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TRAUMA CRANICO

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TRAUMA CRANICO

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TRAUMA CRANICO

DANNO PRIMARIO

CAUSATO DIRETTAMENTE DAL TRAUMA

DANNO SECONDARIO

CAUSATO DA ISCHEMIA, IPOSSIA, ECC.

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Tipi di lesione:

LESIONE ESTERNEFRATTURA OSSAEMORRAGIE

LESIONI INTERNELESIONI SNCEMATOMI-EMORRAGIE

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LESIONI INTERNEDanno al cervello

1.Paziente sveglio

2.“Commozione”causa solitamente transitoria perdita di

coscienza

confusione ed amnesia

3.Coma

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Possibili segni di Trauma Cranico

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T.C.: segni e sintomi

Anisocoria

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Consequences of increased ICP

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8

Glasgow

Coma

Scale

Apertura OcchiSpontanea 4

Alla chiamata 3

Al dolore 2

Nessuna 1

Risposta motoriaObbedisce 6

Flette e localizza 5

Si retrae 4

Flessione anomala 3

Estensione 2

Nessuna 1

Risposta verbaleConversazione orientata 5

Conversazione disorientata 4

Parole inappropriate 3

Suoni incomprensibili 2

Nessuna 1

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Valutazione Stato Neurologico

SENSIBILITA’ DEGLI ARTI

MOTILITA’ DELLE ESTREMITA’ DEGLI ARTI

PERFUSIONE DEGLI ARTI

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RISPOSTE FISIOLOGICHE ALLE LESIONI CEREBRALI

Risposte circolatorie:

Ipertensione arteriosa

Tachicardia

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Risposte respiratorie:

apnea (coma)

compromissione riflessi vie aeree

alterata risposta respiratoria centrale all’ipossia e all’ipercapnia

edema polmonare neurogenico

RISPOSTE FISIOLOGICHE ALLE LESIONI CEREBRALI

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Risposte metaboliche:

iperglicemia da stress

catabolismo proteico/ipoalbuminemia

leucocitosi

piastrinopenia

allungamento tempi di caogulazione

RISPOSTE FISIOLOGICHE ALLE LESIONI CEREBRALI

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DIAGNOSI

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DIAGNOSI

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SCALA DI MARSHALL

LESIONI DIFFUSE

Lesione diffusa di tipo I Nessuna lesione intraparenchimale visibile alla TC

Lesione diffusa di tipo II Cisterne visibili con shift 0-5mm; lesioni iperdense presenti,ma non > 25 cc. Possono essere presenti frammenti ossei e corpi estranei.

Lesione diffusa di tipoIII Cisterne compresse o assenti con shift 0-5mm; lesioni iperdensepresenti, ma non > 25 cc. Possono essere presentiframmenti ossei e corpi estranei.

Lesione diffusa di tipo IV Shift > 5mm; lesioni iperdense presenti, ma non > 25cc. Possono essere presenti frammenti ossei e corpi estranei.

LESIONI FOCALI

Massa evacuata tipo V Qualsiasi lesione evacuata chirurgicamente

Massa non evacuata tipo VI Lesioni iperdense> 25 cc non evacuate chirurgicamente

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LESIONI CEREBRALI DIFFUSE

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LESIONI CEREBRALI DIFFUSE

- da stiramento e da deformazione elastica del cervello

- da ipossiemia

- da edema cerebrale

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LESIONI FOCALI

1. Contusioni cerebrali

2. Ematomi extracerebrali1. subdurali 2. epidurali

3. Ematomi intracerebrali

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Contusione cerebrale: per effetto del colpo traumatico, il cervello subisce una lesione. La sede più frequente è rappresentata dai lobi frontali, temporali ed occipitali.

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Ematoma subdurale: origine venosa, a sviluppo lento, un intervallo

temporale irrequietezza, cefalea, crisi epilettica fino ad arrivare all’ipertensione endocranica (progressivo sviluppo dell’ematoma)

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Ematoma extradurale (epidurale):

origine arteriosa (frequente lacerazione dell’arteria meningea media)

sviluppo rapido.

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Ematoma intraparenchimale

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COS’E’ LA PIC

La pressione intracranica è la risultante dei volumi degli elementi contenuti nella scatola cranica:

cervello – liquor - sangue

La variazione di volume di uno dei 3 elementi è possibile solo se compensata da opposte variazioni

degli altri 2, se questo non avviene si avrà un aumento della pressione intracranica

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P1

5

P3

CSFCSF

CSF

CSF

CSF

CSF

CSF

BRAIN

P2

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P1

40

P3

CSFCSF

CSF

CSF

CSF

CSFCSF

BRAIN

P2

CSFCSF

CSF

CSFCSF CSF

CSF

CSF

CSFCSF

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P1

40

P3

CSFCSF

CSF

CSF

CSF

CSF

CSF

BRAIN

P2

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P1

40P3

CSF CSF

CSF

BRAIN

P2

CSF

CSF

CSF

CSF

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MONITORAGGIO INVASIVO della PIC

1. Catetere intraventricolare

Gold standard

Effetto terapeutico

2. Microtrasduttore intraparenchimale

Posizionamento in ICU

3. Microtrasduttore sottodurale

4. Sensore epidurale

Quale monitoraggio PIC ?

