FORMACIÓN CIENTÍFICA INTEGRADORA

Presentado por:Carlos Andrés Pardo G.

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA SAN MARTINUNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA (MEDELLIN)

PSICOLOGÍA - SEMESTRE IVIBAGUÉ - TOLIMA

2009

¿Cuales son las dificultades que presenta un niño con trastorno

negativista desafiante en su entorno escolar?

Carlos Andrés Pardo Giraldo

Universidad San buenaventura de Medellín

OBJETIVO GENERAL

Identificar las dificultades que presenta un niño con trastorno negativista desafiante en su

entorno escolar

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Identificar los criterios clínicos intervinientes en el trastorno negativista desafiante y las

causas que contribuyen para su evolución en un contexto determinado.

2. Establecer mediante la evaluación psicológica los factores mas representativos que se hacen

manifiestos en un niño con trastorno negativista desafiante.

3. Analizar las pertinencias de las metodologias utilizadas en las dificultades mas frecuentes

que prersenta un niño con trastorno negativista desafiante.

JUSTIFICACIÓN

Durante el continuo proceso de desarrollo que se conlleva en la niñez, podemos evidenciar

en gran medida una serie de cambios muy representativos, tanto a nivel biológico, psicológico y

social, que son de una u otra forma vitales para el buen desempeño del niño en un contexto

establecido, pero así mismo estos constantes cambios pueden generar en cierta medida una

variedad de dificultades que se hacen manifiestos en comportamientos poco favorables que

pueden tener consecuencias importantes que afectan de manera directa al individuo con

relación al medio donde habita. Principalmente la orientación y desarrollo de esta investigación

girará entorno a describir e identificar las causas y posibles repercusiones que trae consigo el

trastorno negativista desafiante, estableciendo con ello cómo este puede afectar de manera

considerable la relación del niño con su entorno haciendo principal énfasis en el ámbito escolar,

puesto que este es uno de los principales causantes de las dificultades que se presentan en esta

etapa de desarrollo. Para determinar la relevancia de dicho estudio se aplicaran distintas

metodologías que sustentaran de manera teórica y práctica este proceso investigativo, además

será la base principal para establecer el impacto potencial que presenta el trastorno negativista

desafiante en el entorno social y en el individuo, haciendo énfasis en las deficiencias y

consecuencias a nivel escolar que esta problemática conlleva y que de una u otra forma se esta

presentando de manera constante en la actualidad.

METODOLOGIA

DISEÑO

El tipo de investigación que se va a manejar es descriptiva y explicativa.

PARTIPANTES

En este estudio los participante son niños que se encuentra en un rango de edad aproximada

entre 7 y 10 años, estudiantes de básica primaria; el tipo de muestreo que se eligió para

justificar la elección de los participantes fue el no probabilística (no aleatorio), puesto que estos

presenta unas características especiales, que los diferencian del resto de la población.

INSTRUMENTOS:

Los instrumentos a utilizar son:

Estudio de caso.

Entrevista estructurada al especialista. (Anexo 1)

Estudio pruebas proyectivas y psicométricas implementadas en el TDO.

PROCEDIMIENTO

En este proceso investigativo se manejaran las siguientes pautas para establecer la

pertinencia de los instrumentos a observar, de manera inicial se realizara el estudio de caso de

estos individuos determinando con ello que factores son más representativos basándose en su

nivel de desarrollo y posibles falencias que presentan, de manera posterior, se efectuara una

entrevista estructurada a una psicóloga especialista, corroborando con ello la información

correspondiente a la historia clínica y al referente conceptual, por último se analizaran los datos

determinando con ello si la información corresponde y es fiable para el proceso investigativo.

REFERENTE CONCEPTUAL

En el siguiente trabajo se especificaran los aspectos mas relevantes del Trastorno

Negativista Desafiante o definido también como Trastorno Desafiante por Oposición (TDO),

logrando con ello determinar qué criterios comportamentales pueden llegar a trascender de

manera significativa en el niño, donde las conductas establecidas posteriormente por él, pueden

afectar y perturbar de tal manera, que tanto las repercusiones como las consecuencias de estas

resultan ser devastadoras, viéndose manifestadas principalmente en la vida social, familiar y

académica del niño. Para corroborar lo propuesto anteriormente se tomara como primer ámbito

los antecedentes y criterios clínicos que son utilizados para definir y establecer los agentes que

intervienen en el TDO; encontrando aquí las posibles causas y síntomas que se presentan;

siendo esta la base para la implementación de metodologías referentes a la evaluación

psicológica, logrando con ello establecer los factores sociales y emocionales que intervienen

en el desarrollo de este trastorno.

De este modo y por consiguiente los parámetros más importantes que hay que tener en

cuenta frente al TDO es que todos los niños demuestran algún tipo de oposición frente a

circunstancias específicas, particularmente cuando se encuentran cansados, hambrientos, con

estrés o alterados; pero esto no refiere que presenten dicho trastorno. De acuerdo a ello los

niños pueden argumentar contestar, desobedecer y desafiar a los padres, maestros y otros

adultos. El comportamiento de oposición es a menudo una parte normal del desarrollo de los

niños de dos o tres años, siendo esta una conducta reflejo del creciente sentimiento de

competencia; y posteriormente cuando llegan a la adolescencia, en donde el individuo enfrenta

una serie de cambios tanto biológicos, como psicológicos y sociales. Sin embargo, el

comportamiento de falta de cooperación y hostilidad se convierte en un asunto serio cuando

este se manifiesta de manera frecuente, además de ser consistente en el tiempo, tendiendo a

sobresalir al momento de ser comparado con otros niños de la misma edad y nivel de

desarrollo.

