Transplantations et réimplantations dentaires

Transplantations et réimplantations dentaires

Tooth transplantations and reimplantations

J. Recoing

Centre Gilbert Schneck, 73, avenue du Maréchal Joffre, 92340 Bourg-la-Reine, France

MOTS CLÉSAutotransplantations ;Réimplantations ;Greffes ;Rhizagenèse ;Desmodonte

KEYWORDSAutotransplantations;Reimplantations;Grafts;Rhizogenesis;Periodontial ligament

Résumé Utilisées chez l’homme depuis des siècles, les transplantations dentaires n’ontépuisé ni leurs indications, ni les améliorations susceptibles d’optimiser leur pronostic,ainsi qu’en témoignent les nombreux travaux scientifiques qui leur ont été consacrés aucours des dernières décennies. Elles ont pour but la mise en place chirurgicale, sur unearcade dentaire, de dents incluses ou ectopiques, le remplacement de dents perdues oula compensation d’agénésies. En raison du principe de précaution, les autotransplanta-tions sont seules envisageables. Les réimplantations de dents luxées accidentellement etles déplacements chirurgicaux de dents en malposition sont envisagés à la suite desautotransplantations. Les problèmes posés et leurs solutions sont proches. L’ensemble deces techniques forme un tout qui trouve naturellement place dans les plans de traitementdes omnipraticiens et des orthodontistes.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Teeth transplantations have been used since centuries. This surgical method hasbeen used in many new situations and has constantly been making breakthrough discove-ries. A great number of scientific studies have been published within the last few decadeson this subject. Transplantations are used to put back impacted or ectopic teeth in theirnormal situation. They can also be used as substitute to lost teeth or to compensate foragenesis. As a precaution, only autotransplantations are performed. The re implantationof accidentally lost teeth and the surgical setting of malpositioned teeth are developedwith autotransplantations. Difficulties and solutions are similar to those encountered intransplantation procedures. All of these surgical methods are included in oral surgeons’and orthodontists’ daily practice.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

De la réimplantation, immédiate ou différée, d’unedent luxée accidentellement à la transplantationraisonnée d’un organe dentaire, destinée à sup-pléer une agénésie ou à remplacer une dent déla-brée ou perdue, toute une gamme de manipulationsa été tentée depuis des temps fort anciens. Cestechniques qui vont du simple replacement d’une

dent ébranlée ou mal située à la greffe d’une dentencore entourée de son os alvéolaire ont fait l’ob-jet au cours de l’histoire de périodes d’enthou-siasme suivies de phases de pessimisme. Sous l’im-pulsion de l’école scandinave, mais aussi desauteurs allemands, américains, anglais ou français,de très nombreux travaux scientifiques nous per-mettent actuellement de mieux comprendre lescritères de réussite et les causes d’échec de cesmanipulations. Ils éclairent les praticiens dans lechoix de leurs indications. Ils les aident à améliorerAdresse e-mail : [email protected] (J. Recoing).

EMC-Dentisterie 1 (2004) 429–452

http://france.elsevier.com/direct/EMCDEN/

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcden.2004.06.002

leur technique et à rendre fiables les résultatsqu’ils en escomptent, le but de la transplantationétant, pour Gineste, « d’amener en position fonc-tionnelle une dent incluse, impossible à dégagerpar les procédés orthopédiques ou chirurgico-orthodontiques ».21,39

Nous résumerons ici des données récentes qui,pour l’essentiel, concernent la croissance des ger-mes dentaires, leur phase d’éruption, l’histologieet la physiologie de la pulpe dentaire et du desmo-donte. La compréhension du comportement desdivers tissus intéressés dans les processus de trans-plantation et de réimplantation, avant et aprèsl’acte chirurgical, permet de mieux lutter contrel’inflammation, voire l’infection liée à la mortifica-tion d’un transplant, et surtout contre la résorptionradiculaire et l’ankylose, bêtes noires de ces tech-niques. Les indications ont elles aussi connu deschangements. Les progrès de l’orthodontie ontrendu certaines d’entre elles obsolètes tandis qued’autres voyaient leur utilité confirmée. De même,le développement de l’implantologie nous fait par-fois hésiter à choisir entre implant non biologiqueet transplant. Avant un bref rappel historique quiéclaire à travers les siècles la démarche qui conduità réimplanter ou à transplanter des dents, ilconvient de préciser le sens des termes utilisés.

Terminologie

Greffe : transfert d’un fragment de tissu ou d’or-gane d’un point à un autre d’un même individu oud’un individu à un autre.30

Transplantation : transfert d’un organe entierd’un donneur, impliquant le rétablissement de lacontinuité vasculaire afférente et efférente de cetorgane avec l’appareil circulatoire du receveur.30

Les transplantations dont nous parlons ici, trans-plantations dentaires, correspondent mieux en faità la définition que donnent Vincent et Merle-Béralde ce qu’ils nomment « greffe dentaire » : « opéra-tion qui consiste à placer dans une cavité alvéolairenaturelle ou préparée artificiellement une dentrécemment extraite, une dent conservée ou ungerme dentaire ». Lorsque le même sujet est à lafois le donneur et le receveur, on parle d’auto-greffe ou d’autotransplantation (ou autologue ouautogène).38 Si le donneur et le receveur sont dessujets différents mais appartiennent à la mêmeespèce, il s’agit d’homogreffe ou d’homotransplan-tation (ou homologue ou allogénique). Enfin, si ledonneur et le receveur appartiennent à des espècesanimales différentes, nous employons la dénomina-tion d’hétérogreffe ou d’hétérotransplantation (ouhétérologue ou xénogénique).15,23

Nous retiendrons ici les autotransplantations, deloin les plus pratiquées. Nous évoquerons égale-ment les techniques de repositionnement chirurgi-cal de dents mal situées qui, sans être des trans-plantations au sens défini plus haut, posent desproblèmes et rencontrent des difficultés analo-gues.Nous réservons le terme d’implantation à l’inser-

tion intraosseuse de matériaux hétérogènes, soitpour l’essentiel, actuellement, les implants en ti-tane. Leur grande diffusion et l’amélioration desprothèses qu’ils supportent mettent aujourd’huileurs indications en compétition avec celles destransplantations.

Un peu d’histoire

« C’est un vieux rêve humain que de transplanterles dents, et si les échecs ont été nombreux, il fautadmirer la persévérance des thérapeutes et quel-quefois leur imagination » (Durivaux).29 La remiseen place de dents ébranlées ou luxées, les réim-plantations, les transplantations, ont tenté les pra-ticiens de l’art dentaire depuis des temps fortreculés. Un bref survol de ce chapitre de l’histoirede la médecine éclaire les espoirs, les difficultés,les trouvailles, les solutions apportées par ces tech-niques.Pour Renier, c’est au troisième millénaire av.

J.-C. que remontent les premiers écrits concernantles réimplantations.78

Il est mentionné dans un compendium médicaltrouvé en Chine : « Lorsque les dents sont ébranléesou sorties de leurs alvéoles, on les remet en placeet on les maintient à l’aide de baguettes de bamboureliées entre elles par des fils d’or ». Réimplanta-tion et contention sont déjà mentionnées, et ce en3216 et 2636 av. J.-C. sous les règnes des empe-reurs Chin-Noug et Hou-Angty.En Égypte, des fils d’or maintenaient des dents

branlantes et supportaient des dents artificiellesou, peut-être, des dents réimplantées. Ces métho-des sont utilisées dans l’Antiquité chez les Étrus-ques, les Grecs et les Romains. En 460 av. J.-C.,Hippocrate aurait conseillé de mettre en place lesdents dérangées lors de fractures du maxillaireinférieur et de les maintenir à l’aide de fils d’or. Lagrande civilisation arabe en fut peut-être l’héri-tière et en l’an mille, Abulcassis emploie lui aussides fils d’or ou d’argent lorsqu’il faut fixer desdents ou les transplanter.13,18

À l’époque de la Renaissance, le célèbre anato-miste André Vésale (1514-1564), dégagea lui-mêmeune de ses canines maxillaires. En 1554, AmbroiseParé rapporte un cas d’homotransplantation : « Un

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homme digne d’être creu m’a affirmé qu’une prin-cesse ayant fait arracher une dent, s’en fit remet-tre subit une autre d’une sienne damoiselle, la-quelle se reprint, quelques temps après, maschaitdessus comme sur celle qu’elle avait fait arracherauparavant ».43 En 1595, dans Le miroir de labeauté et santé corporelle , Guyon affirme que « sil’on arrache une dent pour une autre, il faut laremettre soudain dans son alvéole et qu’on l’atta-che avec filet à la voisine et se reprendra ainsi queje l’ai vu souvent ». En 1633, Dupont, opérateur duroi Louis XIII traite des odontalgies par la réimplan-tation immédiate après extraction de la dent dou-loureuse. Il décrit des cas de traitement d’édenta-tion partielle par hétéro- ou homotransplantationde dents prélevées sur des cadavres ou sur desvivants.Au XVIIIe siècle, l’incontournable Pierre Fau-

chard32 publie à plusieurs reprises sur ce sujet. En1720, il décrit le cas d’un capitaine dont la canine,extraite pour cause de carie, fut remplacée parcelle d’un soldat de sa compagnie. En 1728, ilrecommande dans son traité, Le Chirurgien Den-tiste, la réimplantation ou la transplantation d’unebouche à une autre, mais surtout chez les person-nes jeunes. Il décrit également le « redressementforcé » d’une dent en malposition sur l’arcade,dont la suite logique sera, à notre époque, la corti-cotomie de repositionnement. En 1771, John Hun-ter s’inspire d’une ancienne méthode chinoiseconsistant à greffer les ergots de jeunes coqs surleur crête : il greffe des dents saines de provenanceanimale et humaine dans des crêtes de coqs. Ilassure ainsi leur préservation et les garde vivantes.En 1780, il décrit lui aussi des cas de traitementsd’édentations partielles par des hétéro- ou deshomotransplantations de dents prélevées sur desmorts ou sur des vivants.Des idées nouvelles apparaissent au XIXe siècle.

