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135Revista Pediatría de Atención Primaria

Vol. VIII, Suplemento 4, 2006

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad(TDAH): comorbilidad psiquiátrica y tratamiento

farmacológico alternativo al metilfenidatoA. Díez Suáreza, A. Figueroa Quintanab, C. Soutullo Esperónb

aPediatra, CS Huarte, Servicio Navarro de Salud / Osasunbidea. Pamplona.bUnidad de Psiquiatría Infantil y adolescente, Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica.

Clínica Universitaria, Universidad de Navarra.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8 Supl 4:S135-55Cesar Soutullo Esperón, [email protected]

ResumenAproximadamente la mitad de los niños y adolescentes con trastorno por déficit de

atención con/sin hiperactividad (TDAH) presenta al menos otro trastorno psiquiátrico, loque con frecuencia complica el diagnóstico y el tratamiento, y empeora el pronóstico. Lostrastornos psiquiátricos que más se asocian al TDAH son: trastorno de conducta disruptiva,trastorno de ansiedad y trastorno del humor.

Con respecto al tratamiento farmacológico diferente al metilfenidato, el fármaco no es-timulante que más datos científicos tiene apoyando su eficacia y seguridad en niños y ado-lescentes con TDAH es la atomoxetina, y es el único indicado como de primera elección,junto con los estimulantes. Del resto de los tratamientos no estimulantes, los antidepresi-vos tricíclicos son los siguientes que más datos tienen apoyando su eficacia, aunque tienenmás problemas en su seguridad.

Palabras clave: TDAH, Psiquiatría infantil, Comorbilidad, Atomoxetina.

AbstractAbout half of children and adolescents with ADHD suffer at least from another psychia-

tric condition, making more difficult both diagnosis and treatment, and worsening outco-me. Psychiatric conditions more frequently associated with ADHD are: disruptive behaviourdisorder, anxiety disorder and mood disorder.

Regarding pharmacological treatment alternatives to methylphenidate, the non-stimu-lant drug with more scientific data supporting its efficacy and safety in children and ado-lescents wit ADHD is atomoxetine, and it is the only drug recommended as first choice, aswell as stimulants. Among the rest of non-stimulant treatments, tricyclic antidepressants arethe next drugs having more data supporting their efficacy, although they have more safetyproblems.

Key words: ADHD, Child and adolescent psychiatry, Comorbidity, Atomoxetine.

IntroducciónTal y como se ha expuesto en capítulos

anteriores, el papel del pediatra de Aten-ción Primaria (AP) es primordial en eltrastorno por déficit de atención e hipe-ractividad (TDAH). El pediatra se en-cuentra en una posición privilegiada paradetectar los síntomas cardinales delTDAH de manera precoz, y con ello rea-lizar el diagnóstico e iniciar un tratamien-to en aquellos pacientes que presentanun TDAH no complicado.

En este capítulo revisamos las posiblescomorbilidades psiquiátricas que se pre-sentan en niños y adolescentes conTDAH que complican tanto el diagnósti-co como el tratamiento. También revisa-mos las alternativas farmacológicas a losestimulantes, indicadas en aquellos pa-cientes que no responden o no tolerandichos fármacos. Es conveniente que elpediatra de AP conozca las indicaciones,las dosis y los principales efectos secun-darios del metilfenidato, que hasta elmomento es el único fármaco aprobadoen España para el tratamiento del TDAH,pero también de la atomoxetina, que enbreve estará disponible.

En general, la presencia de comorbili-dad psiquiátrica favorece la resistenciaal tratamiento con estimulantes o conatomoxetina, lo que supone una indica-ción de derivación a psiquiatría infantil y

del adolescente. Una vez clarificado eldiagnóstico y estabilizado el cuadro clí-nico del paciente, el pediatra puede re-tomar el seguimiento de estos niñosaunque es conveniente que mantengaun contacto estrecho con el psiquiatrainfantil, que puede suponer un apoyo yhacer la función de consultor para posi-bles complicaciones futuras.

Comorbilidad del tdah con otrostrastornos psiquiátricos y sutratamiento farmacológico

Aproximadamente la mitad de los pa-cientes diagnosticados de TDAH presentaal menos un trastorno psiquiátrico co-mórbido. Las cifras de comorbilidad varí-an según el tipo de muestra estudiada:poblacional frente a clínica, niños pe-queños frente a adolescentes, inicio deltratamiento precoz frente a tardío yTDAH combinado frente a todos los sub-tipos (predominio inatento, predominiohiperactivo-impulsivo y combinado). Lainclusión de pacientes que difieren en es-tas variables explica la disparidad en lasprevalencias que observan distintos auto-res. Así, la prevalencia de comorbilidadtiende a ser mayor en aquellos estudiosque incluyen muestras clínicas, pacientesadolescentes, con TDAH combinado, ypacientes que han iniciado el tratamientotardíamente. Por ello la mayoría de mues-

Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)



tras que incluyen a población general o apacientes atendidos en AP indican meno-res cifras de comorbilidad comparadascon las que incluyen a pacientes que hanacudido a psiquiatría infantil y del adoles-cente. De todas formas, la mayoría de ex-pertos coincide en que el 40-60% de lospacientes con TDAH presenta al menosun trastorno comórbido1, aunque otrosautores han observado una comorbilidadde hasta el 60-80%2.

Ciertas características aumentan la pro-babilidad de que aparezca comorbilidad yéstas tienen que ver con el paciente (ado-lescente, edad avanzada al diagnóstico,

bajo cociente intelectual, escaso nivel cul-tural y educativo, trastornos específicosdel aprendizaje como trastorno en la lec-toescritura y matemáticas), con el TDAH(subtipo combinado, inicio precoz, grave,de larga evolución, con agresividad) y conla presencia de antecedentes familiares(de TDAH, trastorno bipolar y depresión).La comorbilidad suele ser una complica-ción del TDAH no detectada precozmen-te o no tratada de manera adecuada, porlo que es importante resaltar que el diag-nóstico precoz y el inicio de un trata-miento disminuyen el riesgo de comorbi-lidad3,4.