Lo más significativo de las conductas antisociales que se presentan en los niños normales,

es que estas tienden a desaparecer durante el desarrollo (maduración neuropsicológica) y en

respuesta a las actuaciones de los padres, maestros y compañeros. Uno de los aspectos que

pueden ser evidentes y que se puede hacer manifiesto también, es el hecho de que muchos

niños muestran problemas graves de comportamiento como única forma de llamar la atención

del adulto. De forma contraria lo que determina que un niño presenta este tipo de trastorno de la

conducta radica principalmente en la persistencia e identidad extrema al momento que esta se

hace notoria, dándole de este modo carácter de disfunción clínica, en donde factores como la

edad pueden intervenir de manera directa en la presencia o ausencia dicho trastorno, puesto que

este puede llegar a hacerse presente al iniciar los 7 años y extenderse aproximadamente hasta

los 10 años de edad, esto debido a que en esta etapa de desarrollo se hace evidente un progreso

significativo en el individuo de forma generalizada, pero se debe hacer énfasis principal en el

progreso cognitivo y emocional en que se ve envuelto el individuo.

De este modo todo individuo que este situado en dicha etapa se hace participe de una

transición en su desarrollo cognitivo, de acuerdo a lo planteado por el autor Jean

Piaget (1947), en donde este propone que en dicha etapa se trasciende de un estadio pre-

operacional, en donde a través del lenguaje el individuo gradúa su capacidad de pensamiento,

evidenciándose en los juegos representativos o simbólicos, transformándose en una

herramientas o medio importante en la locución de su entendimiento, siendo este básico en el

individuo para concebir la causalidad y posibles efectos de las cosas. De forma contigua se

establece además el proceso de imitación de conductas específicas, brindando así pautas de

acción temporal al individuo en situaciones que él mismo a determinado, estableciendo con ello

un pensamiento egocéntrico, pero que de igual manera este es mucho menor en comparación a

etapas anteriores del desarrollo.

Por consiguiente el proceso de maduración cognitiva es constante en todo niño, en donde

cada estadio que lo precedió brinda las pautas para un mejoramiento y adaptación para el

individuo, llegando así a posteriores estados de desarrollo, que en este caso particular seria a un

pensamiento mas enfatizado y exteriorizado, siendo este el estadio de operaciones concretas

considerado entre los 7 y 11 años de edad, en donde en este se hacen evidentes dos aspectos

importantes de desarrollo, uno es el nivel cognitivo en cuanto a que el proceso de memoria y

atención selectiva están mucho más estructurados, además de ello se empieza a desarrollar

procesos de análisis y capacidad crítica que es basada en situaciones específicas que podrían

traer consecuencias tanto para él como para los demás, dando a conocer con esto que el

egocentrismo de etapas anteriores empieza a desvanecerse dando lugar a un contacto social mas

directo; además de ello otro parámetro importan es su criterio puesto que este se enfatiza en dos

posibilidades contrarias, que rara vez tienden a integrarse, siendo esto determinado en lenguaje

coloquial como “o es blanco o es negro”.

De acuerdo a esto en el estadio de operaciones concretas se puede hacer evidente otro

proceso importante como es el deseo de autonomía, en donde este constituye la base

fundamental del proceso socio-emocional del niño, en donde a pesar de que se tiene un vinculo

directo con los cuidadores, él necesita de reglas y pautas claras para enfrenar de manera

individual las exigencias del contexto; de igual forma el individuo se hace consciente de que

otros ajenos a él tienen sentimientos y necesidades específicas, pero aún presenta dificultades

al momento de asimilar dicha información. De acuerdo a esto la transición que hay de un

estadio a otro puede ser un factor estresante a causa de que dichos procesos que se presentan en

cada etapa no se hayan suplido correctamente, estableciéndose así una deficiencia. De acuerdo

a esto se puede llegar a establecer que dicha falencia en el desarrollo cognitivo, puede ser uno

de los multivariados factores que contribuyen al desarrollo del TDO, en donde Barkley (1997)

identifico tres categorías que estarían incluidas en la descripción general de un comportamiento

desobediente:

1. Los niños no inician las acciones solicitadas por un adulto dentro de un periodo razonable

de tiempo después de ser presentada la orden.

2. Los niños responden de forma apropiada a una petición dentro de un razonable periodo de

tiempo, pero posteriormente, no mantienen esta conducta.

3. El fracaso de los niños para seguir “reglas de conducta” previamente enseñadas que se

aplican a situaciones específicas.

La conducta de oposición o desobediente puede ser pasiva, en el sentido de que un niño

puede no responder, sino permanecer inactivo, tranquilo y sumiso. O por el contrario ser activa,

en donde las conductas más desafiantes incluirían verbalizaciones negativas, hostilidad y

resistencia física que ocurrirían al mismo tiempo que la desobediencia; enfatizando de este

modo que las conductas de oposición pueden tomar muchas formas.

Además si esta es de inicio temprano y persistente se encuentra asociada a diversos tipos de

patología infantil, adolescente y adulta posterior. Según la afirmación de Berkley:

De este modo el TDO puede definirse como “un patrón recurrente de conducta negativista,

desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de autoridad que se mantiene durante al menos

seis meses” (DSM - IV - TR, 2000). De acuerdo a esto el DSM - IV – TR determino que

existen ocho criterios para el TDO que es caracterizado por la ocurrencia frecuente de:

1. Perder los estribos, tiende a las rabietas frecuentes. A menudo se encoleriza o incurre a

pataletas.

2. Discutir con los adultos, excesivas disputas contra sus figuras de autoridad.

3. Desafiar o rehusar acatar, de forma activa, las peticiones o reglas de los adultos, se niega

a acceder a las solicitudes de los adultos. Cuestiona de manera constante las normas o

reglas establecidas.

