TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

  • View
    72

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE. Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA. - PowerPoint PPT Presentation

Text of TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

  • TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALEJim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de UrgenDirector al Centrului Internaional de Medicin de UrgenM.S. Hershey Medical CenterPenn State UniversityHershey, Pennsylvania, USA

  • TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALEObiectiveRecapitularea fiziopatologiei traumatismelor cranio-cerebraleRecunoaterea semnelor i simptomelorEfectuarea unui examen neurologic complet dar rapidClasificarea severitii traumatismelor cranio-cerebraleTratamentul traumatismelor cranio-cerebraleRecunoaterea tipurilor de traumatisme cranio-cerebrale care necesit transfer ntr-un centru de neurochirurgie sau de traum

  • EPIDEMIOLOGIETraumatismele cranio-cerebrale cauzeaz:25-50% din decesele prin traum in SUA60% din decesele prin accidentele rutiere2 mil. leziuni/400.000 internari/anDecese de 24-36 / 100.000 locuitori / anMortalitate total n centrele de traum de 15-40%Efecte ntrziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor minore)Cefalee, pierderea memorieiDisfuncii de comportament, nvmnt, psihice

  • TIPURILE DE LEZIUNIPlgi / escoriaii / contuzii ale scalpuluiFracturi cranieneLeziuni cerebraleDifuzeContuziaLeziunea axonal difuzEdemul cerebralFocaleHemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale, intraparenchimatoase)Dilacerri cerebrale

  • CAUZELE DECESELOR N TCCExanguinarea externrar, dar poate s apar n cazul unor leziuni majore ale scalpuluiDepresie respiratorie / cardiac datorit compresiei trunchiului cerebralReducerea perfuziei cerebrale datorit HIC datorit:efectului de masedemului cerebral difuz

  • PERFUZIA VASCULAR CEREBRALPresiunea de perfuzie cerebral = diferena dintre presiunea arterial/capilar i presiunea intracranianCreterea presiunii intracraniene duce la scderea presiunii de perfuzie cerebralCu excepia situaiei n care crete i TA, efect limitat de dezvoltarea edemului cerebralMsurile care scad presiunea intracranian tind s creasc perfuzia cerebral

  • DATE ANAMNESTICE NECESARESe vor obine DUP efectuarea ABC - uluiOra accidentului; tipul sau sursa leziuniiCapul fixat sau mobil n momentul leziuniiLoviri secundare ale capuluiPierderea strii de contienGreuriSimptome neurologiceConsum de alcool / droguriFactori de mediu (de ex.hipotermia)Antecedente de TCC sau de boli neurologiceMedicaia curent i alergii

  • NIVELUL DE CONTIENEvaluarea nivelului de contien este cel mai important pas n examinarea pacientului cu TCCOrice scdere a nivelului de contien poate reprezenta o posibil leziune cerebralAlte cauze (adiionale sau simultane) care duc la alterarea strii de contien:Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO.

  • INTERPRETAREA SEMNELOR VITALESemne de oc (TA sczut, tahicardie)de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp Bradicardie i HTApot fi cauzate de un reflex Cushing indicnd o hipertensiune intracranianTahicardie aprut brusc i hipotensiune arterialIminen de angajare

  • INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE(cont.)BradipneeaSemn precoce de HICRespiraia Cheyne Stokes sau respiraia central neurogenLeziune de trunchi cerebralTulburrile respiratorii nu trebuie s ajung s fie observate ntruct pacientul trebuie intubat i hiperventilat precoceTemperatura pacientului trebuie monitorizat deoarece hipertermia poate deteriora statusul cerebral

  • EXAMENUL OBIECTIV INIIALEvaluarea nivelului strii de constien face parte din examinarea primarCelelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea secundarExamenul scalpuluiSe palpeaz scalpul (cu mnui) cautnd zone dureroase, edemaiate, deformri, crepitaiiNu va fi micat capul dect dup excluderea unei leziuni de coloan vertebral cervical. Eventual, n vederea examinrii regiunii occipitale, se ruleaz pacientul lateral, dup imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale cervicale, meninnd capul n ax.

  • LEZIUNILE SCALPULUIDac sunt nsoite de sngerare major: sutur rapid, aplicare de copci, compresiune pentru hemostazRar este necesar clamparea vaselor n vederea hemostazeiDac toaleta regiunii din jurul plgii se face corespunztor nu este obligatorie raderea scalpului.