Dès 1804, Pfaff conseille de renoncer « à la maniede transplanter des dents d’une bouche à uneautre » après avoir constaté que de telles interven-tions pouvaient entraîner la transmission de mala-dies. Malgré cela, il était encore courant à Londresen 1843 d’acheter des dents fraîchement extraites,pour les transplanter. En 1861, Vasey (cité parAndreasen) proposait « la transplantation dentaireavant que la dent ait terminé sa formation et cecipour éviter une résorption et la transmission d’uneinfection ». En 1874, Legros et Magitot sont lespremiers à publier leurs essais de transplantationde germes dentaires.52 Il serait fastidieux de réper-torier toutes les publications faites sur ce sujet àcette époque. Rappelons simplement que l’Index ofperiodical literature de 1885 enregistre près de300 articles concernant les réimplantations, les

transplantations et les implantations de dents, en-tre 1876 et 1885.87

Il faudra attendre le XXe siècle pour voir sedessiner un corpus scientifique fondé sur l’expéri-mentation, la clinique, l’histologie, et la compré-hension des processus de cicatrisation. À partir deces données, indications, techniques et résultatsretiennent l’attention de beaucoup d’auteurs etfont l’objet de très nombreuses publica-tions.12,20,25,28,42,69,91

Choix du (ou des) transplant(s) –Indications

La transplantation a pour but le remplacementd’une dent perdue ou manquante, ou de plusieurs,par une ou plusieurs autres qui en assurent lesfonctions dans des conditions physiologiques lesplus proches possibles de la normale et, à tout lemoins, acceptables. Ce résultat obtenu, une trans-plantation idéale est, pour nous, celle où le trans-plant se comporte dans sa nouvelle situationcomme une dent vivante. La question que l’on doitse poser avant de l’entreprendre est : « le patientn’a-t-il rien à y perdre, a-t-il tout à y gagner ? ».Paulsen la formule ainsi : « une transplantationréussie apporterait-elle au patient une solutionmeilleure que toute autre ? L’échec de la transplan-tation entraînerait-il un résultat plus mauvais quelorsqu’elle n’est pas tentée ? ».3,12,71

Que transplanter ? Où transplanter ? Quandtransplanter ?Ces questions ne se posent pas pour une réim-

plantation. Le site est l’alvéole de la dent luxée, letransplant, la dent elle-même. La réimplantationdoit être pratiquée le plus tôt possible après laluxation. Il en va différemment dans le cas destransplantations.

Que transplanter ?

Une dent. Une dent saine dont on n’a pas l’usage ouqui n’est pas à sa place sur l’arcade : dent ectopi-que, c’est le cas fréquent des transplantations decanines ; dent surnuméraire de morphologie conve-nable ; dent appelée à être extraite en raison d’unencombrement, d’une dysharmonie dentomaxil-laire. Le choix le plus fréquent est alors celui d’uneprémolaire ou d’une troisième molaire. Dans le casd’une prémolaire, une dent à racine unique etconique est la mieux adaptée : l’extraction estsimple et les risques de lésion du desmodonte limi-tés.34 C’est délibérément que nous éliminons de cechapitre les homo- et, a fortiori, les hétérotrans-

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plantations. Le risque de transmission de patholo-gies virales, en particulier VIH et hépatites B et C,n’autorise pas une transplantation directe d’indi-vidu à individu. Les études récentes ont montré laprésence de prions dans la pulpe dentaire et dans leparodonte. L’on connaît les difficultés rencontréespour détruire les prions. Les banques de dentsconstituées en Belgique ou au Danemark utilisaientla cryoconservation dans l’espoir de garder auxcellules desmodontales un potentiel de vitalité lorsde leur réchauffement.75 Détruire les prions revien-drait à conserver dans ces banques des organesdentaires utilisables seulement sous forme detransplants inertes.Les seuls transplants que nous devions utiliser

actuellement sont donc les transplants autologues.

Où transplanter ?

Là où l’on en a besoin et où la morphologie dutransplant correspond à l’usage auquel il est des-tiné, tant pour l’esthétique que pour la fonction.Si le transplant est une prémolaire, il est utilisé

pour remplacer une autre prémolaire, le plus sou-vent dans le cas d’une agénésie. Une prémolairesurnuméraire peut servir dans la même indica-tion.43,71

Une prémolaire peut également remplacer uneincisive centrale maxillaire, sous réserve d’une co-ronoplastie, car si leurs dimensions sont proches, lamorphologie de leurs couronnes diffère.27

Une troisième molaire peut remplacer une pre-mière ou, moins souvent, une deuxième molaire,soit parce qu’elle est délabrée par la carie ou parun traumatisme, soit parce qu’elle a dû être ex-traite en raison d’une situation ectopique ou d’unealtération de sa morphologie.89

Une indication plus rare est la compensation, parun transplant de dent de sagesse, d’une agénésied’une, ou plus souvent de deux prémolaires, sur lamême hémiarcade.Garcia a également publié des cas de restaura-

tion des édentements maxillaires postérieurs pargreffes de dents de sagesse sous-sinusiennes.36,37

Enfin, une troisième molaire hypotrophique a puêtre proposée pour le remplacement d’une incisivemaxillaire, il s’agit là d’un cas d’exception.Une dent ectopique, le plus souvent une canine,

sera transplantée dans l’alvéole de la dent de laitqui lui correspond après aménagement orthodonti-que de l’espace qui lui est nécessaire et remode-lage de l’alvéole. Si la dent de lait a été retiréeauparavant, un nouvel alvéole devra être créé parle chirurgien. Dans tous les cas, l’anatomie de larégion où se fait la transplantation, doit être priseen compte afin de respecter les structures avoisi-

nant le transplant : sinus maxillaire, canal mandi-bulaire, trou mentonnier, racines des dents adja-centes...80

Citons pour mémoire l’obturation d’une commu-nication buccosinusienne par un transplant den-taire proposée par Politis et al.75

Quand transplanter ?

Répondre à cette question oblige à distinguer deuxgroupes d’indications.Le premier concerne des transplants à visée or-

thodontique. Il s’agit des canines ectopiques et desagénésies de prémolaires essentiellement. On peutlui associer le remplacement d’une incisive cen-trale par une prémolaire chez un sujet jeune dontla croissance osseuse est loin d’être terminée etn’autorise pas la mise en place d’un implant.27

Dans ces cas, le moment de l’intervention estchoisi en accord avec l’orthodontiste, en fonctiondu déroulement de son traitement, et du degré dematuration de la dent transplantée. Il s’agit làd’une donnée essentielle pour l’évolution du trans-plant.Le deuxième groupe d’indications s’adresse aux

transplants destinés à remplacer une dent extraite,le plus souvent pour cause de carie négligée, ou à lasuite d’un traumatisme. Il s’agit le plus souvent duremplacement d’une molaire par une dent de sa-gesse ou par son germe. La première molaire est eneffet la dent qui est le plus souvent et le plus tôtatteinte par la carie. Le transplant se fait au mo-ment où la dent « perdue » ne peut plus êtreutilement restaurée et laissée en fonction.15 C’esten général chez un adolescent ou chez un adultejeune et tous les auteurs sont d’accord pour direque la jeunesse favorise les chances de réussite destransplants. À un âge plus avancé, cette solutionest parfois proposée pour des raisons économiqueschez un patient qui ne peut assumer le coût d’uneprothèse classique ou d’un implant.89

Données actuelles

Évolution du transplant

Il est difficile de savoir ce qui se passe dans l’inti-mité d’un transplant. Les travaux expérimentaux,ceux de Skoglund82,83,84,85,86 en particulier, maisaussi ceux de Monsour et Adkins,60,61 de Pogrel...74

nous permettent d’en savoir un peu plus grâce àl’emploi de techniques histologiques et histochimi-ques sur :

• la conservation de l’anatomie pulpaire ;

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• la conservation de l’activité pulpaire ;• les modifications pulpaires ;• l’évolution des dents matures transplantées.

Conservation de l’anatomie pulpaireL’étude des procédés de revascularisation de lapulpe des dents transplantées chez le chien a étéréalisée grâce à une injection de sulfate de ba-ryum, combinée à une microangiographie. Après10 jours, des vaisseaux visibles sont repérés dans lamoitié apicale de la pulpe et après 30 jours danstoute la pulpe. Et 180 jours après le transplant uneseule dent sur 15 était exempte de vaisseaux visi-bles. Les 14 restantes présentaient des vaisseauxsur toute la hauteur de la pulpe. Ces expériencesont porté sur un échantillon de dents de chien avecapex largement ouvert : édification radiculaire auxtrois quarts.82

Dans la plupart des cas, la revascularisation sem-ble provenir du développement interne de nou-veaux vaisseaux.

Conservation de l’activité pulpaireSkoglund a mesuré l’activité des enzymes oxydo-réducteurs. Dans un premier temps, jusqu’à10 jours, on mesure une diminution progressive del’activité des oxydoréductases de la pulpe vers leforamen apical. Une reprise de cette activité avecremplacement du tissu nécrosé par du tissu sainapparaît entre le 10e et le 30e jour dans la totalitéde la pulpe. Seul le tissu du foramen apical survità la transplantation. Le reste de la pulpe estprogressivement remplacé par un tissu qui se dé-veloppe à l’intérieur de la cavité pulpaire à partirde l’apex.86

Modifications pulpairesAu 4e jour suivant la transplantation la structuremorphologique de la pulpe est reconnaissable, maisles composants cellulaires sont faiblement colorés.Au niveau du foramen et jusqu’au tiers apical, lapulpe est réparée par une structure bien vasculari-sée, riche en cellules et en vaisseaux. Au-delà duforamen, sa structure est fantomatique. Au 30e

jour, la réparation se propage dans le canal radicu-laire. On voit encore dans la pulpe coronaire, descellules inflammatoires adjacentes à de petiteszones de nécrose. Au 180e jour, le tissu est moinsriche en cellules et en vaisseaux qu’avant la trans-plantation. Un tissu dur, néo-os ou néocément ap-paraît. Il oblitère partiellement la chambre pul-paire. Toutefois, dans certains cas, si larevascularisation intervient rapidement avant le 4e

jour, la structure de la pulpe semble ne pas avoirvarié. Elle semble ne s’être pas nécrosée.84,85

Évolution des dents matures transplantéesSkoglund a repris ses travaux sur un échantillon dedents de chien à apex fermés. Elle a observé lesmodifications vasculaires après transplantation se-lon les mêmes protocoles. Deux lots ont été choisis.Dans le premier lot les dents ont subi une résectiond’apex avant d’être transplantées. Les dents dudeuxième lot ont été transplantées en l’état. Dansle lot n’ayant subi aucune apicectomie, elle ob-serve au bout de 120 jours une destruction totaledes vaisseaux. Dans l’autre lot, l’apicectomie estréalisée dans le même temps opératoire que latransplantation au niveau du delta apical. La pulpeest ainsi plus largement en contact avec les tissuspériapicaux. Dans ce lot, après 180 jours, 80 % desdents étaient revascularisées. Ce processus n’estpas « ad integrum » spécialement dans la zone aucontact de la dentine. La revascularisation estmoins rapide que dans le cas des germes.83

