Trauma cranico in età Pediatrica - altrimedia-tools.com · in età Pediatrica ... neurologia nei amini sopra l’anno di eta ... Ultime linee guida italiane sulla gestione del TC

Trauma cranico

in età Pediatrica

Niccolò Parri Dipartimento Emergenza Accettazione – Trauma Center

AOU Meyer, Firenze

[email protected]

GESTIONE DEL BAMBINO TRAUMATIZZATO

Nei Paesi sviluppati il trauma cranico (TC) costituisce:

la causa piu’ frequente di morte e disabilita’ neurologica nei bambini sopra l’anno di eta’

uno dei motivi piu’ frequenti di riscorso al PS in eta’ pediatrica

Background

Peden, WHO 2008 Quayle, NEJM 2014 Mannix, Neusorurgery 2013 Marina, JAMA 2014

Ultime linee guida italiane sulla gestione del TC pediatrico in PS pubblicate nel 2002

Da allora numerose nuove evidenze in letteratura

Attualmente variabilita’ di gestione nei diversi PS in Italia

L’utilizzo di linee guida nazionali evidence based favorisce una miglior cura del paziente ottimizzando, nel contempo, l’utilizzo di risorse

Background

Da Dalt, Pediatria d’Urgenza 2002 Policy statement, Pediatrics 2004

supportare il medico nel percorso assistenziale di bambini (<16 anni) che si presentano in PS dopo un TC chiuso avvenuto nelle 24 h precedenti all’accesso

da utilizzare da parte dei medici che prestano cure ai pazienti pediatrici nell’ambito dei PS generali o pediatrici

Scopo

Gruppo di lavoro (GdL):

– 4 Pediatri esperti in Pediatria d’Urgenza

– 1 Pediatra esperto in Ematologia

– 1 Pediatra Intensivista

– 1 Neurochirurgo con expertise pediatrico

– 1 Neuroradiologo con expertise pediatrico

– 1 Infermiera di PS pediatrico

– 1 Rappresentante dei Genitori

Stakeholders

Stakeholders

Definizioni

Gravita’ del TC

Minore: GCS 14-15

Moderato: GCS 9-13

Grave: GCS ≤ 8

alla valutazione in PS Quayle, NEJM 2014

Definizioni

ciTBI

morte per lesione intracranica

necessità di intervento neurochirurgico per lesione intracranica

Intubazione >24 h motivata dal TC

ricovero in ospedale >2 notti per segni/ sintomi correlabili al trauma in associazione a lesione intracranica (TBI) evidenziati alla CT

Kuppermann, Lancet 2009

TRAUMA CRANICO GRAVE

Monitor ICP and maximize parameters

Fluids and pressors, optimize sedation

Osmotherapy with Hypertonic saline

Mannitol

Mild hyperventilation

Barbiturate coma

Surgical measures

Entry criteria: Head Injury GCS < 8 NS - ICU

ED


SCOPO:

1)CONTROLLO DELLA PRESSIONE INTRACRANICA

2)MANTENIMENTO DI UN’ADEGUATA PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE

Obiettivo: ottimizzare i parametri

NS - ICU

SaO2: 100%

PaCO2: 35-40 mm MAP: Age (yrs) minimum accepted < 1 50 mmHg 1 -< 4 60 mmHg 4 – 9 70 mmHg > 9 80 mmHg CVP: 5-10 T: 37°C Hct: 33% Glucose: < 180 mg/dl Na: 140 – 150 mEq/l Osm: 290 - 320

TRAUMA CRANICO GRAVE TRAUMA CRANICO GRAVE

I bambini con trauma cranico grave sono a rischio di ipertensione endocranica? Fattori clinici indicativi di maggior incidenza di ipertensione endocranica: - Edema cerebrale diffuso (TC) (75%) - Assenza funzioni motorie spontanee (80%)

Cruz J, et al. Neurosurgery 2002; 50:774–779 Pfenninger J, et al. Swiss Med Wkly 2002; 132:116–120 White JR, et al. Crit Care Med 2001; 29:534–540 Schoon P, et al. Acta Neurochir Suppl 2002; 81:285–287 Chesnut RM, et al. J Trauma 1993; 34:216–222 Marmarou A, et al. J Neurosurg 1991; 75:S59–S66 Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)

I bambini con trauma cranico grave sono a rischio maggiore di ipertensione endocranica.

