TRAUMATISMELE BAZINULUI

  • View
    157

  • Download
    4

Embed Size (px)

Text of TRAUMATISMELE BAZINULUI

  • TRAUMATISMELE BAZINULUI

    risc vital mortalitate 6-17% sechele importante :durere cronicadiformitate posttraumaticadisfunctie sexualatulburari neurologicetulburari de tranzit

  • Clasificarea fracturilor inelului pelvin este informativa, descrie mecansimul de produ-cere si tipul leziunii este susceptibila la erori nu ofera prea multe date despre leziunile asoci-ate morbiditatea si mortalitatea posttraumatica

  • Clasificarea Tile combina mecansimul patogenic cu gradul Rg de stabilitate sau instabilitate.Tip A ( stabile )A1 - fracturi ale bazinului fara interesarea inelului pelvinA2 - stabile, fracturi cu minima deplasare ale ineluluiTip B ( instabile rotational, stabile vertical )B1 - carte deschisa B2 - compresie laterala ipsilateralaB3 - compresie laterala controlateralaTip C ( rotational si vertical instabile )C1 - rotational si vertical instabileC2 - bilateraleC3 - asociate cu fractura acetabulara

  • Clasificarea Young - Burgessde asemenea combina mecanismul patogenic cu tra-iectul Rg de fractura.identifica 4 tipuri lezionale :Compresie laterala ( LC )Compresie anteroposterioara ( APC )Forfecare verticala ( VS )Combinatia celor de mai sus

  • 1. Compresia laterala

    fractura compresie ipsilaterala a sacruluifractura ipsilaterala a aripii iliaceI sau II ipsilateral asociat controlateral cu APC leziune in carte deschisa

  • LC I = fractura de sacru ce trece prin gaurile sacrale ( numai cortexul ant. sau completa transforaminala prin cortexul ant. si post. ) fractura de ram ilio/ischio-pubian uni/bilaterala vertical stabil si rotational instabil intr-o mica masura

  • LC II = fractura a aripii iliace posterioare fractura de ram ilio/ischiopubianvertical stabil si rotational instabiltraumatism mai mare ce deplaseaza lateral aripa iliaca

  • LC III = Rg bazin batut de vantleziunea posterioara apartine tipului I/IIdisjunctie sacroiliaca partiala/completa controlateralafracturi de ram ilio/ischio pubian uni/bilateralerotational instabil si vertical posibil instabil

  • 2. Compresia anteroposterioaraforta este directionata dinspre anterior si tinde sa ro-teasca extern un hemibazin => traiect de fractura in carte deschisa gradul lezional al fracturii observat Rg este presupus a fi direct corelat cu riscul de leziuni vasculare, he-moragie si mortalitate.

  • APC I = mica disjunctie pubiana/sacroiliaca ant. ligg. SI ant., sacrospinoase si sacrotuberale intinse, dar intacte ligg. SI post. intacte

  • APC II = leziunea ligg. SI ant., ligg. sacrospinoase si sacrotuberale, dar fara afectarea ligg. SI post. mm. diafragmei pelvine pot fi interesati ant. disjunctie pubiana/fractura ramurilor pubiene rar, avulsia spinei ischiale sau a marginii lat. a sacrului instabilitate rotationala cu bazinul in carte deschisa

  • APC III = ligg. SI post. rupte (disjunctie sacroiliaca) ligg. SI ant., sacrospinoase si sacrotuberale rupte ant. disjunctie pubiana/fractura ramurilor pubiene rotational si vertical instabil rata crescuta de hemoragie, lez. neurovasc., mortalitate

  • 3. Forfecare verticala

    tipic, genunchiul in extensie prin accident rutier sau cadere de la inaltime de obicei deplasarea in plan vertical revine in re-sort la o deplasare mai mica decat in momentul impactuluiRg hemipelvis deplasat superior si posterior, avulsia vertebrelor transverse L4-L5 de ligg. ilio-lombare si avulsia spinei ischiale de lig. sacrospinal

  • VS = ant. fractura uni/bilaterala a ramurilor pubiene /disjunctie pubiana uneori post. disjunctie sacroiliaca/fractura sacrala

  • 4. Mecansime combinate asocierea celor de 3 mecanisme principale particular fractura saritorului de la inaltime in care caderea se produce pe ambele picioare, intal-nind diverse traiecte de fractura separarea partii centrale a sacrului de cele laterale la nivelul foraminelor sacrale inelul anterior poate fi lezat examenul neurologic e foarte important

  • Conditii asociate Hemoragie Tromboembolism Leziuni gastrointestinale Leziuni genitourinare Leziuni neurologice Fracturi deschise

  • 1. Hemoragiariscul mare de leziuni vasculare importante dat de apropierea vaselor iliace fata de oasele bazinului si de severitatea traumei surse: vasculara, fractura propriu-zisa si alte trau-matisme asociate ( toracic, abdominal in cavitatea peritoneala sau retroperitoneu ) explorarile paraclinice Rg (util in hemoragia toraci-ca), echo abd sau lavajul peritoneal ( utile in sange-rarea abdominala ) alaturi de examenul clinic ( tu-mefactia marcata la locul fracturilor oaselor lungi ) exclud o alta sursa a hemoragiei la politraumatizati.

