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CIRUGIA DE TRASPLANTE Dr. Manuel Jara

Tras Plante

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trasplante

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CIRUGIA DE

TRASPLANTE

Dr. Manuel Jara

ANTECEDENTES

Alternativa terapéutica para disfunciones orgánicas terminales e irreversibles de muy diversas causas.

Alexis Carrel realiza la primera sutura vascular en 1902

Primer trasplante renal en 1954 con pobres resultados por rechazo de organo trasplantado.

Años sesenta se comienza a utilizar la Azatioprina como farmaco bloqueador de Anticuerpos aun con supervivencia cero.

OBTENCIÓN DE ORGANOS

En España se realizan más del doble de la tasa media de los demás países de la CE y supera en 10 puntos la de USA

España realiza el 11% de todos los trasplantes hepáticos del mundo y el 8% de los trasplantes renales

Actualmente se hacen en el mundo cada año mas de 31,000 trasplantes renales, mas de 11,500 trasplantes hepáticos,mas de 4,600 implantes cardiacos y 2000 pulmonares

El perfil del donante ha evolucionado.

SUPERVIVENCIA

La sobrevida se ha incrementado gracias a las nuevas terapéuticas de inmunosupresión y los tratamientos antimicrobianos

OTRAS POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS Avances en los mecanismos

moleculares responsables de la respuesta inmune

INTRODUCCION

TRASPLANTE proceso de tomar un injerto de un individuo y colocarlo en otro.

Ortotópico si se coloca en posición anatómica normal

Heterotópico si se coloca en un sitio diferente

Relación genética : singeneico entre individuos de una cepa idéntica o entre gemelos idénticos

alogeneico : entre dos cepas dif. De animales de exp

Alotrasplante : son todos los trasplantes en el ser humano

Xenotrasplante : entre miembros de especies diferentes

Autotrasplante en el mismo individuo

DONACION DE ORGANOS

TRASPLANTE HEPATICO

INDICACIONES

Trastornos que provocan una HPT. Tumores hepáticos irresecables NO

metastásico.

Clasificación de Child – turcote – Pugh Puntuación de MELD.

Contraindicaciones

Sepsis activa Neoplasia maligna extrahepatica SIDA Carcinoma hepatocelular de gran tamaño Colangiocarcinoma Trombosis de la vena porta.

Puntuación de CTP

Encefalopatías Ascitis Bilirrubina CBP/CEP Albumina TP

Trastornos tratados con un trasplante

Hepatitis B Hepatitis C Hepatopatía alcohólica Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Carcinoma hepatocelular Atresia biliar Fracaso de un injerto hepático previo.

Evaluación del donante

Evaluar la capacidad funcional del órgano.

Pruebas de hepatitis Anamnesis Esteatosis grave

Operación del donante

Se extrae el hígado junto con la arteria celiaca completa y cualquier otra arteria accesoria, un tramo considerable de vena porta, colédoco, y toda la vena cava retrohepática.

Operación del receptor

ATB Inmunosupresión Corrección de coagulopatía y reposición

de sangre.

Hepatectomia del receptor.

FASE ANHEPATICA

Síndrome de reperfusión

Hipotensión arterialBradicardiaArritmiasParada cardiaca.

Entrada fría y brusca de sangre al corazón

Complejidades y complicaciones quirurgicas

Hemorragias operatorias Trombosis de la vena porta Reconstrucción de la arteria hepática Tratamiento postrasplante

COMPLICACIONES

Hemorragia intraabdominal Trombosis vascular Fugas biliares infecciones

Rechazo Agudo

30 – 50 % Mediado por células T Fiebre Dolor abdominal Aumento de enzimas hepáticas y

bilirrubina corticoesteroides

Rechazo Crónico

Deterioro de la función sintética del hígado e hiperbilirrubinemia.

