Transplantasyon Hazırlığında Zor Kararlar Verici

Transplantasyon Hazırlığında Zor Kararlar Verici

Dr. İhsan ERGÜN

Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi

Donör Adayı

• Z,U. 32 yaş, Kadın, Evli, Çocuğu yok, Ev Hanımı

• Öz geçmiş ve soy geçmişinde özellik yok

• BKI: 24,8 kg/m2 TA: 100/60 mmHg.

• Sistemik muayene bulguları doğal

• Kreatinin klirensi = 110 ml/dk/1.73 m2

• Proteinüri < 68 mg/gün, mikroalbumin = 4 mg/gün

Nakil Anında GFH > 80 ml/dk/1.73 m2 olan 3698 Böbrek Donörü

Ibrahim, N Engl J Med, 2009

- Yaş, cinsiyet, ırk ve etnik köken eşleştirildiğinde sağkalım oranı genel toplumla benzer bulunmuş

- 11 donörde diyaliz ve transplantasyon gerektiren SDBY gelişmiş - Donör : 180 vaka/milyon kişi/yıl Toplumda : 268 vaka/milyon kişi/yıl - Normal böbrek fonksiyonu olan bir donörde SDBY gelişme riski genel popülasyondan daha yüksek değildir.

1963 2007

Nakil Anında GFH > 80 ml/dk/1.73 m2 olan 3698 Böbrek Donörü

12.2 ± 9.2 yıl

Vericilerin;

- GFH ≥ 60 ml/dk/1.73 m2 (%85.5)

- Hipertansiyon (%32.1)

- Albuminüri (%12.7)

1963 2003 2007

İleri yaş ve obezite

Nakil süresi

Ibrahim, N Engl J Med, 2009

Yaşlanma ile İlişkili Glomerüloskleroz

Yaş (Yıl)

Skl

ero

ze G

lom

erü

l (%

)

Yaşlanma progresif nefron kaybı, glomerüler ve tubulointersitisyel skarlaşma ile birliktedir - Renal fonksiyonlarda azalma

Değişiklikler temel olarak 4. dekatta başlar 5-6. dekatlarda hızlanır

Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Ed, 2010

Yaş (Yıl)

Glo

merü

ler

filt

rasy

on h

ızı (m

l/dk/

1.7

3 m

2)

Yaş (Yıl)

Kadın Erkek

Yaşla Birlikte Normal Popülasyonda GFH daki Değişim

Toplumun 1/3 ünde yaşa bağlı GFH da düşme söz konusu değildir


40

Greft Sağkalımı

Yaş (yıl)

50 60 70 80

%72

** 70 yaşın üzerindeki böbrek donörlerinde greft kaybı 50-59 yaş arası donörlere göre anlamlı olarak düşük Ancak sonuçlar 50-59 yaş arası kadavra donörlerle benzer *** Seçili yaşlı donörlerde genç donörlere benzer iyi sonuçlar bildirilmiş

*Iordanaus, Am J Transplant, 2009 **Berger, Clin J Am Soc Nephrol, 2011 ***Hourmant, Nephrol Dial Transplant, 2013

%80

* 5 yıllık greft sağkalımı (p < 0.05) Donor nephrectomy outcomes research network

40

İleri Yaş Donör Komplikasyonları

Yaş (yıl)

50 60 70 80

Hastanede kalış süresine uzama

Pnönomi ve kardiyak komplikasyonlarda artış

*Perioperatif sonuçlar benzer; - operasyon süresi, - kan kaybı, - hastanede kalma süresi **Laparoskopik donör nefrektomi güvenli

*Fauchald, Tranplant Int, 1991 **UK Guidelines for LDKT, 2011

Alıcı Açısından; - Genç bir alıcının genç bir verici adayı varsa, genç adayı

seçmek mantıklı olmakla birlikte - Eğer yoksa; sonuçlar daha düşük olmakla birlikte yaşlı donör

de bir alternatif olabilir - Preemptif transplantasyona olanak tanıyabilir - Diyalizde alıcının uzun yıllar geçirmesi engellenmiş olur

Hourmant, Nephrol Dial Transplant, 2013

Donör Açısından; - Uzun dönem riskler değerlendirildiğinde;

- yaşlı donörlerin böbrek hastalığı için risk oluşturabilecek risk faktörlerini (hipertansiyon gibi) geliştirme ve maruz kalma riski

- yaşam süre beklentisi dolayısıyla daha düşük olacaktır.