Monsour et Adkins ont prolongé leurs observa-tions au-delà du 180e jour. Ils ont noté un rétrécis-sement progressif de la taille de la chambre pul-paire et des canaux. Dans certains cas, ils ontassisté à une obturation complète des canaux pul-paires induisant une nécrose aseptique. La résorp-tion de la racine a affecté toutes les dents. Cepen-dant, la réparation de la plupart des lacunes derésorption a été observée 120 jours après l’inter-vention.61

En résumé, après transplantation chez le chien :• dans un premier temps, la pulpe subit unephase de nécrose ;

• avec des dents immatures la réparation pul-paire intervient par croissance interne d’untissu conjonctif bien vascularisé et riche encellules qui atteint la chambre après 30 jours ;

• la capacité de revascularisation des dents ma-tures se manifeste si l’on pratique une apicec-tomie pendant la transplantation ;

• le tissu mou apparu par croissance interne àl’intérieur de la racine et de la chambre pul-paire est graduellement remplacé par du tissudur.L’étude des relations entre le transplant et son

site receveur est indispensable pour reconnaître lesfacteurs qui favorisent la réussite – ou entraînentl’échec – des transplantations. Le rôle du desmo-donte est primordial.

Desmodonteet cicatrisation34,51,54,57,60,65,66,70,72

Le desmodonte est un tissu conjonctif. Vasculariséet innervé, il unit les dents et leur alvéole parl’intermédiaire des fibres de Sharpey. Elles consti-tuent l’essentiel du ligament alvéolodentaire, et


s’insèrent dans le cément, tissu minéralisé qui re-couvre la dentine radiculaire, et dans l’os alvéo-laire. Le desmodonte intervient dans la transmis-sion des informations extéro- et proprioceptives etdans la régulation de l’intensité des forces mastica-toires.90 Il est cémentogène par sa face interne etostéogène par sa face externe. Après une auto-transplantation, les phénomènes de cicatrisationintéressent le complexe cément-desmodonte-os al-véolaire.Après destruction du ligament alvéolodentaire

avant réimplantation, aucune attache conjonctiven’est obtenue. Ces travaux sont confirmés par ceuxde Proye et Polson sur les transplants effectuéschez des singes : après dénudation des surfacesradiculaires, ils n’observent pas de nouvelle atta-che conjonctive.76 Melcher insiste sur l’importancedes cellules dérivées du desmodonte et de l’osalvéolaire dans la réparation des lésions parodonta-les.58

Le processus de réparation et de cicatrisation àla suite d’une transplantation a été bien décrit parAndreasen : dès le 4e jour qui suit la transplanta-tion, le caillot sanguin qui entoure la dent s’orga-nise en tissu de granulation. À 7 jours, des fibresgingivales du transplant se lient à celles du siterécepteur et des fibres du ligament semblent s’unirà l’os alvéolaire. Au 34e jour, le nouvel alvéole estconstitué incluant des fibres de Sharpey.12

Le rôle des restes desmodontaux est bien mis enévidence par les travaux expérimentaux de Saffaret Garcia : si le desmodonte de la racine transplan-tée est préservé, une revascularisation des restesdesmodontaux se produit au bout de quelques jourset ces restes empêchent les ostéoclastes de péné-trer le tissu dentinaire et de résorber la surfaceradiculaire.33

Lindskog et Hammartröm ont mis en évidence unfacteur anti-invasif (AIF), dont la production n’estpossible que si la vitalité des cellules desmodonta-les est préservée. Ce facteur inhibe la productiondes ostéoblastes et protège les dents contre leprocessus d’ankylose.53

Andreasen confirme que la présence de cellulesdesmodontales intactes et vivantes à la surface dela racine du transplant est le facteur primordialpour assurer une cicatrisation parodontale sans ré-sorption radiculaire. Il est donc indispensable quel’exposition extraorale du transplant soit la plusbrève possible afin d’éviter la déshydratation de lasurface radiculaire qui nuirait à la survie des cellu-les desmodontales.8,9

Tous les auteurs qui pratiquent des transplanta-tions s’accordent à l’heure actuelle sur la nécessitéde préserver le desmodonte tant au moment del’extraction que pendant l’installation du trans-plant dans son site receveur.

Évolution des germes transplantés

Dans les cas où les organes transplantés sont desgermes enfouis, le pronostic dépend de leur capa-cité à faire leur éruption et à édifier leurs racines.Cette édification comporte la synthèse de la den-tine radiculaire et la formation de l’ensemble destissus de soutien de la dent. Elle est sous la dépen-dance de la gaine de Hertwig.10 Issue des épithé-liums adamantins interne et externe, elle sépare lesac folliculaire de la pulpe.40 Formée de deux assi-ses épithéliales accolées l’une à l’autre, elle pro-gresse en doigt de gant jusqu’à la région apicale eninduisant la formation des odontoblastes qui édi-fient la dentine de la racine. Sous l’induction decette dentine radiculaire, les cémentoblastes sedifférencient à partir des cellules mésenchymateu-ses du sac folliculaire pour synthétiser le cément.Dans une étude portant sur 100 transplantations

de prémolaires humaines, Kristerson montre que latransplantation à un stade précoce de développe-ment radiculaire aboutit à une longueur radiculairefinale plus courte que celle que l’on obtient entransplantant des germes à un stade d’évolutionradiculaire plus tardif. Il observe également que lesgermes transplantés qui ont été difficiles à ex-traire, ce qui augmente le risque de traumatiser lagaine de Hertwig, développent une longueur radi-culaire moindre par rapport à ceux dont l’avulsionne pose pas de problème.50

Le rôle du sac folliculaire est crucial dans laphase d’éruption. Il est particulièrement riche enfacteur de croissance (epidermal growth factor ouEGF), pendant la phase de développement desmo-dontal. Les observations de Pogrel, à propos de400 cas de transplantations, montrent que le main-tien de son intégrité lors du temps chirurgical estnécessaire à la bonne conservation du ligament.74

Les germes dentaires transplantés induisent la for-mation d’os autour de leurs racines.46 Le respect dusac folliculaire est un élément primordial du succèsde la greffe d’un germe. Une étude de Kristerson etAndreasen sur le transplant d’incisives de singedont les racines sont au quart de leur édificationconfirme que le germe s’ankylose et ne fait pas sonéruption si l’on supprime le sac folliculaire.49

Monsour et Adkins ont publié en 1983 les résul-tats de leurs études sur le chien.59 Ils ont trans-planté des germes de dents dont au moins un tiersde la racine est évolué. Ils observent : après 7 joursles couronnes sont juste visibles cliniquement. Lamuqueuse est inflammatoire, la dent sensible autoucher. Au 14e jour la couronne est plus visible. Iln’y a pas de mobilité pathologique. L’inflammationde la muqueuse subsiste. Au 28e jour, la dent a faittotalement son éruption et est en position d’occlu-

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sion. La longueur radiculaire a augmenté. Et60 jours après le transplant la majorité des dentsest en occlusion fonctionnelle sans qu’aucune mo-bilité excessive soit relevée. Les racines ont pour-suivi leur élaboration et les apex se ferment. L’es-pace desmodontal observable sur les radiographiesest régulier et son épaisseur semble physiologique.L’on peut en conclure qu’après transplantation res-pectant le desmodonte, chez le chien, le potentieldesmodontal est conservé.

Éléments de technique

Considérations générales

La décision de transplanter un organe dentaire doitêtre prise en accord avec le patient et son praticienhabituel, stomatologiste ou chirurgien-dentiste,orthodontiste. Cet acte est rarement une réponsesimple à un problème isolé. Il s’inscrit dans un plande traitement dont l’étude doit déterminer le butde la transplantation et le moment où elle a lesmeilleures chances de réussir. Il est indispensabled’obtenir le consentement éclairé du patient, et,s’il est mineur, de ses parents ou tuteurs légaux.Les risques et les possibilités d’échec doivent êtreclairement expliqués.

Bilan

Bilan généralUn bilan général, la consultation du carnet desanté, au besoin la prise de contact avec le médecinde famille, permettent de dépister des contre-indications d’ordre général telles que risque oslé-rien, diabète insulinodépendant, patient immuno-déprimé ou atteint de troubles neurologiquesentraînant des tics faciaux, brycomanie, absencede coopération, mauvaise hygiène. Al-Himdaniajoute à ces contre-indications les pathologies can-céreuses de la sphère orofaciale, les hémopathies,l’insuffisance rénale.3 Ces contre-indications élimi-nées, le plan de traitement établi et accepté, ilreste à bien connaître, avant l’acte chirurgical, laqualité et la morphologie du transplant et l’anato-mie du site receveur.

Examen cliniqueIl met en évidence la qualité du parodonte, levolume des crêtes, d’éventuelles dysplasies visiblessur d’autres dents, l’espace interproximal disponi-ble pour la transplantation, la distance à la dentantagoniste. Les dimensions et la morphologie de la(ou des) dent(s) de l’arcade controlatérale fournis-sent des indications utiles. On vérifie la courbe de

Spee et l’occlusion. On repère, s’il existe, un tic demordillement, de succion, une anomalie de pulsionlinguale.

Étude de moulages des arcadesElle complète utilement l’examen clinique. Ellepermet d’anticiper avec précision l’occlusion de ladent transplantée.