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CATETERE INTRAPARENCHIMALE CODMAN®

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0 cm

+15 cm

Sacchetto di

raccolta del

liquor

Quando si utilizza un catetere intraventricolare

c’è la possibilità di drenaggio durante la

misurazione della PIC

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Il trasduttore di pressione va collocato all’altezza del trago (orecchio)

Nel caso si utilizzi un

catetere intraventricolare per

la calibrazione si procede

come per la linea arteriosa

(fluid filled).

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Intraventricular ICP

• precise procedure

• therapeutical effect

• economical

advantage

• safety method

Intraventricular ICP

• precise procedure

• therapeutical effect

• economical

advantage

• safety method

ICP Measuring

Parenchymal ICP

• precise procedure

• no therap. effect

• double cost

• done in ICU

• safety method

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ICP supine position = 3 to 10 mmHg

ICP upright position = 0 to -5 mmHg

ICP non pathologic < 15 mmHg

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IPERTENSIONE ENDOCRANICAE PRESSIONE

PERFUSIONE CEREBRALE

CPP = PAM – PIC

l’aumento della PIC

la riduzione della pressione arteriosa

→ provocano riduzione della CPP

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TRATTAMENTO

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Valutazione primaria

Ac B C D E

Ac : airways and c. spinevie Aeree e Colonna

B : breathingrespirazione

C : circulationcircolazione

D : disabilitystato neurologico

E : exposureesporre, esaminare…

TRATTAMENTOPIC E GESTIONE PPC

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38

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TRATTAMENTO TRAUMA CRANICOEMODINAMICO

Garantire PAS > 90 mmHgReintegro volemico

Catecolamine

Evitare anemia (Ht > 30 %)Trasfusioni

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TRATTAMENTO TRAUMA CRANICORESPIRATORIO

Evitare SpO2 < 90 mmhg e PaO2 < 60 mmHg

Evitare ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)

causa VASODILATAZIONE cerebrale → ↑PIC

Intubazione e ventilazione

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TRATTAMENTO TRAUMA CRANICOGENERALE

No antibiotico profilassi

No steroidi

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TRATTAMENTO TRAUMA CRANICONEUROLOGICO MEDICO

Considerare monitoraggio PIC

se GCS 3-8 con TC positivaEmatoma, Contusioni, Segni di edema cerebrale, Ernie,

Cisterne della base compresse

PIC e DVE posizionati in ambiente sterile

Evitare ipertensione endocranica

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A che PIC mi devo preoccupare ?

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Quale PPC devo garantire ?

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CPP = PAM – PIC

• Aumentare la pressione arteriosa

• Ridurre la PIC

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TRATTAMENTO TRAUMA CRANICOIPERTENSIONE ENDOCRANICA

Sedazione/analgosedazione/curarizzazione propofol/remifentanil

TPS

Diuretici osmotici mannitolo ev (soluzione ipertoniche)?

Posizione semiseduta (tronco 30°-45°)

Deliquorazione

Iperventilazione

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Head tilt

Is CPP a major determinant of CBF during head elevation in comatose patients with severe intracranial lesions?

Jean-Jaques Moraine et al., J Neurosurg 2000, 92:606-614

30 °

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TRATTAMENTO TRAUMA CRANICORESPIRATORIO

Evitare ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)

causa VASODILATAZIONE cerebrale → ↑PIC

Intubazione e ventilazione

→ iperventilazione

→ ipocapnia (???PaCO2 < 35 mmHg)

causa VASOCOSTRIZIONE cerebrale → ↓PIC

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TRATTAMENTO TRAUMA CRANICOIPERTENSIONE ENDOCRANICA

Sedazione/analgosedazione/curarizzazione propofol/remifentanil

TPS

Diuretici osmotici mannitolo ev (soluzione iperteoniche)?

Posizione semiseduta (tronco 30°-45°)

Deliquorazione

Iperventilazione

Craniectomia decompressiva

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CRANIECTOMIA DECOMPRESSIVA

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TRATTAMENTO TRAUMA CRANICO

Profilassi TVP Calze elastiche

Eparina basso peso molecolare

Controllo glicemico (Glu 110-130 mg/dl)

Apporto calorico (NE o NPT)

Profilassi ulcera gastro-duodenale

Normotermia

No profilassi antiepilettici

Statine?