Hourmant, Nephrol Dial Transplant, 2013

ERBP Klavuzu, 2013

• İleri yaş verici adayı olmak için tek başına bir kontrendikasyon kabul edilmemektedir.

Abramowics , NDT, 2013

İleri Yaşa Göre Merkezlerin Red Oranları

0

10

20

30

40

50

60

70

Fikri Yok Üst LimitYok

55 60 65 70 75

1995

2007

%

Mandelbrot, Am J Tranplant, 2007

3

13

3

15

21 22

13

5 4 7

1 6

59

27

Yaş (yıl)

Ortalama GFH

Güvenlik Sınırı

GFH (ml/dk/1.73m2)

GFH > 37.5 ml/dk/1.73m2

UK Guidelines for LDKT, 2011

Yeterli Böbrek Fonksiyonu

%68

% 2.3

1 Standart Sapma

2 Standart Sapma

Ortalama

Yaş (yıl) Ortalama CrCl (ml/dk/1.73m2)

SS Ortalama - SS Ortalama – 2SS

17-24 140 12 128 116

25-34 140 21 119 98

35-44 133 20 113 93

45-54 127 17 110 93

55-64 120 16 104 88

65-74 110 16 94 78

75-84 97 16 81 65

Rowe, J Gerontol, 1967

- İleri yaşta serum kreatinin düzeyi böbrek fonksiyonun güvenilir bir göstergesi değildir

Kre

atin

in (

mg/

kg/g

ün)

Yaşla Birlikte Günlük Kreatinin Atılımı

Yaş (Yıl)

Erkek Kadın


- 65 yaş üstü bireylerde tahmini GFH yöntemleri radyoizotopik yöntemlere göre GFH nı olduğundan düşük göstermektedir

- 70 yaş üstü bireylerde tahmini GFH hesaplama

yöntemlerinin güvenilirliği gösterilmemiştir

- Sistatin C ile GFH ölçümü bu grupta daha güvenilir olabilir

Donörün GFH nın alıcı üzerine etkisi

• *GFH < 80 ml/dk olan donörlerde greft sağkalımının daha düşük olduğunu göstermiştir (kadavra donörlerle benzer).

– Bu çalışmada GFH değerlendirilirken vucut yüzey alanına göre

düzeltme yapılmamıştır.

• Böbrek fonksiyonunu değerlendirmenin;

– sadece donörün sağlığını korumak değil,

– alıcıda da yeterli böbrek fonksiyonunun sağlanmasında önemli olduğunu göstermektedir.

Norden, Tranplantation, 2000

Glomerüler Filtrasyon Hızı Tayini

• İdeal olan donörün GFH nın referans yöntem olan iyotlu ya da radyoaktif izotoplarla degerlendirilmesidir.

• Donör değerlendirilmesinde tahmini GFH tayin yöntemlerinin (eGFH) kullanımından kaçınılması önerilmektedir.

• Pek çok merkez klirens için 80 ml/dk/1.73 m2 yi bir sınır değer olarak almaktadır.

Genç Donör Yaşı

• Çoğu merkez 18 yaş altı donörleri kabul etmemekte ve 18-21 yaş arası bireyleri de göreceli kontrendikasyon olarak değerlendirmektedir.

• Genç donörler değerlendirme anında hiçbir ek risk faktörü taşımasalar da ilerde; – DM

– HT

– Obezite veya başka bir risk faktörü geliştirebilirler

• Bu risklere uzun süre maruz kalacaklarından KBH ve SDBY ne ilerleyebilirler.

Genç Donör Yaşı

• OPTN (Organ procurement and transplantation network) verileri bu görüşü desteklemektedir.

