TRATAMENTUL CHIRURGICAL ischemic HSA Boala Alzheimer Crize febrile Istoric familial Tumori cerebrale. MODELUL EPILEPTOGENEZEI ... CONCLUZII n cazuri

  • Published on
    14-Feb-2018

  • View
    217

  • Download
    4

Embed Size (px)

Transcript

  • TRATAMENTUL

    CHIRURGICAL AL

    CHISTELOR

    ARAHNOIDIENE

    PROF. DR. GORGAN RADU MIRCEA

    Curs rezideni

    decembrie 2010

    www.neurochirurgie4.ro

  • DEFINIIE, INCIDEN, LOCALIZARE

    Anomalii de duplicaie ale membranelor arahnoidene primitive care conduc la acumulri lichidiene intracraniene anormale

    Reprezint 1% din totalitatea proceselor nlocuitoare de spaiu intracraniene

    Incidena lor real nu este cunoscut, deoarece o mare parte dintre ele rmn asimptomatice pe parcursul vieii

    M:F=4:1

    Cele mai frecvente localizri sunt pe convexitile emisferelor cerebrale i n spaiile cisternale

    Emisferul stng > Emisferul drept

    50-60% din cazuri prezint localizri n fosa craniana medie

    Chistele arahnoidiene bilaterale se pot ntlni n mucopolizaharidoz (Sindromul Hurler)

    www.neurochirurgie4.ro

  • SIMPTOMATOLOGIE

    Cel mai frecvent sunt ASIMPTOMATICE

    CHISTE DE FOS MEDIE:

    Crize epileptice

    Ceefalee

    Hemiparez

    CHISTE SUPRASELARE CU HIDROCEFALIE:

    Hipertensiune intracranian

    Craniomegalie

    Tulburri vizuale

    ntrziere n dezvoltare

    Pubertate precoce

    CHISTE SUPRA/INFRATENTORIALE CU

    HIDROCEFALIE:

    Hipertensiune intracranian

    Craniomegalie

    ntrziere n dezvoltare

    www.neurochirurgie4.ro

  • CLASIFICARE, STRATEGII

    Se clasific n chiste comunicante i necomunicante n funcie de relaia lor cu spaiul subarahnoidian

    Comunicarea neadecvat a chistelor cu spaiul subarahnoidian este responsabil pentru efectul de mas i apariia simptomelor neurologice progresive

    Strategia chirurgical n tratamentul acestor leziuni pleac de la premisa stabilirii caracterelor de comunicare cu spaiile subarahnoidiene

    www.neurochirurgie4.ro

  • CLASIFICAREA CHISTELOR ARAHNOIDIENE

    DE FOS CRANIAN MEDIE

    GALASSIE, 1982

    TIPUL I:

    Dimensiuni mici, biconvexe

    Fr efect de mas

    Localizate anterior de polul teporal

    Comunic frecvent cu spaiile subarahnoidiene

    www.neurochirurgie4.ro

  • CLASIFICAREA CHISTELOR ARAHNOIDIENE

    DE FOS CRANIAN MEDIE

    TIPUL II:

    chiste rectangulare

    mai mari ca volum,

    comunic insuficient cu spaiile subarahnoidiene

    TIPUL III

    chiste mari, lenticulare

    produc deplasarea liniei mediane

    fr comunicare cu spaiile subarahnodiene

    www.neurochirurgie4.ro

  • TIPUL I

    www.neurochirurgie4.ro

  • TIPUL II

    www.neurochirurgie4.ro

  • TIPUL III

    www.neurochirurgie4.ro

  • TRATAMENT

    Conservator pentru chistele asimptomatice sau care nu

    produc efect de mas indiferent de localizare sau dimensiune

    Descoperirea incidental la adult nu impune intervenie

    chirurgical ci doar urmrire periodic (6 - 8 luni)

    Chirurgical

    www.neurochirurgie4.ro

  • INDICAIA CHIRURGICAL

    n pofida numeroaselor controverse privind tratamentul chirurgical al chistelor arahnoidiene, exist un consens n literatura de specialitate n funcie de simptomele dezvoltate de pacient:

    Crizele epileptice

    Hidrocefalia secundar

    Simptomele de cretere a presiunii intracraniene

    Apariia deficitelor neurologice progresive

    www.neurochirurgie4.ro

  • TIPURI DE INTERVENII

    NEUROCHIRURGICALE Tipuri de procedee:

    Craniotomia cu excizia pereilor i fenestraia chistelor n spaiile subarahnoidiene sau n cisternele bazale pe cale deschis sau endoscopic

    Inseria unui shunt chisto-peritoneal

    Drenaj prin puncie aspirativ

    DETERMINAREA COMUNICRII CHISTULUI CU SPAIILE LICHIDIENE ESTE FOARTE IMPORTANT N EVALUAREA PREOPERATORIE

    Cisternografia CT

    IRM i cine-IRM pentru studiul fluxului LCS

    Studiul fluxului sanguin cerebral regional

    Studul metabolismului regional evaluat prin PET

    www.neurochirurgie4.ro

  • COMPLICAII Hematom subdural (10%)

    Fistula LCR (5%)

    Meningit (5%)

    Higrom

    Lezarea nervilor intracranieni (chiste de vale

    Sylvian)

    www.neurochirurgie4.ro

  • CHIST ARAHNOIDIAN ASIMPTOMATIC

    D.A., 53 ani, descoperire incidental, SD. HIC, HTA stadiul

    II, fr antecedente traumatice

    www.neurochirurgie4.ro

  • CHIST ARAHNOIDIAN INTRAPARENCHIMATOS

    PARAVENTRICULAR OCCIPITAL

    -DRENAJ CHISTO-PERITONEAL- A.E., 62 ani, SD. HIC, fr antecedente de HIP, tulburri de cmp vizual

    remarcate n ultimele luni, tulburri psihice

    www.neurochirurgie4.ro

  • CHIST ARAHNOIDIAN DE VALE SYLVIAN STG.