Síndrome de vías biliares evanescentes

Cuando el antígeno estimula al linfocito en reposo con especificidad para el primero, el último se transforma en célula activa de gran tamaño que secreta comunicadores químicos llamadas citocinas que son proteínas o glucoproteínas solubles que producen efectos a distancias cortas y a su vez amplifican la respuesta y activan otras células sin embargo antes de que el antígeno quede eliminado se produce un gran número de procesos celulares y subcelulares, la posibilidad de interferir en una o varias etapas de esta compleja sucesión de acontecimientos ofrece numerosas oportunidades para la intervención terapéutica con el objeto de suprimir la rpta de rechazo

TRASPLANTE

RENAL

Transplante

Es el tratamiento de elección en el 40% de los pacientes con IRCT en diálisis.

El factor limitante es la escasez de donantes.

El riñon puede proceder de cadáver o de donante vivo, dado que es un órgano par.

En España sólo un 2% procede de donante vivo, en otros países la donación de vivo es mas importante (18,5% en Australia, 23% Canada, 26,5% en EE.UU. ó 23,6% en países Escandinavos) (datos de 1995).

Solo el 12% de los individuos en diálisis son transplantados

El transplante es el tratamiento de elección en el 40% de pacientes en diálisis.

Personas en cualquier técnica de diálisis

28%12%

60%

EL DONANTE CADÁVER

Cualquier persona diagnosticada de muerte cerebral y sin contraindicaciones médicas que representen un riesgo potencial para el receptor.

Los criterios neurológicos de muerte cerebral están desarrollados en en R.D. 426/1980 de la Ley de Transplante de Órganos 30/1979

DONANTE CADÁVER IDEAL

Menor de 65-70 años.En muerte cerebral.Sin enfermedades infecciosas.Sin neoplasias.Sin anomalias anatómicas o funcionales del ríñón.Muerte cerebral: ausencia de respuesta cerebral, respiración expontánea y reflejos.EEG plano de 30 minutos en dos ocasiones, al menos con 6 horas de diferencia.

El donante vivo

Precisa reunir una serie de características:Deseo de donar de forma libre y desinteresada.Estabilidad emocional.Motivación.Mayoría de edad.Plenas facultades mentales.Adecuada salud física.Autorización del Juez y del Médico.Precisa consentimiento médico informado

exhaustivo.No puede admitirse nunca la compensación

económica.

DONANTE VIVO IDEAL

Mayor de edad.Voluntad libre.Sin enfermedades transmisibles.Sin diabetes, H.T.A. o nefropatía.Sin alteraciones analíticas, urinarias y riñón Pruebas cruzadas negativas.Compatibilidad A,B, O.Máxima compatibilidad HLA.

EL RECEPTOR DE RIÑÓN

El Tx. renal mejora la calidad de vida de los pacientes con IRCT y en comparación con la diálisis tiene menor coste y mayor supervivencia.

Por ello es considerado como el tratamiento de elección.

Permite una depuración 10 veces mayor que cualquier técnica dialítica.

Normaliza el hematocrito y el Metabolismo óseo. En mujeres puede permitir la concepción y tener

descendencia.

RECEPTOR

Cualquier paciente en depuración extrarenal (HD, DP) que no presente otras complicaciones que condicionen la supervivencia a largo plazo.Debe tener juicio suficiente para entender y asumir la terapeútica.Edad : preferiblemente menores de 60 años.Puede haber criterios de exclusión:

Esperanza de vida inferior a 1añolos pacientes portadores de tumor maligno.patología psiquiátrica, drogodependencia.

infección crónica.

CIRUGÍA

No se extraen los riñones del receptor.El riñón trasplantado se coloca en posición:

-Ortotópica: en el lugar de sus riñones, siendo esto excepcional.

-Heterotópica: en fosa iliaca, planteamiento habitual.

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Trasplante de riñón

En las operaciones de trasplante de riñón el órgano donado debe proceder de un familiar del paciente o de una persona que haya fallecido recientemente. El riñón donado se extirpa pinzando y cortando la arteria y la vena renal (1). Los riñones enfermos pueden mantenerse en su lugar, o uno o ambos pueden ser extirpados si originan una infección persistente o una elevación de la tensión arterial (2). El riñón donado es situado en la región pélvica del individuo receptor y la arteria y la vena renal se unen al sistema circulatorio (3). Tanto el donante como el receptor pueden llevar una vida normal con sólo un riñón.

