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Edwin Mora Garzón.
GENERALIDADES
CONSIDERACIONES ANATOMICAS DE LA CARA
El esqueleto facial posee una serie de arbotantes de hueso compacto que forman
un armazón protector en Torno a las múltiples cavidades craneofaciales (órbitas,
fosas nasales, cavidad oral y senos paranasales), cuyas paredes son finas y
frágiles en su mayor parte. Dichos arbotantes distribuyen las fuerzas a través del macizo
facial y presentan una disposición estratégica en cada uno de los tres tercios faciales :
superior, medio e inferior
ARBOTANTES FACIALES
1. En las estructuras faciales existen diferencias regionales en lo referente a la cantidad de fuerza necesaria para crear una injuria.
2. El hueso frontal, la sínfisis y el ángulo mandibular, así como los rebordes supraorbitarios, requieren una fuerza
de alto impacto para fracturarse.
Alto Impacto: Mayor a 50 veces la fuerza de gravedad
CLASIFICACIÓN
• Cerradas
• Abiertas
• Lineales, Conminutas o Deprimidas
CLASIFICACIÓN
El tercio superior o confluente cráneofacial, que incluye los hemisferios orbitarios superiores y sus contenidos, el complejo formado por la unión etmoidonasal, el esfenoides y el frontal; los arcos orbitarios del hueso frontal y la fosa anterior del cráneo. Su compromiso en un traumatismo puede involucrar estructuras del sistema nervioso central, los globos oculares, el sentido del olfato, hueso y partes blandas de esta región.
El tercio medio o región maxilar, que incluye los huesos maxilares, palatinos, malares, lagrimales y arcos cigomáticos y estructuras como los senos maxilares y etmoidales, la arcada dentaria superior, las fosas nasales, hemisferios inferiores de las órbitas y su contenido, el paladar duro y blando. La vía aéreodigestiva superior comienza a este nivel con la rinofarínge. gran parte de las fracturas conminutas de la cara al ser en su mayoría huesos finos
Durante los asaltos, la mandíbula y el huesomalar son las estructuras óseas más susceptibles
de fracturas, a diferencia del tercio mediofacial, que es la región que recibe el impacto
principal del trauma en los accidentes detránsito.
El tercio inferior o mandibular, que incluye fundamentalmente a la mandíbula, su aparato dentario, el contenido oral y orofaríngeo y las partes blandas perimandibulares.
Existe una zona débil, el cuello del cóndilo que, junto con la arcada dentaria inferior, son estructuras ambas de gran interés en la masticación.
División de la cara en tercios -superior, medio e inferior y segmentos -central y laterales De este modo, se habla de un segmento central y dos segmentos craneofaciales laterales
Afectan al arbotante frontonasomaxilar. Las lesiones se localizan principalmente en los huesos nasales, la apófisis ascendente del maxilar superior y la pared orbitaria interna.
Con frecuencia se extienden posteriormente por el tabique nasal,inferiormente hasta la arcada dentaria superior y por arriba afectando al seno frontal
FRACTURAS CRANEOFACIALES CENTRALES
•Si el seno frontal es grande, puede absorber una gran parte de la fuerza y su pared posterior puede permanecer intacta, sin exposición de la dura.
•En el caso de fracturas no desplazadas, la duramadre puede estar intacta, pero con fracturas desplazadas, la duramadre está comúnmente lesionada, resultando una salida de LCR.
LCR
- 5-7% de los pacientes con TEC presentan fracturas con compromiso de los senos paranasales. - Complicación mas frecuente: meningitis.- Clínica: Escurrimiento faringeo posterior, lagrimeo persistente.- Características:
ClaroGotea (Moco cuelga)No produce excoriación en la pielGlucosa mayor de 30mg/mlSigno del halo ( Cuando se mezcla con sangre)
- Tratamiento medico: 85% se logra el cierre en la primera semana.
FRACTURAS CRANEOFACIALES LATERALES
La fuerza aplicada al área frontocigomática produce fracturas en la región lateral de la cara y cráneo.
Las fracturas de este tipo, afectan principalmente a los huesos maxilar, malar, frontal y ala mayor del esfenoides
1. Si el impacto es frontal, el reborde supraorbitario está frecuentemente dañado. La pared lateral y el suelo de la órbita están desplazadas hacia fuera y abajo y atrás, causando distopia orbitaria y enoftalmos.
