Tratamentul in Boala Parkinson

8/16/2019 Tratamentul in Boala Parkinson

http://slidepdf.com/reader/full/tratamentul-in-boala-parkinson 1/9

2.3.TRATAMENTUL ÎN BOALA PARKINSON RECENT DIAGNOSTICATĂ

După stabilirea diagnosticului pozitiv de boală Parkinson, se impune ca medicul neurolog să explice detaliat pacientului natura şi evoluţia bolii, care sunt posibilităţile

terapeutice existente (insistând asupra faptului că în prezent o astfel de boalăneurodegenerativă nu poate fi vindecată, dar există un tratament patogenic şi simptomatic care poate ameliora semnificativ, din punct de vedere în special motor, performanţele pacientului şi calitatea vieţii sale zilnice pe termen îndelungat, care sunt posibilele complicaţii ale medicamentelor utilizate (riscul de complicaţii motorii şi non!motorii la medicamentele dopaminergice, în particular la levodopa, care înacelaşi timp este cel mai eficient medicament cunoscut, sub aspectul ameliorăriimotorii şi faptul că, sub tratament, boala va continua să evolueze, dar că aceastăevoluţie are o rapiditate de evolutie diferită de la individ la individ şi că, prin prismarezultatelor studiilor clinice, unele dintre medicamentele utiizate pot încetini, dar nu

pot opri, această evoluţie, şi în acelaş" timp pot scădea riscul de apariţie acomplicaţiilor motorii (fără ca aceste medicamente să aibă eficacitatea simptomaticăa levodopei, sub aspect motor#

$n cazul depistării unei forme %uvenile de boală Parkinson, trebuie insistat asupra decelării şi a unor alte semne neurologice, în special fenomene distonice# Deasemenea, diagnosticul de formă %uvenilă de boală Parkinson trebuie să ne determine

să insistăm în anamneză asupra existenţei eventuale şi a unor alte cazuri de boală înaceeaşi familie, şansa de a ne afla în faţa unei forme genetice cunoscute, mai rare, deboală Parkinson, fiind mai mare# $ntr!o astfel de situaţie se poate recurge laefectuarea de teste genetice de laborator (inexistente în prezent în ţara noastră#

& dată diagnosticul de boala Parkinson stabilit, trebuie ca medicul să insiste ca pacientul să înţeleagă că scopul ma%or al terapiei antiparkinsoniene actuale este acelade ameliorare semnificativă a invalidităţii motorii şi a calităţii vieţii zilnice (c'iar dacă nu dispar toate semnele clinice ale bolii, care oricum în timp se vor accentua maimult sau mai puţin lent şi de întârziere a complicaţiilor motorii şi nonmotorii (legatede însuşi tratamentul dopaminergic şisau evoluţia naturală a bolii#

33



2.3.1. TRATAMENTUL BOLII PARKINSON RECENT DIAGNOSTICATE CU DEBUT ŞI CLINIC RECENT

$n aceste condiţii, în situaţia pacientului tânăr (sub )* de ani recentdiagnosticat cu boală Parkinson, ţinând seama de riscul său crescut ca, în timp, să

dezvolte complicaţii motorii şi nonmotorii medicamentoase, se poate recurge la+ erapie monodrog cu un in'ibitor de -.&!/ (rasagilină sau, mai puţinrecomandabil, selegilină, cu efecte simptomatice mai reduse decât cele ale levodopei şiagoniştilor dopaminergici dar cu administrare convenabilă, o dată pe zi şi cu posibil efect de modificare favorabila a evolutiei bolii pentru rasagilină# erapia monodrog cuin'ibitor de -.&!/ este de preferat mai ales dacă simptomatologia nu interferădeocamdată cu funcţionalitatea vieţii zilnice# erapie monodrog cu un agonist dopaminergic (pramipexol standard sau cu

eliberare prelungita, ropinirol standard sau cu eliberare prelungită, rotigotină sau, posibil dar mai puţin recomandabil din cauza reacţiilor adverse, bromocriptină, cu unrisc mai scăzut pentru dezvoltarea ulterioară a complicaţiilor motorii decât levodopadar cu efecte simptomatice mai reduse decât levodopa# 0e recomanda in prezent evitarea agonistilor dopaminergici ergolinici ( derivati din secara cornuta datoritariscului rar dar demonstrat semnificativ statistic de complicatii fibrotice severe( valvulopatii cardiace, fibroza pulmonara, fibroza retroperitoneala, s#a# # erapie monodrog cu amantadină sau, mai puţin recomandabil din cauza

