51
Visdomstænder 21.8.2013 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Søren Schou Professor, dr. odont, ph.d Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Tandlægeskolen, Aarhus Universitet

Treatment of peri-implantitis 2013... · • Fraktur af rod • Displacering af ... –Relation til canalis mandibularis og sinus maxillaris . A A R H U S U N I V E R S I T E T Afdeling

  • Upload
    lyxuyen

  • View
    217

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Visdomstænder

21.8.2013

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d.

Søren Schou Professor, dr. odont, ph.d

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi,

Tandlægeskolen, Aarhus Universitet

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Program

– Indikation for fjernelse af visdomstænder

– Profylaktisk fjernelse

– Klassifikation af beliggenheden af

visdomstænder

– Komplikationer ved fjernelse

– Koronektomi af 8-8

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

3. molar, underkæbe Årsag til retention

• Pladsmangel hyppig årsag til retention af 8-8

• Defekt i koronal del af tandfollikel eller parodontalligament

• Sen udvikling af 8-8?

• Ektopisk lejring:

– Jo mere mesialt inklineret, jo større risiko for retention (ofte undtagelser)

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Irreversibel Patologi

• Pericoronitis

• Marginal parodontitis

• Caries inkl. evt. pulpa-patologi

• Absces eller flegmone

• Resorption

• Cyste (follikulær cyste eller keratocyste)

• Tumor i follikulær cyste (ameloblastom,

carcinom)

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Indikationer for kirurgisk behandling

• Protetisk indikation

• Ortodontisk indikation

• Andre

– Traumatisering af slimhinde

– Relation til maligne/benigne tumorer

– Profylaktisk i forbindelse med strålebehandling.

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Indikation for kirurgisk fjernelse

• Eruptionshindring af 7’er (evt. amotio af 7’er)

• Ortodontisk behandling (7-7 distalt)

• Ortodontisk kirurgisk behandling:

– Sagittal osteotomi af ramus mandibulae

• Eliminering af infektiøst focus:

– Organtransplantation

– Substitution af hjerteklap

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Pericoronitis Definition og typer

• Definition:

– Inflammation i blødtvæv omkring endnu ikke helt

frembrudt tand

• Kronisk:

– Let ødem, rødme og ømhed af få dages varighed

• Akut:

– Kraftig ødem, rødme og smerte evt. påvirket

almentilstand, pus, synkebesvær, ekstraoral hævelse,

nedsat gabeevne, absces

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Pericoronitis Forudsigelse af +/- pericoronitis

– Distal del af tand dækket af slimhinde

– Overeruption af 8+8

– Distoverteret 8-8

– Påvirkning af normal balance mellem

bakterier >< immunforsvar

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Pericoronitis Behandling

• Kronisk tilfælde: – Evt. skylning med klorhexidin inkl. klorhexidin gel,

ekstraktion af 8-er i overkæbe

– +/- amotio 8-er i underkæbe

• Akut tilfælde: – Skylning med klorhexidin inkl. klorhexidin gel, evt.

ekstraktion af 8-er i overkæbe

– Evt. supplerende antibiotikum (evt. i.v.), incision/ drænage

– +/- amotio 8-er i underkæbe

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Kontraindikationer for kirurgisk behandling

• Generelle sygdomstilstande

• Lokale sygdomstilstande

• Risiko for komplikationer

– Blødning

– Nerveskade

– Skade på nabotænder

– Stort tab af knogle

– Kæbefraktur

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Profylaktisk fjernelse

• National Institute for Health and Clinical Excellence (www.nice.org.uk):

– Uafhængig organisation

– Vejledende funktion vedr. sundhed, sygdom og sundhedsteknologi, blandt andet NHS

– Anbefalinger vedr. behandling af sygdomme

• ”Guidance on the extraction of wisdom teeth”, 2000

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Profylaktisk fjernelse NICE-dokument, konklusion

• The practice of prophylactic removal of

pathology-free impacted third molars should be

discontinued in NHS

• Surgical removal of impacted third molars

should be limited to patients with evidence of

pathology

NICE, 2000

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Profylaktisk fjernelse NICE-dokument, konklusion

• The evidence suggests that a first episode of

pericoronitis, unless particularly severe, should

not be considered an indication for surgery

• Second or subsequent episodes of pericoronitis

should be considered the appropriate indication

for surgery

NICE, 2000

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Profylaktisk fjernelse Cochrane-review, konklusion

• No evidence was found to support or refute

routine prophylactic removal of asymptomatic

impacted wisdom teeth

• There is still a need for long-term and well-

designed prospective studies of asymptomatic

impacted third molars

Mettes et al. 2005

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Profylaktisk fjernelse Cost-benefit-analyse (risikovurdering)

Observation

Kirurgisk fjernelse

• Alveolitis sicca dolorosa

• Nerveskade

• Postoperativ blødning

• Skader på 7’er

• Infektion

• Fraktur af rod

• Displacering af rodspids

• Kæbefraktur

• Mangelfuld opheling med sekvesterdannelse

• Marginal parodontitis

• Laceration af slimhinde

• Symptomer fra tyggemuskler og kæbeled

• Pericoronitis

• Parodontitis

• Caries inkl. evt. pulpa-patologi

• Absces eller flegmone

• Resorption

• Follikulær cyste

• Tumor i follikulær cyste

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Løbende radiologisk

kontrol (2-5 år)

Indikation for kirurgisk fjernelse?

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

+/- indikation for amotio 8-8 Konklusion af kritisk gennemgang af litteratur

• Meget få undersøgelser: Hvis 8-8 ikke fjernes?

• Patologiske tilstande sv.t. retineret tand: – Mange forskellige, men relativt sjældent

forekommende

– Sjældent alvorlige komplikationer

• Alvorlige komplikationer efter kirurgisk fjernelse: – Optræder tilsyneladende hyppigere end alvorlige

patologiske tilstande sv.t. retineret tand

– Profylaktisk fjernelse synes derfor normalt ikke indiceret

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

+/- indikation for amotio 8-8 Konklusion af kritisk gennemgang af litteratur

• I dag mere tilbageholdende med amotio 8-8

• Imidlertid er en cost-benefit-analyse vigtig:

– Risiko for komplikationer efter ingen behandling:

• Ikke ens for alle 8-ere

– Risiko for komplikationer efter kirurgisk fjernelse:

• Ikke ens for alle 8-ere

• Stigende med alder

– Profylaktisk fjernelse kan være indiceret (ca. 25 år):

• Tilstedeværelse af flere risikofaktorer (Bedre mulighed for

komplikationsfri heling distalt for 7-er)

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Klassifikation

• Formålet med en klassifikation er, at

kunne beskrive tandens situation

således, at man ud fra beskrivelsen kan

vurdere de mulige komplikationer og

den forventede sværhedsgrad

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Klassifikation

• Tandens eruptionsstatus

• Tandens position

• Tandens anatomi

• Operationsfeltets topografi

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Klassifikation

• Tandens eruptionsstatus

• Ikke frembrudt

– Med eruptionsforhindring

– Uden eruptionsforhindring

• Delvist frembrudt

– Med eruptionsforhindring

– Uden eruptionsforhindring

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Klassifikation

• Tandens position

• Vertikalt – