Trauma Duodenal Con Lesion Coledoco d

TRAUMA DUODENAL CON LESION COLEDOCO

DR Jorge Bernardo Verastegui Liejeron

ANATOMIA


FISIOLOGIA

Paso de enzimas proteolíticas lipolíticas 10 litros c /24 horas


INCIDENCIA

Trauma cerrado 2 % - 3.5% Trauma abierto Arma de Fuego 8% Arma Blanca 4%

87% asociado a otra lesión Heridas duodenales aisladas se presentan con

poca frecuencia.


MECANISMO

La causa más frecuente de traumatismo duodenal cerrado son los accidentes de vehículos automotores.

Tres situaciones:a.Desaceleración súbita con generación de fuerzas que

avulsionan el duodeno sobre los puntos que lo fijan a las distintas estructuras abdominales.(deslizamiento)

b.Compresión directa contra la columna vertebral. (aplastamiento)

c.Aumento de la presión intraluminal por el mecanismo de “asa cerrada ”entre el píloro contraído y el ángulo de Treitz.(estallido)


LESIONES ASOCIADAS

Higado 16.9% Pancreas 11.6% Intestino delgado 11.6% Lesiones de Grandes Vasos 9.8% Estomago 9.1%


DIAGNOSTICO

Los elementos más importantes en la evalua- ción clínica son: 1.Mantener un alto índice de sospecha sobre la posibilidad de lesión pancreática duodenal. 2.Evaluar el mecanismo de lesión. 3.Buscar huellas de traumatismo cerrado en la región alta del abdomen. 4.Evaluar el trayecto de las lesiones pene- trantes. 5.Establecer la indicación de la exploración quirúrgica.


ESTUDIOS RADIOLÓGICOS La radiografía simple de abdomen se utiliza cada vez con

menor frecuencia,pero su análisis cuidadoso puede suministrar información de algún valor debe tenerse en cuenta:1.La radiografía de abdomen puede no mostrar anomalías.2.Se ha descrito la escoliosis o el borramiento de la sombra del

músculo psoas iliaco en pacientes con traumatismo duodenal.3.Hasta en la mitad de los pacientes con perforación duodenal la

radiografía de abdomen puede mostrar burbujas de aire retroperitoneal que resaltan y rodean la silueta renal y se extienden a lo largo del músculo psoas.

4.El uso de estudios radiográficos con medio de contraste hidrosoluble está indicado en casos seleccionados de pacientes con sospecha de lesión duodenal,cuando no existan otros signos que indiquen una laparotomía.

5.El empleo de bario puede ocasionar mayor inflamación y reacción peritoneal en caso de existir lesión duodenal.


MORTALIDAD

La mortalidad del trauma duodenal cerrado estádirectamente relacionada con el tiempo transcurridohasta establecer el diagnóstico: La tasa de mortalidad de las lesiones

diagnosticadas en las primeras 24 horas es de 20-30%.

La tasa de mortalidad de las lesiones diagnostican después de 24 horas puede llegar a 40-50%. (14.2%)

Otro factor determinante de la mortalidad está relacionado con el número y el tipo de las lesiones asociadas.

Cuando se juntan una lesión pancreática y unalesión duodenal,el riesgo de mortalidad puede llegar a ser cuatro veces mayor.


EXPLORACION DE DUODENO

Hematoma retroperitoneal CSD Crepitación Tinción Biliar Edema retroperitoneal Petequias Necrosis grasa Flemón Retroperitoneal con cambios de color


EXPLORACION DE DUODENO

Maniobra d Kocher 1-2-3 1/3


EXPLORACION DUODENAL

Maniobra de Catell y Brassch 3-4


ESCALA DE GRADUACION DE HERIDAS DUODENALES

I Hematoma

Laceración

Compromete una sola porción de duodenoSin perforación

II Hematoma Laceración

Compromete mas de 1 porciónCompromete <50% de la circunferencia

III Laceración Comprometimiento de 50-75% de la circunferencia D2Comprometimiento de 0-100% de la circunferencia D1,D2,D4

IV Laceración Comprometimiento >75% de la circunferencia de D2Comprometimiento de la ampolla o el conducto biliar común

V LaceraciónVascular

Disrupción masiva duodeno pancreático Desvascularización del duodeno


VALORACION DE LA GRAVEDAD DE LA LESION

LEVE GRAVE Agente Arma blanca Proyectil o herida no

penetranteDimensiones <75% de la pared > 75% de la pared

Localización 3,4 1,2

Reparación de la heridaIntervalo .hrs.

<24 >24

Lesión adyacente No CBD CBD


TECNICAS QUIRURGICAS Y PROCEDIMIENTO1.-Duodenorrafia

2.-Duodenorrafia con drenaje externo

3.-Duodenorrafia con tubo de duodenostomía ( primaria anterógrada retrograda)

4.-Técnica de ostomía triple ( gastrostomía yeyunostomía anterógrada y retrograda )

5.-Parche con serosa de yeyuno

6.-Parche con mucosa del yeyuno

7.-Injertos pediculados( Ileum yeyuno y estomago)

8.-Resección de duodeno( Duodenoduodenostomía Duodenoyeyunostomía )

9.-Diverticulización del duodeno

Antrectomía gastroyeyunostomía

Duodenorrafia drenaje y tubo en T y drenaje externo.

10.-Exclusión pilórica (sutura manual hilo absorbible y no absorbible y mecánica )

11 Duodeno pancreatectomía DR Jorge Bernardo Verastegui Liejeron

DUODENORRAFIA DUODENOSTOMIA


TECNICA QUIRURGICA Y PROCEDIMIENTO




EXCLUSION PILORICA MECANICA IMIENTO





Hospital Universitario Japonés


REPARACION DUODENAL PARCHE SEROSO


CUIDADOS POSOPERATORIOS

Restablecer volumen Descompresión gástrica y duodenal 5-7 días Aspiración intermitente

-Duodenostomía lateral 9-10 días retirar dejando en el trayecto 24 hrs.

Iniciar dieta enteral por la yeyunostomia lo mas antes posible dependiendo del transito intestinal.


PACIENTE OPERADO POR

TRAUMA ABDOMINAL

PENETRANTE CON PERFORACION DE

ESTOMAGO


SEMIOLOGIA QUIRURGICA


EDEMA RETROPERITONEAL

SALIDA DE SECRECION INTESTINAL


SECRESION VERDOSA



PERFORACION DE DUODENO

YEYUNOSTOMIA


WITZEL Y STAM


LAPAROSTOMIA CONTENIDA


YEYUNOSTOMIA

KHER COLEDOCO

TUBULAR SUBHEPATICO

LAPROSTOMIA CONTENTENIDA


CIERRE POR SEGUNDA INTENCION


CIERRE DE PIEL

DUODENOSTOMIA

YEYUNOSTOMIA

KHER COLEDOCO

EVOLUCION FAVORABLE SE INCIO DIETA Y SE RETIRARON TODOS LOS DRENAJES


KHER

COLANGIOGRAFIA QUE MUESTRA LA INTEGRIDAD DE LA VIA BILIAR


COLEDOCO

DUODENO

HEPATICO

KHER

PACIENTE AMBULATORIO


NO HAY GRATIFICACION MAS GRANDE PARA UN CIRUJANO QUE SALVAR LA VIDA DE SU PROJIMO CON EL ARTE DE LA CIRUGIA


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