reacţiilor adverse, anticolinergic (nivel de recomandare /, cu efecte simptomatice maireduse decât cele ale levodopei (1orstink et al#, 233)# erapie monodrog cu levodopa (asociată cu un in'ibitor de decarboxilază dacă

situaţia socio!profesională impune o ameliorare motorie rapidă care nu permite o perioadă lungă de titrare cu agonist dopaminergic# Dintre toate variantele terapeutice,levodopa are cele mai importante efecte benefice simptomatice însă asociază cel maimare risc de dezvoltare a complicaţiilor motorii# $n cazul pacienţilor peste )* de ani terapia se începe, de regulă, direct culevodopa (asociată cu un in'ibitor de decarboxilază în monoterapie# 4iciuna dintre recomandările de mai sus nu este absolut obligatorie în relaţie cuvârsta, oricare dintre opţinui fiind corectă dacă există argumente individuale medicale,economice şisau sociale şi nu există contraindicaţii#

2.3.2.TRATAMENTUL BOLII PARKINSON RECENT DIAGNOSTICATE DAR Î NTR-UN STADIU MAI AVANSAT DE EVOLU Ţ IE

34



0e începe tratamentul cu rasagilină, agonist dopaminergic sau levodopa(asociată cu un in'ibitor de decarboxilază, urmărindu!se ameliorarea simptomelor

parkinsoniene prin creşterea progresivă a dozelor şi asocieri între medicamente, dacăeste nevoie (vezi mai %os, 5ratamentul bolii Parkinson avansate6#

erapia cu levodopa se poate institui precoce şi dacă celelalte alternativeterapeutice menţionate mai sus nu sunt suficient de eficiente (dar numai dacă sc'emelede titrare au fost corect respectate până la atingerea dozelor recunoscute ca având eficacitate clinică sau dacă induc reacţii secundare greu de tolerat#

$n particular pentru tremorul parkinsonian, studiile clinice au demonstrat oeficacitate semnificativă a dozelor c'iar mai mici decât cele necesare ameliorăriicelorlalte simptome parkinsoniene, pentru pramipexol şi ropinirol7 de asemenea, opiniaunor experţi este că pentru tremor poate fi adesea util propranololul în doze de 83!923

mgzi (evident doar dacă nu sunt alte contraindicaţii de asociere a unui betablocant,determinate de comorbiditate# :u toate astea, studiile care au analizat terapia cu beta!blocante pentru tremor în boala Parkinson sunt inconcludente din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi#

2.4. TRATAMENTUL ÎN BOALA PARKINSON AVANSATĂ

35



ratamentul bolii Parkinson este prin definiţie un tip de terapie bazat pe asocierimultiple de medicamente în stadiile mai avansate de evoluţie, care necesită de la oetapă la alta reevaluare şi individualizare#

Pe măsură ce boala progresează în timp, tulburările motorii în special, dar şicelelalte simptome parkinsoniene se agravează şi vor afecta calitatea vieţii zilnice şiindependenţa pacientului pentru efectuarea activităţilor curente# & a doua mare

problemă care se ridică la ma%oritatea acestor pacienţi este apariţia complicaţiilor medicamentoase induse de medicaţia dopaminergică, în mod particular de levodopa#

De aceea, pe de o parte se impune introducerea la un moment dat a tratamentuluicu levodopa (dacă nu a fost introdus c'iar de la început, deoarece acest medicament este în prezent cel mai eficient din punct de vedere al controlului simptomatologieimotorii, dar, pe de altă parte, creşte riscul de apariţie a fluctuaţiilor motorii şi non!motorii precum şi a diskineziilor induse de levodopa ( mecanismele acestor complicaţii,a căror cunoaştere g'idează modul de conducere a tratamentului, care trebuie să fie

strict individualizat# Pentru pacienţii trataţi iniţial cu in'ibitor de -.&!/, anticolinergice sauamantadină sau o combinaţie între aceste medicamente, când tulburările motorii seagravează si au impact functional negativ, se va introduce fie un agonist dopaminergic,

fie levodopa# .legerea între adăugarea de agonist dopamnergic şi levodopa se face punând în balanţă necesitatea ameliorării simptomelor motorii (mai importantă pentrulevodopa cu riscul de dezvoltare a complicaţiilor motorii (mai redus pentru agoniştiidopaminergici# .stfel, în acest stadiu, agoniştii dopaminergici ar fi preferabili pentru