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RECHAZO

Respuesta inmune del receptor que provoca la destrucción del injerto.

Mas frecuente en los 3 primeros meses.

Tipos:HIPERAGUDO.ACELERADO.AGUDO.CRÓNICO.

Uso de inmunosupresores

Deberán tomarse siempre, mientras que el transplante sea funcionante, ya que el organismo tiene la capacidad de rechazar el órgano en todo momento si se abandona esta medicación.

Esto puede ocurrir incluso años después.

Sin embargo las dosis requeridas, con el paso del tiempo, suelen ser menores.

Supervivencia de trasplante

Donante vivo: 95% al año. 85-90% a los 5 años.

Donante cadaver: 80% al año. Del 50-60% a los 5 años.

Varía poco, siempre según el número de identidades, desde la entrada de la ciclosporina

Compatibilidad donante - receptor

La compatibilidad viene determinada por los siguientes valores: Grupo Sanguineo. Sistema HLA. Factores físicos.

Grupo sanguíneo

El receptor debe acoger un órgano con grupo sanguíneo compatible, al igual que si se tratara de una transfusión.

Por consenso se ha establecido que haya identidad de dichos grupos entre donante y receptor, salvo que exista una urgencia médica.

Sistema HLA

Las proteínas que producen los seres humanos son, en su mayoría, idénticas entre diferentes individuos.

Solo algunas, llamadas proteínas polimórficas, a pesar de desempeñar la misma función, tienen pequeñas diferencias en su secuencia de a.a. entre unos individuos y otros.

Estas diferencias pueden ser reconocidas por el S.I. de otro individuo y desencadenar una R.I. de rechazo.

Sistema HLA

Las proteínas que mas fácilmente provocan el rechazo son las del Sistema Principal de Histocompatibilidad HLA (Human Leucocytary Antigens).

Se codifican en 6 loci diferentes. Los loci que codifican las diferencias mas

importantes entre individuos son A,B y DR. A y B codifican moléculas HLA clase I que se

expresan en las membranas de todas las células. El locus DR codifica moléculas HLA clase II que

se expresan en los monocitos, endotelio vascular y células B pcpalmente.

La Coordinadora de Trasplantes

Figura clave en la obtención de órganos.

Actúa como mediadora entre las partes implicadas en un trasplante: La familia. El Juzgado. Las unidades generadoras. Los equipos extractores -

trasplantadores. Relaciones públicas.

Mantenimiento del donante cadáver

Garantizar el estado hemodinámico correcto: Ventilación mecánica. Reposición de líquidos. Administración de drogas vasopresoras

(dopamina). Administración de sangre si fuera preciso.

Tendemos a obtener unos parámetros ideales de: T.A.S.(>100), F.C.(<120), PV.C. (10-20 cm.

Agua), diuresis (>2 ml./min.) y cobertura antibiótica.

Preparación del receptor

Es preciso llevar al receptor en las mejores condiciones posibles, para ello será preciso: Información al receptor y familiares de

todos los pormenores del trasplante. La mayoría serán pacientes < 60 años, por

encima de esta edad sólo se incluyen casos excepcionales.

Valorar si existe alguna contraindicación: Neoplasias Insuficiencia respiratoria crónica severa. Vasculopatía severa. insuficiencia cardiaca irreversible

Protocolos en el pretrasplante

P. Prevención de Infecciones quirúrgicas: Ducha con jabón yodado al 7%. Rasurado de la zona quirúrgica. Pintado con povidona 2% mediante movimientos

circulares, durante 15 minutos. Cobertura de la zona quirúrgica con una talla

estéril. Profilaxis antibiótica con cefalosporinas de 2ª

generación 4 horas antes de la intervención y dos dosis mas separadas cada una por 4 horas.