Non identificati markers specifici che determinano la presenza/assenza di ipertensione senza un monitoraggio


INDICAZIONI PER IL MONITORAGGIO DELLA PRESSIONE INTRACRANICA

Forza della raccomandazione: debole Qualità di evidenza: bassa Livello III: L’uso del monitoraggio della PIC deve essere considerato in lattanti e bambini con storia di TCM

I bambini con trauma cranico grave sono a rischio di ipertensione endocranica?

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)


NS - ICU

I valori di PIC sono utili nella gestione del TCM ?

• Associazione tra ipertensione endocranica (>20 mm Hg) e outcome neurologico sfavorevole e morte

Decesso 18.4% PIC<20 mmHg e 55.6% PIC >40 mmHg

• PIC = variabile prognostica importante per indirizzare gestione TCM

Chambers IR, et al. J Neurosurg 2001; 94:412–416 Downard C, et al. J Trauma 2000; 49:654 – 658 Adelson PD, et al. Neurosurgery 2005; 56:740 –754; Cruz J, et al. Neurosurgery 2002; 50:774–779 Jagannathan J, et al. J Neurosurg Pediatr 2008; 2:240–249 Pfenninger J, et al. Swiss Med Wkly 2002; 132:116–120 Wahlstrom MR, et al. Intensive Care Med 2005;31:832–839 White JR, et al. Crit Care Med 2001; 29:534–540 Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)


Il monitoraggio della PIC e il trattamento, migliorano l’outcome?

2 studi: outcome clinico migliore associato con un successo nel controllo dell’ipertensione endocranica

Supportata associazione tra una gestione adeguata dell’ipertensione endocranica basata sul monitoraggio e

miglioramento outcome neurologico e sopravvivenza Evidenza Classe III e studi di correlazione

Alberico AM, et al. J Neurosurg 1987; 67:648–656 Jagannathan J, et al. J Neurosurg Pediatr 2008; 2:240–249 Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)


NS - ICU Ipertensione endocranica: diagnosi difficile, associata outcome neurologico sfavorevole e morte presente anche in bambini con fontanelle aperte e suture. Evidenze uso monitoraggio PIC: - Alta incidenza ipertensione endocranica in bambini con TCM

- Associazione ipertensione intracranica e outcome sfavorevole

- Concordanza gestione dell’ipertensione basata su protocolli e outcome migliore

- Miglioramento outcome con terapie che contribuiscono a diminuire pressione intracranica

Keenan HT, et al. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:537–541 Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)

Indicazioni al monitoraggio PIC 1/2


NS - ICU

Monitoraggio da considerare: paziente incosciente a rischio scompenso neurologico, sedazione, blocco neuromuscolare, anestesia Monitoraggio PIC non indicato routinariamente in bambini con TC Minore o Moderato

Indicazioni al monitoraggio PIC 2/2

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)


Obiettivi : gestione incremento PIC e mantenimento Pressione Perfusione Cerebrale (CPP) • Transitori incrementi PIC (normalizzazione < 5 min) possono essere insignificanti • Incrementi PIC sostenuti (>20 mmHg) per 5 minuti possono verosimilmente richiedere terapia

Adelson PD, et al. Neurosurgery 2005; 56:740 –754 Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)

Soglia per il trattamento ipertensione endocranica


-PIC > 20mmHg = outcome sfavorevole (evidenza livello III)

-Manca soglia per “terapia guidata” dalla PIC

- Valori normali Pressori e PIC sono età dipendenti la soglia di

trattamento PIC dovrebbe essere età dipendente Singolo studio che varia la soglia di trattamento della Ipertensione Endocranica per età : 15 mmHg (0–24 mesi), 18 mmHg (25–96 mesi), 20 mmHg (97–156 months)




Forza della raccomandazione: debole Qualità dell’evidenza: bassa Livello III: la soglia per instaurare una terapia dell’ipertensione endocranica deve essere considerata 20 mmHg