pacienţii mai tineri şi levodopa pentru pacienţii mai vârstnici# Pentru pacienţii trataţi iniţial cu un agonist dopaminergic, diminuarearăspunsului terapeutic impune iniţial creşterea progresivă a dozelor acelui medicament

până la restabilirea controlului simptomatologiei (dacă nu apar reacţii secundare semnificativePunct bun practic, dar fără a depăşi dozele maxime recomandate (8,* mg pantru pramipexol, 28mg pentru ropinirol şi, respectiv, 9) mg pentru rotigotină# Dacă nu se obţine un răspuns terapeutic optim se asociază levodopa (asociată cuun in'ibitor de decarboxilază la cele mai mici doze eficiente# Dacă după aceastăasociere răspunsul terapeutic devine suboptimal se asociază la sc'ema de%a existentă

in'ibitor de :&- (entacapone, câte un comprimat de 233 mg la fiecare priză delevodopa, ulterior urmând a se a%usta doza de levodopa dacă apar diskineziimedicamentoase# Dacă se obţine un răspuns stabil sub asocierea de mai sus,comprimatele de levodopa asociată cu un in'ibitor de decarboxilază şi de entacapone

se pot înlocui cu câte un comprimat de 0talevo (levodopa asociat cu carbidopa şientacapone, la doze ec'ivalente de levodopa#

36



& altă variantă posibilă de suplimentare a tratamentului pentru bolnavul aflat de%a în tratament cu agonist dopaminergic este asocierea de rasagilină (Punct bun

practic# Dacă în oricare dintre etapele de mai sus apar fluctuaţii motorii şi non!motorii

şisau diskinezii medicamentoase, se tentează reducerea dozei de levodopa sau divizareaei în mai multe doze (fiecare doză fiind de preferat însoţită de 233 mg de entacapone şi

creşterea dozei sau sc'imbarea agonistului dopamnergic# Pentru tratamentul dikneziilor este de preferat şi asocierea amantadinei (antiparkinsonian moderat dar cu efecteimportante de reducere a diskineziilor#

Pen!" #$%&enț && %" '($)$ P$!*&n+(n ,n +$&" $$n+$ ,n %$!e $#$! /)"%"$ț &&0((!&& ș &+$" n(n-0((!&& $+(%&$e +$" n" %" &+*&ne&& se păstrează asociereamedicamentoasă bazată pe levodopa asociată cu in'ibitor de decarboxilază şientacapone, cu agonist dopamnergic, eventual şi cu rasagilină sau selegilină şi se

tentează a%ustarea dozelor şi a%ustarea orarului de administrare a medicamentelor# $nacest stadiu, dacă răspunsul terapeutic nu este satisfăcător, există indicaţia ma%oră dea se recurge la tratamentul c'irurgical sau la instituirea tratamentului cu gelintestinal cu levodopacarbidopa (Duodopa, cu administrare continuă în cursul zilei

pe dispozitiv cu sondă enterală instalată laparoscopic# .ceastă manevră va fiefectuată doar în clinici universitare de neurologie care au competenţa necesarădobândită în urma unei instruiri dedicate#

;neori se pot observa situaţii în care, deşi pacientul are o sc'emă terapeuticăcomplexă şi completă, corect utilizată, poate să apară o agravare semnificativă a simptomatologiei parkinsoniene ca expresie a instalării unei rezistenţe terapeutice# $n această situaţie se recomandă fie înlocuirea preparatului de levodopa utilizatcu o formă orală dispersibilă de levodopa, fie, cel mai bine, administrarea parenteralăa unui agonist dopaminergic (apomorfina < neînregistrată în ţara noastră deocamdată

pentru un interval de timp limitat, după care adesea se observă reapariţia răspunsuluiterapeutic adecvat la reinstituirea tratamentului anterior#

Din păcate, mai ales la pacienţii cu boală Parkinson care evoluează de mulţi ani,

c'iar sub un regim medicamentos corect condus de!a lungul anilor, vor apărea într!o proporţie importantă complicaţiile motorii şi non!motorii, atât cele induse de medicaţie,cât şi cele datorate extensiei leziunilor degenerative la nivelul 04:, în special întrunc'iul cerebral# rebuie menţionat faptul că aceste ultime complicaţii motorii (în

special tulburările de iniţiere a mersului, de bloca% motor, tulburările de ec'ilibru şicăderile frecvente nu sunt ameliorate semnificativ de nici o formă de tratament