2. Si, por el contrario, el impacto es lateral, habrá un desplazamiento medial de la pared, que puede ocasionar exoftalmos
La pared lateral y el suelo de la órbita están desplazadas hacia fuera y abajo y atrás, causando distopia orbitaria y enoftalmos
La observación de la cara inclinada con la mirada al cénit; es un método excelente para detectar el enoftalmos y exoftalmos, así como el hundimiento y ensanchamiento malar y las deformidades de la arcada superciliar
RESUMEN SEMIOLOGICO
Fracturas del piso de la órbita: se encuentra edema y equimosis periorbitaria, parestesia o anestesia infraorbitaria y lesión ocular. Cuando se atrapan los músculos rectos medial e inferior hay alteración de los movimientos oculares.
Fracturas naso-órbito-etmoidales: el signo patognomónico es el telecanto traumático, cuya característica principal es el aplanamiento y ensanchamiento del puente nasal. Otros hallazgos frecuentes son epífora, rinorrea y epistaxis.
Fracturas del arco zigomático: se presenta dolor y un defecto de la región del arco, observable y palpable. Durante los movimientos mandibulares hay limitación de la apertura bucal.
Fracturas del complejo zigomático-maxilar:Eminencia malar deprimida y dolorosaa la palpación, con presencia de escalóninfraorbitario y hemorragia subconjuntival. Elatrapamiento del nervio infraorbitario generaparestesia del labio superior y de la región nasal lateral. En algunos casos puede atraparse el músculo recto inferior y generarse diplopia.
• La distopia orbitaria verdadera, que es el descenso del conjunto de la órbita a consecuencia de la fractura frontal con descenso del techo orbitario asociada a fractura-luxación maxilomalar con hundimiento del suelo. Se acompaña frecuentemente de exoftalmos, debido a la penetración del techo orbitario en el interior de la cavidad (blow in).
• La hipoftalmia suele ser consecuencia de una fractura de suelo orbitario.
• Hay que comprobar la apertura oral para descartar un bloqueo de la apófisis coronoides debido a una fractura de arco cigomático.
• Deben palparse los tejidos superficiales y todas las eminencias óseas, siempre bilateralmente para comparar ambos lados y así advertir la presencia de asimetrías, hundimientos e inestabilidades
• La crepitación puede deberse al roce de los fragmentos o bien al enfisema subcutáneo procedente de la rotura de los senos.
• Descartar lesiones de la vía lacrimal, sección de ramas del nervio Facial, del Trigemino o del conducto de Stenon.
• La hipoestesia en el territorio infraorbitario es altamente sugestiva de fractura maxilomalar.
Cuando la presión sobre la pirámide nasal produce el hundimiento telescopado de la misma hacia el interior del macizo facial, este signo es patognomónico de una fractura centrofacial grave, con pérdida total del sostén nasal.
OJOS
En la valoración ocular se deben tener en cuenta las heridas de los tejidos blandos de párpado, córnea y conjuntiva. El signo de mapache (equimosis periorbitaria bilateral) se encuentra frecuentemente asociado a las fracturas de la base anterior del cráneo.
Equimosis periorbitaria luego de trauma facial contundente.
• El tono ocular ayudará a definir si hubo herida abierta del ojo.
• La presencia de enoftalmo (hundimiento del globo ocular) alertará sobre la posibilidad de una herida abierta del ojo o una fractura de las paredes orbitarias
. • El hipoftalmos (descenso del ojo en el eje vertical)
puede estar relacionado con fractura del piso de la órbita
• La epífora orientará hacia el diagnóstico de lesiones de la vía lagrimal.
• Los movimientos oculares y la presencia de diplopía en reposo o a las miradas extremas ayudará a diagnosticar lesiones de los músculos extrínsecos del ojo o de los pares craneanos III, IV y VI comprometidos con esta función.
• El aumento de la distancia entre los dos cantos internos del ojo (Normal: 30 a 35 mm) o tele canto nos indicará la lesión del sitio donde se insertan los ligamentos cantales del ojo.
• Es importante la palpación del reborde orbitario con el fin encontrar escalones óseos que ayuden a diagnosticar fracturas de los huesos que conforman la órbita.
Fracturas del piso de la órbita: se encuentra edema y equimosis periorbitaria, parestesia o anestesia infraorbitaria y lesión ocular.
Cuando se atrapan los músculos rectos medial e inferior hay alteración de los movimientos oculares, atrapamientos, diplopía.
COMPLEJO CIGOMÁTICO – ORBITARIO
• Es importante valorar la simetría de las eminencias malares, la depresión de una de éstas nos debe llevar a pensar en la fractura del hueso cigomático o malar.
