Traumatismes psychiques chez l’enfant et l’adolescent

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    25-Nov-2016

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  • Traumatismes psychiques chez lenfantet ladolescent

    Trauma related disorders in childrenand adolescentsO. Taeb, T. Baubet, J. Pradre, K. Lvy, A. Revah-Lvy, G. Serre,M.-R. Moro *Service de psychopathologie de lenfant et de ladolescent et de psychiatrie gnrale et transculturelle(Pr M.R. Moro), hpital Avicenne (AP-HP), Universit Paris 13, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny,France

    MOTS CLSTraumatismespsychiques ;Syndromespsychotraumatiques ;tat de stresspost-traumatique ;Enfants ;Adolescents ;Psychiatrietransculturelle

    KEYWORDSTrauma relateddisorder;Posttraumatic stressdisorder;Children;Adolescents;Transculturalpsychiatry

    Rsum Les enfants et les adolescents peuvent prsenter, aprs de nombreux typesdvnements violents (agressions physiques ou sexuelles, catastrophes, guerres...), desmanifestations psychopathologiques varies et parfois svres. Ltat de stress post-traumatique avec sa triade symptomatique (rptition, vitement et hyperactivit neu-rovgtative) nen rsume pas lensemble. Les modalits dinterventions thrapeutiquesdoivent tenir compte des dimensions individuelles, familiales et culturelles de chacunedes situations.

    2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

    Abstract Children and adolescents can present, after violent events as physical or sexualabuse, catastrophes, wars etc., a wide variety of psychopathological features. Posttrau-matic stress disorder with its symptoms from three clusters (reexperiencing,avoidance/numbing, and increased arousal) does not summarise the possible clinicalpresentation and course. Therapeutic interventions have to take into account individual,familial, and cultural dimensions in each situation.

    2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

    Dfinitions, histoire du conceptet modles thoriques

    Trauma et traumatisme sont des termes initiale-ment utiliss en mdecine et en chirurgie. Untrauma est, le plus souvent, une blessure avec

    effraction ; le terme de traumatisme serait, lui,plutt rserv aux consquences sur lensemble delorganisme dune lsion rsultant dune violenceexterne. Par extension, le terme de traumatismedsigne galement un vnement soudain et vio-lent qui menace brutalement lintgrit physiqueou mentale dun individu. On tend aujourdhui parler dvnement potentiellement traumati-que ou traumatogne . En effet, parler dv-nement traumatisant peut laisser supposer une ac-

    * Auteur correspondant.Adresse e-mail : marie-rose.moro@avc.ap-hop-paris.fr

    (M.-R. Moro).

    EMC-Psychiatrie 1 (2004) 2332

    www.elsevier.com/locate/emcps

    2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.doi: 10.1016/S1762-5718(03)00004-X

  • tion presque mcanique de lvnement surlindividu, ne tenant pas compte de sa subjectivit.Or, un vnement donn na pas deffet traumati-que sur tous les individus qui y sont exposs, mmesi, comme le faisait dj remarquer Freud en192020, au-del dune certaine intensit de lv-nement, les facteurs individuels comptent peu.Pour viter toute confusion avec un traumatismephysique, le terme de traumatisme psychique ou depsychotraumatisme est utilis pour qualifier leseffets traumatiques de lvnement sur lindividu.Les syndromes ou troubles psychotraumatiques

    comprennent lensemble des manifestations psy-chopathologiques qui sont observables aprs unvnement potentiellement traumatique14. Ltatde stress post-traumatique (ESPT) (en anglais :posttraumatic stress disorder [PTSD]), dfini par leDiagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders, 4th edition (DSM-IV)2 (Tableau 1) et par laClassification internationale des maladies, diximervision (CIM-10)33, ou le syndrome de stress post-traumatique dfini par la Classification franaisedes troubles mentaux de lenfant et de ladolescent(CFTMEA)27 en constitue lexemple le plus saillant

    Tableau 1 Dfinition de ltat de stress post-traumatique selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th

