandular sindroma tipe 1 dan 2 merupakan

eitiologi yang paling sering terjadi. Pada kasus autoimun, enzim dari korteks

adrenal , diantaranya 21-hidroksilase dan 17-hidroksilase, merupakan target dari

autoantigen, dan autoantibodi yang bersirkulasi dapat dideteksi.adanya infiltrasi

limfosit dari kelenjar adrenal dengan kerusakan.

Infeksi disebabkan oleh adanya insufisiensi adrenal masih menjadi

penyebab utama etiologi. Tuberkulosis masih menjadi masalah utama pada

banyak tempat didunia. Infeksi mikobakterial atipikal dapat juga menyebabkan

insufisiensi kelenjar adrenal. Hal ini terlihat lebih sering pada pasien

imunokompromise. Penyakit addison meningkat pada pasien dengan AIDS, dan

pada pasien ini infeksi cytomegalovirus erupakan penyebab utmanya. Infeksi

jamur juga dihubungkan dengan penyakit Addison, diantaranya histoplasmosis,

blastomycosis, paracoccidioidomycosis, coccidioidomucosis, dan cryptococcosis.

Pada keadaan ineksi bakteri akut, infarct pada adrenal yang terjadi secara bilateral

karena adanya perdarahan adrenal dikenal dengan nama Waterhoue-friderichsen

syndrome. Kondisi ini biasanya karena adanya infeksi meningokokus, walaupun

infeksi lainnya juga telah dilaporkan pada kasus ini. Penyebab langka lainnya dari

penyakit addisn diantaranya adalah obat-obatan, hipolasia adrenal kongenital, dan

kelainan infiltratm diantaranya amyloidosis, sarkoidosis, dan karsinoma yang

telah bermetastase. Pengobatan secara pembedahan pada sindroma cushing dapat

menjadi penyebab dari insufisiensi adrenal.

Tabel 152-12

Penanganan pasien dengan Addison disease

Gejala kuaneus pada Addison disease

Hiperpigmentasi dari kulit dan membran mukosa

Adanya garis longitudinal pigmented pada kuku

Vitiligo

Penuruan rambut aksila dan pubis

Kalsifikasi pada kartilago aurikular pada laki-laki

Kondisi yang berhubungan

Nyeri abdomen

Kelainan elektrolit (hiponatremia dan hiperkalemia)

Hipotensi postular

Anoreksia dan penurunan berat badan

Shock, koma, dan kemaian, jika tidak ditangani

Diagnosis

Kegagalan merespon secara adekuat terhadap uji kortikotropin

penatalaksanaan

Terapi jangka panjang glukokortikoid dan mineralokortikoid

Gejala Klinis :Lesi Kutaneus

Manifestasi klinis dan kutaneus dari insufisiensi adrenal biasanya tidak muncul

sampai 90 persen dari fungsi kelenjar tersebut telah hancur. Manifestasi kutaneus

yang paling diketahu adalah hiperpigmentasi pada kulit dan membran mukosa.

Hal ini terjadi setelah insufisiensi kelenjar adrenal dalam jangka panjang dan tidak

muncul pada gambaran akut dari krisis adrenal kecuali adanya superimposed pada

riwayat dari insufisiensi adrenal yang kronis. Pigmentasi kulit berbentuk seperti

daerah yang terkena sinar matahari, adanya lipatan yang fleksibel, dan adanya

kulit pecah-pecah diantaranya pada telapak tangan. Pigmen dapat berkembang

pada bekas luka dan adanya garis longitudinal yang berpigmentasi pada kulit akan

muncul pada penyakit ini. Perubahan pigmen ini merupakan akibat dari rendahnya

kortisol level dan menyebabkan kehilangan pengaturannya pada hipotalamus dan

pituitary. Hal ini menyebabkan tidak diperiksanya produksi dari POMC, ACTH,

danMSH, yang menyebabkan peningkatan melanogenesis. Seperti yang sudah

disebutkan sebelumnya (lihat epidemiology, etiologi, dan patogenesis akibat

penyakit Addison), penyakit sering dihubungkan dengan autoimun, dan vitiligo

dapat ditemukan pada 10 persen sampai 20 persen pasien. Rambut aksila dan

pubis dapat mengalami kerontokan, akrena adanya kehilangan dari adrenal

androgen. Hal ini tidak terjadi pada laki-laki karena adanya kadar androgen yang

cukup yang diatur oleh testis. Secara unik pada laki-laki telah dilaporkan adanya

kalsifikasi pada aurikular kartilago. Gejala ekstrakutaneus diantaranya kelemahan,

anoreksia, penurunan berat badan, nyeri abdomen, dan hipotensi postural karena

kelainan elektrolit.

Uji Laboratorium

Krisis adrenal akut dapat terjadi pada kondisi kronis adrenal insufisiensi dan dapat

mengancam jiwa. Pengobatan utama adalah dengan penggantian glukokortikoid,

dan dalam kondisi krisis akut, sampel darah harus didapatkan untuk mengukur

kortisol, tetapi terapi dengan 100 mg IV hidrocortison sebaiknya dilakukan

sesegeramungkin. Pada kondisi kronis adrenal insufisiensi, diagnosis ditegakkan

dengan menggunakan cosyntropin stimulation test. Hal ini melibatkan pemberian

IV dari sintetis kortikotropi (ACTH) dan pengukuran dari kortisol yang

distimulasi dalam darah dilakuan 30 menit kemudian. Ketidakmampuan untuk

memproduksi kortisol yang adekuat merupakan sebuah diagnosis. Penggantian

pengobatan secara kronis merupakan sesuatu yang penting dan mungkin

dibutuhkan pada kondisi sakit yang berat. Dengan pengobatan, didapatkan

perbaikan secara bertahap pada kondisi kulit.

Gambar 152-16

A. Pasien dengan penyakit Addison menunjukkan adanya hiperpigmentasi

pda kulit dengan aksen seperi habis terkena sinar matahari. B. Garis tangan

mengalami hiperpigmentasi dibandingkan dengan tangan nomal