• La hipoestesia en la región del nervio infraorbitario nos debe hacer pensar en una lesión de esta estructura en su recorrido por el piso orbitario (parestesia del labio superior y de la región nasal lateral )
FRACTURAS ORBITARIAS
• Las órbitas están por debajo de la fosa craneal anterior y una parte de esa fosa forma el techo de las órbitas
• El reborde orbitario inferior se forma con el malar por fuera y el maxilar superior por dentro.
• La pared ósea más débil, son el piso orbitario o la pared medial
• Estos pacientes presentan equimosis periorbitaria o heridas alrededor de los ojos
• Se deben examinar completamente por el oftalmólogo, para excluir heridas del globo ocular
El piso de la órbita es un lugar frecuente de fractura
La fractura del piso de la órbita puede producir herniación del contenido de la órbita hacia el seno maxilar y la consecuente alteración visual y funcional del ojo.
Las fracturas del piso orbitario se clasifican en: blow out pura: cuando no hay compromiso del reborde orbitario y blow out impura: con compromiso del reborde orbitario.
Trigémino
• Supraorbitario y supratroclear (sensibilidad de la frente y del párpado superior)
• Infraorbitario (sensibilidad de la mejilla, el párpado inferior y vertientes nasales)
• Mentoniano(sensibilidad del labio inferior y del mentón) y movilidad de los músculos de la masticación.
El nervio facial con sus ramas
témporo facial y cérvico facial. (Movilidad de los músculos de la mímica).
FRACTURAS DE HUESO MALAR
• El hueso malar es el amortiguador principal del esqueleto en el tercio medio
• Forma la porción lateral de la órbita y gran parte de su piso. Su forma es cuadrangular.
• Se articula con la apófisis angular externa del frontal, con el maxilar superior en la órbita medial, con el temporal en el arco cigomático y con el ala mayor del esfenoides en la parte lateral de la órbita
• Este hueso resulta con frecuencia traumatizado por su disposición lateral saliente, los golpes de intensidad moderada son absorbidos por el hueso y por los tejidos blandos que lo recubren
• En estas fracturas son frecuentes las equimosis, edema y hematomas periorbitarios.
• La sensación de tumefacción (por afección del nervio infraorbitario )
Un trauma directo sobre la región malar, conDesarticulación de las suturas cigomaticofrontal,
cigomaticotemporal y cigomaticoxilar.Usualmente comprometen el agujero infraorbitario
y el piso de la órbita.
• Los traumas severos pueden desarticular el hueso de sus carillas articulares. Generalmente se separa y desplaza hacia abajo, adentro y atrás.
• Si el piso de la órbita está deprimido, el globo ocular puede presentar desplazamiento y deja, cuando la tumefacción desaparece, un párpado superior hundido profundamente.
• Si la fractura ha alcanzado el seno maxilar puede presentarse epistaxis
• Puede haber, mala oclusión por tumefacción desarrollada alrededor de la apófisis coronoides o por una interferencia directa en la excursión del coronoides.
Fracturas del arco zigomático: se presentadolor y un defecto de la región del arco, observabley palpable. Durante los movimientos mandibulares hay limitación de la aperturabucal.
Hueso malar o cigomático, con o sin compromiso del piso de la órbita del ojo, del arco cigomático, de la maxila y de la arcada dentaria superior (ósea y dental).
Se acompañan de discreto edema, retrusión maxilar y disoclusión, aflojamiento dental, hundimiento del pómulo, bloqueo de la apertura bucal (fracturas del arco cigomático).
Es posible palpar escalones óseos que evidencian desplazamientos de los rasgos de fractura, hipoestesia del ramo infraorbitario del V par craneano, etc.
FRACTURAS DE LOS HUESOS Y CARTÍLAGOS NASALES
• La nariz es una pirámide triangular compuesta por estructuras óseas y cartilaginosas
• El tercio superior de la nariz está sostenido por hueso y los dos tercios inferiores por la relación de los cartílagos laterales superior e inferior y el séptum nasal.
• Las fracturas nasales son las lesiones faciales más frecuentes, llegando a representar el 50% del total.
• Se presenta con dolor y edema nasal, desplazamientos que pueden generar laterorrinia o hundimientos, crepitación y epistaxis
• Se registran signos de epistaxis uni o bilateral, edema, tumefacción nasal, heridas cutáneas.
Hundimiento de las paredes laterales. Desviación nasal lateral, depresión del dorso nasal.
Telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales). Verticalización de las narinas (nariz porcina) en los
casos de hundimiento severo del dorso nasal.