TDAH+ 3

Porcentaje

100%

80%

60%

40%

20%

90%

70%

50%

30%

10%

0%

TDAH+ 2 TDAH+ 1 TDAH

15

45

10

30

Figura 1. Porcentaje de uno o varios trastornos comórbidos en pacientes con TDAH.

TDAH+N: N hace referencia al número de trastornos comórbidos con TDAH.

La alta prevalencia de comorbilidad im-plica que si un pediatra diagnostica TDAHa un paciente y no explora la presencia deotros trastornos psiquiátricos, posible-mente el niño permanezca con un diag-nóstico y un tratamiento incompletos,con la alteración del funcionamiento queeso conlleva (figura 1).

Durante la entrevista con el niño y losinformadores (frecuentemente los pa-dres) el pediatra debe evaluar la presenciade síntomas disruptivos, ansiosos, depre-sivos, etc., así como el impacto del cuadroclínico en el rendimiento escolar, la diná-mica familiar y las relaciones con otroscompañeros. Aunque la entrevista clínicaes el único método para el diagnóstico deun trastorno psiquiátrico, en algunos ca-sos pueden resultar útiles cuestionariosespecíficos para niños. Algunos ejemplosde estos cuestionarios son el CDI (Cues-tionario de Depresión Infantil) y el MASC(Multidimensional Anxiety Scale forChildren), que evalúan la presencia e in-tensidad de síntomas depresivos y ansio-sos respectivamente5, o el SNAP-IV Ra-ting Scale, una revisión del CuestionarioSNAP6 (Swanson, Nolan and Pelham),que incluye los criterios diagnósticos(DSM-IV) de trastorno oposicionista-de-safiante6. Es importante aclarar que estoscuestionarios se pueden utilizar comométodo de despistaje en niños en los que

se sospecha un determinado trastornopsiquiátrico, o bien para valorar la grave-dad de éstos, pero nunca como métododiagnóstico.

Los trastornos que con mayor fre-cuencia se asocian al TDAH7 son:

– Trastornos disruptivos (trastornonegativista desafiante y trastornode conducta).

– Trastornos de ansiedad.– Trastornos del humor (trastorno

depresivo y trastorno bipolar).– Trastorno de aprendizaje.– Trastorno por tics / síndrome de

Tourette.– Trastornos generalizados del desa-

rrollo y del espectro autista.– Retraso mental.– Trastornos del desarrollo de la co-

ordinación.– Trastorno obsesivo compulsivo.La presencia de comorbilidad en el

TDAH se utiliza como un índice de gra-vedad de la psicopatología, ya que la al-teración del funcionamiento suele ir au-mentando con cada diagnóstico comór-bido8.

En este capítulo nos centraremos en lostrastornos comórbidos más frecuentes:los trastornos disruptivos (trastorno ne-gativista desafiante y trastorno de con-ducta), trastornos de ansiedad, trastor-nos del humor y trastornos por tics.




TDAH y trastornos de conductadisruptiva

Los trastornos de conducta disruptiva(TCD) incluyen el trastorno de conducta,también llamado disocial (TC), el trastor-no oposicionista (o negativista)-desafian-te (TOD) y los TCD no especificados. Al-gunos profesionales utilizan el término“trastorno de conducta” para describircualquier patrón de mal comportamientoque, por lo general, el entorno del niñoatribuye a que es “malo, maleducado oestá loco”. Sin embargo, el DSM-IV-TR(Diagnostic and Statistical Manual, 4.ªedición), uno de los sistemas de clasifica-ción de trastornos mentales más utiliza-dos en todo el mundo, exige criteriosdiagnósticos clínicos muy específicos pa-ra los distintos TCD.

Se han realizado numerosos estudioscientíficos que han mostrado que existeuna alteración cerebral subyacente, esdecir, no se trata del resultado de unosmalos hábitos educativos por la familiao la “sociedad”. Por tanto, lejos de serfruto de la intención de fastidiar o uncapricho, los TCD son enfermedadespsiquiátricas que se deben tratar, ycuanto antes mejor. Por eso es impor-tante que el pediatra, familiarizado conla clínica de los TCD, valore cada casosin tener en cuenta la carga emocionalque los síntomas provocan en los padres

y profesores que, desbordados por susconsecuencias negativas, atribuyen losproblemas a una mala educación9.

El TOD se caracteriza por un patrónconstante, durante al menos seis meses,de enfados explosivos, hostilidad, resen-timiento y desafío a las figuras de autori-dad adultas. Aproximadamente el 5-10% de los niños presenta este proble-ma. El tratamiento principal del TOD esconductual, por lo que es imprescindibleque los padres de un niño con TOD reci-ban entrenamiento en técnicas de modi-ficación de conducta cuyo fundamentoes fomentar los comportamientos positi-vos e ignorar los comportamientos nega-tivos cuando sea posible. Es esencial co-nocer si existe otro trastorno psiquiátricosubyacente (TDAH, trastorno depresivo,etc.), lo que sucede en la mayoría de loscasos, y tratarlo adecuadamente. En loscasos en los que el TOD se asocia a unaconducta agresiva grave es necesarioañadir tratamiento con un neurolépticoatípico (risperidona y olanzapina, princi-palmente) o con un estabilizador del hu-mor (valproato principalmente).