  • EXAMENUL OBIECTIV (cont.)UrechileSe vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub control vizual, sngele din acestea, n vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii)Semnul Battle (echimoz n zona mastoidelor)Nasul, gtul i faa Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru (semnul inelului indicnd LCR)

  • EXAMENUL OBIECTIV (cont.)OchiiPupile >> marimea & reactivitateaAcuitatea vizual - dac pacientul este contientConjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilorFund de ochi >> rar ofer informaii importante, pot fi observate hemoragiile retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)

  • COMPONENTELE MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC

    Nivelul de contienReactivitatea pupilarActivitatea motorie a extremitilorSe utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma Score

  • GCS - Glasgow Coma ScoreDeschiderea ochilorSpontan 4La stimul verbal 3La stimul dureros 2Absent 1Cel mai bun rspuns verbalOrientat5Confuz 4Cuvinte 3Zgomote 2Absent 1Cel mai bun rspuns motorRspunde la comand 6Localizeaz stimulul 5Retrage la stimul dureros 4Flexie la durere (decorticare) 3Extensie la durere (decerebrare) 2 Absent 1

    Punctaj maxim 15 Punctaj minim 3

  • UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA SEVERITII TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL

    SEVER - GCS 8MEDIU - GCS = 9 - 12MINOR - GCS = 13 - 15

  • DEFINIREA COMEIPACIENTUL:Nu deschide ochiiNu execut comenzileNu vorbeteGCS < 8Unii pacieni cu GCS = 8 sunt n com

  • IMPEDIMENTE N STABILIREA GCSLeziuni orbitaleEdem palpebral ce nu permite deschiderea ochiuluiLeziuni ale membrelorFracturi ce mpiedic micarea membrelorCopii care nu vorbescSe vor lua n considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS

  • SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZ EXISTENA UNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIANCom & midriaz fix unilateralSlbiciune lateralizat a extremitilorPoziii deosebite (in special dac exist asimetrie)Decorticare (flexie de la nivelul cotului)Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la nivelul genunchiului)

  • SEMNE CARE SUGEREAZ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVERAnizocorieRspuns motor lateralizat sau slbiciuneTraumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de esut cerebralFractur cranian cu nfundare sau deschisDeteriorarea statusului neurologicComa

  • TRATAMENTUL DE URGEN A TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE MAJOREPentru oricare pacient n com sau care prezint alte semne de TCC major, managementul const din intubaie endotraheal (cu inducie anestezic rapid, dac starea pacientului i timpul permit) cu hiperventilaie i administrare de volum n caz de ocHiperventilaia reduce pCO2 ceea ce determin vasoconstricie cu reducerea HIC Optim este meninerea unei normocapnii

  • REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL Reevaluarea frecvent este important pentru detectarea modificrilor strii pacientuluiSemnele deteriorrii neurologice semnificative:GCS scade cu dou sau mai multe puncteCrete intensitatea cefaleeiCrete diametrul unei pupileSlbiciune unilateral

  • SECVENA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJORABC - evaluarea primarIntubaia endotraheal - HiperventilatieImobilizarea coloanei vertebrale cervicaleReanimarea dac pacientul este n ocHemostaza n cazul sngerrilor din scalp (compresiune direct)Determinarea altor cauze de com/obnubilare

    Completarea examinrii neurologice i examinarea secundarEfectuarea examinrilor radiologice i computer tomografice necesareSe va decide dac este necesar transferul ntr-un centru de neurochirurgie sau de traumTratamentul HIC / edemului cerebralTratamente secundare

  • EVALUAREA RAPID PENTRU ALTE CAUZE DE ALTERARE A STRII DE CONTIENHipoxiaIniial toi pacienii se vor trata cu O2 la flux mareSe vor verifica pulsoximetria i gazele arterialeSe va msura nivelul de carboxihemoglobin (n caz de inhalare de fum)HipoglicemiaSe va msura glicemia i se va trata cu Glucoz 33% dac < 70mg/dlHiper- sau HipotermiaCorectarea rapid a temperaturiiAlcool + / - droguriSe va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei decit prin excludere.

  • TRATAMENTUL HIC I AL EDEMULUI CEREBRALHiperventilaie cu meninerea pCO2 ntre 28 32 mmHgRestricie lichidian: dac pacientul nu este n oc i nu exist pierderi lichidieneManitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kgBarbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doz de ncrcare sau pentobarbital 3-6 mg / kg IVSteroizii se administreaz numai dac este asociat i o leziune de coloan vertebralMonitorizarea tensiunii intracraniene

  • TRATAMENTE SECUNDAREAntibioticeAntistafilococice (cefalosporine de generaia I) dac leziunea este penetrant intracranian, contaminarea este major sau apar scurgeri de LCRATPA (+/- administrare de imunoglobulin tetanic dac ultima imunizare s-a fcut cu mai mult de 5 ani n urm)Diazepam0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV) urmat de diphenylhydantoin 18mg/kg la o rat de
  • LEZIUNILE SCALPULUIDe obicei se sutureaz ntr-un singur stratDac aponevroza este lezat, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile.De obicei antibioticele nu sunt necesareFirele de sutura se scot dup 7 zile

  • FRACTURILE CRANIENEMajoritatea nu necesit tratament specific (cu excepia celor care sunt nsoite de leziuni cerebrale subiacente)Necesit intervenie chirurgical n caz de:Fractur deschis ( se vor pstra fragmentele osoase)nfundare > 3-5 mmRadiografia cranian este indicat numai dac examinarea CT nu este necesar i pacientul prezint la examenul obiectiv:Suspiciune de fractur deschis sau cu infundareHematom mare al scalpului datorit cruia craniul nu poate fi palpat (unii consider