Protocolos en el pretrasplante

P. Prevención de infecciones respiratorias: Explicar y mentalizar al paciente de lo que va a

ocurrir en los próximos días. Recordar al paciente las técnicas respiratorias:

Inspiraciones y expiraciones profundas. Enseñar a toser con maniobras antálgicas sobre la

cicatriz. Se recoge muestra de esputo y frotis faríngeo. Profilaxis antibiótica con cefalosporinas de 2ª

como en el caso anterior.

Atención en el quirófano

La atención comprende la extracción del riñón y su conservación hasta la realización del trasplante.

Está a cargo del personal de enfermería: Preparación del material de perfusión:

Solución de Collins o de Wisconsin a 4ºC . Ringer lactato pilé. Bolsas de Viaflex estériles. Equipos de perfusión.

Atención en el quirófano

Está a cargo del personal de enfermería: Control de los tiempos de isquemia:

ISQUEMIA CALIENTE: tiempo que transcurre desde la ligadura de la arteria renal hasta que se alcanza, mediante la perfusión, la temperatura deseada (4ºC)

ISQUEMIA FRIA: tiempo que pasa el riñón a 4ºC hasta su implantación en el receptor.

Envío de muestras al laboratorio: Cultivos del líquido de conservación. Biopsia del riñón si se precisa.

Cumplimentación de impresos con los datos del donante.

Asistencia al trasplante propiamente dicho.

Importancia de tiempos de isquemia

Tiempos de isquemia caliente mayores de 20 a 30 minutos ó tiempos de isquemia fría mayores de 30 horas se asocian con un aumento del riesgo de función renal deteriorada.

Postrasplante en hospital

Inmediato: Vigilancia del estado de conciencia. Oxigenoterapia en caso de necesidad. Constantes cada 10 minutos. Vigilancia de las vías de administración de

sueros, sangre, medicación inmunosupresora.

Control de apósitos y drenajes. Fisioterapia respiratoria. Movilización de las extremidades cada hora. Administración de medicación endovenosa. Diuresis cada 15 minutos.

Postransplante en hospital

Posteriormente: Peso cada 12 horas el 1º día, luego cada

24 h. Deambulación precoz dentro de la

habitación. Aplicación de protocolos de prevención

de I. Quirúrgicas e I. respiratorias A partir de las 72 horas, si el estado del

paciente lo permite, se le dará información sobre cuidados y controles que deberá seguir una vez dado de alta.

Antes del alta hospitalaria

Recordar la necesidad de mantener los hábitos higiénicos aprendidos (obesidad, tabaco...etc).

Medicación inmunosupresora: forma de administración, forma de medirla, horario, importancia que tiene el cumplimiento, medicamentos incompatibles.

Frecuencia e importancia de las visitas ambulatorias y controles que deberá seguir.

Teléfono al que llamar en caso de duda o problema y a la persona/s a la que debe dirigirse.

Importancia de consultar cualquier duda o anomalía Todo esto se da al paciente en una serie de

recomendaciones:

TRASPLANTE DE PÁNCREAS

Indicaciones : Diabeticos menores de 45 años

insulinodependientes no cardiopatas y sin vasculopatias severas .

Tres tipos T. Pancreas soloT. Pancreatico post T. renal T. Pancreas/riñon simultaneo.

Criterios para T. pancreas-riñon

Enf. renal terminal Diabetes I Ausencia de coronariopatía Menor de 45 años Visión funcional Sin amputaciones mayores

T. páncreas solo

Diabetes I Dos o mas complicaciones en órgano

terminal . Retinopatía , neuropatía, vasculopaíia

Diabetes hipoglicémica . Nefropatía diabética mínima .

Post operatorio Uso de OKT3 , micofenolato de mofetilo ,

ciclosporina y esteroides . Se usa OKT3 transoperatorio y después de

10 a 14 dias . Rechazo se inicia con fracción exocrina. El rechazo pancreas en T. PSR es poco

frecuente . Se usa dosaje de creatinina. Baja de nivel de insulina es tardío .