Bilan radiographiqueUn bilan radiographique suffisant et précis est in-dispensable. Dans les cas simples, un cliché pano-ramique numérisé de rapport 1/1, des clichés ré-troalvéolaires status long cône, un cliché occlusalsuffisent. Mais dès que l’on prévoit une difficulté,pour le prélèvement du transplant ou au niveau dusite receveur, un examen tomodensitométrique estdemandé. Les techniques tridimensionnelles don-nent à l’opérateur une excellente approximationde ce qu’il va rencontrer au cours de son interven-tion. L’imagerie tridimensionnelle par soustractionou par transparence des différentes densités per-met, comme l’a bien montré Pajoni, de détermineravec précision les rapports des dents entre ellesdans les trois dimensions de l’espace.67,68 Elle ré-vèle en outre la morphologie du transplant, uneéventuelle courbure de sa racine, et dépiste desdysplasies, des anomalies ligamentaires, voire deszones de résorption ou d’ankylose. Les images sca-nographiques aident aussi à situer exactement lesrapports avec les cavités sinusiennes des maxillai-res, les fosses nasales, le canal sous-orbitaire aumaxillaire, le canal dentaire inférieur et le troumentonnier à la mandibule. Elles facilitent l’appré-ciation de l’état d’évolution du transplant en visua-lisant le degré d’ouverture ou de fermeture de sonapex lorsque celui-ci est peu visible sur les clichésclassiques. Enfin, les données du scanner permet-tent, par stéréolithographie, la réalisation de mo-dèles en résine du transplant et du site récepteur,65

mais ceci reste encore, pour nous, expérimental.Au terme de ce bilan, la décision de pratiquer la

transplantation est prise. L’intervention se fait depréférence en milieu chirurgical.

Choix de l’anesthésie

Il doit répondre aux impératifs évoqués ci-dessuspour permettre une préparation suffisante et sanséchauffement des parois du site receveur, l’extrac-tion « en douceur » du transplant, et son installa-tion pratiquement atraumatique dans sa nouvellesituation. Dans une majorité de cas, une anesthésielocorégionale, potentialisée à l’aide d’un anxiolyti-que de type benzodiazépines, est suffisante. Iln’est pas nécessaire que le patient soit à jeun. Onévite les frais d’une hospitalisation.


Chez le jeune enfant, nous préférons l’anesthé-sie générale ambulatoire avec intubation nasotra-chéale et tamponnement pharyngé à l’aide d’uneéponge en mousse synthétique peu traumatisante.Le travail peut ainsi être effectué dans le calme etsans laisser à l’enfant de souvenir désagréable.L’intubation nasotrachéale ne gêne pas l’examenperopératoire de l’occlusion. L’intervention estpratiquée de préférence tôt le matin pour limiter ladurée du jeûne et autoriser une sortie de cliniquedès l’après-midi, sans obligation de passer une nuitdans l’établissement.Dans les cas d’adolescents, d’adultes jeunes ou

moins jeunes particulièrement craintifs, ou si l’onprévoit des difficultés pour le prélèvement du (oudes) transplant(s), la neuroleptanalgésie complé-tée par l’anesthésie locorégionale est une solutionde choix. Elle requiert comme l’anesthésie géné-rale, la présence du médecin-anesthésiste et uneconsultation de préanesthésie préalable à l’inter-vention.

Matériel

Chaque praticien utilisera le matériel auquel il esthabitué. Le moteur doit permettre une rotationrelativement lente et une irrigation en continu. Ilest souvent utile de prévoir des instruments à frap-per fins, du type ciseaux à os de Pauwels de faiblelargeur. Ils permettent des sections osseuses dansdes zones trop étroites pour l’usage de la fraise,sans échauffement et sans perte d’os. Un pied àcoulisse, une sonde alvéolaire, analogue à celle quel’on utilise pour la chirurgie des implants, sontsouvent utiles. Le matériel de contention sera évo-qué plus loin.

Étapes communes à tous les typesde transplants

Ce sont :• le prélèvement atraumatique du transplant ;• la préparation soigneuse du site récepteur,tant du point de vue gingivopériosté que dupoint de vue osseux ;

• la mise en place du transplant dans son nouvelalvéole (Fig. 1) ;

• la contention ;• la surveillance postopératoire, clinique et ra-diologique.

PrélèvementTout doit être mis enœuvre par le praticien pour nepas léser les éléments qui assureront la pérennité

du transplant. Il doit être obsédé par le respect dudesmodonte, et, s’il s’agit d’un germe, par la pré-servation du follicule dentaire et du sac folliculairequi doit être clivé prudemment du tissu conjonctifavoisinant à l’aide d’une spatule mousse. Si unealvéolectomie est nécessaire, le dégagement doitêtre suffisamment large, la mobilisation douce, enpréférant les mouvements de rotation aux mouve-ments pendulaires qui risquent d’écraser le desmo-donte.12,35 Dans tous les cas, les contacts se font auniveau de la couronne sans prendre appui sur lecollet ni la racine (Andreasen, Eskici et Dröschl). Onvérifie que le transplant se mobilise aisément. À cestade, on évalue la forme de la (ou des) racine(s),leur orientation. Ceci permet de confirmer la faisa-bilité de la transplantation et de prévoir la forme et

Figure 1 Technique de transplant d’un germe de prémolaire.A. Préparation du site receveur ; germe prélevé de façon atrau-matique avec son sac folliculaire (en cartouche).B. Enfouissement du germe dans le site receveur.

436 J. Recoing

le volume du site receveur. Dès lors, il est préféra-ble de laisser le greffon en place dans son alvéole etde passer à l’étape suivante. On évite ainsi la pertede contact avec son milieu naturel, la dessiccationdes fibres desmodontales, on limite le risque desouillure bactérienne.35,81

Préparation du site receveurL’opérateur doit préserver la gencive et le périosteet aménager le volume osseux nécessaire à la miseen place du transplant.Le décollement gingivopériosté n’est pas tou-

jours utile lorsque la transplantation est consécu-tive à l’extraction d’une dent déciduale ou d’unedent délabrée. Lorsqu’il est nécessaire, il peut sefaire par simple clivage étendu au collet des dentsvoisines. Toutefois, une incision vestibulaire dedécharge à distance nous paraît souvent utile. Elledonne une meilleure visibilité, facilite le clivageatraumatique du périoste, un désépaississementéventuel de la gencive attachée. Elle rend possibleune section horizontale du périoste au-delà de lazone de réimplantation. La souplesse que l’on ga-gne ainsi facilite l’adaptation de la gencive atta-chée à la nouvelle situation anatomique créée parla mise en place du transplant. Insistons sur lerespect du périoste dont le rôle dans la vascularisa-tion et le remodelage osseux est essentiel.Si la zone où se fera le transplant est déjà

édentée, l’incision se fait sur la crête. On attendtoujours que le transplant soit en place avant deréséquer, s’il en est besoin, un peu de fibromu-queuse pour lui restituer une forme anatomique.On s’attache, en fin d’intervention, à suturer avecprécision pour assurer au transplant une bonneprotection, limiter les risques d’infection et facili-ter l’activité ostéogène du périoste.La préparation de l’alvéole osseux a pour but de

créer entre les corticales externe et interne l’es-pace où l’on installera le transplant. Elle tientcompte de son volume et de la longueur et de laforme des racines. Elle est forcément approxima-tive, mais doit être suffisante pour que la mise enplace du transplant puisse se faire aisément sansprovoquer de traumatisme desmodontal. Elle doitêtre orientée de telle sorte que la mise en place dela dent transplantée se fasse dans l’axe souhaité.Dans le cas d’une crête édentée, on pratique un

avant-trou au milieu de la zone interproximale,puis un forage dans l’axe souhaité, à l’aide d’unefraise boule en rotation lente et sous irrigationpermanente, en tenant compte des structures ana-tomiques de voisinage (sinus, fosse nasale, canaldentaire, racines des dents voisines...). On adapteensuite le volume de cette cavité à celui du trans-plant. L’utilisation d’une jauge permet de vérifier

l’orientation que prendra le transplant d’une dentmature.Si l’intervention comporte dans un premier

temps l’extraction d’une dent de lait ou d’unemolaire délabrée, on se contente d’aménager l’al-véole de la dent extraite et de retirer le septuminterradiculaire s’il s’agit d’une molaire.11,12 Iciencore, la préservation des corticales est impéra-tive. Cependant, il peut advenir que l’une d’entreelles ait été partiellement détruite par l’infectionou par une manœuvre d’extraction traumatisante.Dans ce cas, l’apposition d’un greffon prélevé dansle voisinage peut être utile mais n’est pas forcé-ment nécessaire (Fig. 2). Borring-Moller et Frand-sen, dans un travail sur la parodontite juvénile,montrent qu’une résorption osseuse dans le sitereceveur n’est pas une contre-indication aux auto-transplantations dentaires.16 Reade et Grahamconfirment cette opinion.77 S’il existe une infectionapicale au moment de l’extraction, il faut la cure-ter soigneusement, rincer abondamment, surfacerl’alvéole à la fraise boule, rincer à nouveau. Uneautre solution consiste à cureter après avoir extraitla dent, puis à laisser cicatriser quelques jours pourune transplantation dans un deuxième temps dansun tissu sain cicatriciel qui n’est pas encore ossifié.Cette méthode rejoint la technique de transplanta-tion en deux temps.12,24 Le site receveur est alorspréparé 8 à 15 jours avant la transplantation, sonvolume étant un peu surdimensionné, puis suturé.Une à 2 semaines plus tard il est réouvert. Letransplant est installé dans le tissu cicatriciel quicomble la cavité destinée à le recevoir. Pour lesauteurs, ce contact entre le transplant et le tissu decicatrisation facilite une bonne intégration tout endiminuant les possibilités d’ankylose. L’inconvé-nient de cette technique, pour le patient, estl’obligation d’une seconde intervention peu detemps après la première.