El TOD es el trastorno comórbido másfrecuente en el TDAH ya que se asocia enel 40% de los casos10. El TDAH es, tal ycomo hemos visto, un factor de riesgopara presentar un TCD en el futuro, y losfactores que aumentan este riesgo son:




TDAH de inicio precoz y grave, o factoresambientales como alteración de las rela-ciones sociales, problemas familiares o te-ner padres hostiles11. Sin embargo, elprincipal factor para que aparezca unTOD en el contexto de un TDAH es el re-traso en la intervención psicosocial y far-macológica, de ahí el importante papeldel pediatra de AP de detectar los sínto-mas disruptivos de manera precoz y deri-var al paciente y su familia al especialistaen psiquiatría infantil11.

En los casos de TDAH con TOD asocia-do, el tratamiento con metilfenidato(MTF) resuelve los síntomas cardinales deTDAH de manera similar que en el TDAHpuro; incluso puede mejorar los síntomasdisruptivos, aunque esto es controverti-do12. Se aconseja asociar al tratamientocon MTF un tratamiento conductual(consecuencias negativas por los compor-tamientos malos y recompensas por loscomportamientos buenos), y también sepueden utilizar medicamentos que dismi-nuyan la impulsividad y la agresividad co-mo estabilizadores del humor y neurolép-ticos atípicos. En general, si existe agresi-vidad asociada, se recomienda asociar alpsicoestimulante un antipsicótico atípico(como risperidona u olanzapina) en dosisbajas, que se puede ir ajustando según larespuesta y los efectos adversos. El carbo-nato de litio y el ácido valproico también

han mostrado ser efectivos en pacientesagresivos, aunque su empleo requiere larealización de analíticas para la determi-nación de niveles séricos y tardan mástiempo en hacer efecto. En los casos enlos que se detecten síntomas depresivos,además de los síntomas típicos del tras-torno de conducta, se puede añadir uninhibidor selectivo de la recaptación de laserotonina (ISRS), principalmente fluoxe-tina, que es el fármaco que más estudiostiene con adolescentes.

El TC es una patología más grave queel TOD que se caracteriza por: agresión apersonas o animales (estos pacientes pro-vocan peleas, utilizan armas e intimidan aotras personas), destrucción de la propie-dad, engaños y robos graves, y violacio-nes serias de los derechos de otros y delas normas sociales. Todas estas conduc-tas han de mantenerse durante al menosdoce meses para realizar el diagnóstico.Entre el 1 y el 5% de la población pediá-trica presenta un TC, y muchos de estospacientes (hasta el 40%) presentaron unTOD previamente. Con frecuencia estospacientes presentan problemas legales yabuso de sustancias.

La prevalencia de TC en pacientes conTDAH llega a ser, en algunas series decasos, hasta del 20-50% en niños y del44-50% en adolescentes13. El tratamien-to de los TC es de dos tipos: farmacoló-




gico (neuroléptico atípico, normotímico)y psicosocial.

TDAH y trastornos de ansiedadLa prevalencia de trastornos de ansie-

dad en niños y adolescentes es del 5-18%. Los síntomas ansiosos repercutende manera marcada en el rendimientoescolar y el funcionamiento social y fami-liar del niño, y se asocian a un aumentodel riesgo de presentar un trastorno de-presivo o ansioso en la edad adulta14. Eltratamiento de elección de los trastornosde ansiedad en niños y adolescentes es eltratamiento psicológico (terapia cogniti-vo-conductual, técnicas de relajación, te-rapia familiar, entrenamiento de los pa-dres para el manejo de la ansiedad de suhijo) específico para esta población, quedebe ser impartido por un especialista enpsicología o en psiquiatría infantil. El tra-tamiento con benzodiacepinas se puedeutilizar si se prevé que la sintomatologíaansiosa va a ser de corta evolución (porejemplo, porque mantiene relación conun acontecimiento vital puntual), si hayafectación importante del sueño o si ne-cesita un alivio sintomático rápido dadasu gravedad14. En este último caso, o si sesospecha un trastorno de ansiedad delarga evolución, se debe añadir un trata-miento farmacológico con antidepresivosISRS. Es recomendable que estos trata-

mientos psicofarmacológicos sean con-trolados por un especialista en psiquiatríainfantil14.

La mayoría de los niños con TDAH pre-senta algunos síntomas de ansiedad comomiedo a dormir solos o a separarse de lospadres, preocupación excesiva por la sa-lud y el bienestar de su familia, molestiasfísicas cuando van al colegio, etc., quesuelen estar relacionados con el fracasoescolar y las críticas recibidas de sus pa-dres, amigos y profesores. Sin embargo, el20-45% de los niños con TDAH cumplecriterios diagnósticos de al menos un tras-torno de ansiedad15. Es decir, presenta unriesgo tres veces mayor que la poblacióninfantil sin TDAH10. Los trastornos de an-siedad más frecuentes en el TDAH son eltrastorno de ansiedad generalizada (alre-dedor del 45%) y el trastorno de ansiedadpor separación (aproximadamente el30%) y son más frecuentes en niñas y enel TDAH de predominio inatento. Por unlado, en estos casos suele haber una peoradaptación en el colegio y otras activida-des, una peor relación con familiares ycompañeros, y un peor rendimiento aca-démico16. Por otro lado, la sintomatologíaansiosa en ocasiones disminuye la impul-sividad propia del TDAH y permite al pa-ciente reflexionar más sobre sus actos, porlo que pueden tener menos accidentes ymenos conductas de riesgo17.




Si el paciente presenta TDAH y trastor-no de ansiedad leve-moderado, se debeiniciar el tratamiento del TDAH con unpsicoestimulante, o con atomoxetina se-gún recomiendan algunos autores norte-americanos por su posible efecto ansiolí-tico. Con frecuencia la sintomatologíaansiosa disminuye con el tratamiento delTDAH, probablemente porque el niñopercibe una mejoría en su rendimientoacadémico y en su capacidad para rela-cionarse. Otras veces el trastorno de an-siedad sigue su propio curso y puedeempeorar pese a que los síntomas cardi-nales del TDAH mejoren. En estos casos,están indicados los tratamientos del tras-torno de ansiedad infantil mencionadosanteriormente.