La clasificación de Stranc
Tipo I. Son aquellas que afectan la porción más anterior de los huesos nasales y el tabique.
Tipo II. Además de afectar los huesos nasales y el tabique, presentan lesión de la apófisis frontal del maxilar.
Tipo III. Afectan a ambas apófisis frontales maxilar y al hueso frontal, siendo en realidad fracturas naso-etmoido-orbitarias.
La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes:
I.Fractura simple unilateral.
II.Fractura simple bilateral.
III.Fractura conminuta.
a) Unilateral.
b) Bilateral.
c) Frontal.
IV.Fractura compleja (huesos nasales y septo).
a) Con hematoma septal asociado.
b) Con laceraciones nasales.
V.Fracturas naso-orbito-etmoidales.
• Fracturas nasales simples, las cuales no presentan desplazamiento de los fragmentos ni deformidad del septum nasal; no requieren cirugía, sino manejo médico con ferulización.
• Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos; generalmente requieren reducción cerrada, y en su mayoría rinoplastia, en un periodo no superior a 3 semanas.
IMPORTANTE conocer la dirección del traumatismo (frontalo lateral), intensidad del mismo (agresión,caída, accidente de tráfico).
• Los golpes frontales directos aplicados sobre el dorso nasal producen fracturas de la parte delgada de los huesos nasales causando fracturas nasoetmoidales.
• Los golpes laterales son los responsables de la mayor parte de las fracturas nasales.
Tras la inspección ocular, se procede con lapalpación de la pirámide, recorriendo primeroel dorso nasal con los dedos en búsqueda de
escalones óseos o crepitaciones y, posteriormente,palpando con ambos índices las paredes
laterales. En este momento se puede ejercer presión sobre la cara lateral en dirección
medial en los casos de desviaciones lateralesy si ha transcurrido poco tiempo desde el
momento de la fractura se puede lograr unarápida reducción de la misma.
En todo traumatismo nasal se debe realizar
inspección del tabique para descartar hematomas
septales o desviaciones del mismo; laslesiones septales son la principal causa
dedeformidad nasal secundaria.
• Tras realizar vasoconstricción y anestesia tópica de ambas fosas nasales, se procede con la aspiración de coágulos, para examinar con el rinoscopio, se ha de buscar cualquier laceración o hematoma del septo.
• Un hematoma septal no tratado puede producir necrosis del cartílago por despegamiento del pericondrio.
TRATAMIENTO INMEDIATO
Controlar las dos principales urgencias de las fracturas nasales:
• La epistaxis
• El hematoma septal.
El hematoma septal debe ser diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas luego del accidente, para evitar infección y la pérdida del cartílago por necrosis; en seguida se debe realizar un buen taponamiento nasal bilateral. cumple una doble función; por una parte, hace de soporte interno evitando que se produzca un nuevo desplazamiento de los fragmentos fracturados, especialmente en las fracturas conminutas y por otra permite una buena hemostasia.
TRATAMIENTO
- Drenaje Urgente
- Dren de P.R o un intracat por 48hr
- Laminas paraseptales
- Taponamiento anterior: retira a las 96hr
- Antibiótico terapia
- NO AINES
Desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 horas como máximo
Andrés Mauricio Gómez R.
FRACTURAS MANDIBULARES
ANATOMIA
•La mandíbula es uno de los huesos faciales que con mayor frecuencia se fractura.
• Es un hueso móvil, en forma de U, compuesto de un segmento horizontal y dos verticales.
• El segmento horizontal presenta una sínfisis central y dos cuerpos laterales.
•Las zonas de debilidad mandibular son: cuerpo, ángulos y cuellos condilares.
•El desplazamiento de los segmentos resulta influido por la tracción de los músculos que se fijan en cada segmento.
GENERALIDADES
• La fractura mandibular en la zona dentaria es una urgencia quirúrgica, por la contaminacion bacteriana.
• Las fracturas plurifocales no son raras; en un estudio se encontró que de 449 fracturas se verificaron en 287 pacientes, lo que da una cifra media de 1.56 fracturas por paciente.
• El 75% de los casos corresponden a personas de sexo masculino.
• Las fracturas condíleas son las más frecuentes.
• Los accidentes de tránsito, de origen deportivo y las agresiones fisicas son las causas mas frecuentes.
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO
•Es preciso determinar la fecha, el tipo, la orientación y la energía del traumatismo.
• La anamnesis dirigida se orienta a la localización del dolor.
•Examen extrabucal, hematomas o signos de contusión, asimetrías, dolor o impotencia funcional, así como problemas sensitivo-motores.