Mise en place du transplantUne fois le site receveur préparé, que l’on utiliseune méthode en un ou en deux temps, le transplantest retiré du site d’extraction où il avait été laisséen réserve, pour être installé dans sa nouvellesituation. On vérifie à ce moment qu’il peut êtreinséré sans forcer. Si ce n’est pas le cas, il ne fautpas hésiter à le retirer, à le remettre dans sonalvéole initial afin de parfaire l’aménagement dusite receveur, et recommencer la mise en place.S’il s’agit d’une dent mature ou dont la racine estédifiée au moins à ses deux tiers, elle doit êtreplacée dans une situation aussi proche que possiblede celle qui lui est destinée, en veillant toutefois àéviter toute surcharge occlusale qui gênerait saconsolidation. Si l’apex est fermé, une apicectomie


franche à l’aide d’une pince gouge bien affûtéepermet de le rouvrir. Si le transplant est un germe,il doit être enfoui en position pré-éruptive, enveillant à ce qu’il n’y ait pas de compression de lazone apicale. On se souvient qu’une lésion de lagaine épithéliale de Hertwig compromet ou empê-che la poursuite de l’édification radiculaire.10

ContentionUne mobilité importante du greffon dans les pre-miers jours qui suivent sa mise en place aurait pourconséquence une diffusion bactérienne susceptibled’entraîner une nécrose de la couverture desmo-dontale.6,12 Une contention est donc nécessaire.Ceci ne concerne pas, bien entendu, les germesenfouis. La suture attentive de la muqueuse ap-porte souvent à elle seule un certain degré destabilisation. Cette suture peut être réalisée detelle sorte qu’un hamac en X coiffe la couronne dela dent greffée et empêche son extrusion. Elle peutêtre stabilisée par collage à la couronne à l’aided’une goutte de composite. Ce type de contentionaisé à mettre en œuvre suffit bien souvent pour lesprémolaires et les molaires. Elle a l’avantage d’unesouplesse qui favorise la stimulation desmodontaleet les processus de revascularisation pulpaire etlimite les risques de résorption et d’anky-lose.12,34,35,49,81 Dans le cas des dents antérieures,incisives, canines, ou si le procédé ci-dessus laissetrop de mobilité au greffon, une contention plusferme doit être mise en place. Divers procédés sont

recommandés suivant les auteurs. Nous utilisons lesattelles collées non rigides, la fixation sur un arcorthodontique préexistant à l’intervention et quiaura souvent servi à aménager l’espace interproxi-mal requis, le collage, sur la surface vestibulaire dela couronne de la dent transplantée et des dentsadjacentes, des brackets reliés par un fil d’aciersouple (Schneck et al.).81 Dans presque tous les casnous préférons une contention souple ou semi-rigide, sauf parfois au niveau de la canine maxil-laire lorsque les mouvements de diduction risquentde la déstabiliser avant sa consolidation. Une gout-tière de protection préalablement préparée peutalors être utilisée avec l’avantage d’un positionne-ment exact de la canine préparé sur un set up. Unegouttière de résine autopolymérisable peut égale-ment être façonnée et mise en occlusion pendant laséance opératoire. Les gouttières doivent laisserlibre l’insertion gingivale pour en faciliter le net-toyage. La contention est maintenue de 2 à 4 se-maines, parfois plus dans le cas des canines sansdépasser 6 semaines.

Surveillance postopératoireLes suites immédiates sont favorisées par l’adminis-tration d’une antibiothérapie pendant 6 jours.L’hygiène doit être stricte, l’alimentation adaptée.Les contrôles sont rapprochés dans les premièressemaines suivant l’intervention. Ils sont cliniqueset radiographiques. On surveille la cicatrisationgingivale, la stabilisation du transplant ou son érup-

Figure 2 Radiographie d’une dent de 6 ans ankylosée montrant l’absence d’édification de l’os alvéolaire. A. Radiographie; B.Ascension chirurgicale d’une dent de 6 ans ; C. Mise en place d’un greffon de voisinage qui permet de caler la dent de 6 ans dans laposition souhaitée et de compenser l’absence d’os alvéolaire ; D. Transplant d’un germe de 48 en situation de 46 après avulsion decette molaire retenue et ankylosée ; E. Réparation spontanée de la perte osseuse.

438 J. Recoing

tion s’il s’agit d’un germe. On veille particulière-ment à ce que le transplant reste en légère sous-occlusion jusqu’à sa consolidation complète. Lescontrôles sont alors plus espacés : à 3 mois, à6 mois, puis annuels si tout va bien. Une sensibilitéau froid peut réapparaître après quelques semai-nes, mais ce n’est pas le cas le plus fréquent.L’insensibilité au froid et au chaud ne signifie pasforcément une mortification du transplant quipeut, néanmoins, se comporter comme une dentvivante. Dans ce cas, sa coloration ne s’altère pas,son parodonte est cliniquement normal. On com-pare les sons obtenus à la percussion du transplantet des dents voisines Un son mat est de bon aloi, unson clair, quasi métallique, en faveur d’une anky-lose.56

Les radiographies apportent des informations es-sentielles. Le premier cliché est pris lors de lapremière visite de contrôle, 8 à 10 jours après lamise en place du transplant. Il servira de point derepère par comparaison avec ceux qui seront faitsultérieurement. Les clichés suivants doivent mon-trer une normalisation de l’os alvéolaire, la restau-ration de la lamina dura. L’apparition, à partir dudeuxième mois, de microcalcifications à l’intérieurdu canal radiculaire et de la chambre pulpaire,atteste la reprise d’un processus vital et est unsigne prédictif du bon comportement du trans-plant. Le cliché panoramique montre l’intégrationdu transplant dans l’ensemble de la denture et sesrapports avec les structures anatomiques voisines,mais le cliché rétroalvéolaire donne les informa-tions les plus fines, particulièrement au niveau ducollet et de la surface radiculaire de la dent trans-plantée.Les investigations cliniques et radiographiques

vont donc permettre de juger du comportement dutransplant et de répondre à une question contro-versée : le traitement endodontique est-il indispen-sable ? Si oui, à quel moment doit-il être réalisé ?

Traitement endodontiqueSa mise en œuvre n’est pas systématique. Un trans-plant « réussi » doit se faire oublier. Une fois samise en place achevée, et son intégration dans sanouvelle position acquise, il doit se comportercomme une dent « normale » et son évolution dansle temps doit suivre celle du reste de la denture.C’est le plus souvent le cas lorsqu’on transplantechez un sujet jeune, une dent à l’apex largementouvert. Le cas idéal étant pour la plupart desauteurs, celui d’un transplant dont l’édificationradiculaire est acquise aux deux tiers. A fortiori, onne traite pas les canaux des germes transplantés.Lorsque le transplant est une dent mature, dont

l’apex est fermé, pour Andreasen et Garcia, le

traitement endodontique est indispensable.7,12,34

En aucun cas, il ne doit être réalisé dans le tempsde l’intervention. Le traitement canalaire de ladent « dans la main », préconisé autrefois, estformellement prohibé : il augmente le risque derésorption de la surface radiculaire en rapport avecl’augmentation du temps d’exposition extraoraledu transplant, et les risques de lésions du desmo-donte au cours des manipulations.7

Le traitement canalaire peut se réaliser en un oudeux temps.Dans la technique en deux temps, la pulpe est

retirée puis on obture le canal radiculaire à l’aided’hydroxyde de calcium dont les propriétés anti-septiques, anti-inflammatoires et ostéogéniquessont reconnues. Ce traitement est répété au moinsune fois 4 semaines plus tard. Six mois plus tardl’obturation définitive est réalisée. Les contrôlessont ensuite annuels. Cette technique recomman-dée par l’Association des endodontistes améri-cains,24 dès la deuxième semaine qui suit la trans-plantation, doit surtout être mise en œuvrelorsqu’on constate une anomalie de cicatrisation dutransplant : inflammation du desmodonte, résorp-tion de surface qui tend à s’aggraver au lieu dedisparaître. L’obturation canalaire ainsi pratiquéepermet souvent de freiner, parfois d’arrêter cetteévolution.La technique en un temps consiste en l’obtura-

tion définitive de la dent dès la première séance, àl’aide de gutta-percha et de ciment de scellementendocanalaire. Pour A. Garcia, cette technique estréservée aux transplants de dents à apex fermé.34

Cependant, il n’est pas exceptionnel qu’untransplant à apex fermé se comporte comme unedent vivante. Cette évolution favorable nous sem-ble plus fréquente lorsqu’on pratique une apicecto-mie, comme nous y incitent les travaux de Sko-glund.84 C’est pourquoi, sous réserve d’unesurveillance stricte et rapprochée, nous ne préco-nisons pas le traitement canalaire systématique desdents matures transplantées. Il ne doit être mis enœuvre, mais alors sans tarder, que si l’on constateune évolution défavorable.

Particularités selon les divers typesde transplants

CaninesLes canines ont une importance esthétique et fonc-tionnelle reconnue. À chaque fois que cela estpossible, tout doit être mis en œuvre pour lesmettre à leur place sur l’arcade dentaire à laquelleelles appartiennent. Les inclusions des caninesmaxillaires sont de loin les plus fréquentes. Toute-fois, les canines mandibulaires retenues requièrent


des solutions analogues. L’indication de leur trans-plantation est posée à chaque fois que les méthodespar traction lente orthodonticochirurgicale, tou-jours préférables lorsqu’elles sont possibles, nepeuvent être envisagées pour des raisons anatomi-ques ou pour des raisons pratiques dépendant dupatient.Le cas le plus typique est celui d’une canine

maxillaire ectopique en position horizontale sous-nasale. Dès que l’indication est posée, la transplan-tation doit être faite le plus tôt possible.39 Leschances de reprise de la vitalité du transplant sontcorrélées à l’ouverture de son apex et l’on diminueainsi les risques de transformation kystique du sacpéricoronaire de la canine et de rhizalyse des apexdes incisives. Il faut cependant que l’espace inter-proximal qui lui est destiné soit suffisant. Sinon, untraitement orthodontique préalable destiné à amé-nager cet espace est indispensable. La persistancede la canine de lait est utile pour le maintien duvolume osseux. Elle est extraite dans le mêmetemps que celui de la transplantation et l’alvéoleest agrandi et approfondi en fonction du volume dela canine transplantée et de la longueur de saracine. Si la canine de lait a été extraite aupara-vant, le volume osseux disponible peut être insuffi-sant. On peut, dans ces cas, cliver avec prudenceles deux corticales pour insérer le transplant dansl’espace ainsi créé. Les problèmes que cela poserejoignent alors ceux des corticotomies de reposi-tionnement (cf. infra). L’extraction de ces caninesectopiques est en général aisée lorsque leur cou-ronne est en situation vestibulaire. Elle est plusrisquée lorsqu’elles sont entièrement palatines. Ilfaut alors ne pas hésiter, après avoir récliné lafibromuqueuse de l’hémipalais correspondant, àpratiquer un dégagement osseux large de la racinepour faciliter son extraction, limiter le risque des-modontal et préserver la stabilité des incisives. Demême, l’avulsion des canines mandibulaires ecto-piques est souvent aisée lorsque la couronne estvestibulaire et facilement accessible. Elle est beau-coup plus difficile lorsque l’inclusion est profondedans le bord basilaire ou si l’orientation est lin-guale.La canine transplantée est installée en légère

sous-occlusion. La contention semi-rigide, voire ri-gide est indispensable.Les principes sont les mêmes chez l’adulte. Une

apicectomie est alors conseillée. Toutefois, l’avul-sion est souvent plus difficile dans ces cas. Cettedifficulté oblige parfois à renoncer à la transplan-tation d’une canine incluse en situation palatinelorsque son morcellement est nécessaire pour quel’extraction ne risque pas de traumatiser les dentsvoisines.