Monitor ICP and maximize parameters

Fluids and pressors, optimize sedation

Osmotherapy with Hypertonic saline

Mannitol

Mild hyperventilation

Barbiturate coma

Surgical measures

1) Controllo PIC

2) Mantenimento adeguata PPC



NS - ICU

SaO2: 100%



Forza della raccomandazione: debole Qualità dell’evidenza: bassa Livello III – nelle prime 48 ore dopo il trauma evitare una marcata iperventilazione di profilassi (PaCO2 < 30mmHg) Livello III – se l’iperventilazione è usata nel management dell’ipertensione endocranica refrattaria deve essere preso in considerazione un neuromonitoraggio avanzato per la valutazione dell’ischemia cerebrale


Iperventilazione – PaCO2


Le evidenze: due studi osservazionali. 1)CASE SERIES PROSPETTICA: 23 bambini calo di flusso cerebrale (CT

allo xenon) quando la PaCO2 veniva ridotta mediante iperventilazione (Skippen P, 1997) non analizzata correlazione dati con outcome 2)RETROSPETTIVO: 464 bambini ventilati meccanicamente dopo trauma cranico grave (Curry R, 2008). Il numero di episodi di ipocapnia (PaCO2 <30 mmHg) nelle prime 48 ore dall’ingresso si correlava con un incremento di mortalita rispetto un’ipocapnia lieve o una stabile normocapnia.



Le evidenze: due studi osservazionali. 3)OSSERVAZIONALE (Ramaiah WK, 2013): outcome 194 bambini con trauma cranico grave in relazione ai livelli di PaCO2 all’arrivo in Pronto Soccorso: minor mortalita nei pazienti con normocapnia (PaCO2 tra 36-45 mmHg) rispetto a quelli con ipocapnia (PaCO2 ≤35 mmHg) e ipercapnia (PaCO2 ≥46 mmHg)



L’iperventilazione non è raccomandata nel bambino intubato e ventilato per trauma cranico grave

LG SIMEUP 2015



L’iperventilazione puo essere considerata come una misura temporanea per ridurre la Pressione Intracranica (PIC) nel bambino con trauma cranico grave se esiste un rischio di erniazione cerebrale, allo scopo di aumentare le possibilita di sopravvivenza in attesa di interventi definitivi.

LG SIMEUP 2015




NS - ICU

SaO2: 100%



Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.) Ropper AH. NEJM 2012;367:746-52

Pressione perfusione cerebrale CPP=MAP - ICP

Valori appropriati in base all’eta di CPP

- Neonati 40 – 50 mmHg - Bambini 50 – 60 mmHg - Adolescenti > 60 mmHg

Forza della raccomandazione: debole Qualità dell’evidenza: bassa Livello III – da considerare valore minimo di CPP 40mmHg

Mantenere CPP tra 50 – 70 mmHg



NS - ICU

SaO2: 100%



Controllo Temperatura

Forza della raccomandazione: debole Qualità dell’evidenza: moderata (classe II e III) Livello II: Evitare Ipotermia moderata (32–33°C) che inizi precocemente dopo Trauma Cranico Grave per sole 24 ore.

Considerare Ipotermia moderata (32–33°C) che inizi entro 8 ore dopo Trauma Cranico Grave di durata fino a 48 ore per ridurre l’ipertensione endocranica


Controllo Temperatura

L’ipotermia per 48 ore (con lento riscaldamento) non riduce la mortalita o migliora l’outcome globale funzionale a 3 mesi dal trauma cranico se comparato con normotermia

Zhang BF, 2015).


L’utilizzo dell’ipotermia non è raccomandato nel bambino con trauma cranico grave.

LG SIMEUP 2015




NS - ICU

SaO2: 100%



Terapia Iperosmolare - MANNITOLO

Segal S, et al. Intensive Care Med 2001; 27:236–239 Keenan HT, et al. Pediatr Crit Care Med 2005;6:537–541 Lescot T, et al. Crit Care Med 2006; 34:3029–3033 Polderman KH, et al. Crit Care Med 2003;31:584–590

NO RCT, maggiori indicazioni da letteratura adulto, 2° dopo IOT Mannitolo riduce PIC con 2 meccanismi: • viscosità ematica : volume ematico cerebrale e PIC diminuiscono • PIC per effetto osmotico : richiede integrità barriera ematoencefalca

