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Junio 2012

TRASTORNO DE ULTRAFILTRACIÓN

PERITONITIS ESCLEROSANTE

Dra. Angela del C. SuarezUnidad de DP

Hospital de Niños Sor María Ludovica La Plata

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La diálisis peritoneal es la modalidad dialítica mas frecuentemente utilizada en pediatría.

• Puede efectuarse a pacientes con domicilio alejado

• Puede aplicarse a niños muy pequeños

• Conserva mas tiempo la diuresis residual

• Mejor control de la TA y de la anemia

• Permite dietas mas liberadas

• Permite menor nivel de deserción escolar

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1/3 del peritoneo está en contacto efectivo con la solución de diálisis.

área peritoneal efectiva.

Membrana Peritoneal

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50 % deben ser transferidos a HD entre los 4 a 5 años debido a fallas en el procedimiento.

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Causas de fallo del tratamiento

1.Peritonitis recurrentes2.Pérdida de la función renal residual3.Pérdida de la función de la membrana peritoneal

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Fallo de la membrana peritoneal

Cambios estructurales y funcionales asociados a:

- uso de soluciones bioincompatibles

- Fallo de UF- y/o inadecuada remoción de solutos

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MesotelioCambios estructurales

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Soluciones de DP bioincompatiblesPeritonitis

TTr

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Neoangiogénesis

FFFibrosis

FaFallo de la MP

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Cambios funcionales

- Progresiva pérdida de la capacidad de UF- ↑ de la tasa de transporte de pequeños solutos

proliferación de los capilares

- sobrecarga de volumen crónica- pobre adecuación- deterioro nutricional: - rápida absorción de glucosa

- pérdida de proteínas

Peor en pacientes sin función renal residual

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Fallo de membrana

• E. Verrina et al Pediatr Nephrol (2004) 19:82-90 13.6% (X de seguimiento 46.3 meses)

• M. Hondaa et alPeritoneal Dialysis International Vol 19 (1999)Supl 2 21% (120 pacientes transferidos a HD)

• M. Honda – B Warady 14% < 5 años en DPPediatr Nephrol (2010) 25: 75-81 33% > 5 años en DP

• 85 pacientes/ 89 tratamientos (noviembre 1994 y mayo 2012)46 niños 39 niñas

• Análisis de 79 historias clínicas• Edad X al ingreso: 8,85 años (r: 0,08 – 24,5). • Tiempo X de tratamiento : 4,6 años (r: 0,3 – 7,5). • Etiologías IRC : Uropatías/displasia 35 (39.4%)

SUH 17 (19.2%) Glomerulopatías 16 (17.9%)Otros 21 (23.5%)

Fallo de membrana Unidad DP HNLP

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TUF : uso de soluciones de diálisis ≥ 2.5% para alcanzar balances adecuados

Resultados: 23 pacientes presentaron TUF (19%)11 varones 12 en DPA Etiología IRC : 11 SUH (47,8%)

9 glomerulopatías (39,2%) 3 uropatías (13,5%)

17/23 TEP: bajo – promedio bajo

19/23 eran anúricosAnúricos Tiempo desarrollo TUF

SHU9 / 11

0-6 meses 4 /97-12 meses 2 / 9 + 12 meses 3 / 9

Glomerulopatías 9 / 9 0-6 meses 7 / 9+ 12 meses 2 /9

Uropatías 1 / 3 + 12 meses

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Evolución: 8 (34,8%) fueron transferidos a hemodiálisis (HD):

4 (3 SUH) con signos de hipervolemia 4 (3 SUH) por desarrollo de PE

14 se trasplantaron 1 falleció

Conclusiones: - Fue mas frecuente en anúricos.- En pacientes con IRC secundaria a SUH- No tuvo relación con el tiempo prolongado en diálisis.

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Esclerosis peritoneal

Esclerosis Peritoneal encapsulante

Fibrosis peritoneal1.Esclerosis peritoneal simple2.Esclerosis peritoneal encapsulante

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Esclerosis peritoneal encapsulante

Es la complicación mas severaSu prevalencia es baja aunque su incidencia aumenta con el tiempo en DP

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Esclerosis peritoneal encapsulante

Factores etiológicos

• Tiempo en diálisis• Peritonitis• Uso de soluciones de DP bioincompatibles•Alto transporte peritoneal adquirido• Predisposición genética

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Esclerosis peritoneal encapsulanteObstrucción parcial o intermitente del intestino

Engrosamiento del peritoneo

C

Lllldj

CLINICA

Dolor abdominalNauseas/vómitosDiarrea/constipaciónMasa palpableAnorexiaPerdida de pesoTUFFiebre/Ascitis

IInsidioso – lentoal año de inicio DP o

aun después

LABORATORIO

AnemiaHipoalbuminemiaPCR altaPET : alto transporte

RADIOLOGIA

Rx simple abdomenEcografíaTAC abdomen

-Dilatación intestinal-Calcificaciones-Engrosamientoperitoneal

BIOPSIADiagnóstico definitivo

• MP engrosada• Fibrosis

Rx simple de abdomen

CalcificacionesDilatación asas engrosamiento pared

Ecografía

Tomografía

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Prevención ¿Es posible?

• Suspensión de la DP tan pronto como sea posibleReportes de desarrollo post suspensión de la DP

• Forma de comienzo insidioso con síntomas poco clarosAlto nivel de sospecha

• Declinación en la UF o PET con transporte altoestados pre EPE?

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Tratamiento

Suspensión de la DP Suplemento nutricionalAgentes terapéuticos

•Corticosteroides•Inmunosupresores•Tamoxifeno•Inhibidores ECA•Fosfatidilcolina•Agentes antifibróticos•Tx renal

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Esclerosis peritoneal encapsulante Servicio Nefrología Hosp.Niños de La Plata

Noviembre de 1995 a mayo 2010

Nro. de  pacientes 85 6

Sexo 46 varones 4 varones

Modalidad › manual Todos DPA

Edad de ingreso 8.8 años(r: 0.08 a 24.5)

4.7 años(r: 0.6 a 18)

Tiempo X de tratamiento 36.7 meses

Tiempo X de tratamiento al momento del diagnóstico de PE

48.6meses

Incidencia de peritonitis(epis/pac/mes es trat)

33.2  37.7

Conc. de dextrosa utilizada 88%‹2.5% Todos  › 2.5 

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•7/85 pac. desarrollaron EPE (5.95%)

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• Etiología IRC: 3 SUH - 1 Uropatía – 1 Cistinosis – 1 Enf renal poliquística

• 4/6 tenían mas de 4 años en DP

• 5/6 eran anúricos

• Todos tenían TUF requiriendo soluciones ≥ 2.5% (2 de ellos desde el inicio de la terapia: cistinosis/ 1 SHU)

• TEP alto /promedio alto en todos

• 1/6 la PE se desarrolló inmediatamente después de un peritonitis intratable por Staphylococcus aureus

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• Síntoma predominante : cólico abdominal recurrente asociado a vómitos, alteración del ritmo evacuatorio intestinal y descenso de peso

• 4/6 se les realizó biopsia de peritoneo: fibrosis

• 5/6 fueron transferidos a HD - 3 se Tx - 1 falleció

• 3/6 recibieron tratamiento:2 enteral - esteroides 1 parenteral - esteroides - tamoxifeno)

Muchas gracias!