• 18-35 yaş arası bireylerden böbrek vericilerinde 15 yıl sonra ESRD geliştiği gösterilmiştir.

• Onun için genç donörlerde sınırda bir risk faktörü bile varsa uzun dönem risk yüksek olacağından donör olmalarından kaçınılmalıdır.

• Reddetme kriterleri bu grupta daha sıkı uygulanmalıdır.

Genç Yaşa Göre Merkezlerin Red Oranları

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Alt SınırYok

14 16 18 19 20 21

1995

2007

%


2 11

7 3

77

1

15 5

68

2

KBH gelişimi açısından risk oluşturan komorbid durumlar

0

5

10

15

20

25

30

35

Hipertansiyon Diabet Obezite Msendrom

Yüz

de (

%)

CREDIT, Türkiye’ de KBH Prevalans Çalışması

32,7

12,7

20,1

31,3

Hipertansiyon

• En sık donör red nedenlerinden biridir

• Nefrektomi sonrası HT gelişme riskinin;

– *genel popülasyon ile benzer olduğu gösteren çalışmalar bulunmakla birlikte

– **HT gelişim riskinin arttığını gösteren çalışmalarda mevcuttur (%16.3 - %11.9).

*Ibrahim, N Engl J Med, 2009 **Grag, Transplantation, 2008

İske

mik

Kal

p H

asta

lığı

Bağ

ımlı M

orta

lite

Sistolik Kan Basıncı Yaş Grupları Diyastolik Kan Basıncı

Sistolik Kan Basıncı (mmHg) Diyastolik Kan Basıncı (mmHg)

KB 115/75 mmHg den sonra SKB/DKB her 20/10 mmHg’ lik artış KAH ve inmeye bağlı mortalite riskini 2 kat arttırıyor

Levigton S, Lancet, 2002

Aşikar Hipertansiyon İnsidansı (4 yıllık takip)

Kan Basıncı mmHg

ESH <65 Yaş (%) >65 yaş (%)

< 120/80 Optimal 5 16

120-129/80-84 Normal 18 26

130-139/85-89 Yüksek Normal 37 50

Framingham Heart Study, Vasan N, Lancet, 2001

Hipertansiyon

• Yaşlı donörde yıllık mutlak HT gelişim riski yüksek olmakla birlikte, daha düşük yaşam süresi beklentisi nedeniyle bu risk değerlendirilebilir.

• Her donör adayı bireysel değerlendirilmek koşuluyla!!


148 Hipertansif Donör Normotansif Donör

282 Gün

- Tx önce hipertansiyon varlığının nefrektomi sonrası GFH üzerine bağımsız anlamlı bir etkisi gösterilememiş

- İdrar protein düzeyi ve albuminüride değişiklik saptanmamış

Kan Basıncı: Tx Öncesi: 142/85 mmHg Sonrası: 132/80 mmHg

Kan Basıncı: Tx Öncesi: 121/71 mmHg Sonrası: 120/75 mmHg

Textor, Transplantation, 2004

Donör adaylarının kan basınçları 2 yada 3 uygun ölçümle değerlendirilmelidir

* Kan basıncı 3 farklı ölçümde; <140/90 mmHg olan ve antiHT sif tedavi almayan bireyler normotansif olarak kabul edilir

*Abramowics , NDT, 2013 **Textor, J Am Soc Nephrol, 2003

Ofis kan basıncı ≥ 140/90 mmHg olan ya da

antiHT sif tedavi alan donör adaylarının AKB ölçümü ile değerlendirilmesi önerilir **238 Donör

%36’ sında muayene sırasında HT AKB ölçümü yapılmış >135/85 mmHg olan %11

Amsterdam Forum Önerileri, 2005

• 50 yaş üzerinde;

– End organ hasarı bulunmayan (GFR > 80 ml/dk/1.73 m2 ve albuminuri

< 30 mg/gün)

– Donör olmak için başka bir risk faktörü bulunmayan

– Kan basıncı kolay kontrol altına alınabilen bireyler

– Verici olarak değerlendirilebilirler.