• Mannitolo soluzione 20%: 0.25 – 1 gr/Kg 2-4 o > ore (Livello II)


Sodio Pressione Intracranica: • Ripristino del normale potenziale di membrana a riposo e volume cellulare • Stimolo rilascio peptide natriuretico • Inibizione infiammazione • Aumento dell’output cardiaco

Terapia Iperosmolare - IPERTONICA


Uso secondario: trattare iponatremia (-> edema cellulare e convulsioni)

Iponatremia in TC pediatrico può avere diverse origini:

• CSW • SIADH • Perdite di sodio (renale, drenaggio liquor) • Cause iatrogene

Può manifestarsi tra 48 ore e 11 giorni dopo il trauma

Meccanismo coinvolge incremento peptide natriuretico atriale

Conferma diagnostica importante per diverso trattamento

TRAUMA CRANICO MAGGIORE (TCM)



Forza della raccomandazione: debole

Qualità dell’evidenza: moderata (classe II e III)

Livello II: Ipertonica salina deve essere presa in considerazione per il trattamento del trauma cranico grave associato a ipertensione endocranica. La dose in acuto range 6.5 – 10 mL/Kg

Livello III: Ipertonica salina deve essere presa in considerazione per il trattamento del trauma cranico grave associato a ipertensione endocranica. La dose per una infusione continua range 0.1 e 1.0 mL/Kg x ora somministrata a step. Deve essere usata la dose minima per mantenere la pressione intracranica 20 mm Hg e Osmolarità sierica < 360 mOsm/L Adelson PD, et al. Neurosurgery 2005; 56:740 –754



Uso ipertonica salina (3%) per trattamento trauma cranico grave con ipertensione endocranica (evidenza classe II) Uso infusione continua ipertonica salina nel decorso in terapia intensiva (evidenza classe III) “Sebbene il Mannitolo sia comunemente utilizzato non sono stati trovati studi che soddisfacessero i criteri di inclusione e

di evidenza per questo argomento”

Terapia Iperosmolare - SINTESI


La terapia con soluzione salina ipertonica è da considerare nel bambino con trauma cranico grave e segni di ipertensione endocranica.

LG SIMEUP 2015

Terapia Iperosmolare


Livello II: L’uso di steroidi non è raccomandato per migliorare l’outcome o ridurre PIC nel trauma cranico grave

CORTICOSTEROIDI

CRASH trial Collaborators. Lancet 2004;364:1321-8 Ropper AH. NEJM 2012;367:746-52


La terapia con corticosteroidi non è raccomandata nel bambino con trauma cranico grave.

LG SIMEUP 2015

Terapia Steroidea


identificare i pazienti a rischio per lesione intracranica e deterioramento, limitando allo stesso tempo immagini non necessarie

> 50% lesioni traumatiche cerebrali in paziente sveglio e vigile

- decesso - evidenza alla TC di ICI (Intracranial Injury)

Klauber MR, et al. Neurusurgery 1989;24:31-6 Schutzman SA, et al. Ann Emerg Med 2001;37:65-72


Definizioni

ciTBI

morte per lesione intracranica

necessità di intervento neurochirurgico per lesione intracranica

Intubazione >24 h motivata dal TC

ricovero in ospedale >2 notti per segni/ sintomi correlabili al trauma in associazione a lesione intracranica (TBI) evidenziati alla CT

Kuppermann, Lancet 2009

PECARN rule

CT cerebrale non raccomandata

in assenza i tutti i predittori

Kupperman N, Lancet 2009

PECARN algorithms

Perché parlarne

? Kupperman N, Lancet 2009

Bambini < 2 anni

PECARN algorithms

Perché parlarne


High Risk

Bambini < 2 anni

PECARN algorithms

Perché parlarne


Moderate Risk

Bambini < 2 anni

PECARN algorithms

Perché parlarne


Low Risk

Bambini < 2 anni

PECARN algorithms

Bambini > 2 anni

Perché parlarne


PECARN algorithms

Perché parlarne


High Risk

Bambini > 2 anni

PECARN algorithms

Perché parlarne


Moderate Risk

Bambini > 2 anni

PECARN algorithms

Perché parlarne


Low Risk

Bambini > 2 anni

Diagnosi di ciTBI #2

Incidente automobilistico e

• eiezione • decesso di altro passeggero • Ribaltamento • pedone • ciclista senza casco