Complicaciones : Hematuria. Sangrado en linea de sutura. Escurrimiento en linea de sutura Infeccion recurrente de vias urinarias . Uretritis estenosante .

RESULTADOS :

Mejor pronostico cuando se drena los conductos al intestino.

El rechazo es 1.5 mas probable en retrasplantados .

99.6 % se logra independencia a insulina .

supervivencia a 5 años es de 90 % reversión de las neuropatías Estabilización de la retinopatía diabética o

regresión 43 %

TRASPLANTE CARDIACO

INDICACIONES:

Incapacidad grave Isquemia sintomática . Refractaria. Angina inestable.

CONTRAINDICACIONES

Edad avanzada Disfunción de otros órganos Hipertensión pulmonar Enf. Maligna . Insf. Renal grave

VALORACON DEL PACIENTE CANDIDATO A TRASPLANTE CARDIACO

Biometría hemática Serología viral Cateterismo cardiaco Ecocardiografía TC toraxico Mamografia, colonoscopia . Estudio de esputo Tipificación HLA Pruebas renales

Criterios para el donador

Menor de 40 años Serología negativa No neoplasia No trauma cardiaco Sin enfermedad coronaria Función ventricular normal . Compatibilidad de grupo sanguineo Peso corporal 80 a 120 pc del receptor

Tratamiento post operatorio

Mantener riego y reducir trabajo cardiaco

Disfunción transitoria del nodo sinoauricular , uso temporal de marcapaso .

Uso de Dopamina m Prostaglandina E1

FISIOLOGIA DEL CORAZON TRASPLANTADO

Denervación del corazón trasplantado Mayor frecuencia cardiaca en reposo Ausencia de ritmo sinusal Incremento a la sensibilidad de inotrópicos Elevación mas lenta de frecuencia cardiaca

durante el ejercicio. Contracciones disociadas entre los

muñones auriculares Deformidad del anillo auriculoventricular

Complicaciones postoperatorias

Rechazo agudo

Causa muerte •Uso de OKT3 reduce rechazo.•Uso de biopsia •Pulsos de esteroides

Rechazo crónico.•Enf. De arteria coronaria

Ancianos, trigliceridemia .•Infección

TRASPLANTE DE INTESTINO

VALORACIÓN PREOPERTORIA:

Insuficiencia intestinal irreversible que no se trata con éxito mediante NPT.

Disfunción hepática, episodios repetidos de sepsis , perdida de sitios de acceso venoso central.

NIÑOS: Enterocolitis necrosante. Gastrosquisis. Vólvulo.

ADULTOS: Enfermedad de Crohn. Resección masiva de intestino isquémico

por trombosis vascular mesentérica . Traumatismo.

Donador vivo: 200 cm de intestino delgado distal. Riego arteria ileocólica y drenaje vena

homónima.

Donador muerto: Art. Mesentérica superior. V. homónima

CUIDADOS

UCI ATB Tacrolimo Endoscopia con biopsia de la mucosa

del injerto

CONCLUSIONES

LA ERA DE LOS TRASPLANTES CONVENCIONALES HA TERMINADO

EL PRESENTE ESTA CONSTITUIDO POR LA TERAPIA CELULAR Y LA CLONACIÓN

EN PERÚ (HNERM) EL IMPLANTE DE CELULAS MADRE EN CARDIOMIOPATIA DILATADA ISQUÉMICA O IDIOPÁTICA ES UNA REALIDAD.

BIOTECNOLOGÍA ACTUAL

PRESCINDIR DE DONANTES VIVOS Y CADAVERICOS CLONACION DE ORGANOS DEL MISMO PACIENTE

(2017) CLONACIÓN DE SERES HUMANOS (2017) MANIPULACIÓN Y MODIFICACIÓN DEL GENOMA

HUMANO (2027) ASPECTOS ETICO-MORALES Y CIENCIA NUEVOS RETOS Y DESAFIOS PARA LA

HUMANIDAD QUE NO GARANTIZAN SU SUPERVIVENCIA

GRACIAS