Il est beaucoup plus rare de transplanter une ouparfois deux canines incluses chez une personneplus âgée, partiellement édentée. Pourtant, lamise en place de deux canines superficiellementincluses dans une crête édentée est une solutionélégante pour stabiliser une prothèse et améliorerle capital dentaire existant. Dans ce dernier cas,l’apicectomie ne suffit pas à garantir la revitalisa-tion de la canine. Il est préférable d’envisager untraitement endodontique.

IncisivesLa transplantation des incisives concerne l’enfantet le jeune adolescent. Elle est surtout utile pourles incisives maxillaires et, le plus souvent, pour lesincisives centrales lorsqu’une mise en place partraction n’est pas possible. L’ectopie peut avoir étéprovoquée par un traumatisme de la petite en-fance, par l’inclusion d’odontoïdes ou d’un odon-tome complexe, par la présence d’une formationtumorale ou plus souvent kystique (Fig. 3). Lesrègles sont les mêmes que pour les canines, enapportant un soin extrême à la préservation de labordure mucogingivale. On respecte dans la mesuredu possible, le frein médian labiomaxillaire. Eneffet, si l’on peut penser que dans le cas descanines, la fonction prime sur l’esthétique, c’est lecontraire en ce qui concerne les incisives. L’osvestibulaire, souvent mince et fragile, doit êtreménagé avec le plus grand soin et conservé (Fig. 3).La contention doit être souple ou semi-rigide.Une incisive latérale maxillaire peut aussi être

remplacée par une incisive mandibulaire dont l’ex-traction serait programmée en raison d’un encom-brement antérieur.

PrémolairesUne prémolaire peut rester incluse dans une situa-tion qui n’autorise pas sa mise en traction. Si samise en place est souhaitable pour l’équilibre desarcades dentaires, on peut la transplanter au mêmetitre qu’une canine ou une incisive.Au maxillaire, il s’agit le plus souvent d’une

deuxième prémolaire. Elle est parfois vestibulaire,mais le plus souvent palatine. Son avulsion estrarement difficile, la couronne étant souvent sous-muqueuse au voisinage du pédicule vasculaire pala-tin.L’avulsion des prémolaires restées incluses dans

la mandibule est souvent plus difficile. Elles sontfréquemment incluses dans un os dense, où ellesentretiennent des rapports étroits avec le canalmandibulaire et les racines des dents voisines. Dansce cas, leur prélèvement atraumatique est aléa-toire et l’on renonce souvent à les transplanterpour leur substituer un implant.

440 J. Recoing

C’est dans la compensation des agénésies aucours d’un traitement orthodontique, que la trans-plantation des prémolaires trouve ses meilleuresindications. L’association d’un encombrement den-taire au niveau d’une arcade ou d’une hémi-arcade, à une ou plusieurs agénésies n’est en effetpas exceptionnelle. Il est donc tentant lorsqu’une

ou deux prémolaires doivent être extraites, de lesutiliser pour remplacer celles qui sont absentes(Fig. 4, 5). La stratégie de ce type de transplants’élabore en étroite collaboration avec l’orthodon-tiste. Le choix de la deuxième prémolaire s’imposeà chaque fois que cela est possible lorsque le trans-plant provient du maxillaire. Monoradiculée, elle

Figure 3 (A à G) Volumineux kyste maxillaire gauche refoulant 21, 22 et 23 chez un jeune garçon. Vues avant, pendant et aprèsl’exérèse du kyste et la remise en place chirurgicale des trois dents refoulées. Radiographies pré- et postopératoires.


présente moins de difficultés d’extraction et d’in-sertion. Si le transplant provient de la mandibule,le choix de la première ou de la deuxième prémo-laire dépend du plan de traitement orthodontique.Il faut savoir attendre le moment où la maturationdu germe que l’on va transplanter lui donnera lesmeilleures chances (Fig. 5). L’idéal est de le préle-ver avec son sac folliculaire intact alors qu’il aédifié plus de la moitié de sa racine, si possible, lesdeux tiers (Fig. 1). Pendant cette attente, l’espacequi lui est nécessaire doit être maintenu, le mieuxétant de garder la molaire de lait jusqu’à la trans-plantation, sauf si elle est infectée.

Il est également possible de compenser une agé-nésie de prémolaire en utilisant comme transplantune dent surnuméraire de même forme.Une incisive centrale perdue à l’occasion d’un

traumatisme, ou retirée en raison d’une malforma-tion peut être remplacée par une deuxième prémo-laire, de préférence mandibulaire, mais une pré-molaire maxillaire peut également être utilisée.Cette technique, brillamment illustrée par Depla-gne,27 concerne essentiellement l’enfant et lejeune adolescent. Il faut agir rapidement après laluxation de telle sorte que le volume osseux dispo-nible n’ait pas eu le temps de se résorber. On peut

Figure 4 (A à F) Transplant de 35 en situation de prémolaire maxillaire gauche dans le cas d’une agénésie de 12, 22, 25 et 45,permettant de rééquilibrer les arcades dentaires. Radiographies postopératoires et en fin de traitement d’orthopédie dentofaciale.Photographies des arcades dentaires, traitement terminé.

442 J. Recoing

donc être amené à transplanter un germe encorepeu mature. Il faut alors savoir être patient pourattendre sa bonne évolution. L’insertion se faitavec une rotation du germe à 90° afin qu’il pré-sente lors de son éruption son plus grand diamètre,dont la dimension se rapproche de celle de l’inci-sive centrale. Une fois la couronne en place surl’arcade, elle doit être remodelée par meulage dubombé des deux faces vestibulaire et palatine, puiscoronoplastie à l’aide de composite. Cette réhabi-litation nous semble préférable à une couronneprothétique qui obligerait à dévitaliser le trans-plant (Fig. 6).Il est parfois possible de transplanter une prémo-

laire pour remplacer une première molaire préco-cement délabrée lorsque l’espace interproximalqui lui était dévolu a été rétréci par l’évolution dela deuxième molaire et ne permet plus l’insertiond’une troisième molaire.

Troisièmes molaires

Remplacement d’une première molaire délabréeC’est l’indication la plus souvent rencontrée, detransplant de troisième molaire.4,14,17 La trans-plantation des troisièmes molaires obéit aux mê-mes règles que celles des autres dents. Cependant,il est fréquent que l’on ne puisse attendre le mo-ment le plus favorable de l’évolution du transplant,en particulier lorsqu’il faut remplacer une pre-mière molaire délabrée. Le premier impératif étantalors de conserver le volume osseux nécessaire, ondevra parfois transplanter un germe dont la rhiza-genèse est peu avancée. Une bonne technique etdes conditions favorables permettent d’espérerune édification suffisante des racines (Fig. 7). Ce-pendant, nous avons vu avec les travaux de Krister-son (cf. supra),50,51 que la transplantation à unstade précoce du développement radiculaire abou-

Figure 5 (A à E) Agénésie de 14, 15, 24 et 25. Suivi radiographique d’année en année jusqu’à ce que l’édification radiculaire de 34 et44 soit suffisante pour les transplanter dans de bonnes conditions en situation de prémolaires maxillaires, avant traitementorthodontique.


Figure 6 (A à I) Inclusion ectopique de 21, malformée avec angulation de la racine sur la couronne. Transplant de 25 en situation de21 avec positionnement en rotation de 90 °. Évolution, mise en place et coronoplastie. Radiographies préopératoires et 3 ans aprèsla fin du traitement.

444 J. Recoing

tit à une longueur radiculaire finale courte. Il estdonc sage, à la suite du transplant d’un tel germe,de garder en attente une autre dent de sagesseincluse qui permette, lorsqu’elle aura suffisam-ment édifié ses racines, une transplantation derechange si elle s’avère ultérieurement nécessaire.La morphologie des couronnes et des racines des

dents de sagesse n’est pas toujours identique àcelle des autres molaires. Elle peut rendre la trans-plantation impossible. Dans la mesure où la mor-phologie de la couronne est acceptable, il fautparfois s’en contenter, quitte à rattraper l’occlu-

sion par un remodelage de la face occlusale de lacouronne.Il est préférable de transplanter en situation de

dent de 6 ans la troisième molaire de la mêmehémiarcade. Mais les volumes des couronnes nesont pas toujours compatibles. Une faible diffé-rence en excès est facilement rattrapée par unstripping des faces proximales des dents voisines.On peut aussi, lorsque cette différence est plusimportante, choisir de transplanter une troisièmemolaire maxillaire dont les dimensions sont souventmoindres (Fig. 8).

Remplacement d’une deuxième molaire délabréeIl est exceptionnel de devoir la remplacer par unetroisième molaire à l’état de germe. Son éruptionplus tardive que celle de la première molaire l’ex-pose moins précocement à l’atteinte carieuse. Ici,le problème de la dimension interproximale ne sepose pas. En revanche, il faut se préoccuper de lastabilité du transplant vers l’arrière et de la qualitédu parodonte à ce niveau. Si l’on doit remplacerune seule dent de 12 ans, nous préférons utiliser ladent de sagesse controlatérale et laisser en place ladent de sagesse voisine de la molaire que l’onremplace afin qu’elle serve de point d’appui posté-rieur. Elle peut être retirée dans un deuxièmetemps, après l’intégration du transplant. Lorsquece n’est pas possible, si l’on doit transplanter ladent de sagesse voisine de la deuxième molaire quel’on remplace, il faut l’extraire par un volet dedégagement osseux postérieur afin de laisser intactle pont osseux alvéolaire situé entre elle et ladeuxième molaire.

Compensation d’une agénésie de prémolaire(s)Les morphologies des prémolaires et des troisièmesmolaires sont très différentes. Le transplant d’unedent de sagesse en situation de prémolaire n’estdonc guère envisageable. On peut toutefois trans-planter un germe de troisième molaire dont les

Figure 6 (suite)

Figure 7 Édification radiculaire du germe de 48 transplanté ensituation de 46.


racines ne sont pas encore constituées pour com-penser l’agénésie de deux prémolaires voisines.