Delmonico ,Transplantation, 2005

ERBP Klavuzu, 2013

• AKB ölçümü < 130/85 mmHg olan bireylerin (biri diüretik olmak üzere maksimum 2 li antiHT sif tedavi altında) canlı donör olmak için kontrendikasyon olmadığı düşünülmüştür

• Hedef organ hasarına ait kanıtlar olan adayların donör olması engellenmelidir – SVH

– Hipertansif retinopati

– Mikroalbuminüri


Kan Basıncına Göre Merkezlerin Red Oranları

0

10

20

30

40

50

60

70

Fikir Yok Borderline(130/90mmHg)

SürekliBorderline

Normal KB(tek

AntiHTsif)

İkiliantiHTsif

İkiden FazlaantiHTsif

1995

2007

%


36

2

9

54

13

20

8

41

47

64

Diabetik Donör Adayları

• Bilinen DM u olanlar

• Uzun dönemde diabetik nefropati riski yüksek olduğu için donör adayı olarak kabul edilmezler.

– Diyabet süresi > 20 yıl - %10-20 hastada nefropati gelişmekte

– Bu hastaların %20 sinde 10 yıl içerisinde SBDY gelişmekte

Delmonico ,Transplantation, 2005

ADA – Prediabet ve Diabet Tanı Kriterleri

Prediabet Diabet

Açlık plazma glukozu (mg/dl)

100-125 ≥ 126

OGTT 2. saat (75 gr glukoz)

140-199 ≥ 200

HbA1C (%) 5.7-6.4 ≥ 6.5

ADA, Diabetes Care, 2011

Bozulmuş Açlık Glukozu (BAG) AKŞ = 100-125 mg/dl + Aile Öyküsü

OGTT 2.saat

140-199 mg/dl

AKŞ < 100 mg/dl

BGT

AKŞ 110-125 mg/dl AKŞ 100-110 mg/dl

Normal GT Normal GT

%19 %9 %31 %28 %60

5 yıllık DM riski %30

OGTT 2.saat

140-199 mg/dl

BGT

OGTT 2.saat

140-199 mg/dl

BGT


Diabetik komplikasyonu olmayan 444 böbrek donörü

Glukoz intoleransı - Bozulmuş GT (44) - Diabetik (27) 5 hasta tedavi altında

Glukoz intolerası olmayan (373)

9 Yıl (88 ± 71 ay)

DM lu grupta ciddi diabetik komplikasyon gelişen hasta olmamış

Perioperatif komplikasyonlar % 4,3 %5,4 Sağ kalım (5 yıl) %98,3 %98 Böbrek fonksiyonu Anlamlı farklılık yok

Okamoto, Transplantation, 2010

Mikroalbuminürisi olan, HbA1C > %6.5 ve diabetik komplikasyonu olan donör yok

Diabetik Donör Adayları – Tip I DM Riski

• Yetişkinlerde Tip I DM insidansı 1/10000 dir

• 1. derece akrabalarda Tip I DM var ise risk 15 kat artar

• Tip I DM rölatif olarak nadir görüldüğü için, ailede Tip I DM öyküsü olsa bile fazla endişeye yol açmamalıdır

Green ,Diabetes in Europe, 1994 Seaquist, N Engl J Med, 1989

Diabetik Donör Adayları – Tip II DM Riski

• 1. derecede akrabalarında Tip II DM var ise DM riski artmıştır (RR = 3.0)

• Aile öyküsü ve/veya obezite (BKI > 30 kg/m2) nedeniyle DM riski artmış donör adayları OGTT ile değerlendirilmelidir

• OGTT normal bir bireyde 5 yıllık Tip II DM riski %1 dir

Pierce ,Diabetic Medicine, 1995

ERBP Klavuzu, 2013

• Bozulmuş glukoz toleransının donör olmak için mutlak kontrendikasyon olmadığı düşünülmüştür.