TDAH y trastornos del humorLa prevalencia de trastornos del humor,

que incluye trastornos depresivos y tras-torno bipolar, en pacientes con TDAH va-ría entre 15 y 75%, según los estudios.

TDAH y trastorno depresivoAproximadamente un 5-10% de los

menores de 19 años presenta, en algúnmomento, un trastorno depresivo comodepresión mayor o distimia (que es unaforma crónica y leve de depresión). Lossíntomas típicos del niño con depresiónson: apatía más que tristeza (se aburre,

está cansado y sin ganas de hacer nada,quiere estar solo) e irritabilidad, sobretodo en adolescentes. Además, tambiénpresenta alteraciones en el sueño, en elapetito, ideas de inutilidad, de culpa ode suicidio, y afectación del rendimien-to académico y de las relaciones socia-les.

Muchos estudios han demostrado unamarcada asociación entre TDAH y depre-sión mayor o distimia18, y estiman que laprevalencia de depresión mayor en niñosy adolescentes con TDAH está entre el 6 yel 38%12. Es decir, el diagnóstico de de-presión es hasta cuatro veces más fre-cuente en niños y adolescentes con TDAHque sin él3. La comorbilidad con trastornosdepresivos, que es más frecuente en ado-lescentes9, empeora el pronóstico delTDAH y estos pacientes suelen requerirmás hospitalizaciones, presentar mayornúmero de síntomas que llegan a ser alta-mente incapacitantes y tienen mayor pro-babilidad de suicidio19.

La depresión en niños y adolescentespuede llegar a ser una enfermedad gra-ve, y está muy infradiagnosticada. Nose debe olvidar que la depresión es laprincipal causa de suicidio a cualquieredad, por lo que debe ser diagnosticaday tratada de forma adecuada y precoz.En los casos de TDAH y trastorno de-presivo asociado, el tratamiento psico-




estimulante suele mejorar los síntomasdepresivos, ya que, al igual que en lostrastornos de ansiedad, el niño percibeuna mejoría en su rendimiento acadé-mico y en su capacidad para relacionar-se. Si persisten los síntomas depresivos,pero son leves y apenas alteran el fun-cionamiento cotidiano, se puede optarpor añadir un tratamiento con psicote-rapia cognitivo-conductual. Si aun asípersisten o se trata de síntomas marca-dos, se debe añadir un antidepresivoISRS, que son los antidepresivos quehan demostrado efectividad en niños yadolescentes. Otros tipos de antidepre-sivos (inhibidores de la monoaminooxi-dasa o antidepresivos tricíclicos) sonmenos efectivos y provocan más efec-tos secundarios que pueden resultar pe-ligrosos en niños.

Nota importante sobre la controversia

acerca del tratamiento con ISRS en niños

y adolescentes con trastorno depresivo:

recientemente los medios de comunica-ción han alarmado a la población asegu-rando que ciertos antidepresivos favore-cen y aumentan las ideas de suicidio enniños, basándose en estudios que obser-vaban que el 4% de los niños comenza-ba con ideas de suicidio a los pocos díasde iniciar un tratamiento con antidepre-sivos ISRS. Después de haber sembradola duda en muchos padres de pacientes,

se concluyó que los ISRS no “producen”ideas de suicidio, y se invalidaron los re-sultados de estos estudios porque no tu-vieron en cuenta ciertos factores:

– La ideación autolítica es un sínto-ma frecuente del trastorno depre-sivo para el que se ha indicado eltratamiento antidepresivo, por loque atribuirla al tratamiento resul-ta arbitrario y sin sentido.

– Según un estudio norteamericano,el 30% de adolescentes con 16 añossin depresión presenta ideas autolíti-cas.

– Desde 1990 se ha incrementado eluso de antidepresivos tanto en po-blación infantil (niños y adolescen-tes) como en población adulta, ydesde entonces se ha reducido latasa de suicidios en ambas pobla-ciones.

– Estudios publicados en revistas cien-tíficas de alto nivel que utilizan unametodología estricta han demostra-do que las ideas de suicidio dismi-nuyen en las primeras semanas trasiniciar un tratamiento con ISRS.

La Asociación Española de PsiquiatríaInfanto-Juvenil (AEPIJ) emitió un comu-nicado, disponible en la página web(www.aepij.com), en el que se niega queexista peligro por el tratamiento con an-tidepresivos y aclara que los ISRS ocu-




pan un papel importante en el trata-miento de la depresión en niños y ado-lescentes. Sería aconsejable que todoslos pediatras conocieran y dieran a co-nocer a las familias interesadas dicho do-cumento, con el fin de reducir los mitossobre este tipo de medicaciones. Unavez más se hace patente la necesidad deque todos los profesionales que tratan aun niño actúen de manera coordinadaya que favorece el cumplimiento del tra-tamiento (farmacológico y no farmaco-lógico) y, por tanto, la salud de estos pa-cientes.