•Examen endobucal, en tanto, puede revelar problemas de oclusión dentaria, falsa movilidad o crepitación en el foco de fractura, hematoma mucoso o gingival.
El signo esencial de las fracturas mandibulares es la alteración de la
oclusión o de la articulación dentaria.
CLASIFICACION
• Anatómica.• Tipo de fractura.• Condición dental.• Direccion del trazo de fractura.• De acuerdo a sus posibilidades de desplazamiento.• La presencia de trauma de tejidos blandos.
Anatomica• Sinfisiarias y parasinfisiarias.• De cuerpo mandibular.• De rama mandibular.• Del angulo.• De coronoides.• Subcondilar.• Alveolar.
Por tipo de fractura
• Fracturas en leño verde: Discontinuidad incompleta del hueso. La estructura ósea puede estar torcida o fracturada parcialmente, tipicas en los niños.
• Fracturas complejas: Presentan fragmentos múltiples con líneas de fractura en diferentes direcciones.Ts.
• Fracturas conminutas: Numerosos fragmentos pequeños, algunos de éstos pueden estar desvitalizados.
• Fracturas impactadas: Las puntas óseas se encuentran encajadas unas en otras y mantienen la posición.
Por condición dental
• Clase I: Se encuentran dientes a ambos lados de la fractura, estos pueden ser usados para ayudar en la reducción de la fractura.
• Clase II: Donde los dientes están presentes solo en un lado de la línea de fractura, los dientes superiores pueden ayudar en la reducción de la fractura.
• Clase III: Los fragmentos óseos no contienen dientes a los lados de la línea de fractura.
Por direccion del trazo de fractura
• Fracturas horizontales• Fracturas verticales
Por desplazamiento
• Fractura favorable: Tiene poca posibilidad de desplazamiento de los fragmentos.
• Fractura desfavorable: Tiene gran posibilidad de desplazamiento de los fragmentos.
Desfavorables Favorables
Fracturas de angulo Fracturas parasinfisiales
Desfavorable
Favorable
Desfavorable
Favorable
Desfavorable
Favorable
Desfavorable
Grupos musculares que influyen en el grado y dirección del desplazamiento de los segmentos mandibulares fracturados
● Músculos masetero: tracción hacia arriba adelante.● Temporal: traccion hacia arriba y adelante.● Pterigoideo interno: tracción hacia arriba y hacia adentro.● Pterigoideo externo: tracción hacia arriba y hacia adentro.● Músculo genihioideo: tracción de la sínfisis y parasínfisis hacia abajo y hacia atrás.● Milohioideo: tracción del cuerpo mandibular hacia adentro y hacia abajo.● Digástrico: tracción del cuerpo mandibular hacia adentro, hacia abajo y hacia atrás.
DigástricoGeniohideoGeniogloso Milohiodeo Ptengoideo lateral
TemporalMaseteroPterigoideo medioPterigoideo lateral
Pterigoideo lateralPterigoideo medio
Protusión
Elevación Desplazamiento interno
Estabilidad de la mandibula
Factores que influyen en el desplazamiento de los segmentos
mandibulares fracturados
• Dirección y angulación de la línea de fractura.
• Presencia o ausencia de dientes en los segmentos fracturados.
• Tejidos blandos a nivel del sitio de fractura.
• Dirección e intensidad de la fuerza traumática.
• Fracturas de estructuras alveolares y daños a los dientes.
Principios del tratamiento
Es de vital importancia: restaurar la función y la eficiencia masticatoria. Para alcanzar estos objetivos se deben realizar los sgtes principios:
• Reducción de los segmentos fracturados a su posición anatómica.
• Producción de una adecuada relación oclusal.
• Inmovilización de segmentos en posición de oclusión hasta que la curación se haya producido.
• Control de la infección.
Radiología• Rx. Panorámica de mandibula, examen fundamental.
• Las proyecciones radiológicas dentales (retroalveolares y oclusales) evalúan la región dentoalveolar y la TAC, algunos tipos de fracturas articulares (ATM)
Fijacion quirurgica
Indicaciones de osteosíntesis
• Las fracturas abiertas o en zona dentaria.• Fracturas dislocadas, complejas, conminutas o infectadas.• Fracturas en pacientes desdentados o en aquellos que no colaboran.• Pacientes en que el bloqueo maxilomandibular esté contraindicado, como en la epilepsia.• En las fracturas mandibulares de los niños.• En la condíleas con poco desplazamiento.• En aquellos casos en los que hubo un retraso para la indicación de la osteosíntesis rígida interna.
