Upload
lyxuyen
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Visdomstænder
21.8.2013
Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d.
Søren Schou Professor, dr. odont, ph.d
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi,
Tandlægeskolen, Aarhus Universitet
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Program
– Indikation for fjernelse af visdomstænder
– Profylaktisk fjernelse
– Klassifikation af beliggenheden af
visdomstænder
– Komplikationer ved fjernelse
– Koronektomi af 8-8
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
3. molar, underkæbe Årsag til retention
• Pladsmangel hyppig årsag til retention af 8-8
• Defekt i koronal del af tandfollikel eller parodontalligament
• Sen udvikling af 8-8?
• Ektopisk lejring:
– Jo mere mesialt inklineret, jo større risiko for retention (ofte undtagelser)
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Irreversibel Patologi
• Pericoronitis
• Marginal parodontitis
• Caries inkl. evt. pulpa-patologi
• Absces eller flegmone
• Resorption
• Cyste (follikulær cyste eller keratocyste)
• Tumor i follikulær cyste (ameloblastom,
carcinom)
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Indikationer for kirurgisk behandling
• Protetisk indikation
• Ortodontisk indikation
• Andre
– Traumatisering af slimhinde
– Relation til maligne/benigne tumorer
– Profylaktisk i forbindelse med strålebehandling.
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Indikation for kirurgisk fjernelse
• Eruptionshindring af 7’er (evt. amotio af 7’er)
• Ortodontisk behandling (7-7 distalt)
• Ortodontisk kirurgisk behandling:
– Sagittal osteotomi af ramus mandibulae
• Eliminering af infektiøst focus:
– Organtransplantation
– Substitution af hjerteklap
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Pericoronitis Definition og typer
• Definition:
– Inflammation i blødtvæv omkring endnu ikke helt
frembrudt tand
• Kronisk:
– Let ødem, rødme og ømhed af få dages varighed
• Akut:
– Kraftig ødem, rødme og smerte evt. påvirket
almentilstand, pus, synkebesvær, ekstraoral hævelse,
nedsat gabeevne, absces
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Pericoronitis Forudsigelse af +/- pericoronitis
– Distal del af tand dækket af slimhinde
– Overeruption af 8+8
– Distoverteret 8-8
– Påvirkning af normal balance mellem
bakterier >< immunforsvar
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Pericoronitis Behandling
• Kronisk tilfælde: – Evt. skylning med klorhexidin inkl. klorhexidin gel,
ekstraktion af 8-er i overkæbe
– +/- amotio 8-er i underkæbe
• Akut tilfælde: – Skylning med klorhexidin inkl. klorhexidin gel, evt.
ekstraktion af 8-er i overkæbe
– Evt. supplerende antibiotikum (evt. i.v.), incision/ drænage
– +/- amotio 8-er i underkæbe
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Kontraindikationer for kirurgisk behandling
• Generelle sygdomstilstande
• Lokale sygdomstilstande
• Risiko for komplikationer
– Blødning
– Nerveskade
– Skade på nabotænder
– Stort tab af knogle
– Kæbefraktur
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Profylaktisk fjernelse
• National Institute for Health and Clinical Excellence (www.nice.org.uk):
– Uafhængig organisation
– Vejledende funktion vedr. sundhed, sygdom og sundhedsteknologi, blandt andet NHS
– Anbefalinger vedr. behandling af sygdomme
• ”Guidance on the extraction of wisdom teeth”, 2000
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Profylaktisk fjernelse NICE-dokument, konklusion
• The practice of prophylactic removal of
pathology-free impacted third molars should be
discontinued in NHS
• Surgical removal of impacted third molars
should be limited to patients with evidence of
pathology
NICE, 2000
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Profylaktisk fjernelse NICE-dokument, konklusion
• The evidence suggests that a first episode of
pericoronitis, unless particularly severe, should
not be considered an indication for surgery
• Second or subsequent episodes of pericoronitis
should be considered the appropriate indication
for surgery
NICE, 2000
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Profylaktisk fjernelse Cochrane-review, konklusion
• No evidence was found to support or refute
routine prophylactic removal of asymptomatic
impacted wisdom teeth
• There is still a need for long-term and well-
designed prospective studies of asymptomatic
impacted third molars
Mettes et al. 2005
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Profylaktisk fjernelse Cost-benefit-analyse (risikovurdering)
Observation
Kirurgisk fjernelse
• Alveolitis sicca dolorosa
• Nerveskade
• Postoperativ blødning
• Skader på 7’er
• Infektion
• Fraktur af rod
• Displacering af rodspids
• Kæbefraktur
• Mangelfuld opheling med sekvesterdannelse
• Marginal parodontitis
• Laceration af slimhinde
• Symptomer fra tyggemuskler og kæbeled
• Pericoronitis
• Parodontitis
• Caries inkl. evt. pulpa-patologi
• Absces eller flegmone
• Resorption
• Follikulær cyste
• Tumor i follikulær cyste
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Løbende radiologisk
kontrol (2-5 år)
Indikation for kirurgisk fjernelse?