TDAH y enfermedad bipolarLos niños con enfermedad bipolar (o

trastorno maniacodepresivo, como sedenominaba anteriormente) presentanepisodios depresivos que se alternan o seasocian a episodios maníacos o hipoma-níacos. La manía en niños se caracterizaprincipalmente por irritabilidad extrema,comportamiento altamente retador ydesafiante, impulsividad, disminución dela necesidad de sueño, aumento de laenergía con aumento de la actividad,agitación psicomotriz y habla rápida.También se puede manifestar como in-tensa sensación de bienestar, humor ele-vado o euforia, grandiosidad (que se ma-nifiesta, por ejemplo, como una sensa-ción de que se sabe más que los demás o

que tiene “capacidades especiales”) e in-terés elevado por la sexualidad. La hipo-manía se caracteriza por una sintomato-logía similar pero de menor intensidad. Eldiagnóstico de manía requiere que noexista otra condición psiquiátrica u orgá-nica que pudiera explicar el cuadro clíni-co. Se estima que la prevalencia de en-fermedad bipolar en adolescentes es del1,2%, similar a la de adultos, pero los es-tudios son escasos y en su gran mayoríareferentes a población norteamericana20.El trastorno bipolar está infradiagnostica-do, debido principalmente a las dificulta-des diagnósticas que conlleva. Hay variosfactores que influyen en su infradiagnós-tico: no existe un consenso sobre los cri-terios diagnósticos de enfermedad bipo-lar infantil, la mayoría de los casos tieneun curso no episódico, algunos síntomasse pueden confundir con los del TDAH,el síntoma más característico de la enfer-medad bipolar en adultos, la euforia,puede estar ausente en niños, etc.

La relación entre TDAH y enfermedadbipolar es compleja y controvertida21,22.Esto se debe en parte a que algunos sín-tomas son comunes a ambas patologíastales como: hiperactividad, impulsividad,inatención, distraibilidad, irritabilidad,problemas de sueño y capacidad de jui-cio disminuida22. Sin embargo, ciertas di-ferencias permiten atribuir los síntomas




a una de las dos enfermedades: en el ni-ño con enfermedad bipolar estos sínto-mas son más intensos y conllevan unmayor impacto en su calidad de vida,suelen tener un carácter episódico, confrecuencia se asocian a agresividad y, enocasiones, a síntomas psicóticos (aluci-naciones o ideas delirantes). La agresivi-dad de los niños con enfermedad bipo-lar suele ser con una gran carga de vio-lencia, en forma de explosiones de ira.Los niños con TDAH, por el contrario,suelen manifestar agresividad más de ti-po verbal, de forma continua y con me-nor intensidad. Algunos autores afirmanque hasta el 20% de los niños conTDAH presenta también enfermedad bi-polar23, lo que difiere en gran medida del1% de prevalencia de enfermedad bipo-lar en población general24. La asociaciónde estas dos patologías implica mayorcronicidad, mayor impacto sobre el fun-cionamiento diario y peor pronóstico yaque la respuesta al tratamiento es me-nor: tan sólo el 30% alcanza remisión endos años, y menos del 20% presenta re-cuperación total25.

El tratamiento de la enfermedad bipo-lar infantil es similar al de los adultos. Sebasa en la prevención de episodios confármacos del grupo estabilizadores delhumor, como el litio y el valproato, y, enalgunos casos, con antipsicóticos (o neu-

rolépticos), que también poseen un efec-to estabilizador del humor y controlan lasconductas agresivas. Estos tratamientosse emplean durante períodos largos, oincluso de por vida. En los casos deTDAH y enfermedad bipolar el trata-miento es muy complejo y debe ser con-trolado siempre por un psiquiatra infan-til, y en ningún caso por un pediatra niun psiquiatra general. La mera sospechade enfermedad bipolar en un pacientecon TDAH es criterio de derivación al psi-quiatra infantil. En estos casos, es im-prescindible iniciar un tratamiento conun estabilizador del humor y sólo co-menzar el tratamiento con un psicoesti-mulante si el paciente está estable de hu-mor, es decir, si no presenta síntomas de-presivos ni maníacos.

Trastornos de ticsUn tic motor es un movimiento rápi-

do, involuntario, reiterado y arrítmicoque afecta a un músculo o a un grupode músculos. Un tic vocal es una vocali-zación involuntaria, brusca y sin motiva-ción aparente. Entre los trastornos detics el más frecuente es el trastorno detics crónicos motores y vocales. El tras-torno de Tourette es un cuadro clínicograve que ocurre en el 0,4% de la po-blación general y se caracteriza por múl-tiples tics motores y al menos un tic vo-




cal (no tienen que aparecer simultánea-mente), que comienzan antes de los 18años y que, en algún momento, ocurrenvarias veces al día, la mayoría de los dí-as durante al menos un año. A pesar deque más de la mitad de los niños enedad escolar ha presentado algún tic enalgún momento de su vida, la mayoríase resuelve de forma espontánea, y un2% desarrolla trastornos de tics cróni-cos26. Generalmente los tics pueden em-peorar hasta la adolescencia para mejo-rar desde entonces.

Casi la mitad (48%) de los pacientescon un trastorno de tics presenta TDAH,y en muestras clínicas se ha observadoque el 12% de los pacientes con TDAHpresenta un trastorno de tics27. Ambostrastornos evolucionan de manera inde-pendiente y no afectan al curso clínico delotro: mientras que la tasa de remisión delTDAH tiende a ser baja (25%), la del tras-torno por tics es alta (65%)18,27.

Hasta hace unos años se mantenía queel tratamiento con psicoestimulantes em-peoraba o exacerbaba los tics, por lo queestaba contraindicado en los pacientescon TDAH y trastorno por tics comórbi-do. Posteriormente diversos estudios nohan observado este efecto secundario,por lo que en la actualidad la mayoría deautores coincide en asegurar que la pre-sencia de un trastorno por tics no consti-

tuye una contraindicación para el trata-miento con estimulantes9. En algunos ca-sos, sin embargo, el MTF empeora lostics, lo que sugiere la necesidad de dismi-nuir la dosis (en pocos casos es precisosuspender el tratamiento por este efectosecundario). En algunos casos se puedeasociar otro fármaco que disminuya lostics (risperidona o clonidina) o alternati-vas farmacológicos como atomoxetina7.En cualquier caso, es conveniente derivaral psiquiatra infantil estos casos.