Remplacement d’une molaire ankyloséeou ectopiqueIl se pose surtout au niveau de la mandibule. Au

maxillaire, l’avulsion de la molaire ankylosée per-met souvent la migration de la molaire voisine,deuxième molaire ou dent de sagesse, qui vientprendre sa place.La technique est proche de celle qui est utilisée

pour le remplacement d’une molaire délabrée àquelques variantes près : l’extraction de la dentque l’on remplace est faite par fragmentation in-traosseuse afin de ménager au maximum les corti-cales et de ne pas fragiliser la mandibule si la dentest ankylosée en situation basse, au contact dubord basilaire. Un scanner est souvent utile pourpréciser avant l’intervention les rapports du nerfdentaire inférieur et des racines de la molaireincluse. La suture gingivopériostée est particulière-ment soignée pour faciliter la restauration d’un osalvéolaire qui n’a pu se constituer en raison del’ankylose. Dans certains cas, l’apport d’un greffonosseux prélevé dans le voisinage est utile (Fig. 2).Une contention semi-rigide assure la stabilité ver-

ticale du transplant. Les impératifs techniques sontproches de ceux que l’on rencontre dans les cas deremplacement de molaires perdues en raison d’uneparodontite juvénile.16,79

Mobilisation orthodontique des dentstransplantées

La mobilisation des dents transplantées a mauvaisepresse auprès des orthodontistes. Il est préférabled’attendre pour leur appliquer des forces que leurintégration dans leur site soit suffisante : une mobi-lisation trop précoce peut aboutir à une situationparodontale désastreuse (Fig. 9). Trois mois aprèsla transplantation, la revascularisation est maxi-male et le parodonte cicatrisé. Les forces utiliséesdoivent être constantes et légères. Mais il ne fautpas attendre trop longtemps. Six à 8 mois après latransplantation, l’oblitération du canal pulpaireentrave la vascularisation. La correction orthodon-tique devrait être achevée à ce terme.71 Au-delà, lafréquence d’une ankylose rend souvent leur mobi-lisation impossible. Les forces appliquées risquentalors provoquer une ingression des dents voisines.Les corrections par un mouvement de rotation,

observées sur des prémolaires, induisent une légèrerésorption de surface et entravent l’édification ra-diculaire.72 Lors des mouvements de rotation,l’étranglement vasculaire au niveau du foramenapical peut entraîner une nécrose pulpaire tardive.Il faut en tenir compte dès la préparation du sitereceveur afin de limiter autant que possible cesmouvements de rotation.

Réimplantations

Une réimplantation consiste à réinsérer dans sonalvéole une dent qui en a été luxée, intentionnel-lement ou par accident. Les réimplantations den-

Figure 8 (A, B) Remplacement de 36 délabrée par 28, aprèstentative infructueuse de transplant de 38 dont la couronneétait trop importante pour être adaptée dans l’espace inter-proximal de 35 à 37.

Figure 9 Résultat parodontal péjoratif après prise en chargeorthodontique trop précoce d’un germe de prémolaire trans-planté dans le cadre d’une agénésie.

446 J. Recoing

taires ont avec les transplantations des points com-muns, tant en ce qui concerne la techniqueopératoire que les conséquences postopératoires.Le traitement des odontalgies par extraction sui-

vie de réimplantation de la dent douloureuse, n’estplus pratiqué dans nos régions, de nos jours.Plus récemment, Lin (1983) et Keller (1990) ont

publié leurs études concernant le traitement endo-dontique a retro de dents extraites préalablementen raison des difficultés de traitement in situ, puisréimplantées.48 Actuellement, l’usage du micro-scope facilite ces traitements difficiles et devraitrendre cette pratique exceptionnelle.La réimplantation de dents saines extraites par

erreur est une réponse à une mutilation iatrogène.Lorsqu’elle se produit, la dent extraite malencon-treusement doit être immédiatement replacéedans son alvéole et contenue. On surveille sa vita-lité dans les semaines qui suivent.La traumatologie accidentelle est la grande

pourvoyeuse des réimplantations. Le geste est sim-ple si la luxation est isolée, sans fracture alvéo-laire, avec une dent intacte. Ces cas se rencontrentchez des sujets jeunes, et concernent fréquem-ment des dents antérieures. Ce type de luxationaffecte le plus souvent les incisives maxillaires.Tout doit être mis en œuvre pour une réimplanta-tion précoce. Sur un appel téléphonique, on peutconseiller aux parents de replacer la dent dans sonalvéole, avant même de se rendre au cabinet dupraticien. Sinon, elle est conservée dans la salivedu patient ou dans du soluté physiologique pendantle transport afin d’éviter la dessiccation du desmo-donte.62 L’association de pénicilline au liquide detransport, autrefois conseillée, aurait une actionnécrosante sur les cellules desmodontales et n’estplus recommandée. Comme pour les transplanta-tions, le temps passé par la dent luxée hors de lacavité buccale influe sur le résultat de la réimplan-tation.Plus souvent, les traumatismes aboutissent à des

luxations et subluxations multiples, et s’accompa-gnent de fractures osseuses alvéolaires, voire inter-ruptrices. Le traitement est alors global : réductionet contention des fractures et des dents mobiliséesaprès leur remise en place. Les couronnes des dentsatteintes sont souvent lésées. Qu’il s’agisse d’unsimple éclat de l’émail ou d’une fracture partielle,voire subtotale de la couronne, tout le matérieldentaire qui peut être récupéré et remis à sa placedoit l’être. On facilite ainsi la stabilisation du (oudes) foyer(s) de fractures et l’on économise lecapital dentaire. Le traitement des canaux desdents réimplantées qui ne se comportent pas dansles suites comme des dents vivantes, et les restau-rations des couronnes se font dans des temps ulté-rieurs.

Déplacement chirurgical de dents à viséeorthodontique

De tels déplacements sont souvent demandés parles orthodontistes pour les aider à débloquer dessituations difficiles, ou pour faire gagner un tempsappréciable sur la longueur d’un traitement. Lesdifficultés techniques et les problèmes de suitesopératoires sont, sur bien des points, comparablesà ce que l’on rencontre dans les cas de transplan-tations.

Alvéolectomie d’induction19, 22, 26, 29, 63

Cette intervention décrite par Chatellier sous lenom d’alvéolectomie conductrice est destinée àfaciliter l’éruption d’une dent retardée 21. Elle créechirurgicalement une voie d’éruption en suppri-mant la portion d’os alvéolaire qui coiffe sa cou-ronne. On retire par la même occasion une portionde fibromuqueuse correspondant à la zone occlu-sale, dont l’épaisseur peut à elle seule constituerun obstacle. La fibromuqueuse vestibulaire et pala-tine (ou linguale) est, elle, respectée. Contraire-ment à ce que préconise Chatellier, nous évitons demener l’alvéolectomie au-delà du collet de la dentet nous empêchons l’iter dentis artificiellementouvert de se refermer à l’aide d’un pansementgingival. Durivaux estime pour sa part qu’il estessentiel de retirer le sac péricoronaire de ladent.29

Ce geste permet dans certains cas de résoudre leproblème de l’inclusion lorsque la dent retenue estdans un bon axe. Bien entendu, l’espace interproxi-mal qui lui est destiné doit être suffisant. Les dentsdont l’apex est resté ouvert ont plus de chancesd’évoluer ainsi favorablement, toutefois l’égres-sion de dents à l’apex fermé reste possible.

Pilotage intraosseux44, 63, 81

Le pilotage intraosseux est une intervention chirur-gicale précoce à visée correctrice, sur un germedont l’axe d’évolution est mal orienté. Ici encore,le meilleur moment pour agir est celui où les raci-nes sont édifiées au moins aux deux tiers, au plusaux trois quarts. Le principe du pilotage est demodifier la position intraosseuse de la dent tout enévitant de léser le pédicule apical conservé commepoint fixe. Bien souvent, le pilotage amène la denten situation prééruptive. Il est alors associé à unealvéolectomie d’induction (cf. supra). Pour réaliserla version chirurgicale et rétablir l’axe d’éruptionde la dent, l’ablation d’une zone osseuse triangu-laire à sommet apical est nécessaire. Elle est me-née le long de la racine avec le plus grand soin enveillant à ne pas la léser. Sous irrigation, l’on peututiliser un instrument rotatif fin, du type « fraise à


couper », pour marquer la zone à réséquer. L’ostec-tomie est ensuite complétée à l’aide de ciseaux àos de faible épaisseur qui ont l’avantage de ne pasprovoquer d’échauffement et de ne pas consommerd’os. Le fragment osseux ainsi retiré peut alors êtreutilisé, une fois la version effectuée, pour caler ladent dans sa nouvelle position en comblant l’es-pace laissé vide par la version. Toutes ces manœu-vres doivent être menées avec une extrême dou-ceur en veillant à ne pas luxer la dent que l’onredresse.

Redressement chirurgical de molaires enclavéesLe redressement d’une molaire par des procédésorthodontiques est difficile et demande beaucoupde temps. Le redressement chirurgical (Fig. 10) nedemande que quelques minutes.Le principe en est comparable à celui du pilotage

intraosseux. La molaire en situation oblique, mo-laire mandibulaire le plus souvent, est redressée àl’aide d’un élévateur, en la faisant pivoter autourde son apex afin de rétablir un point de contactefficace avec le bombé proximal de la couronne de

la dent voisine. Cette intervention concerne lesdeuxièmes et troisièmes molaires.S’il existe une dent de sagesse partiellement ou

totalement incluse, et il s’agit le plus souvent d’ungerme, il est souvent préférable de le retirer dansle même temps pour dégager de l’espace en arrièrede la deuxième molaire que l’on redresse. Si l’onintervient pour corriger l’axe d’une dent de sa-gesse, il est parfois utile pour la même raison, depratiquer une petite alvéolectomie en arrière decette dent. Il est simple de prélever au cours decette intervention un peu d’os dans la zone rétro-molaire afin de combler l’espace laissé vide enavant de la molaire, par son réaxage. C’est rare-ment indispensable : une suture mucopériostéesoigneuse facilite dans la plupart des cas une res-tauration osseuse visible sur la radiographie decontrôle 6 mois plus tard (Fig. 10).Il est essentiel de vérifier l’occlusion en fin d’in-

tervention. Comme pour les transplantations, il nefaut pas tolérer de surocclusion. Un meulage sélec-tif est parfois utile en cas de malposition ou d’ex-trusion de la dent antagoniste.Si l’on constate une mobilité de la dent redres-

sée en fin d’intervention, ou une tendance à laréingression en faisant mordre sur une compressepliée, une contention est alors nécessaire. Deuxbrackets collés, reliés par un fil d’acier suffisent engénéral. La prise en charge sur l’arc orthodontiqueest également possible.