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
+/- indikation for amotio 8-8 Konklusion af kritisk gennemgang af litteratur
• Meget få undersøgelser: Hvis 8-8 ikke fjernes?
• Patologiske tilstande sv.t. retineret tand: – Mange forskellige, men relativt sjældent
forekommende
– Sjældent alvorlige komplikationer
• Alvorlige komplikationer efter kirurgisk fjernelse: – Optræder tilsyneladende hyppigere end alvorlige
patologiske tilstande sv.t. retineret tand
– Profylaktisk fjernelse synes derfor normalt ikke indiceret
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
+/- indikation for amotio 8-8 Konklusion af kritisk gennemgang af litteratur
• I dag mere tilbageholdende med amotio 8-8
• Imidlertid er en cost-benefit-analyse vigtig:
– Risiko for komplikationer efter ingen behandling:
• Ikke ens for alle 8-ere
– Risiko for komplikationer efter kirurgisk fjernelse:
• Ikke ens for alle 8-ere
• Stigende med alder
– Profylaktisk fjernelse kan være indiceret (ca. 25 år):
• Tilstedeværelse af flere risikofaktorer (Bedre mulighed for
komplikationsfri heling distalt for 7-er)
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Klassifikation
• Formålet med en klassifikation er, at
kunne beskrive tandens situation
således, at man ud fra beskrivelsen kan
vurdere de mulige komplikationer og
den forventede sværhedsgrad
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Klassifikation
• Tandens eruptionsstatus
• Tandens position
• Tandens anatomi
• Operationsfeltets topografi
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Klassifikation
• Tandens eruptionsstatus
• Ikke frembrudt
– Med eruptionsforhindring
– Uden eruptionsforhindring
• Delvist frembrudt
– Med eruptionsforhindring
– Uden eruptionsforhindring
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Klassifikation
• Tandens position
• Vertikalt – Superficielt leje, mellemleje, dybt leje
• Horisontal position – I forhold til nabotænder m/u trangstilling
• Facio-lingual position af kronen – Facialt, midtfor eller lingualt for tandbuen
• Rotation – Normal, mesioverteret, distoverteret, horisontal
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Klassifikation
• Tandens anatomi
– Kronens form og tilstand
– Rodens form og tilstand
– Bredde af pericoronarrum
• Operationsfeltets topografi
– Knogletæthed
– Relation til canalis mandibularis og sinus
maxillaris
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Diagnostik
• Mulige røntgen optagelser
– Enoral optagelse
– Panorama optagelse
– Skrålateral
– Aksial/halvaksial
– MOD optagelse
– Vertikalt vinklede optagelsen
– Skanogram
– Cone Beam CT
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
• Mørk dentinskygge
• Rodafbøjning
• Indsnævring af roden
• Mørk og bifid rod
• Brud på mandibular-
kanalens lamina dura
• Ændret forløb af kanal
• Indsnævring af kanallumen
Anatomi Relation mellem N. alveolaris inf. og 8-8
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Præoperativ radiologisk undersøgelse Relation mellem N. alv. inf. og 8-8
• Placering af N. alv. inf. i forhold til 8-er: – Bukkalt: 1/2-2/3
– Lingualt: 6-7% (oftere ved retention af 8-er: 1/3)
– Kaudalt: Resten
• N. alv. inf. krydser 8-er: – Mulighed for tæt relation:
• Bukkal/lingual?