Tratamiento alternativo almetilfenidato: otros estimulantes y medicaciones no estimulantes

Tal y como se ha visto en capítulosanteriores, el tratamiento de eleccióndel TDAH es farmacológico. Cuando seindica una medicación se deben aclarara las familias todos los aspectos relacio-nados con los posibles efectos secunda-rios, las dosis, y sobre cómo se siente elniño por “tener que tomar pastillas”.Estos conceptos de tipo psicoeducativopueden ser impartidos por los pediatrasde AP, o por otros profesionales comoenfermeras o psicólogos, siempre quetengan una formación específica enTDAH. Todos los pediatras deberían es-tar familiarizados con el TDAH: sínto-mas nucleares, síntomas comórbidos,bases del tratamiento psicoeducativo y




manejo básico del tratamiento con psi-coestimulantes, así como sus efectos se-cundarios. Si no es así, es preferible quelo deriven directamente a un especialis-ta que conozca el trastorno, ya sea aotro pediatra de su mismo equipo obien a un subespecialista en psiquiatríainfantil o neuropediatría.

A pesar de la eficacia establecida delMTF (Rubifen®, Concerta®), entre un 10-30% de los niños con TDAH requiere fár-maco diferente por ineficacia o falta detolerancia al MTF. Los tratamientos alter-nativos a éste pueden ser estimulantes di-ferentes a los disponibles en España, yasean otras formas de presentación deMTF o bien anfetaminas y derivados (ta-bla I), o no estimulantes. El único fárma-co no estimulante aprobado para el trata-miento del TDAH es la atomoxetina, quese comercializará pronto en España.

Otros estimulantes

Otras formas de presentación de metilfenidato no disponibles en España (tabla I):– Metilfenidato acción prolongada

(Ritalin®-LA). Se administra una vezal día por un mecanismo diferenteal sistema OROS® de Concerta®.

– D-metilfenidato (Focalin®). Es la for-ma dextrometilfenidato, en la que

se ha eliminado la forma inactiva le-vo, con una duración de acción másprolongada y eficaz en dosis aproxi-madamente de la mitad de la dosiseficaz de metilfenidato. Se adminis-tra dos veces al día.

– Parches cutáneos de MTF (Daytra-na®). Disponibles en EE. UU. desde2006. El efecto es similar al MTF deliberación prolongada, pero no debetragarse ninguna cápsula. El metilfe-nidato no puede extraerse del par-che por lo que no pueden ser sus-ceptibles de abuso.

Otros estimulantes (tabla I):– Dextroanfetamina (Dexedrine®): vi-

da media algo más larga que la delmetilfenidato; se presenta en com-primidos de acción inmediata y tam-bién en cápsulas de liberación pro-longada. Se usa indistintamente deprimera elección, o en aquellos pa-cientes que no responden a MTF.

– Mezcla de sales de anfetamina (Ad-derall®): mezcla de sulfato y sacara-to de dextroanfetamina y sulfato yaspartato de anfetamina, con efec-to modulador sobre dopamina ynoradrenalina; se presenta en com-primidos de acción inmediata ytambién en cápsulas de liberaciónprolongada. También se usa como




primera elección, o en pacientesque no responden a MTF o dextro-anfetamina.

– Pemolina Magnésica (Cylert®): eluso de pemolina está muy limitadoy desaconsejado debido a que sedetectaron casos de elevación deenzimas hepáticas y fallo hepáticototal muy grave. Para su uso en EE.UU. los padres deben dar un con-sentimiento informado por escrito yes obligatorio obtener una analíticacada dos semanas. Además debeinterrumpirse el tratamiento si nomejora tras tres semanas en dosiseficaz. En España no está aprobadosu uso.

– Modafinilo (Modiodal®): podría es-tar indicado en monoterapia, en ca-sos en los que la anorexia limita el

uso de otros estimulantes. Está dis-ponible en España ya que se empleapara adultos con narcolepsia. La ex-periencia con este fármaco es toda-vía escasa.

– NRP-104: es un fármaco en estudiocuyo uso no está aprobado todavíaen ningún país. Se trata de una an-fetamina conjugada con un amino-ácido, un derivado biorreversible dela anfetamina. Se cree que puedeofrecer mejor protección contra unasobredosis de anfetamina, y reducirel potencial de adicción de los deri-vados anfetamínicos.

Fármacos no estimulantesHay estudios abiertos sobre el uso de

antidepresivos tricíclicos, bupropion,agonistas alfa-2, venlafaxina o inhibido-




Tabla I. Fármacos estimulantes alternativos al metilfenidato de liberación inmediata (Rubifen®) y prolongada (Concerta®) en el tratamiento del TDAH

Metilfenidato (otras presentaciones) – Metilfenidato de liberación prolongada (Ritalin-LA®)*

– D-metilfenidato (Focalin®)*– Parches cutáneos de metilfenidato (Daytrana®)*

Anfetaminas y derivados – Dextroanfetamina (Dexedrine®)*– Mezcla de sales de anfetaminas (Adderall®)*

Otros – Pemolina magnésica (Cylert®)– Modafinilo (Modiodal®)

*No disponibles en España.

res de la monoaminooxidasa (IMAOs),que por su efecto noradrenérgico y/odopaminérgico pueden ser eficaces enel TDAH. Sin embargo, hasta ahora laúnica medicación no-estimulante indi-cada en el TDAH con suficientes estu-dios doble ciego controlados por place-bo es la atomoxetina, que estará dispo-nible en España está prevista para losprimeros meses del próximo año 2007.

AtomoxetinaLa atomoxetina es el primer fármaco

no estimulante aprobado para el trata-miento del TDAH, y el primero para eltratamiento del TDAH en adultos. Hademostrado ser eficaz en el tratamientode niños, adolescentes y adultos conTDAH. Está disponible en EE.UU. desde2003 y la Academia Americana de Psi-quiatría Infantil y Adolescente (AACAP)la incluyó como medicación de primeraelección (junto con los estimulantes) enniños y adolescentes con TDAH en 2004.Se ha empleado en al menos 12 estudiosmulticéntricos de niños y adolescentes, yhasta la fecha en más de cuatro millonesde pacientes. Aunque está previsto queesté disponible en España a lo largo de2007, se puede solicitar al Ministerio deSanidad y Consumo para casos resisten-tes o que no toleren el tratamiento con-vencional.