Bozulmuş Açlık Glukozu (BAG) AKŞ = 100-126 mg/dl

Göreceli Kontrendikasyon

İlave Risk Faktörleri - Birinci derece

akrabada Tip II DM - Obezite - Gestasyonel DM - Dislipidemi

Hafif yada sınırda BAG

Bozulmuş Glukoz Toleransı (BGT) OGTT 2.saat 140-199 mg/dl

Sonuç BAG için tanımlanan sınır değerin üst sınırında ise

Verici Adayı Olması Önerilmemektedir

Yaşam Tarzı Değişiklikleri - Kilo kaybı - Diyet - Egzersiz - Sigaranın bırakılması


Obezite (BKI > 30 kg/m2)

Obezite SDBY gelişimine yol açabilir. SDBY gelişimi açısından rölatif risk; BKI 30-35 kg/m2 3 kat BKI 35-40 kg/m2 5 kat artmıştır.

Normal bireylerle karşılaştırıldığında obez ve kilolu bireylerde

- Hipertansiyon - Hiperkolesterolemi - İnsülin direnci - DM - Kalp hastalığı - İnme - Uyku apnesi - Proteinüri riski artmıştır

Nguyen, J Am Coll Surg, 2008 Chertow, J Am Soc Nephrol, 2006

• Unilateral nefrektomi sonrası obez bireylerde proteinüri ve böbrek yetmezliğine yatkınlık olduğu gösterilmiştir.

10 yıl sonra;

- % 60 vakada proteinüri > 3 gr/gün

- % 30 vakada GFH < 70 ml/dk

Obezite

Kher, Clin J Am Soc Nephrol, 2012

• Donör nefrektomi sırasında;

BKI nin 30 kg/m2 nin üzerinde olanlarda;

- yara ile ilişkili minör komplikasyonlarda artış olmakta enfeksiyon

seroma

herni

- ancak major komplikasyon riski değişmemektedir.

Obezite

Kher, Clin J Am Soc Nephrol, 2012

BKI < 30 kg/m2 BKI > 30 kg/m2

11 yıllık takip süresi BKI > 35 kg/m2 olan 1 hasta mevcut Renal fonksiyonda azalma – Farklılık yok Obezlerde hipertansiyon ve KV risk insidansında (dislipidemi) artış Risk artışı genel toplumla benzer

Mohammad, Clin J Am Soc Nephrol, 2009

Obezite

• BKI 25-30 kg/m2 arasında olan başka sağlık problemi olmayan bireyler donör olabilirler

• BKİ 30-35 kg/m2 olan bireyler;

– KVH ve böbrek hastalığı açısından detaylı değerlendirilmelidir

– Bağış öncesi kilo vermeleri sağlanmalı ve bağıştan sonra ideal kilolarında kalmaları önerilmelidir

• BKI > 35 kg/m2 olan bireyler

– Donör olmanın güvenliği ile ilgili literatürde yeterli veri yoktur

– Verici olmaları konusunda bu bireyler cesaretlendirilmemelidir


Beden Kitle İndeksine Göre Merkezlerin Red Oranları

0

10

20

30

40

50

60

Bilgi Yok BKI>30 BKI>35 BKI>40 BKI>30 +Diğer KV risk

fakörleri

2007

2007

%


20

6 10

52

12

Hematüri- Proteinüri Kronik Böbrek Hastalığının Tanımlanması

Glomerüler filtrasyon hızı

< 60 ml/dk/1.73 m2

YADA

*Böbrek hasarına ait yapısal veya fonksiyonel anormalliklerin varlığı (GFH normal yada azalmış)

3 ay yada daha uzun süre

*Diyabetik hastada mikroalbüminüri *İnatçı proteinüri *İnatçı böbrek kaynaklı hematüri *USG yada diğer görüntüleme yöntemleriyle gösterilen böbreklerde yapısal anomali *Biyopsi ile tanı konmuş kronik böbrek hastalığının varlığı

Hematüri

• Kadınlarda mensturasyon ekarte edilmelidir

• İki yada daha fazla testte mikroskopik hematüri devam ediyorsa; – idrar kültürü ve renal görüntüleme yöntemleri ile