4. Hacer cosas, de forma deliberada, que molesten a otras personas, determina con ello que

todos sus comportamientos están dirigidos a hostigar a los demás, especialmente a los

adultos.

5. Culpar a los demás por errores y conductas inadecuadas, esto es causado principalmente

por la baja de tolerancia al fracaso y negativismo, este es principalmente evidenciado en

actividades sociales o académicas.

6. Ser muy susceptible o fácilmente irritable ante los demás, presenta tendencias a excluir a

otros individuos, puesto que estos le causan fastidio con facilidad.

“La presencia de conducta desafiante por oposición, o agresión social, en niños es la más estable de las psicopatologías infantiles a lo largo del desarrollo y constituye el elemento predictor más significativo de un amplio conjunto de riesgos académicos y sociales negativos que el resto de las otras formas de comportamiento infantil desviado” (Barkley, 1997)

7. Estar enfadado o resentido, especialmente cuando no sucede lo que espera, a veces habla

con severidad o poca amabilidad, tiende a utilizar palabras hirientes.

8. Ser rencoroso y vengativo, su comportamiento es deliberado al momento de vulnerar a otra

persona.

9. De igual manera, el DSM - IV - TR, trasciende y proporciona un tipo de definiciones

operacionales que circundan las principales características clínicas que caracterizan al

TDO siendo estas:

Las conductas negativistas y desafiantes, se expresan por medio de una terquedad y

resistencia persistentes a las instrucciones y una falta de disposición a llegar a un

compromiso, a acceder o a negociar con los adultos o con los iguales. (Ibid, 2000)

El desafío, incluye comprobar deliberada o persistentemente los límites, normalmente

por medio de ignorar a los demás, discutir y no aceptar la culpa de sus fechorías. (Ibid,

2000)

La hostilidad, es indicativa de la agresión verbal que habitualmente no se acompaña

por la mas sería agresión física vista en el trastorno disocial. (Ibid, 2000)

Lo más representativo de estas conductas es que provocan un deterioro clínicamente

significativo, principalmente en el funcionamiento social, académico o laboral. Aunque hay que

esclarecer que dichas conductas no se presentan exclusivamente como parte de un trastorno

psicótico o trastorno del estado de ánimo. Para determinar que el diagnostico de TDO es

correcto, un niño tiene que presentar cuatro o más criterios de conductas durante un mínimo de

seis meses. Estas conductas negativistas normalmente son más claras cuando un niño

interacciona con iguales y adultos que le son familiares en contraste con individuos

desconocidos; un aspecto importante que hay que mencionar es que este tipo de conductas

aunque similares entre géneros son más frecuentes en niños que en niñas aunque tienden a ser

más parecidas aun después de la pubertad. De acuerdo a lo anterior Dunn hace una aseveración

correspondiente al modo en que se manifiestan de distinta manera las conductas entre

individuos del sexo opuesto y refriéndose a que:

De acuerdo a lo anterior al ser los síntomas del TDO similares tanto para niños como para

niñas, estos pueden ser manifestados de manera subjetiva (Tabla 1), (por ejemplo las conductas

externalizantes pueden ser más persistentes y beligerantes en los niños), de esta forma las

conductas pueden ser más independientes para cada individuo en donde estos logran ser

aceptados en un género mientras que en el otro son considerados disfuncionales.

“Las diferencias de genero en la agresividad se manifiestan de forma muy temprana y van aumentan hasta la adolescencia. Los niños preescolares manifiestan más agresividad física directa, participan en juegos más violentos y se involucran más fácilmente en conflictos que las niñas. Los niños tienen una forma de interacción competitiva-agresiva, mientras que las niñas son más cooperativas-conciliadoras y se espera que sean más pro-sociales y empáticas. Aunque inicialmente puede haber una base biológica para estas diferencias, los estereotipos de género, las expectativas culturales y los patrones de socialización (independencia en el niño, dependencia en la niña) son cruciales para fomentar estas diferencias” (Dunn, 2001)

Las posibles causas que generan un TDO además de complejas y confusas, no se a

determinado una teoría uniforme de su etiología, puesto que al igual que sucede con la mayoría

de los trastornos clínicos, este trastorno esta influenciado por múltiples factores que se

encuentran interrelacionados, de tal modo que unas pueden funcionar como variables que

actúan como causa y variables que actúan como efecto. Aunque existen evidencias de que el

TDO es moldeado y mantenido por la naturaleza de los intercambios recíprocos entre un niño y

los adultos significativos de su entorno, empezando con los padres y extendiéndose a otras

figuras con autoridad.

De acuerdo a esto es probable que los niños que muestran reacciones emocionales

extremas, irritabilidad crónica, impulsividad y falta de atención, desarrollen conducta de

oposición (Prior, 1992; Tschann, Kaiser, Chesney, Halcón y Óbice, 1996), en donde tanto el

temperamento de los padres como la del niño plantean la ocasión para que dichos

comportamientos se produzcan en donde “las habilidades parentales deficientes, como no

prestar atención a señales significativas del niño (por ejemplo, cuando esta claro el malestar),

no colocar límites al comportamiento inapropiado y no vigilar de forma constante en nivel de

actividad” (Hinshaw y Anderson, 1996).

Otros de los factores que pueden ser nombrados y que contribuyen en el desarrollo del

TDO son como primera instancia, las relativas a la personalidad del niño, como son el

temperamento, déficit de habilidades sociales, cognitivas o del campo académico. De igual

manera las variables familiares además de las nombradas anteriormente, pueden estar

relacionados aspectos tales como los factores psicológicos de los padres y estilo educativo de

los adultos de la familia, en donde la disciplina excesivamente severa puede causar un efecto

similar; y por ultimo los factores relacionados con aspectos académicos tales como la

interrelación alumno – profesor, relaciones con el grupo de iguales, normas, métodos de

trabajo y adaptación del currículo; pueden ser causas o variables que ayudan a mantener o ha la

evolución de forma constante del TDO.

Por consiguiente, para que el TDO se pueda establecer en un contexto cualquiera se debe

tener en cuenta que este tipo de trastorno del comportamiento se presenta de manera inicial en

el hogar, y que a causa de ello puede llegar a extenderse a otros entornos en donde las

condiciones que se prestan son similares al que él individuo esta habituado y manifestando así

dichas conductas negativas.

De acuerdo a ello uno de los contextos en donde se hace mas frecuente este tipo de

trastorno es en el ámbito escolar, puesto que este brinda las condiciones apropiadas para que el

TDO aflore y se manifieste de igual o mayor proporción dependiendo de cómo se le estimulen

los comportamientos. Entre las manifestaciones más habituales del TDO en el entorno escolar

son las conductas disruptivas tales como:

Negarse a abrir el libro

Negarse ha trabajar y hacer tareas

No traer los materiales indicados

Molestar continuamente

Provocar e insultar a los profesores

Negarse a salir de clase cuando el profesor así lo indica

Amenazar al profesor con pinchar las ruedas del vehiculo

Esperarlo a la salida del colegio

Estos tipos de comportamientos son uno de los causantes principales del mal desempeño

del niño a nivel escolar, en donde las causas de estas están determinadas por factores fuera de

su control; dejando así en evidencia que el niño con TDO podría ser la victima y no solo el

victimario de sus conductas. Así mismo uno de los aspectos más importantes que se debe tener

en cuenta es la comorbilidad que el TDO presenta con otros tipos de trastornos conductuales,

puesto que estos factores contribuirían en mayor proporción en las conductas inapropiadas,

pero hay que tener presente que de igual modo estos pueden determinar el padecimiento del

TDO dependiendo de ciertos agentes adicionales que no corresponden, y pueden ser

indicadores específicos de otro tipo de trastorno que puede ser determinado por un diagnostico

diferencial (tabla 2).

Tabla 2. Diagnostico Diferencial del TDO

De acuerdo a esto y según el Estudio Nacional de Salud Mental del 2003 realizado por el

Ministerio de la Protección Social de la República de Colombia, determino que existen tanto

agentes externos como internos que contribuyen para el desarrollo de diferentes trastornos en el

individuo estando entre ellos el TDO, en donde estos pueden variar dependiendo de las

características sociodemográficas en donde se ubique cada individuo. Para el desarrollo de

dicha investigación se implemento un instrumento denominado la Entrevista Diagnóstica

Internacional Compuesta (Composite Internacional Diagnostic Interview) conocida como CIDI,

proporciona diagnósticos de alguna vez en la vida, durante los últimos doce meses y durante los

últimos treinta días a presentado algún trastorno, según los criterios diagnósticos del Manual

Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-IV (DSM-IV) y de la Clasificación

Internacional de Enfermedades (CIE-10) para 17 diagnósticos principales y 6 diagnósticos

secundarios. Determinando con ello la prevalencia de trastornos especificados en una muestra

probabilística de 4.544 adultos entre los 18 y 65 años de edad, residentes de 5.526 hogares

urbanos de los diferentes estratos socioeconómicos de 60 municipios de 25 departamentos del

país.

Uno de los parámetros que estudió dicha investigación era establecer la edad de inicio de

los trastornos mentales, determinándolas a través de las personas de la muestra que los habían

padecido alguna vez en su vida. Como se muestra en la ojiva de frecuencia (Grafico 1), el eje

de la x corresponde a la edad de inicio del trastorno mental y el eje de la y corresponde al

porcentaje acumulado de las personas que inician el trastorno mental a una determinada edad.

El punto de cruce entre el porcentaje del 50% y una edad dada corresponde a la mediana de

edad de aparición de la enfermedad mental. De este modo se observa gran heterogeneidad en la

edad de inicio de estos trastornos; en donde se encuentra lo siguiente: trastorno de déficit de

atención 5 años; trastorno de ansiedad de separación 8 años; trastorno negativista desafiante

(TDO) y trastorno disocial 10 años; bulimia nerviosa 15 años; trastorno de ansiedad de

separación del adulto 20 años. Un segundo parámetro que fue tomado en el proceso de estudio

referente a los trastornos mentales fue establecer la prevalencia que estos presentaban según el

nivel escolar (Tabla 3) en que se encontraba cada individuo, en donde se pudo observa que la

mayor prevalencia de los trastornos se encontró en personas con primaria completa (41,1%).

Aunque al observar la distribución de las prevalencias por grupos diagnósticos, no se

encuentra un patrón definido por nivel de escolaridad en las prevalencias menores y

mayores, ni una tendencia ascendente o descendente.

Grafico 1. Edad de aparición trastornos mentales

Tabla 3. Prevalencia de vida de trastornos mentales según nivel de escolaridad

De acuerdo a los factores mas representativos que contribuyen al desarrollo del TDO y

tomando como base los resultados del estudio realizado por Ministerio de la Protección Social,

se establecieron unos métodos y objetivos específicos que son utilizados e implementados para

la evaluación y posterior diagnóstico del TDO, en donde estos pueden brindar las herramientas

apropiadas para establecer si un niño presenta o no dicho tipo de trastorno, basándose este

principalmente en los criterios establecidos por el DSM – IV –TR. Acorde a lo anterior, el

proceso requerido para establecer la presencia del TDO es la denominada evaluación

psicológica, en dónde esta determina las apropiadas formas de proceder, además de establecer

las posibles causas reales que generan este tipo de trastorno del comportamiento. De esta

manera uno de los primeros parámetros que se deben seguir para la evaluación y diagnostico,

es la entrevista aplicada principalmente a los padres y posteriormente al niño, en donde gracias

a este tipo de información se puede acceder a la historia detallada del comportamiento del niño,

con la cual se pueden observar la presencia de síntomas y determinar la gravedad del problema;

además de esto, se logran detallar las conductas específicas que este manifiesta y el contexto

en donde tienen lugar.