    edition (DSM-IV)2

    A. Le sujet a t expos un vnement traumatique dans lequel les deux lments suivants taient prsents.1. Le sujet a vcu, a t tmoin ou a t confront un vnement ou des vnements durant lesquels des individus ont pumourir ou tre trs gravement blesss, ou bien ont t menacs de mort ou de grave blessure, ou bien durant lesquels sonintgrit physique ou celle dautrui a pu tre menace.2. La raction du sujet lvnement sest traduite par une peur intense, un sentiment dimpuissance ou dhorreur. NB : Chezles enfants, un comportement dsorganis ou agit peut se substituer ces manifestations.B. Lvnement traumatique est constamment revcu, de lune (ou de plusieurs) des faons suivantes.1. Souvenirs rptitifs et envahissants de lvnement provoquant un sentiment de dtresse et comprenant des images, despenses ou des perceptions. NB : Chez les jeunes enfants peut survenir un jeu rptitif exprimant des thmes ou des aspects dutraumatisme.2. Rves rptitifs de lvnement provoquant un sentiment de dtresse. NB : Chez les enfants, il peut y avoir des rveseffrayants sans contenu reconnaissable.3. Impression ou agissements soudains comme si lvnement traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment derevivre lvnement, des illusions, des hallucinations, et des pisodes dissociatifs [flash-back], y compris ceux qui surviennentau rveil ou au cours dune intoxication). NB : Chez les jeunes enfants, les reconstitutions spcifiques de traumatisme peuventsurvenir.4. Sentiment intense de dtresse psychique lors de lexposition des indices internes ou externes voquant ou ressemblant unaspect de lvnement traumatique en cause.5. Ractivit physiologique lors de lexposition des indices internes ou externes pouvant voquer ou ressembler un aspect delvnement traumatique en cause.C. vitement persistant des stimulus associs au traumatisme et moussement de la ractivit gnrale (ne prexistant pasau traumatisme), comme en tmoigne la prsence dau moins trois des manifestations suivantes.1. Efforts pour viter les penses, les sentiments ou les conversations associs au traumatisme.2. Efforts pour viter les activits, les endroits ou les gens qui veillent des souvenirs du traumatisme.3. Incapacit de se rappeler un aspect important du traumatisme.4. Rduction nette de lintrt pour des activits importantes ou bien rduction de la participation ces mmes activits.5. Sentiment de dtachement dautrui ou bien de devenir tranger par rapport aux autres.6. Restriction des affects (par exemple, incapacit prouver des sentiments tendres).7. Sentiment davenir bouch (par exemple, pense de ne pas pouvoir faire carrire, se marier, avoir des enfants, ou avoir uncours normal de la vie).D. Prsence de symptmes persistants traduisant une activation neurovgtative (ne prexistant pas au traumatisme)comme en tmoigne la prsence dau moins deux des manifestations suivantes.1. Difficults dendormissement ou sommeil interrompu.2. Irritabilit ou accs de colre.3. Difficults de concentration.4. Hypervigilance.5. Raction de sursaut exagre.E. La perturbation (symptmes des critres B, C et D) dure plus de 1 mois.F. La perturbation entrane une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement social,professionnel ou dans dautres domaines importants.Spcifier si :Aigu : si la dure des symptmes est de moins de 3 mois.Chronique : si la dure des symptmes est de 3 mois ou plus.Spcifier si :Survenue diffre : si le dbut des symptmes survient au moins 6 mois aprs le facteur de stress.

    24 O. Taeb et al.

  • et le mieux connu, mais dautres troubles sontgalement dcrits.La notion de trauma occupe une place centrale

    en psychanalyse26. Elle renvoie, pour Freud, uneconception conomique : Nous appelons ainsi uneexprience vcue qui apporte la vie psychique, enun bref laps de temps, un accroissement de stimu-lation si fort que la liquidation ou llaboration decelui-ci suivant les normes habituelles choue, dorsultent ncessairement des perturbations dura-bles dans la gestion de lnergie. 19. Dans lesdbuts de la psychanalyse, ltiologie de la nvroseest rapporte des expriences traumatiques in-fantiles. La thorie traumatique de la nvrose secomplexifie progressivement avec les notions desduction et daprs-coup, les vnements ext-rieurs traumatiques ne tirant leur force que desfantasmes quils activent et de lafflux dexcitationpulsionnelle quils dclenchent. Le rle tiologiquedu traumatisme rel dans la nvrose sestompe peu peu, mais la reconnaissance des nvroses deguerre renouvelle lintrt de Freud pour cettequestion20. Il reprend une approche conomique dutraumatisme comme effraction du pare-excitationavec une mise hors-jeu du principe de plaisir,contraignant lappareil psychique une compulsionde rptition. La notion de traumatisme prend plustardivement une place encore plus importante, no-tamment dans la thorie de langoisse dans Inhibi-tion, symptme et angoisse21. La situation trauma-tique est alors dfinie par le surgissement delangoisse automatique face laquelle le moi estdbord et sans recours. Le moi peut donc treattaqu du dedans comme du dehors ; une certainesymtrie est tablie entre le danger interne et ledanger externe.Les tudes sur les nvroses traumatiques vont se

    poursuivre au cours des deux guerres mondiales,notamment avec les travaux sur les survivants de laShoah6,14. Anna Freud et Burlingham en 194318 sontles premires sintresser aux psychotraumatis-mes chez les enfants soumis aux bombardements delaviation allemande Londres. Elles constatentque les enfants font mieux face au traumatismequand ils sont avec des parents calmes et suppor-tant la situation, mais que, toutefois, laide delentourage ne prvient pas des perturbations tar-dives. Pour Anna Freud, le trauma est li unvnement soudain et inattendu de nature et din-tensit telles quil provoque un excs de stimula-tion et un dbordement des capacits dadaptationdu moi qui ne permet pas dattitudes dfensives.Ses effets visibles et immdiats sont des signestangibles de linstallation dun trouble de lquili-bre du moi. Les premires tudes systmatiquessont faites dans les annes 1970 et 1980 aprs des

