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TRASTORNO NEGATIVISTA, DESAFIANTE POR OPOSICIÓN 1- Introducción 2- Descripción del trastorno 3- Criterios diagnósticos del TDO según DSM-IV 4- Aproximación a las causas 5- Evaluación 6- Tratamiento 1- Introducción No resulta extraño encontrar conductas desafiantes o de oposición a lo largo de un ciclo evolutivo “normal” de cualquier niño. En la mayoría de los casos, si no existen factores de riesgo añadidos, la propia educación de los padres y demás agentes socializadores (escuela, etc.) suelen reconducir estas manifestaciones hacia conductas normalizadas. Sin embargo, hay un grupo de niños en los que esta conducta es perseverante en el tiempo y presenta una magnitud o forma que no se corresponde con lo esperado por su edad o cultura. Es, entonces, cuando podemos estar delante de un trastorno clínico. La conducta de oposición puede tomar diferentes formas, desde la pasividad extrema (no obedecer sistemáticamente mostrándose pasivo o inactivo) a sus formas más extremas, es decir, verbalizaciones negativas, insultos, hostilidad o resistencia física con agresividad hacia las figuras de autoridad, ya sean los propios padres, maestros o educadores.

Trastorno Negativista Desafiante por Oposición

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Trataremos de acercarnos un pouco máis a este trastorno de saúde mental.

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TRASTORNO NEGATIVISTA, DESAFIANTE POR OPOSICIÓN

1- Introducción

2- Descripción del trastorno

3- Criterios diagnósticos del TDO según DSM-IV

4- Aproximación a las causas

5- Evaluación

6- Tratamiento

1- Introducción

No resulta extraño encontrar conductas desafiantes o de oposición a lo largo de un

ciclo evolutivo “normal” de cualquier niño. En la mayoría de los casos, si no existen

factores de riesgo añadidos, la propia educación de los padres y demás agentes

socializadores (escuela, etc.) suelen reconducir estas manifestaciones hacia

conductas normalizadas.

Sin embargo, hay un grupo de niños en los que esta conducta es perseverante en el

tiempo y presenta una magnitud o forma que no se corresponde con lo esperado

por su edad o cultura. Es, entonces, cuando podemos estar delante de un trastorno

clínico.

La conducta de oposición puede tomar diferentes formas, desde la pasividad

extrema (no obedecer sistemáticamente mostrándose pasivo o inactivo) a sus

formas más extremas, es decir, verbalizaciones negativas, insultos, hostilidad o

resistencia física con agresividad hacia las figuras de autoridad, ya sean los propios

padres, maestros o educadores.

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La conducta desafiante y de oposición de inicio temprano suele ser persistente y

puede ir asociado a diferentes tipos de patología infantil y adolescente. En la

adolescencia y posterior vida adulta, el niño con antecedentes negativistas u

oposicionistas es un claro candidato a desarrollar un trastorno de la personalidad

antisocial si no conseguimos regular antes estas manifestaciones.

En definitiva, siguiendo a algunos autores (Barkley, 1.997): “La presencia de

conducta desafiante por oposición, o agresión social, en niños es la más estable de

las psicopatologías infantiles a lo largo del desarrollo y constituye el elemento

predictor más significativo de un amplio conjunto de riesgos académicos y sociales

negativos que el resto de las otras formas de comportamiento infantil desviado.”

Por todo ello, no se trata de un trastorno más, sino uno de los problemas de

conducta clínicos más serios en niños. De no abordarse de forma rigurosa y eficaz,

condena a quien lo sufre a una probable carrera de problemas sociales, legales y de

marginación.

2- Descripción del trastorno

El DSM-IV-TR (APA, 2.000), define el Trastorno desafiante por oposición (TDO)

como “un patrón recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y

hostil hacia figuras de autoridad que se mantiene por lo menos durante seis

meses.”

Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por una terquedad

persistente, resistencia y mala tolerancia a las órdenes, negativa a comprometerse,

ceder o negociar con adultos o compañeros. Igualmente hay una tendencia

deliberada a sobrepasar los límites o normas establecidas, aceptando mal o

culpabilizando a otros de sus propios actos.

La hostilidad puede dirigirse hacia las figuras de autoridad pero, también, hacia los

compañeros. Se manifiesta molestando deliberadamente a los otros sin causa

aparente o por motivos insignificantes. En estos episodios suelen aparecer insultos

o palabras despectivas hacia las otras personas pero sin llegar aún a la agresión

física. En el caso que se supere este umbral y se produzcan conductas abiertas de

agresión a otro, estaríamos, probablemente ante un trastorno disocial.

Como señala el DSM-IV-TR: “Los comportamientos perturbadores de los individuos

con un trastorno desafiante por oposición son de una naturaleza menos grave que

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aquellos individuos con un trastorno disocial y normalmente no incluyen agresión

hacia personas o animales, destrucción de la propiedad o un patrón de robos y

engaños.”