– Vertikalt vinklede optagelser: • Information om bukkal eller lingual
• Ikke information om afstand
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Præoperativ radiologisk undersøgelse N. alv. inf. igennem 8-8
• Meget sjældent: 0,1% (?)
• Radiologiske tegn:
– Ofte som ved N. alv. inf. i fure
– 1/3: Indsnævring af kanal såvel kranielt som kaudalt (sjældent ved N. alv. inf. i fure)
• Behandling:
– Delvis fjernelse af tand og kontrol
– Observation
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Præoperativ radiologisk undersøgelse Relation mellem N. alv. inf. og 8-8
• Hvorfor vigtigt:
– Kirurgisk teknik:
• Kanal i fure: Oftest lingualt
– Risiko for sensibilitetsforstyrrelse:
• Kanal i fure: 23%
• Kanal krydser 8-er: 2%
• Kanal kaudal for 8-er: 0,4%
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Præoperativ radiologisk undersøgelse Amotio 8-8
• Detaljer ofte svære/umulige at erkende på OP-optagelse:
– Rodafbøjning
– Overtallig rod (10%)
• Husk:
– Flest detaljer på intraoral optagelse
– Okklusal optagelse
– Vertikalt vinklede optagelser: • Relation mellem 8-er og N. alveolaris inferior
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Komplikationer efter fjernelse af 8-8
• Almindelige eftervirkninger kontra
komplikationer
– Hævelse
– Smerter
– Misfarvning
– Foetor ex ore
– Efterblødning = siveblødning
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Komplikationer efter fjernelse af 8-8
• Hyppighed og alvorlighed af komplikationer stiger med alderen
• Alveolitis sicca dolorosa
• Postoperativ infektion:
– Lokal
– Spredning
• Postoperativ blødning
• Parodontitis
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Alveolitis sicca dolorosa (”Dry socket”)
Forekomst
• Incidens: 2-3%
• Oftest underkæbe, især molarregion
• Oftere kvinder end mænd
• Forekomst stigende med alder
• Oftest rygere
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Alveolitis sicca dolorosa (”Dry socket”)
• Klinik:
– Kraftig smerte og halitosis efter 2-3 dage
– Alveole uden koagel:
• Helt eller delvist blottet knogleoverflade
• Tyndt fibrinlag
• Ofte føderester
– Ofte hævede og dolente lymfeknuder
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Koagulations system Fibrinolytisk system
Koagulations kaskade
Trombin
Fibrinogen Fibrin
Plasmin
Fibrin nedbrydnings produkter
•Alveolitis Sicca Dolorosa
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Ætiologi
• Interaktion mellem:
• Kirurgisk traume
• Bakteriel invasion
• Bakteriernes forbindelse til plasmin
• Det fibrinolytiske system
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Alveolitis sicca dolorosa (”Dry socket”)
Profylakse
• ”Atraumatisk” kirurgisk teknik (alle faser)
• Grundigt sårtoilette
• Dannelse af ”ukontamineret” koagel:
– Minimere kontaminering med saliva
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Alveolitis sicca dolorosa (”Dry socket”)
Behandling
• Ideel behandling findes ikke: – Udelukkende symptomatisk
• Lokal behandling: – Skylning med fysiologisk saltvand
– Meche med eugenol:
• Smertelindrende
• Antibakteriel
• Forsinker heling
– Dagligt indtil aftagende symptomer
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Alveolitis sicca dolorosa (”Dry socket”)
Behandling
• Klorhexidinskylning
• Smertebehandling: – NSAIDs
– Panodil
– Evt. Tramadol 50 mg x 3-4
• Pus fra alveole: – Systemisk behandling med antibiotikum
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Smerter postop
• Fjernelse af suturer før tid
• Skylning med saltvand til rent
skyllevand
• Instruktion i renhold