La atomoxetina es un inhibidor selec-tivo del transportador presináptico denoradrenalina, por lo que inhibe la re-captación de noradrenalina28. Aumentalos niveles de noradrenalina (NA) y do-pamina (DA) en el córtex prefrontal, loque produce un efecto beneficioso so-bre el TDAH. La atomoxetina no tieneefecto en los niveles de NA y DA en elnucleus accumbens, la zona del cerebroque media la respuesta a sustancias deabuso, ni tampoco en el estriado, la zo-na implicada en el control de movimien-tos y potencialmente afectada en pa-cientes con tics. Es decir, tiene benefi-cios potenciales al no afectar a zonasimplicadas en la adicción a sustancias,no producir efectos euforizantes de re-compensa y no afectar a zonas del sis-tema nervioso central implicadas en lostics29.

Su eficacia en niños y adolescentes conTDAH se ha demostrado en al menos 12estudios doble ciego controlados conplacebo30 y en estudios en adultos31 conseguridad también demostrada y eficaciacomparable al MTF. Se ha usado en ni-ños (6-11 años) y adolescentes (12-18años)32. Dosis de 0,5, de 1,2 y de 1,8mg/kg/día obtenían una mejoría del 62,78 y 85% respectivamente sobre los sín-tomas basales, lo que indica una res-puesta dependiente de la dosis; la dosis




eficaz para la mayoría de los pacientesfue de 1,2 mg/kg/día33.

Los efectos adversos de la atomoxeti-na suelen ser leves y transitorios. Losmás frecuentes son náuseas, irritabili-dad, sensación de mareo y disminucióndel apetito (menos frecuente e intensaque la producida por estimulantes)34. Aligual que el MTF se asocia a la pérdidade peso (media de 0,6 kg), pero, a dife-rencia de éste, produce una menor alte-ración del sueño y no empeora a niñoscon comorbilidad con tics28. Puede pro-ducir una ligera elevación del pulso y dela tensión arterial diastólica.

Se recomienda empezar con 0,5 mg/kg/día, durante 3-7 días y, si se tolerabien, subir a 1,2 mg/kg/día. Se puedeadministrar una vez al día y su efecto semantiene a lo largo del día y hasta la ma-ñana siguiente30. Si no se tolera bien, sepuede dar en dosis divididas, por la ma-ñana y por la tarde/noche (merienda). Sepresenta en cápsulas de 5, 10, 25 y 40mg; su acción es homogénea y suave, sinefecto rebote y no tiene potencial deabuso. Aunque en general los estimulan-tes siguen siendo el tratamiento de elec-ción, algunos especialistas ya recomien-dan que sea el primer fármaco en pacien-tes con muy bajo apetito o problemasimportantes de crecimiento, comorbilidadcon tics o con trastornos de ansiedad.

Debido a su manejo relativamente sen-cillo y a la ausencia de efectos secunda-rios graves, la atomoxetina es un fármacoque con el paso del tiempo podrá llegar aser utilizado por los pediatras de AP.

Otros fármacos no estimulantesAunque los pediatras de AP, a quienes

va dirigida esta revisión, probablementeno indiquen estos fármacos a sus pacien-tes, es conveniente que conozcan las me-dicaciones no estimulantes que se utilizanen el tratamiento del TDAH, por lo que lasrevisaremos a continuación. El nivel de evi-dencia científica sobre su efectividad, tole-rancia y seguridad es muy inferior tanto ennúmero como en calidad, comparado conlo que se ha publicado sobre los estimu-lantes y la atomoxetina. Por ello, todavíano se ha aprobado su uso en ningún paíspara niños y adolescentes con TDAH. Sonespecialmente preocupantes los posiblesefectos secundarios cardiovasculares de losantidepresivos tricíclicos, por lo que si unpediatra cree que están indicados es acon-sejable derivar al paciente a un especialistaen psiquiatría infantil y adolescente.

No revisamos, por su falta de eficacia,ni los antipsicóticos (neurolépticos) ni losantidepresivos ISRS, que no deben usar-se como único tratamiento del TDAH,aunque son útiles en combinación en ca-so de comorbilidad psiquiátrica.




Hay estudios en niños con TDAH conlos siguientes grupos de fármacos: bu-propion, antidepresivos tricíclicos, ven-lafaxina, reboxetina, agonistas alfa-2 eIMAO. Todos ellos son medicacionesde segunda o tercera línea y algunospueden asociar efectos adversos gra-ves.

Bupropion (Zyntabac®) es un antide-presivo con efecto agonista dopaminérgi-co y noradrenérgico; sería potencialmen-te eficaz para el tratamiento del TDAH.De momento en España sólo está cubier-to por el Sistema Nacional de Salud parala deshabituación tabáquica y se presentaen comprimidos de 150 mg. Hay un es-tudio controlado multicéntrico en niñoscon TDAH y un estudio comparativo conMTF35. Su efecto positivo mejora espe-cialmente la hiperactividad y la agresivi-dad, y posiblemente tiene algún efectosobre los resultados cognitivos, aunquemejora la inatención menos que los esti-mulantes. Se debe administrar dos o tresveces al día y su efecto tarda de seis aocho semanas en notarse; no tiene unefecto rápido como el MTF. En niños ladosis depende del peso, y es recomenda-ble empezar la primera semana con 1mg/kg/día, luego subir a 3 mg/kg/día lasiguiente semana, y finalmente subir a 6mg/kg/día36. La presentación disponibleen España en comprimidos de 150 mg

complica mucho su administración a ni-ños. Puede producir sequedad de boca,estreñimiento, disminución del apetito einsomnio. Se ha descrito un aumento li-gero del riesgo de convulsiones.