    catastrophes naturelles et accidentelles et desagressions, avec notamment ltude de Terr en1976 aux tats-Unis sur des enfants pris en otagedans leur autobus scolaire44. En 1980, lESPT estdfini chez ladulte dans le DSM-III, paralllementau retour des vtrans du Vit-nam aux tats-Unis,dans un contexte sociopolitique donc bien dfinientranant une sparation entre victimes et agres-seurs, et posant une quivalence entre souffranceet pathologie40,47. La notion datteinte possible delenfant devient explicite dans le DSM-IIIR en 1987et dans la CIM-9 en 1989.Sur le plan thorique, comme chez ladulte, trois

    modles de comprhension des traumatismes psy-chiques existent. Le premier est psychanalytique etrenvoie aux travaux sur la nvrose traumatique. Lesecond est cognitivocomportemental, avec lhypo-thse de lexistence dvaluations ngatives dutrauma et dun trouble de la mmoire autobiogra-phique pour expliquer la persistance des sympt-mes de lESPT37. Enfin, peuvent senvisager uneperspective biologique, avec limplication de laxehypothalamohypophysaire et du systme limbique,et une perspective neurodveloppementale chezlenfant39.

    Tableaux cliniques

    Descriptions initiales des traumatismespsychiques chez lenfant

    Une description dtaille des signes cliniques destraumatismes psychiques de lenfant a t propo-se par Terr45. Cet auteur diffrencie le trauma detype I, caractris par lexposition un uniquevnement soudain et massif, et le trauma detype II, d lexposition des vnements rptsou durables pouvant alors tre anticipables. Quatrecatgories de symptmes communs aux deux typesde trauma ont t identifis : des souvenirs intrusifs et rptitifs perusavant tout visuellement (mais aussi au niveautactile, olfactif ou proprioceptif) ;

    des comportements rptitifs, cest--dire desmises en actes ou des jeux rptitifs recrantdes aspects de la situation traumatique, lesrves rptitifs tant rares chez lenfant ettant le plus souvent effrayants, sans contenureconnaissable ;

    des peurs spcifiques lies au traumatisme etalors faciles identifier, ou des peurs qui peu-vent stendre dautres objets ou situationsnon lis au traumatisme ;

    un changement dattitude envers les gens,comme une perte de confiance, envers cer-

    25Traumatismes psychiques chez lenfant et ladolescent

  • tains aspects de la vie et un pessimisme parrapport au futur.

    Dans le trauma de type I, ces caractristiquessont reconnaissables soit dans leur totalit, soitpartiellement. Se retrouvent aussi lvitement desituations rappelant le traumatisme, des dfauts deperception de la ralit initialement et distancedu traumatisme (comme des fausses reconnaissan-ces, des hallucinations visuelles, des illusions et desdistorsions temporelles), et une recherche compul-sive dexplications par rapport lvnement. Lasymptomatologie survient classiquement dans lestraumas de type I aprs un intervalle libre.Dans le trauma de type II, il peut exister dautres

    signes dont certains tmoignent de ractions dedfense face la rptition des vnements,comme un dni important, une anesthsie affec-tive, des symptmes dvitement plus svres, uneamnsie de pans entiers de souvenirs denfance,des ractions de dpersonnalisation et de dissocia-tion, des manifestations de colre, dauto- ou dh-troagressivit par identification lagresseur etpar retournement de lagression contre soi-mme.Ces lments posent la question du devenir de telstroubles et de leur responsabilit ventuelle dansla constitution de troubles de la personnalit. Ladistinction entre traumas de type I et de type II acependant certaines limites, un vnement uniqueet soudain pouvant induire prfrentiellement destroubles du type refoulement, dissociation et dn-gation. Par ailleurs, certains tableaux, lorsquelvnement traumatique produit des consquen-ces durables dans la ralit (mort dun parent,handicap de lenfant) ralisent des formes mixtestype I-type II. La problmatique traumatique etcelle du deuil semblent se potentialiser, entravantle dveloppement et pouvant conduire de gravessyndromes dpressifs en plus des manifestations detype I et II.Quelle que soit la situation, dautres troubles

    sont susceptibles dapparatre : des troubles anxieux, sous forme dides obs-dantes, de manifestations phobiques, dan-xit libre ou danxit de sparation ;

    des troubles dpressifs ou dysthymiques ; des troubles du comportement avec une insta-bilit psychomotrice inhabituelle, des sympt-mes de dficit attentionnel avec hyperactivitou de trouble oppositionnel ;

    des troubles somatiques, notamment des af-fections dermatologiques ;

    des comportements de type rgressif (nursieen particulier) ;

    des signes en rapport avec le dveloppementprcoce de troubles de la personnalit (border-line, narcissique, psychopathique...), plus sou-vent dans le cadre des traumas de type II.

    tat de stress post-traumatique et seslimites

    La dfinition de lESPT, dans le DSM-IV2, reprendcertains de ces signes selon trois axes qui sont lesyndrome de rptition, le syndrome dvitementet lhyperactivit neurovgtative (Tableau 1).Lexprience traumatisante revient de faon

    compulsive, rptitive, sous forme de reviviscencesmnsiques (ides, images), de sensations, dmo-tions, de ractions comportementales, de rves,dans les jeux des e...

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