Posterior a la entrevista se realiza un proceso de observación, en donde esta tiene dos

propósitos, para evidenciar y de igual modo corroborar de manera eficiente, la información

adquirida con el ejercicio anterior (entrevista); consecutivamente a este se implementara la

aplicación de pruebas psicológicas tanto proyectivas como psicométricas en donde estas

brindarán la información puntual y especifica de las causas que contribuyen en el desarrollo del

TDO; dichas pruebas que son implementadas actualmente para determinar la presencia de este

tipo de falencia son:

1. El Test de la Figura Humana (DFH) (Tabla 4)

Esta es una de las pruebas psicológicas mas utilizadas, puesto que permite ser efectuada

como técnica proyectiva o como prueba del desarrollo intelectual o cognoscitivo. Lo más

representativo que presenta el dibujo de la figura humana es que indica una conexión intima

entre la figura que es dibujada y la personalidad del individuo que hace el dibujo, de igual

forma este implica una proyección de la imagen del cuerpo, proporciona un vehiculo para la

expresión de las necesidades y conflictos de nuestro propio cuerpo.

Este test se ha constituido en la experiencia clínica como uno de los mejores instrumentos

para la evaluación de la personalidad total, junto al Psicodiagnóstico de Rorschach, al T.A.T y

a las Escalas Wechsler. Cabe señalar que el interés por esta prueba gráfica ha sido referido por

diversas corrientes teóricas, entre las cuales puede mencionarse la Grafología, el Psicoanálisis,

la teoría de la Gestalt, entre otras. Este considera que la cultura alienta y dirige a los sujetos

desde el comienzo de su desarrollo a trasmitir y recibir, casi exclusivamente mensajes

verbalizados; puede observarse la gran utilidad que tienen los test gráficos, al constituirse como

un instrumento de ayuda para recoger informaciones más veraces y menos trampeadas del

paciente, que las que se obtienen por la vía del lenguaje.

Tabla 4. Ficha Técnica Test DFHNombre original Human Figure Drawing Test

Nombre Test del Dibujo de la Figura Humana

Nombre abreviado Test DFHTipo Test ProyectivoAutora Elizabeth Münsterberg KoppitzAño de edición 1965Margen de aplicación Niños y Niñas entre 5 y 12 añosForma de administración Individual y colectivaTiempo de aplicación No hay tiempo límiteSignificación Test evolutivo para la medida de

la madurez mental e instrumento proyectivo para la búsqueda de signos de necesidades inconscientes, conflictos y rasgos de personalidad.

2. El Test de Familia (Tabla 5)

La aplicación de la prueba de la familia tiene un gran diagnostico, con ellas se pueden

conocer las dificultades de adaptación al medio familiar, los conflictos edípicos y de rivalidad

fraterna, además de aspectos emocionales, refleja el desarrollo intelectual del niño. Es una de

las pruebas de exploración de la afectividad infantil, evalúa como el niño percibe

subjetivamente las relaciones entre los miembros de la familia y como se concluye el en este

sistema considerado como un todo. Permite explorar aspectos de la comunicación del niño con

los miembros de la familia y de ellos entre si.

Es una prueba gráfica proyectiva, donde se ponen en juego los aspectos emocionales. En

esta prueba se establecen los conflictos de rivalidad paterna, la identificación con el rol sexual,

la valoración del funcionamiento familiar adecuado, los limites proporcionados, la jerarquía de

poder , los diferente niveles de autoridad, etc. Otro aspecto importante en la interpretación de la

prueba es considerar el enfoque estructural sobre la familia, ya que se postula que es “una

estructura que constituye un sistema abierto, funciona como totalidad, donde la conducta de

cada individuo esta relacionada con la de los otros miembros y depende de ellos”. (Minuchin

1969).

Tabla 5. Ficha Técnica Test de la FamiliaNombre original Test of the FamilyNombre Test de la FamiliaTipo Test ProyectivoAutor Josep M. Lluis Font Año de edición 1978Margen de aplicación Niños y Niñas de 4 años en

adelanteForma de administración IndividualTiempo de aplicación No hay tiempo límiteSignificación Este test proyecta la

personalidad en relación con la dinámica familiar

3. El test Gestáltico Viso-motor de Bender para Niños (Tabla 6)

Es test consiste en nueve figuras que son presentadas una a la vez para que sea copiada por

el sujeto en una hoja en blanco. La representación y la percepción de las figuras gestalticas

estan determinadas por principios biológicos de acción sensorio-motriz, que varian en función

del patrón de desarrollo y nivel de maduración de cada individuo y su estado patológico

funcional u orgánicamente inducido. Al Bender se aplica a niños de 3 a 11 años. Una de las

ventajas de este test es que puede ser interpretado de varias maneras distintas:

Escala de maduración infantil

Inteligencia y desempeño escolar, maduración para el aprendizaje

Diagnóstico de lesión cerebral

Perturbaciones emocionales

La ejecución de esta prueba implica funciones de inteligencia que se consideran

importantes para el aprendizaje de habilidades escolares. Koppitz (1980), plantea funciones

básicas de la percepción viso-motora que se relacionan con el desempeño escolar:

1.- La capacidad de percibir el dibujo como un todo limitado y la posibilidad de iniciar

o detener una acción a voluntad, el alumno tiene que percibir y comprender el

comienzo y el final de una palabra en una pagina impresa.