• enfeksiyon,

• nefrolityazis

• ve üroepitelyal malignite ekarte edilmelidir

• Bir neden bulunamıyorsa 40 yaşın üzerindeki vakalara sistoskopi yapılmalıdır

• Glomerüler patoloji donör olmaya engeldir ve ekarte edilmelidir, bu durumun istisnası ince glomerüler bazal membran hastalığı olabilir

Hematüri

• İnce bazal membran hastalığı otozomal dominant geçişli bir hastalıktır (COL4A3 ve COL4A4 genlerinde mutasyon)

• Benign karakterde olduğu düşünülmekle birlikte; – %10-20 vakada proteinüri ve

– %5 vakada böbrek yetmezliği ile birlikteliği gösterilmiştir

• İnatçı hematürisi olan birey donör adayı olarak düşünülüyorsa biopsi yapılmalıdır; – histolojik değerlendirme ile birlikte immunfloresan inceleme veya

immünhistokimya ve elektron mikroskopik inceleme yapılmalıdır

Savige, Kidney Int, 2003 Van Passen, Kidnet Int, 2004

Proteinüri

• İnatçı proteinüri renal hastalığın potasiyel bir göstergesidir.

• KV mortalite ve morbiditenin göstergesidir.

• Transient proteinüriye yol açabilecek faktörler tekrarlayan tetkiklerle patolojik proteinüriden ayrılmalıdır.

• Aşikar proteinüri (>300 mg/24 saat) yada mikroalbuminüri varlığı (> 30 mg/gün) donör olmak için kontrendike kabul edilmektedir.

%20 Albumin %40 Tamm-Horsfall Proteini

Genellikle 60-80 mg/gün

300

Proteinüri (mg/gün)

3500 150

Normal

0

• Pek çok nefrolog proteinüriden çok albuminüriyi red kriteri olarak kullanmaktadır.

Proteinüri

• Bu durumun istisnası olarak 30 yaş altı donör adaylarında ortostatik proteinüri göz önüne alınmalıdır.

Tarama sırasında saptanan küçük asemptomatik taşlar

• 2000-2008 yılları arasında 1957 donör değerlendirilmiş

• %3 vakada semptomatik, %11 vakada asemptomatik taş hastalığı saptanmış

• Asemptomatik grupta; – İleri yaş,

– Obezite,

– Metabolik Sendrom,

– Hipertansiyon, gibi risk faktörleri ile

– Hiperürisemi, ilişki saptanmamış

– Hiperkalsemi,

– Hipofosfatemi,

– Anormal böbrek fonksiyonu

• Farklı patofizyolojik mekanizmanın söz konusu olabileceği düşünülmüş

Lorenz, Nephrol Dial Transplant, 2011

ÜS Taş Hastalığı

• Donörde taş düşürme öyküsü var yada radyolojik değerlendirmede taş saptanırsa ise metabolik tarama yapılmalıdır.

• Hiperkalsiüri, hiperürisemi, hipositratüri, sistinüri, hiperokzalüri, metabolik asidoz, tekrarlayan ÜSE ve nefrokalsinozis yoksa donör olarak kabul edilebilir. (Son 10 yılda 1 kez taş düşürme öyküsü)

• Bilateral taş saptandığında ve 1.5 cm’ nin üzerinde tek taş mevcut ise donör olmak için kontrendikasyondur

Anemik Donör Adayı Anemi nedeni araştırılmalı ve tedavi edilmelidir

Özellikle hemoglobinopatili adaylara dikkat edilmelidir

• Talasemi taşıyıcılığı – Transfüzyon ihtiyacı yoksa verici adayı olabilir

• Talasemi major – Transfüzyon ihtiyacı ve yol açabileceği komplikasyonlar nedeniyle donör olması önerilmemektedir

• Orak hücre hastalığı - %5-20 vakada KBH gelişme riski olduğundan mutlak kontrendikasyondur

• Herediter sferositoz ve eliptositoz – Hafif formlarda tedaviye ihtiyaç yok ise verici olabilirler


Transplantasyon Hazırlığında Zor Kararlar Verici

Dr. İhsan ERGÜN

Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi

Documents

Transplantasyon Hazırlığında Zor Kararlar Verici