    - FENESTRAIA CHISTULUI -

    G.D., 72 ani, crize de baraj verbal, crize senzitive

    facio-brahiale drepte

    www.neurochirurgie4.ro

  • CHIST ARAHNOIDIAN DE EMISFER STNG

    - DRENAJ CHISTO-PERITONEAL -

    N.E., 21 ani, SD. HIC, crize jacksoniene motorii cu debut

    tardiv, tulburri de memorie

    www.neurochirurgie4.ro

  • CHIST ARAHNOIDIAN TEMPORAL DREPT

    V.A.,58 ani, SD. cefalalgic dup IACRS, tratament

    conservator

    www.neurochirurgie4.ro

  • CHIST ARAHNOIDIAN FTP STNG

    O.A., 48 ani, SD. HIC intermitent, tratament

    conservator

    www.neurochirurgie4.ro

  • DEFINIREA STRATEGIEI

    Pacientul cu chist arahnoidian i crize epileptice cu debut tardiv este prin definiie un pacient cu o malformaie arahnoidian cerebral congenital i cu un focar epileptic potenial care devine activ ntr-o anume etap de evoluie a vieii

    El prezint 2 riscuri majore:

    Un risc potenial general de crize epileptice care poate fi valabil la

    oricare pacient

    Un risc particular legat de modificarea presiunii n chist i a comunicrii lichidiene a chistului arahnoidian, fapt care influeneaz major metabolismul cortical i al focarului epileptogen devenit activ

    www.neurochirurgie4.ro

  • RISCUL GENERAL RELATIV DE A

    DEZVOLTA CRIZE EPILEPTICE

    www.neurochirurgie4.ro

    40

    2,5

    2

    7,5

    34

    26

    9,7

    4,2

    16

    1,5

    4

    29

    0 10 20 30 40

    TCC sever

    TCC mediu

    TCC usor

    Encefalita

    Meningita bacteriana

    AVC ischemic

    AVC hemoragic

    HSA

    Boala Alzheimer

    Crize febrile

    Istoric familial

    Tumori cerebrale

  • MODELUL EPILEPTOGENEZEI

    Epileptogeneza poate fi pus n relaie cu alterarea i reorganizarea circuitelor neuronale care devin capabile s induc cronic crize.

    Dup agresiunea iniial creierul afectat se reorganizeaz ntr-o perioad de laten pentru ca ulterior s predispun la apariia crizelor epiletice spontane

    www.neurochirurgie4.ro

    PIERDERE NEURONALA

    REORGANIZARE SINAPTICA

    AMPLIFICAREA EXCITABILITATII NEURONALE

    CRIZE

    SPONTANE

    AGRESIUNEA INITIALA

  • RELATIA NTRE CHIST I FOCARUL

    EPILEPTOGEN

    Chisturile arahnoidiene nu cauzeaz ca atare, prin prezena lor crize epileptice

    Ele concur ns prin volumul lor la comprimarea cortexului i scderea perfuziei cerebrale regionale, care a fost demonstrat cu ajutorul SPECT

    Volumul chistului se afl n relaie direct cu gradul de hipoperfuzie al creierului adiacent

    Aceast hipoperfuzie s-a constatat c este i mai accentuat la pacienii epileptici

    Leziunile preexistente ale parenchimului cerebral concur alturi de mecanismul vascular ischemic la accentuarea i producerea crizelor

    www.neurochirurgie4.ro

  • DEFINIREA FOCARULUI EPILEPTIC

    Determinarea EEG a focarului epileptogen n vecinatatea chistului arahnoidian este un argument pentru intervenia chirurgical, care are anse maxime de succes

    Concomitena unui chist arahnoidian necompresiv cu un focar epileptogen aflat la distan de acesta, reprezint un element care predispune la observaie i tratament

    n cazul chistelor arahnoidiene temporale disgenezia cortical hipocampal sau malformaiile corticale ca i hipogenezia de lob temporal trebuie considerate ca factori organici ce pot impieta asupra rezultatelor chirurgicale n cadrul tehnicilor care prevd tratamentul izolat al chistului arahnoidian

    www.neurochirurgie4.ro

  • CONCLUZII

    n cazuri selectate, la pacieni cu chiste arahnoidiene simptomatice i crize epileptice cu debut tardiv, intervenia chirurgical asupra chistului amelioreaz evoluia i scade frecvena crizelor epileptice sub doze minime de medicaie anticritic.

    Prognosticul pe termen mediu al pacientului este favorabil, cu riscuri minime legate de procedura neurochirurgical

    www.neurochirurgie4.ro

  • CONCLUZII

    Prognosticul crizelor epileptice se coreleaza direct cu scaderea postoperatorie a marimii chistului arahnoidian.

    Controlul crizelor este net imbunatatit odata cu scaderea volumului chistului.

    Aceasta relatie anatomica poate ghida practicianul in temporizarea sau managementul terapeutic agresiv al pacientului.

    www.neurochirurgie4.ro

  • MULUMESC PENTRU ATENIE!

    www.neurochirurgie4.ro