2.- La capacidad de percibir y copiar correctamente las lineas y figuras en cuanto a

orientación y forma, es la capacidad de escribir letras con todos sus ángulos y curvas,

así como de seguir la palabra de izquierda a derecha.

3.- La capacidad de integrar partes a una GESTALT, interviene en la posibilidad de

formar palabras enteras con letras aisladas y comprender los conceptos aritméticos.

Tabla 6. Ficha Técnica del Test Gestáltico Viso-motor de Bender para Niños

Nombre original Test Bender's Gestáltico Viso-motor for Children

Nombre Test Gestáltico Viso-motor de Bender para Niños

Tipo Test PsicométricoAutor Lauretta Bender Año de edición 1932 - 1938Margen de aplicación Niños y Niñas de 5 años en

adelanteForma de administración IndividualTiempo de aplicación No hay tiempo límiteSignificación Este test es útil para el

diagnostico de problemas de aprendizaje, perturbaciones emocionales y disfunciones neurológicas.

4. Escala de Inteligencia de Wechsler para niños (WISC - IV) (Tabla 7)

La escala de inteligencia de Wechsler para niños –IV (WISC-IV) es un instrumento clínico

de aplicación individual para evaluar de forma completa la capacidad intelectual de niños con

edades comprendidas entre 6 años 0 meses y los 16 años y 11 meses. Es una versión actualizada

de las anteriores escalas de Wechsler (WISC, WISC-R, WISC-III) con varios test e índices que

suministran información sobre el funcionamiento intelectual en ciertos campos específicos

(comprensión verbal, Razonamiento perceptivo, Memoria de trabajo y velocidad de

procesamiento). Ofrece también una puntuación compuesta que representa la capacidad

intelectual general del niño (CI Total).

Este tipo de escalas de inteligencia de Wechsler fueron inicialmente concebidas hace ya

más de 60 años, pero se han ido actualizando para incorporar los avances producidos en el

campo de la evaluación de la inteligencia y para adaptarlas a las necesidades prácticas y

clínicas de la sociedad contemporánea. EL WISC-IV es un paso más en esta tendencia. En el

presente capitulo se pasa revista a las anteriores versiones del WISC y se describe la nueva

estructura que incorpora el WISC-IV. Igualmente se comentan los objetivos que pretendía

conseguir la última revisión y se explican las características principales de cada test.

Tabla 7. Ficha Técnica de la Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños (WISC - IV)

Nombre original Wechsler Intelligence Scale for Children – Fourth Edition (WISC - IV)

Nombre Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños (WISC - IV)

Tipo Test PsicométricoAutor David WechslerAño de edición 1949Margen de aplicación Niños y adolescentes de edades

comprendidas entre 6 años 0 meses y 16 años 11 meses.

Forma de administración IndividualTiempo de aplicación Entre 60 y 75 minutosSignificación Este test se basa en la evaluación

completa de la capacidad intelectual de niños y adolescentes

Debido a estas pruebas psicológicas se lograra determinar que el individuo puede o no

presentar un TDO; puesto que estas permiten evaluar de manera precisa aspectos relacionados

con la personalidad, niveles emocionales, la interacción social, desarrollo neuropsicológico,

procesos cognitivos, entre otros; determinando así que estos factores pueden llegar contribuir

en el desarrollo de dicho trastorno de la conducta a causa de falencias que se hacen presentes y

provocan la persistencia y evolución desfavorable del niño. De esta manera se puede

determinar que la evaluación psicológica es una de las herramientas mas precisas que se pueden

utilizar para determinar el diagnostico que se hace presente en un individuo determinado,

puesto que sus aspectos evaluativos logran revelar situaciones que de manera objetiva no se

hacen evidentes, logrando así de esta manera proceder de forma adecuada al momento de

establecer un tratamiento apropiado para el TDO.

De acuerdo a esto los tratamientos que se implementan para los niños con TDO se

establecen como una combinación de psicoterapia individual para el niño y asesoría a los

padres. Dentro de la investigación y el trabajo clínico se han implementado tratamientos de

corte conductual, cognitivo, psicodinámico, familiar y farmacológico los cuales nombraremos

a continuación:

1. Psicoterapia

En el tratamiento psicodinámico se exploran las motivaciones y necesidades inconcientes que

llevan al comportamiento oposicionista del niño. El terapeuta intenta conocer las razones de la

conducta del niño, el nivel de desarrollo psicológico y estructura que ha alcanzado y el nivel de

operación de las funciones mentales. Lo primero que hay que tomar en cuenta para tratar este

trastorno desde el punto de vista psicodinámico, es que el problema deriva de una lucha por el

control que se remite a una dificultad en la etapa anal. La forma de trabajo con el niño será a

través del juego. La idea es que el juego sirve a los niños como un aspecto catártico, así como

para elaborar situaciones en las que ha sido sometido. A través del juego los niños pueden

representar sus impulsos, fantasías y sus defensas, puesto que es el equivalente de la asociación

libre en el adulto y a través de la actividad lúdica el terapeuta podrá hacer señalamientos,

confrontaciones e interpretaciones. El juego sirve además para practicar funciones sociales y de

imitación, es una forma de manejar el símbolo y la ficción. En niños con TDO es muy

conveniente trabajar juegos que exijan el cumplimiento de reglas tradicionales.

2. Tratamiento Familiar

Dentro del tratamiento familiar se han implementado diversas formas del mismo, desde el

entrenamiento conductual para los padres hasta el uso de técnicas de juego que mejoran la

relación padres e hijos. El entrenamiento conductual para padres se refiere a aquellos

procedimientos en los cuales uno de los padres o ambos son entrenados para interactuar de una

forma distinta con su hijo. Este tipo de tratamiento parte del supuesto de que los problemas de

conducta se deben a las interacciones disfuncionales entre padres e hijos, es decir una relación

dentro de la cual los padres promueven conductas agresivas e ignoran las conductas positivas.