37



medicamentos sau c'irurgical#

Pen!" #$%&enț && %" '($) P$!*&n+(n ș & e#!e+&e $+(%&$ se asociază fie unantidepresiv triciclic, cu supraveg'ere cardiologică dat fiind riscul de cardiotoxicitate,

fie un in'ibitor selectiv de recaptare a serotoninei< este total contraindicată însăasocierea acestuia din urmă cu un in'ibitor de -.&!/ (rasagilină sau selegilină#

.socierea altor antidepresive se poate face individualizat în cazuri bine %ustificate,nefiind înregistrate pentru depresia din boala Parkinson dar nici contraindicate#

.goniştii dopaminergici (pramipexol şi ropinirol par să amelioreze nu numai simptomele motorii dar şi depresia la pacienţi cu boală Parkinson#

Pen!" #$%&enț && %" '($) P$!*&n+(n ș & e0en ț $+(%&$ se folosesc in'ibitoride colinesteraze, de elecţie fiind rivastigmina dar putându!se folosi, în cazul în carerivastigmina nu este tolerată, şi donepezilul sau galantamina# $n acelaşi timp, trebuie

eliminate din sc'ema de tratament medicamentele care pot agrava simptomele cognitive(anitcolinergice, amantadină, antidepresive triciclice, oxibutinină, benzodiazepine#

Pen!" #$%&enț && %" '($) P$!*&n+(n %$!e e() ")'"!!& #+&(&%e se foloseşte de elecţie clozapina , în doze de 2*!933 mgzi, cu monitorizarea strictă a'emoleucogramei, întrucât poate induce într!un procent mic (3,=>? de cazurilecuopenie cu agranulocitoza# & altă alternativă este folosirea @uetiapinei# .lte

psi'otice sunt contraindicate, fie din cauza efectelor lor de agravare a parkinsonismului

(c'iar şi pentru unele neuroleptice atipice, fie pentru că nu există studii de eficacitate,toleranţă şi profil de siguranţă la pacienţii cu boală Parkinson#

Pen!" #$%&enț && %" '($) P$!*&n+(n ș & ")'"!!& $)e +(0n")"& , disomnia parkinsoniană poate fi parţial prevenită prin utilizarea medicaţiei antiparkinsoniene (în particular levodopa cu eliberare controlată, levodopa asociată cu in'ibitor dedecarboxilază şi in'ibitor de :&- sau agonişti dopaminergici cu eliberarecontrolată# Pentru somnolenţa diurnă (determinată de modificări patogenice legate deînsuşi procesul neurodegenerativ dar şi de unele medicamente antiparkinsoniene,

sedative şi antidepresive se pot recomanda substanţe stimulante precum suplimentareade cofeină, medicamente vigilizante (metilfenidat *!93 mgzi sau modafinil 933!233mgzi < încă neînregistrate în Aomânia# ulburarea comportamentală a somnului AB- este ameliorată prin administrarea, înainte de culcare, a unei prize unice declonazepam ( 3,*!9 mg#

38



Pen!" $0e)&(!$!e$ ")'"!!&)(! 0((!&& 5& n(n-0((!&& &n"+e e )e((#$ ,tratamentul trebuie strict individualizat, având însă în vedere unele recomandări aleexperţilor în domeniu , modificate şi adaptate la posibilităţile actuale şi de perspectivăimediată din ţara noastră (unde nu este menţionat nivelul de recomandare este vorba deopinia experţilor

2.6.TRATAMENTUL C7IRURGICAL

T!$$0ene)e %&!"!8&%$)e #!eene 5& #(+&'&)e ,n '($)$ P$!*&n+(n %(n+$" ,n9C eziuni ablative şisau stimulare cerebrală profundă la nivelul talamusului,

globus pallidus intern, nucleu subtalamic#C ransplantul de mezencefal fetal uman, mezencefal fetal porcin, alte surse(celule stem sau celule din corpul carotidian, cu sau fără factori trofici#

Pentru boala Parkinson, tratamentul c'irurgical de elecţie practicat astăzi este

39



stimularea cerebrală profundă la nivelul nucleului subtalamic, care este considerat superior celorlalte tipuri de intervenţii (opinia experţilor#

ratamentul c'irurgical trebuie rezervat pacienţilor mai tineri, cu complicaţiimotorii severe, cu complicaţii motorii severe (perioade prelungite de 5off6, diskineziicare nu mai pot fi controlaţi corespunzător prin metode farmacologice, care sunt levodopa!responsivi şi care nu prezintă afectare cognitivă şi psi'ologică#