Los antidepresivos tricíclicos comodesipramina, imipramina y nortriptilinahan demostrado su eficacia en el trata-miento del TDAH36 por su capacidad pa-ra bloquear la recaptación de noradrena-lina. Se consideran medicaciones de se-gunda o tercera línea en el tratamientodel TDAH por su perfil cardiovascular in-ductor de arritmias, para utilizar cuandono son eficaces los estimulantes u otrasalternativas más seguras (atomoxetina obupropion). Las aminas secundarias (des-ipramina y la nortriptilina) en general setoleran mejor y producen menos efectossecundarios. En las aminas terciarias ladosis adecuada es de 2-5 mg/kg/día, yen las secundarias de 1-3 mg/kg/día. Engeneral, se admite que una dosis de 1-1,5mg/kg/día de imipramina es adecuada.Se sube la dosis gradualmente (cada se-mana o dos semanas), haciendo un ECGcada vez que se cambia la dosis. Hay quemonitorizar niveles y vigilar posibles inter-acciones medicamentosas37.

Aunque un estudio abierto en 1991sugería inicialmente que los inhibidoresde la recaptación de serotonina (ISRS),en concreto la fluoxetina, podrían ser




beneficiosos en el tratamiento del TDAHen niños35, actualmente ni la experienciaclínica ni los datos de estudios apoyan eluso de ISRS para el tratamiento de lossíntomas centrales del TDAH. Los ISRSno deben usarse en niños con TDAH, ano ser que estemos tratando una depre-sión comórbida37,38.

De forma similar a lo que ha sucedidocon los ISRS, la utilidad de la venlafaxina,

inhibidor mixto de recaptación de sero-tonina y noradrenalina, en el tratamientodel TDAH está por demostrar. Hay cua-tro estudios abiertos en adultos y un es-tudio abierto en 16 niños encontró unarespuesta en el 50% de ellos, pero un25% de pacientes tuvo que salir del es-tudio por efectos adversos, principal-mente aumento de la hiperactividad.Hasta ahora no hay datos que apoyen eluso de venlafaxina en TDAH37,38.

La reboxetina es un antidepresivo dis-ponible en Europa pero no en EE.UU.Actúa inhibiendo selectivamente sobrela recaptación de noradrenalina, tieneuna vida media de 12-16 horas y se al-canzan niveles estables en sangre hacialos cinco días. Hasta la fecha solamentehay casos anecdóticos y series de casospublicados. Los efectos adversos másfrecuentes son somnolencia, cefalea,náuseas y vómitos, generalmente tran-sitorios, en el primer mes de tratamien-

to. Los datos disponibles hasta ahorason muy preliminares y precisan de con-firmación estudios doble ciego controla-dos con placebo39.

Los agonistas alfa-2 clonidina y guan-

facina son agentes antihipertensivos quehan sido secundariamente utilizados enpsiquiatría por sus efectos sedantes y so-bre el sistema noradrenérgico. Diferentestrastornos psiquiátricos pueden respon-der a estos agentes, entre ellos quizás elTDAH. Hay interés en el uso de la cloni-dina porque no produce insomnio, inclu-so tiene un efecto sedante. La clonidinaafecta a la liberación de noradrenalina,actúa sobre todo sobre los receptorespresinápticos y su acción es parcial por-que depende de la concentración sinápti-ca de noradrenalina. Los efectos clínicosde la clonidina sobre el comportamientoduran sólo 3-6 horas y la medicación oralhabitualmente se da tres o cuatro veces aldía, lo que limita su uso y la adherencia altratamiento. El efecto de la guanfacina esmás duradero y basta con su administra-ción dos o tres veces al día. En el TDAH laclonidina disminuye la hiperactividad, au-menta la tolerancia a la frustración y dis-minuye la agresividad, pero tiene menosefecto sobre la inatención. Hay cuatro es-tudios que apoyan la eficacia de la cloni-dina en el TDAH40. Puede ser útil en niñoscon TDAH y trastorno negativista desa-




fiante, o en aquellos que no pueden tole-rar los estimulantes por empeoramientode los tics. Antes de prescribirla es nece-sario hacer una historia cardíaca, así co-mo una exploración física completa debi-do a sus posibles efectos hipotensores ysobre la conducción cardíaca. Los efectossecundarios más comunes son somnolen-cia, sequedad de boca y sedación. Si seinterrumpe el tratamiento con clonidinadebe hacerse gradualmente para evitar laaparición de síntomas de rebote comoaumento de la inquietud motora, cefalea,agitación, elevación de la presión sanguí-nea, taquicardia y empeoramiento de lostics en el caso de pacientes con Tourettey TDAH. La clonidina (Catapresán®) seinicia en dosis baja, de 0,05 mg por la no-che, y se sube gradualmente hasta 0,15-0,30 mg/día41.

Aunque algunos estudios han sugeridoque los IMAO pueden ser eficaces enadolescentes y adultos con TDAH, el ries-go de producir una crisis hipertensiva irre-versible (fenelcina y trancipromina) porcomer alimentos ricos en tiramina o porinteracciones medicamentosas limita se-riamente su uso en el TDAH40.

En resumen, el fármaco no estimu-lante que más datos científicos tieneapoyando su eficacia y seguridad en ni-ños y adolescentes con TDAH es clara-mente la atomoxetina, y es el único in-dicado como de primera elección, juntocon los estimulantes. Del resto de losno estimulantes, los antidepresivos tri-cíclicos son los siguientes que más da-tos tienen apoyando su eficacia, aun-que tienen más problemas en su segu-ridad37.




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