Existen diversas variantes del entrenamiento a padres, pero se pueden identificar características

comunes entre todas ellas. El tratamiento esta dirigido hacia los padres principalmente. Siendo

ellos quienes implementaran algunos procedimientos en casa.

3. Enfoque Sistémico

La terapia para familias funcionales (TFF), es un tratamiento integral que se basa en dos

perspectivas en el comportamiento humano y en el cambio terapéutico. En cuanto al

comportamiento humano el abordaje es la teoría de sistemas en la cual los problemas clínicos

con conceptualizados desde el punto de vista de que cada miembro de la familia funciona en

beneficio del sistema familiar. La meta del tratamiento es entonces alterar los patrones de

interacción y de comunicación de una manera tal que el sistema sea funcional. El cambio

terapéutico se aborda desde una perspectiva operacional – conductual. Una tercera perspectiva

recientemente formulada enfatiza la importancia de trabajar también los procesos cognitivos, Es

decir las creencias, las atribuciones, las expectativas y emociones de la familia.

4. Enfoque Interactivo (Psicodinámico - Conductual)

La terapia interactiva padre – hijo descrita por Eyberg y Boggs es una aproximación integral

que incorpora estrategias psicodinámicas y conductuales. La terapia interactiva asume que el

comportamiento oposicionista del niño se origina en la interacción entre el niño y sus padres.

De acuerdo con los tratamientos tradicionales se establece que debe crearse una relación cálida

y de confianza entre ambos y que esto reforzara una conducta positiva en el niño. La terapia

interactiva padre – hijo se conduce dentro de un contexto de situaciones naturales de juego.

Esta terapia se desarrolla en dos fases básicas de tratamiento: interacción dirigida hacia el niño

e interacción dirigida hacia los padres. La primera se aboca al cambio cualitativo de las

relaciones entre padres e hijo, en la segunda se utilizan métodos para la incorporación de una

comunicación clara y de instrucciones adecuadas para los niños.

5. Farmacológico

Este tipo de tratamiento es poco usual para el TDO puesto que solo se implementara cuando

dicho trastorno presenta algún tipo de comorbilidad con otro, siendo estos:

La farmacoterapia de primera línea para el TOD es el metilfenidato, sobre todo si

existe comorbilidad con síndrome de déficit atencional (TDAH). Se recomienda dosis

hasta 40 mg al día y en forma continua, sin interrupción los fines de semana ni

vacaciones.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: sertralina, paroxetina y

fluoxetina, siendo esta última la única aprobaba por la FDA para niños menores de 12

años. Este tratamiento se reserva para los casos en los que existe un componente

ansioso o conductas obsesivas.

Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina, como la atomoxetina,

recomendada cuando existe un componente ansioso importante. Los antipsicóticos

atípicos, como la risperidona, son parte del arsenal usado por los neurólogos para el

TOD cuando en el caso de niños con trastornos del espectro autista o conductas

agresivas de carácter grave.

ENTREVISTA ESPECIALISTA

El proceso de entrevista le fue aplicada a la Doctora Mónica Hernández S. Psicóloga

vinculada al Instituto de Traumatología del Tolima, en donde se le realizaron 10 preguntas

estructuradas las cuales serán expuestas a continuación con su determinada respuesta:

Tabla 8. Entrevista Experto

Preguntas Respuestas

1. ¿Cuáles son los factores que tienen mayor incidencia en el desarrollo del Trastorno Negativista Desafiante o TDO (Trastorno Desafiante por Oposición)?

2. De acuerdo a su criterio, ¿En que genero (masculino o femenino) se hace mas frecuente este tipo de trastorno; y conforme a ello que agentes son determinantes en cada individuo para que el TDO se haga manifiesto ya sea mayor, menor o igual condición?

3. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo que deberían ser considerados en el TDO y debido a estos que tipo de repercusiones desfavorables se podrían generar en el niño a mediano y largo plazo?

4. ¿El TDO puede considerarse como una de las causas principales del bajo rendimiento escolar en un niño?

5. ¿Cómo se evidencia el TDO en el ámbito escolar?

6. ¿Es mas frecuente encontrar el TDO de manera única o particular en un individuo, o este se hace más evidente con otro tipo de trastornos?

7. El diagnostico de TDO debería hacerse tan pronto como fuese posible, dada la posibilidad de complicaciones que podría presentar el niño a nivel biológico, psicológico y social.

Conflictos de pareja Abuso Infantil Poca atención y cuidados por parte de

los padres

En el género masculino; pero en la adolescencia se encuentra en la misma proporción tanto en hombre como mujeres.

Este trastorno es más frecuente en hombres por la interconexión de los hemisferios del cerebro, generando así conductas más impulsivas y poco centradas.

Posibles desordenes del estado de ánimo.

Consumo de sustancias adictivas.

Si, presenta un muy bajo rendimiento escolar, además a causa de sus conductas mantiene problemas significativos con sus compañeros.

Discusiones con los profesores y figuras de autoridad.

Se les dificulta seguir órdenes e instrucciones.

Molesta deliberadamente a sus compañeros.

No se ha establecido si el trastorno de comportamiento aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.

Cuando se evidencie daño o dificultades desadaptativas en donde estas se harían significativas y evidentes en el colegio, con sus compañeros, con sus padres o familiares, y estas vayan en incremento y no hayan podido manejarlas en casa.