Pese a que puede darse una evolución desde el TDO en la infancia hacia un

trastorno disocial en la adolescencia, ambos trastornos se consideran

independientes a pesar de que existe entre ellos un evidente solapamiento y una

relación evolutiva y jerárquica.

Los síntomas del TDO, suelen ser más evidentes en las interacciones con personas

a quienes el sujeto conoce bien (familiares, compañeros, etc.), por lo que pueden

no manifestarse durante la exploración clínica. Por otra parte, los sujetos con este

trastorno suelen no considerarse a sí mismos negativistas o desafiantes, sino que

justifican su comportamiento como una respuesta a exigencias o circunstancias

externas no razonables.

Debe tenerse en cuenta, pero, que el diagnóstico de TDO no debe hacerse si los

síntomas ocurren exclusivamente durante el transcurso de un episodio psicótico o

del estado de ánimo.

Destacar, también, que el TDO presenta una alta comorbilidad con el T.D.A.H. Las

directrices del DSM-IV, especifican que debería considerarse este diagnóstico

cuando las conductas de oposición son secundarias a los problemas de falta de

atención e impulsividad.

3- Criterios diagnósticos del TDO según DSM-IV:A) Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo

menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes síntomas:

1) A menudo se encoleriza o incurre en pataletas. 2) A menudo discute con adultos. 3) A menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus

demandas.

4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas. 5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento. 6) A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros. 7) A menudo es colérico y resentido. 8) A menudo es rencoroso o vengativo. B) El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en las

actividad social, académica o laboral.

C) Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.

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D) No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

4- Aproximación a las causas

Como ocurre en la mayoría de los trastornos clínicos, no existe una etiología clara y

que explique de forma inequívoca el T.D.O.

Parece razonable pensar, y así lo demuestran algunos estudios, que podrían estar

implicados diversos factores. Entre ellos destacan los que sitúan el peso en la

naturaleza de los primeros intercambios recíprocos que se producen entre el niño y

los adultos significativos de su entorno, en especial, los padres y otras figuras con

autoridad (maestros, etc.). De esta forma, cuando los niños actúan de forma

desafiante, oposicionista, negativista o agresiva hacia sus padres, dicha conducta

puede suponer consecuencias positivas inmediatas para las partes. Por un lado,

terminan las demandas y la coacción (hacia los padres) y supone la obtención de

algo deseado por el niño. El resultado es que estas conductas se fortalecen y entran

en una escalada de frecuencia y magnitud en su ocurrencia.

Respecto a las variables de los padres, la inmadurez, la falta de experiencia con

respecto a la educación o unos modelos coercitivos y violentos suelen estar

presentes en las familias de estos niños. También se señalan, los conflictos

maritales (en especial si hay malos tratos), la labilidad emocional, la depresión

materna y presencia de psicopatología parental.

Otro factor de riesgo relevante en los trastornos negativistas, oposicionistas y

agresivos, en general, es el del abandonamiento del niño en la primera infancia por

parte de los padres. Los lazos afectivos (apego) no establecido en las primeras

etapas del desarrollo constituyen un elemento desestabilizador del temperamento

infantil incipiente. Ello unido a una vulnerabilidad genética (historia de enferemedad

mental en la familia biológica) podría explicar gran parte de la sintomatología.

Así, pues, las familias desestructuradas que viven en entornos empobrecidos y de

marginación social suponen un riesgo añadido para los niños que viven en ellos, si

bien, el trastorno puede darse en cualquier estrato social.

Finalmente, respecto a la influencia de factores genéticos, antes apuntados,

destacar que algunos estudios en hijos adoptivos y gemelos han concluido que el

riesgo de desarrollar un trastorno de conducta aumenta en la descendencia de

padres con historia previa de trastorno disocial de la personalidad. Se habla

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también de una vulnerabilidad cromosómica ya que se ha relacionado la conducta

violenta con anomalías cromosómicas XYY y XXY, pero no todos los individuos con

estas alteraciones presentaban dichas conductas.

Por otra parte, su mayor prevalencia en el grupo masculino, hizo pensar a muchos

investigadores su posible relación con los niveles de testosterona. Si bien existe esa

relación, no ha podido establecerse en niños prepúberes.

A nivel neurológico parece que se da un déficit serotoninérgico y noradrenérgico lo

que se traduce en una respuesta psicológica deficiente a los estímulos aversivos y,

por tanto, una disminución de la habilidad para aprender a impedir la agresividad.

5- Evaluación

La evaluación a nivel psicológico del T.D.O. comprende distintos instrumentos con

el objetivo de cribado diagnóstico, determinación de la gravedad de las

manifestaciones conductuales y poder establecer una línea base sobre la que

comparar los resultados de una posible intervención.

Evidentemente debe comprender medidas del funcionamiento del niño en su medio

natural, es decir, casa, escuela, etc. A tal efecto son necesarios cuestionarios

específicos para padres, maestros y, también, según la edad del niño, los

autoinformes.

Algunas de las escalas más aplicadas son:

-CBCL (Child Behavoir Checklist de Achenback y Edekbrock). Los autores la ofrecen

desde su página ASEBA (Algunos de los cuestionarios disponen de formato en

español, si bien, los baremos pertenecen a población hispana en EEUU).