Corticotomies de repositionnementLeur mise en œuvre procède d’une constatationfréquente en traumatologie : lors de fractures al-véolaires avec un déplacement os/dent, la réduc-tion immédiate suivie de contention aboutit dansde nombreux cas à une restitutio ad integrum aprèsconsolidation.12,62

Les corticotomies de repositionnement repré-sentent une variante des transplantations.87 Ellessont souvent l’ultime ressource en cas d’ankyloseau cours de la traction orthodonticochirurgicaled’une dent. Il peut s’agir d’une incisive, d’uneprémolaire, voire d’une molaire, mais le cas le plusfréquent est celui d’une canine, et, bien souvent,d’une canine dont la couronne est orientée vers levestibule. Dans ce cas, l’absence d’os vestibulairesous-jacent à la couronne de la canine est un obs-tacle à une réimplantation. La corticotomie cher-che à positionner la dent ankylosée sur l’arcade, enentraînant avec elle l’os dans lequel elle est conte-nue et plus particulièrement la corticale vestibu-laire. On rejoint ici les recommandations d’HenriPetit à propos des transplantations.73 La conduitede l’intervention repose sur les principes déjà évo-qués : large lambeau donnant de la souplesse pour

Figure 10 (A à C) Redressement chirurgical de 37 et 47 encla-vées. Radiographies préopératoire, postopératoire immédiateet à 1 an.

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une couverture sans traction, respect du périoste,sections osseuses de part et d’autre de la dentankylosée à l’aide d’instruments fins, sans échauf-fement, mobilisation en douceur vers l’arcade avecle contrôle d’un doigt antagoniste au mouvement.La contention est réalisée avant la suture mu-queuse pour ne pas déplacer au cours de celle-ci ladent que l’on vient d’amener chirurgicalement enbonne position.Cette technique peut aussi être utilisée en pre-

mière intention pour la mise en place de dentsretenues lorsque les circonstances socio-économiques ne permettent pas un traitement or-thodontique classique. Elle n’est pas si éloignée dela forcipressure recommandée par Fauchard32 pourle redressement avec leur os alvéolaire, de dentsmal positionnées.Citons, dans le même esprit, les ostéotomies

partielles alvéolaires non interruptrices à visée pro-thétique ou orthodontique. Elles permettent dedéplacer un ensemble os/dent. Il s’agit le plussouvent d’une ou de deux molaires maxillaires. Ledéplacement s’effectue dans le sens vertical s’ilfaut pallier une extrusion qui rendrait impossible laréalisation d’une prothèse ou le nivellement d’unearcade. Dans le sens postéroantérieur, il permet decompenser une édentation partielle ou de diminuerla portée d’un bridge. La contention peut se fairesur un arc préalablement préparé, ou encore parune ostéosynthèse avec des microplaques.

DistractionElle constitue une alternative à la corticotomie,pour la mise en place de dents dont l’ankyloseinterrompt l’évolution sous traction orthodontique.Godvilla l’avait décrite en 1905. Ilisarov l’a popula-risée depuis les années 1950 pour les os longs. Laminiaturisation des distracteurs depuis une décen-nie rend possible son utilisation dans la cavité buc-cale. La distalisation douce et précoce après sec-tion osseuse menée comme pour une corticotomieévite une greffe en stimulant l’ostéogenèse et per-met une adaptation « à la demande » des tissusmous. Elle a été récemment évoquée par BenoîtPhilippe (Journées de l’orthodontie, Paris, novem-bre 2003), mais, à notre connaissance, reste encoreconfidentielle dans cette indication.

Résultats

Pronostic de survie des autotransplantset des réimplantations dentaires

La survie à long terme des autotransplants, toustypes confondus, varie de 78 à 100 % selon desséries publiées entre 1986 et 1995.

Autotransplantations de troisièmes molairesHoving, en 1986, obtient sur une période d’obser-vation de 2 à 10 ans 100 % de survie dentaire sur16 transplantations.45 Nethander, en 1988, publieune série de 57 transplantations avec un taux desurvie dentaire de 89 % entre 2 et 5 ans.64 An-dreasen, en 1990, pour 151 transplantations suiviesde 0,5 à 20 ans observe un taux de survie de 96 %.11

Autotransplantations de prémolairesKristerson, en 1985, publie une série de 82 trans-plants effectués après l’âge de 10 ans avec un tauxde succès de 96 % pour une durée d’observation de1 à 18 ans. Le pourcentage de réussite est un peuinférieur (78 % pour 18 transplants) si les sujets sontplus jeunes (moyenne d’âge : 6,3 ans).50 An-dreasen, en 1990, atteste 95 et 98 % de surviedentaire pour deux séries de 317 et 53 transplantsde prémolaires suivis pendant 5 ans.11

Autotransplantations de caninesAhlberg (1983), sur 33 canines transplantées obser-vées, constate une survie dentaire dans 88 % descas.2 Lownie obtient le même pourcentage de suc-cès pour une série de 35 autotransplantations decanines suivies de 0,5 à 4 ans.55

Autotransplantations d’incisivesTegsjö (1987) a suivi pendant 4 ans 56 incisivestransplantées avec un taux de survie dentaire de91 %.88 Kahnberg (1988) collecte 100 % de succèspour deux séries de 17 et de 41 incisives autotrans-plantées.47

Ces résultats indiquent une bonne fiabilité desautotransplantations.31 Ils sont influencés par larigueur dans le choix des indications, par la qualitéde la réalisation. Ils sont donc corrélés à l’expé-rience des praticiens qui les proposent et les met-tent en œuvre. Le pronostic est constammentmeilleur quand les dents sont transplantées à unstade où leur édification radiculaire est incom-plète, ce qui facilite la cicatrisation desmodontaleet pulpaire. Le pourcentage de succès est un peuinférieur lorsque les transplants sont effectués à unstade trop précoce de maturité radiculaire.

RéimplantationsLes résultats portant sur la réimplantation de dentspermanentes luxées sont un peu inférieurs, sur lelong terme, à ceux des autotransplantations : 70 %selon les séries de Gonda et Andreasen.41 Patris70

attribue cette différence au fait que dans les réim-plantations les différents facteurs qui influent surle résultat ne peuvent pas être contrôlés commedans les transplantations.


Résorption

La qualité des résultats, outre la survie dentaire,est sous l’étroite dépendance du degré de résorp-tion radiculaire qui peut amener la perte du gref-fon. Andreasen et Hjörting-Hansen distinguent qua-tre degrés de résorption.5,6

Résorption de surfaceElle est liée au traumatisme des cellules desmodon-tales et cicatrise sans traitement à partir des restesvivants du desmodonte. Les lacunes, de petitetaille, ne sont pas visibles sur les radiographies.6

Résorption inflammatoireLes zones de résorption en cupules, visibles à laradio, intéressent la face profonde du desmodonteet le cément. Les canalicules dentaires exposéssont envahis par des bactéries de provenance endo-ou exoradiculaire. Un traitement endodontiquedoit être mis en œuvre dès que l’on constate cetype de résorption.

AnkyloseL’activité des ostéoblastes aboutit au remplace-ment de la zone résorbée par de l’os. Elle estdécelée sur les radiographies, au-delà de 2 moisaprès la transplantation. Précoce ou tardive, elle sestabilise parfois, mais aboutit souvent à la dispari-tion complète de la racine et à la perte du greffonau bout de plusieurs mois ou années.

Résorption osseuseLa paroi alvéolaire est résorbée par les ostéoclas-tes.

Perspectives

L’utilisation, in situ, de facteurs de croissance per-met d’espérer de notables progrès dans la cicatri-sation et l’intégration des greffes osseuses et den-taires. Après une greffe, un processus vasculaire etun processus d’activation de substances biochimi-ques facilitent la régénération des cellules épithé-lioconjonctives et osseuses. Les facteurs de crois-sance (FDC) qui interviennent sont principalementcontenus dans les granules alpha des plaquettessanguines. Ce sont des peptides naturels prochesdes hormones, mais dont l’activité est locale. Ilsfacilitent le recrutement des cellules nécessaires àla réparation, leur activation et leur multiplication.Trois familles de FDC sont impliquées dans les pro-cessus de réparation :

• IGF1 (insuline like growth factor) : il stimule lacroissance osseuse en se combinant avec lePDGF et le TGF bêta.

• PDGF (platelet derived growth factor) : il estchimiotactique et mitogène pour les cellulesparodontales. Il facilite l’angiogenèse. Il accé-lère le remplacement des tissus lésés.

• TGF bêta (transforming growth factor beta) : ilstimule la synthèse de l’ADN et des protéinesdes fibroblastes. Il est ostéo-inducteur etfreine l’activité anticollagénase des cellulesinflammatoires.Depuis 1985, on sait isoler des concentrés pla-

quettaires par centrifugation du sang du patientchez qui l’autogreffe va être pratiquée. On en tireun film plaquettaire riche en FDC et d’utilisationfacile et peu coûteuse qui remplace avantageuse-ment les membranes.1

Cette voie nous paraît prometteuse en ce quiconcerne les transplantations et les réimplanta-tions dentaires.

Conclusion

Utilisées chez l’homme depuis des millénaires, lestransplantations dentaires n’ont épuisé ni leurs in-dications, ni les améliorations susceptibles d’opti-miser leur pronostic. Elles ont pour but la mise enplace chirurgicale, sur une arcade dentaire, dedents incluses ou ectopiques, le remplacement dedents perdues ou la compensation d’agénésies. El-les doivent donc, tout naturellement, trouver leurplace dans les plans de traitement des orthodontis-tes et des omnipraticiens.En raison du principe de précaution, nous ne

retenons que les seules autotransplantations.Il arrive que l’on hésite, pour une même indica-

tion, entre le choix d’une transplantation ou celuid’un implant. Retenons en faveur des transplanta-tions qu’elles peuvent être pratiquées chez dessujets jeunes, en cours de croissance osseuse etd’édification des procès alvéolaires. Peu coûteu-ses, elles n’exigent pas de reconstitution prothéti-que dans la majorité des cas. Réussies, elles per-mettent la mise en place d’une dent « naturelle »dont l’évolution accompagnera dans le temps celledu reste de la denture.Rappelons la règle du « tout à gagner, rien à

perdre », qui doit guider les praticiens dans le choixde ces techniques.

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Transplantations et réimplantations dentaires