ANALISIS

En el proceso investigativo referente al TDO se pudo establecer que las causas y factores

que contribuyen para su desarrollo y prevalencia consta de un modelo multicausal, puesto que

etiológicamente dicho trastorno no se puede establecer, ya que aunque sea un proceso gradual

con unos criterios establecidos, estos pueden ser generados por distintos agentes externos o

internos que son el detonante inicial de un comportamiento específico; uno de los aspectos mas

determinantes en el TDO radica en el nivel emocional en que se encuentre el individuo,

estableciendo si este es causado por un fenómeno único y particular, o es constante y continuo

en el tiempo en donde una de estas puede ser definida como la dinámica familiar poco estable,

en donde además de ello existen unas pautas de crianza que son cuestionables basados en

principios muy articulados y ortodoxos o en un tipo de sistema permisivo y despreocupado, en

donde estos pueden ser uno de los detonantes iniciales en la adquisición de conductas

cuestionables, en donde de manera inconsciente el individuo en este caso el niño trata con ellas

de advertir las posibles consecuencias que dichas falencias familiares podrían repercutir contra

él, en donde se hace evidente una necesidad de afecto además de una inmadurez emocional.

Conforme a lo anterior todas las conductas del TDO son manifestadas de manera inicial en

el entorno familiar o donde habitualmente convive con otras personas, y luego tienden a ser

trascendido a otro tipo de contextos como lo es el escolar, en donde dicha entorno se le hace

similar la que habitualmente esta viviendo y dependiendo de ello trae consigo un repertorio

comportamientos, tratado con ello de buscar dos aspectos relevantes, por un lado trata con ello

de obtener el control de los demás, y por consiguiente encontrar la atención que tanto le es

esquiva. De acuerdo a esto las repercusiones que se hacen presentes en este tipo de contexto

son muy alarmantes puesto que además de producir un bajo rendimiento escolar y puede ser

expulsado a causa de sus comportamientos en donde auque se le vea como un victimario no es

mas que una victima más de las consecuencias; de acuerdo a esto las conductas del TDO

pueden ser reforzadas por los mismos docentes, en donde a causa de un mal manejo puede

empeorar la situación generando problemas mucho mas graves en el individuo.

Acorde a ello uno de los aspectos más importantes que se logro establecer en el proceso

investigativo es que al realizarse la evaluación psicológica, se debe establecer un vinculo entre

el evaluador y su paciente, puesto que este puede ser determinante para entender la causalidad

de las distintas conductas adquiridas, de igual modo en el proceso de entrevista se pueden

establecer aspectos sumamente relevantes de la forma en como el niño percibe lo que esta

viviendo en ese momento, donde gracias a la aplicación de pruebas proyectivas de manera

inicial pueden establecer factores relacionados con su nivel emocional, la percepción que tiene

de el mismo y de los demás, dinámica familiar, de igual forma esta información puede

corroborar elementos que fueron evidenciados en el proceso de evaluación. Así mismo las

pruebas psicométricas son sumamente relevantes al momento de determinar factores tales como

el desarrollo neurológico, CI, procesos de superiores, entre otros, siendo esta una herramienta

fundamental al momento de establecer si un niño que presenta TDO puede tener comorbilidad

con otro tipo de trastorno, determinando con ello que tipo de tratamiento es el mas adecuado

para cada individuo de forma particular.

REFERENCIAS

1. Caballo Vicente E. Simón Miguel Ángel (2002). Manual de Psicología Clínica

Infantil y del Adolescente. España: Pirámide.

2. Buj María José (2007). Psicopatología Infantil Horsori Monográficos. España:

Horsori.

3. Castro Manuel Armas (2007). Prevención e Intervención Ante Problemas de

Consulta: Estrategias para Centros Educativos y Familias. España: Wolters Kluwer.

4. Ministerio de la Protección Social (2003). Estudio Nacional de Salud Mental.

Colombia: Ministerio de la Protección Social.

5. Ezpeleta Lourdes (2005). Factores de Riesgo en Psicopatología del Desarrollo.

España: Elsevier-Masson.

6. Luz María Solloa García (2001). Los Trastornos Psicológicos en el Niño Etiología,

Características, Diagnóstico y Tratamiento. México: Trillas.

ANEXO I

ENTREVISTA A EXPERTO(TDO)

Fecha: ___/___/____

Nombre del Entrevistado: _____________________________________________

Especialización: _____________________________________________

Nombre del Entrevistador: _____________________________________________

CUESTIONARIO DE PREGUNTAS

1. ¿Cuáles son los factores que tienen mayor incidencia en el desarrollo del Trastorno Negativista Desafiante o TDO (Trastorno Desafiante por Oposición)?

2. De acuerdo a su criterio, ¿En que genero (masculino o femenino) se hace mas frecuente este tipo de trastorno; y conforme a ello que agentes son determinantes

en cada individuo para que el TDO se haga manifiesto ya sea mayor, menor o igual condición?

3. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo que deberían ser considerados en el TDO y debido a estos que tipo de repercusiones desfavorables se podrían generar en el niño a mediano y largo plazo?

4. ¿El TDO puede considerarse como una de las causas principales del bajo rendimiento escolar en un niño?

5. ¿Cómo se evidencia el TDO en el ámbito escolar?

6. ¿Es mas frecuente encontrar el TDO de manera única o particular en un individuo, o este se hace más evidente con otro tipo de trastornos?

7. El diagnostico de TDO debería hacerse tan pronto como fuese posible, dada la posibilidad de complicaciones que podría presentar el niño a nivel biológico, psicológico y social. De acuerdo a lo anterior ¿Cuál es su opinión sobre el momento más adecuado para la implementación de una evaluación psicológica?

8. ¿Qué tipo de pruebas o baterías psicológicas serian más eficientes en el proceso de evaluación y diagnostico del TDO?

9. ¿Qué tipos de tratamientos psicológicos pueden ofrecerse para el manejo del TDO?

10. De acuerdo a su experiencia, ¿Qué papel juega la familia en el desarrollo, mantenimiento y manejo del TDO?