De asemenea, acesta trebuie efectuat numai în clinici specializate în care existăec'ipe medicale complexe (neurolog, neuroc'irurg, neurofiziolog, neuroimagist,neuropsi'olog ş#a# cu multă experienţă atestată în acest tip de terapie şi în care rata de

succes este mare şi complicaţiile sunt reduse# Bfectul antiparkinsonian al stimulării subtalamice poate fi spectaculos, unii

pacienţi putând renunţa complet la tratamentul cu levodopa, la alţii fiind posibilăreducerea semnificativă a dozei zilnice totale şi a numărului de doze de levodopa#

Bfectul asupra semnelor axiale ca vorbirea, instabilitatea posturală şi freezing!ul nu

este însă evident# Pentru ameliorarea perioadelor de 5off6 şi a diskineziilor#& analiză recentă a eficacităţii şi a raportului riscbeneficiu realizată de

-ovement Disorders 0ocietE cu privire la diferitele procedee c'irurgicale utilizate înboala Parkinson a arătat că în prezent există tendinţa de a se face din ce în ce mai rar intervenţii lezionale deoarece efectele lor benefice iniţiale dispar în timp şi, mai mult,

favorizează apariţia diskineziilor, că intervenţiile de transplant celular rămândeocamdată doar rezervate studiilor clinice, în timp ce intervenţiile de stimularecerebrală profundă bilaterală, mai ales asupra nucleului subtalamic, rămân

deocamdată singurele a căror indicaţie pare să se menţină, acestea fiind din ce în cemai mult folosite, deşi se pun în discuţie

o serie de efecte adverse#

CAPITOLUL III

TRATAMENT NATURIST PARKINSON

ratamentul este simplu dar de lungă durată# 0e administrează zilnic, înainte de

micul de%un, în cure de= luni cu pauze de o lună între ele+

!lăptişor de matcă! * gramezi

< o cană de 2*3 ml cu următoarea compoziţie+ o linguriţă rasă de miere de mană(F!> grame, o linguriţă rasă de polen crud (8 grame, o linguriţă de zeamă de lămâie

40



proaspătă, apă#

ăptişorul de matcă se administrează sublingual cu a%utorul unei seringi de * ml# fără ac# De asemenea, puteţi folosi o linguriţă din lemn sau plastic (4; metalicăG# Dacă nu suportaţi gustul lăptişorului de matcă, îl puteţi adăuga în compoziţia de mai sus#

In/"&$ e %($$ 5(!&%e)")"& , la care se adaugă până la * picături de suc extras

din frunzele de măcrişul iepurelui (&xalis acetosella, reprezintă un tratament naturistapreciat în boala Parkinson# :eaiul de coada şoricelului se prepară adăugând olinguriţă de plantă la 2*3 ml de apă clocotită# 0e vor consuma 2!= astfel de ceaiuri, în

fiecare zi# ot din coada şoricelului putem obţine şi o tinctură din care vom administracâte 93 picături pe zi, adăugate la o cană de ceai# inctura se obţine macerând, vremede 93 zile, produsul vegetal mărunţit, în alcool alimentar#

Un8"en") e 8)'ene)e (:alendula officinalis se foloseşte pentru masa%ulcoloanei vertebrale# ot la fel se întrebuinţează, în uz extern, şi sucul de măcrişuliepurelui (planta se zdrobeşte şi se stoarce bine până extragem sucul#

De%(%") e %&0'!" e %")"! ( 'Emus vulgaris se prepară adăugând = pumni de plantă mărunţită la = litri de apă# 0e fierbe vreme de 23 de minute şi se adaugă la apade baie, fiind folosit zilnic# .pa va avea temperatura corpului, iar în cadă se stă nu maimult de 23 de minute#

Durata tratamentului este direct proporţională cu stadiul de evoluţie a bolii# .stfel,unui bolnav aflat în faza de debut a bolii i se va administra acest tratament pentru o

perioadă mai scurtă de timp, iar un bolnav de Parkinson aflat în stadiu avansat va ţineo cură mai lungă# $n general, după o cură de )!92 luni se trece la o cură de întreţinereîn care se administrează %umătate din cantităţile prezentate mai sus#

41

Documents

Tratamentul in Boala Parkinson