Caduta >3 feet (0.9m) se < 2 AA

Caduta > 5 feet (1.5m) se ≥2 AA

Colpito da oggetto con alto impatto (caduta)

Kuppermann N, et al. Lancet 2009;374:1160-70

TRAUMA CRANICO MINORE


L’esecuzione di CT è raccomandata in tutti i bambini con trauma cranico che giungono al PS con un GCS <14

Nei bambini con GCS ≥14 l’utilizzo dell’algoritmo PECARN, appropriato per età, è raccomandato come guida al processo decisionale per l’esecuzione della CT

Quality of evidence: A

Strength of recommendation: Strong


L’osservazione clinica è da preferire rispetto all’esecuzione immediata della CT nei bambini che, in base all’algoritmo PECARN, risultano a rischio intermedio di sviluppare una ciTBI, in particolare in presenza di segni/sintomi post-traumatici isolati




•Nei bambini di eta >3 mesi, precedentemente sani, con trauma cranico minore a rischio intermedio secondo l’algoritmo PECARN per i quali si è scelta l’osservazione, questa dovrebbe essere prolungata per un minimo di 4-6 ore dall’evento traumatico

Quality of evidence: C

Strength of recommendation: Debole


•Nei lattanti di eta <3 mesi con trauma cranico minore a rischio intermedio secondo l’algoritmo PECARN per iI quale si è scelta l’osservazione, questa dovrebbe essere prolungata fino ad almeno 24 ore dal trauma.

Quality of evidence: D



•I bambini che richiedono un’osservazione a seguito di un traumatismo cranico dovrebbero essere monitorizzati in maniera appropriata da personale qualificato per l’assistenza pediatrica.




•Non dovrebbe essere ripetuta una CT, ne dovrebbe essere data indicazione al ricovero per l’osservazione neurologica in bambini con trauma cranico minore precedentemente sani senza lesioni intracraniche alla CT iniziale se non in presenza di sintomatologia persistente o deterioramento clinico.


Strength of recommendation: Forte

TCM con fattori personali di rischio #1

Derivazione ventricolare

Nei bambini con derivazione ventricolare che subiscono un TCM e non hanno segni e/o sintomi predittivi di lesione intracranica traumatica né altri fattori di rischio all’anamnesi, l’osservazione iniziale dovrebbe essere favorita rispetto all’esecuzione routinaria di una CT

Quality of evidence: B

Strength of recommendation: Moderate

Nigrovic LE, Ann Emerg Med 2013

Disturbi dell’emostasi

Nei bambini con disturbi congeniti o acquisiti dell’emostasi che subiscono un TCM e non presentano segni o sintomi di lesioni cerebrali traumatiche, l’osservazione clinica dovrebbe essere favorita rispetto all’esecuzione routinaria di una CT, che andrà considerata in base alla gravità del disordine coagulativo, la dinamica del trauma e specifici fattori di rischio legati al pz o alla diatesi emorragica di base



TCM con fattori personali di rischio #2a

Lee LK, J Pediatr 2011

TCM con fattori personali di rischio #2b


Nei pazienti coagulopatici con sospetta emorragia intracranica l’esecuzione di una CT non deve ritardare la somministrazione del fattore sostitutivo



TCM con fattori personali di rischio #2c


Nei pazienti in terapia con warfarin che subiscono un TCM l’esecuzione di routine di una CT dovrebbe essere considerata indipendentemente dalla presenza o meno dei segni e sintomi clinici presentati


Strength of recommendation: Weak

Radiografia del cranio

Nei bambini valutati in PS con TCM, la radiografia del cranio non deve essere utilizzata come strumento di screening per lesioni intracraniche post-traumatiche clinicamente rilevanti quando sia prontamente disponibile una CT



Diagnosi di ciTBI – altro imaging

Ecografia transfontanellare

L’utilizzo non è raccomandato per la diagnosi di emorragia intracranica post-traumatica


Strength of recommendation: Weak


Ecografia del cranio

L’ecografia point-of-care può essere utilizzata da medici con specifico training per identificare le fratture craniche




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