-Escalas Conners. Contienen escalas de evaluación para padres y maestros.

-BASC. Sistema de evaluación de la conducta en niños y adolescentes. Comprende

diferentes escalas para padres, maestros y autoinformes en edades comprendidas

entre 3 y 18 años. Estas escalas son comercializadas por TEA Ediciones y disponen

de baremos españoles.

Quizás uno de los puntos más delicados de la evaluación es el de determinar si el

niño presenta los criterios necesarios y/o suficientes para el diagnóstico. Hay que

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recordar que este trastorno presenta alta comorbilidad con otros trastornos de la

conducta y con el TDAH.

6- Tratamiento

Pese a que la mayor parte de los estudios publicados, respecto al tratamiento del

trastorno que nos ocupa, se han centrado en las técnicas conductuales y/o

cognitivo-conductuales, no disponemos de resultados concluyentes al respecto, si

bien, están documentadas mejoras sustanciales respecto a la situación de no

tratamiento o placebo.

La dificultad de establecer unas líneas generales de intervención reside en el hecho

de que en el origen del problema confluyen, con frecuencia, diferentes factores de

riesgo con distinto peso en cada individuo.

Debemos avanzar desde unos principios generales hacia una perspectiva más

individualista que nos haga entender las circunstancias especiales, únicas, que

generan las respuestas particulares de cada caso.

Los grandes ejes que tenemos que valorar, antes de intervenir, comprenden desde

los antecedentes de salud mental de los padres biológicos, los estilos educativos y

de relación en el seno de la familia, y la consideración de factores sociales de riesgo

pasados y presentes (familias desestructuradas, entornos marginales, abandono o

desatención en la infancia).

La gravedad y manifestación del trastorno será función directa de la presencia de

los diferentes factores de riesgo. Cuantos más elementos se sumen, más difícil será

su tratamiento y peor el pronóstico.

Muchas veces, el terapeuta no podrá cambiar algunos de los factores externos que

inciden sobre la patología, pero sí puede modificar la forma en que el sujeto los

percibe y responde ante ellos, en especial si cuenta con el apoyo de los padres.

Desde el enfoque cognitivo-conductual, las estrategias de elección para el

tratamiento, incluyen una doble vía:

a) Entrenamiento de padres

b) Intervención con el niño

a) Entrenamiento de padres

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Es evidente que los primeros en padecer las consecuencias del trastorno son los

propios padres. El malestar que se genera suele ser importante y se consolidan

métodos de interacción coercitivos o negativos. No es de extrañar, pues, que parte

del tratamiento se dirija a proporcionar recursos a los padres para regular y

atenuar toda la sintomatología disruptiva.

El entrenamiento no tan solo comprende la enseñanza de estrategias para controlar

las conductas negativas sino también de reforzar las positivas. En definitiva, se

trata de aprender a ser más eficientes con el niño desarrollando nuevas habilidades

y eliminando los métodos ineficaces.

Uno de los programas modelo para el entrenamiento de padres es el desarrollado

por Barckey (1.997) denominado: “Niños desafiantes: Manual Clínico para la

evaluación y entrenamiento de padres”.

El programa de entrenamiento se estructura en 10 pasos y comprende una lista de

objetivos, materiales necesarios, un esquema de los procedimientos y tareas para

casa.

Según estudios efectuados, el programa de Barckley sería más efectivo cuando los

padres lo aplican a niños de entre 2 y 12 años que no tienen problemas graves de

agresividad.

Una de las ventajas de estos métodos estructurados es que pueden ser enseñados

colectivamente a un número determinado de padres con lo que los costes se

reducen.

b) Intervención con el niño

La intervención individual con niños pretende enseñarles habilidades cognitivas

para que sean capaces de gestionar sus emociones y afrontar situaciones difíciles.

Este entrenamiento puede llevarse a cabo individualmente o utilizando pequeños

grupos.

Los procedimientos utilizados incluyen instrucciones, modelado, representación de

papeles, ensayo de la conducta, retroalimentación y refuerzo positivo. También

suelen incorporarse estrategias de autoinstrucciones verbales y de la solución

de problemas.

Hay que tener cuenta, pero, que uno de los retos más importantes durante y

después de la terapia, será que los niños entrenados en estas técnicas sean

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capaces de generalizarlo o aplicarlo en el ambiente exterior. Para asegurar el éxito

de su aplicación externa, conviene incluir en el programa de tratamiento, la

práctica en vivo (Kazdin, 1.990). Se trata en definitiva de motivar al niño para que

utilicen sus habilidades recién adquiridas en situaciones de la vida real. Para ello

deberemos contar con la complicidad y ayuda de los padres, el propio terapeuta y

de otras personas externas. Es importante asegurar unos primeros éxitos para

mantener un buen nivel de motivación en el niño y su interés para seguir

intentando aplicar recursos alternativos a los que le han creado problemas.

Este monográfico extrémolo da área clínica da web de psicodiagnosis.

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