  • riscul hemoragiei depinde si de mecanismul pato- genic, astfel APC sau VS fiind mai frecvent asocia-te decat LC datorita tensionarii si/sau ruperii par-tilor moi si vaselor de sange. in general, ca si criteriu de evaluare a riscului he-moragic fracturile instabile atat rotational cat si vertical sunt mai frecvent asociate cu mortalitatea prin hemoragie.

  • 2. Tromboembolismul risc crescut prin hemoragii diverse si imobilizare prelungita in cazul unei politraume TV profunda proximala frecvent intalnita 29-35%poate fi ipsi/controlaterala si deseori silentioasa. TEP 2-12% si cazurile cu deces 0.5-10% de aici necesitatea profilaxiei cu heparine cu gm mica, dar nu in TCC si nu mai devreme de 36h profilaxia pe termen lung nu poate fi inca evaluata desi sunt cunoscute riscurile aparitiei TEP la paci-entii imobilizati la pat pe perioade lungi.

  • 3. Leziuni gastrointestinale direct prin laceratia cauzata de fragmentele fractu-rii asupra canalului anal si rectului, cu extensie chiar pana in perineu ( fracturi deschise ) indirect prin smulgerea sau avulsia partilor moi sau strivirea severa a pelvisului si perineului si lezarea anusului si partii terminale a intestinului gros, con-siderate de asemenea deschise pentru ca fractura poate intra in contact direct cu continutul intestinal in aceste cazuri riscul este vital de ajutor in evaluarea extensiei reale lezionale sunt CT, colonoscopie, tranzit baritat

  • 4. Leziuni genitourinare 16% in fracturile pelvine, mai frecvente la barbat datorita lungimii mai mari a uretrei leziunile vezicii urinare variaza de la simpla contu-zie cu hematurie microscopica pana la ruptura ve-zicala cu hematurie macroscopica 90% din rupturile vezicale sunt asociate cu fracturi pelvine si aceste cazuri au o mortalitate de 22-34% rupturile vezicale sunt extraperitoneale in 85% din cazuri si afecteaza frecvent peretele anterolateral ( nu e necesara sutura ), iar cele intraperitoneale intereseaza domul vezical (sutura + sonda Foley)

  • hematuria macroscopica => uretrografie retrogra-da pentru leziune uretrale, daca nu se gaseste => cistografie pentru a identifica o eventuala ruptura vezicala un cateter suprapubian se monteaza numai daca exista trauma uretrala si pacientul e instabil clinic pentru o rezolvare chirurgicala imediata leziunea uretrala se produce mai frecvent prin tra-uma directa si mai rar prin avulsie, iar ca locatie in-tereseaza mai des portiunea distala de diafragma urogenitala

  • 5. Leziuni neurologice e o cauza comuna de disabilitate dupa fracturile pelvine prin afectarea functiilor motorie si senzitiva controlului sfincterian sau functiei sexuale deficit neurologic prezinta 10-15% din traume, procent mai mare in cazurile cu afectarea inelului posterior si pana la 40-50% la traumele prin VS de asemenea fracturile sacrului lateral de foramina prezinta 6% afectare neurologica, cele transforami-nale 28% iar medial de foramina 57% unii autori recomanda laminectomie/laminotomie in acelasi timp cu osteosinteza fracturii sacrale

  • nu se pot asocia leziuni nervoase particulare cu tipuri de fractura anatomopatologic variaza de la compresiune si tractiune la smulgerea nervoasa compresiunea radacinilor sacrale anterioare intalni-ta in fracturile sacrale, avulsia poate afecta nn. ce formeaza coada de cal, iar tractiunea nn. ce ies prin marea gaura sciatica sau pe fata anterioara a art SI. repararea leziunilor nervoase se face rar, mai frecvent pe n. sciatic sau n. femural si mai bune re-zultate neuroliza decat sutura si decat grefarea ner-voasa

  • 6. Fracturi deschise reprezinta 4% din fracturile bazinului fracturile deschise ale aripii iliace sunt minore, de obicei stabile si o rata scazuta a mortalitatii 0-5%, dar cand se asociaza cu instabilitate a inelului pelvin in APC III sau VS mortalitatea ajunge la 25% fracturile deschise ce intereseaza rectul sau perineul sunt asociate cu o rata mai mare a mortalitatii datori-ta hemoragiei sau sepsisului 44-50% => colostomie fracturile deschise cu leziuni ale organelor genitale externe se pot produce prin ruptura perineala si lace-rarea organelor genitale sau prin leziuni penetrante produse de fragmentele de fractura

  • Tratament1. Diastaza simfizei pubiene

    APC I tratament ortopedic APC II fixare anterioara cu placa si suruburi, cer-claj de sarma APC III se fixeaza atat anterior cu una sau doua placi, cat si posterior cu buloane fracturile deschise sau pacientii instabili hemodina-mic se pot fixa anterior cu fixator extern

  • 2. Fracturile ramurilor pubiene tratamentul chirurgical e controversat, tratate or-topedic majoritatea se vindeca fara probleme lig. inghinal care merge aproape paralel cu ramul superior ramane intact si ofera un oarecare grad de stabilitate in cazul in care e necesara stabilizarea inelului pos-terior trebuie stabilizare si anterior mai mult fixarea chirurgicala reface anatomia loca-la si previne aparitia unor complicatii ca dispareu-nia la femei durerea e mai scazuta in tratamentul chirurgical

  • se poate face cu placa si suruburi, fixator extern sau percutan cu suruburi avantajul tehni