– Mineralvand
– skyllekanyle
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Efterblødning
• Kraftig blødning:
– Oftest < 8 timer
– Lokalanalgesi
– Klip suturerne op
– Find det blødende sted
– Udtamponering med Surgicel
– Suturering
– Kompres
– Kontrol 15 min
– Kontrol 24 timer
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Komplikationer Parodontitis
• Risikofaktorer for parodontitis distalt 7-7 efter kirurgisk fjernelse af 8-8: – Parodontal defekt distalt for 7-er før kirurgisk
fjernelse af 8-8 (vigtigst)
– Stort kontaktareal mellem 7-er og 8-er: • Mesioverteret 8-er
• Horisontalt lejret 8-er
• Udvidet perikoronarrum mesialt sv.t. 8-er
• Rodresorption sv.t. 7-er
– Rygning
– Plak
– Alder
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Komplikationer Betydning af alder: Heling distalt for 7-er
• < 20 år: • + plak
• + blødning ved sondering
• > 30 år: • + plak
• + blødning ved sondering
• Patologisk poche distalt for
7-er
+ ossøs heling
- ossøs heling
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Komplikationer efter fjernelse af 8-8
• Beskadigelse af nabotand
• Fraktur: – Mandibel
– Processus alveolaris
– Tuber maxillae
– Tand
• Displacering af rod eller tand
• Nerveskader: – N. alveolaris inferior
– N. lingualis
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Nerveskader Amotio 8-8
N. alveolaris
inferior
N. lingualis
Midlertidig 4-5% 0,2-22%
Permanent 1% 0-2%
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Nerveskader N. alv. inf
• Oftest normalisering inden for 3 mdr.
• Oftest minimal ændring efter 12 mdr.
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Nerveskader Amotio 8-8
• Henvisning til vurdering af specialist:
– Observer tilstanden i 3 mdr. Dog cito ved
kendskab til fuldstændig overskæring
– N. lingualis: Kirurgisk behandling mulig.
Bedst resultat < 6 mdr.
– N. alveolaris inferior: Kirurgisk behandling
ofte ikke mulig
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Koronektomi Indikation og kontraindikation
• Alternativ til fjernelse af hele tanden
• Tæt relation mellem rodkompleks og n. alveolaris inferior: – Evt. radiologisk specialundersøgelse (relation mellem
n. alveolaris inferior og tanden)
• Kontraindikation: – Infektion sv.t. rodkompleks
– Mobilisering af rodkompleks ved deling af tanden
– Horisontal lejring med tæt relation mellem n. alveolaris inferior og tanden
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Koronektomi Teknik
• Sikre komplikationsfri heling:
–Knogleniveau 2-3 mm koronalt for tand
– Immobilitet af rodkompleks
–Primær suturering foretrækkes
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Koronektomi Konklusion
• Alternativ til fjernelse af hele tanden ved tæt relation mellem rodkompleks og n. alveolaris inferior: – Patologi sv.t. kronen, som nødvendiggør kirurgisk behandling
• 4 mindre undersøgelser: – Mindre risiko for beskadigelse af n. alveolaris inferior
– Sjældent problemer med heling
– Vandring af efterladt rodkompleks: • 30% (2-3 mm) efter 6 mdr.
• Uforudsigeligt
• ”Alle” væk fra n. alveolaris inferior (Lettere fjernelse)
• Teknisk svær teknik: – Behandlingsplanlægning og kirurgisk procedure på
specialistniveau
• Kontrolregi?
A A R H U S U N I V E R S I T E T
Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi
Tandlægeskolen
Fjernelse af 8+8
• Sjældent patologi sv.t. retinerede 8+8
• Ofte ikke indikation for kirurgisk fjernelse
• Anatomi:
– Spongiøs knogle med tynd kompakt knogle facialt
– Ofte rodafbøjning
– Tæt relation til: • Sinus maxillaris
• Regio infratemporalis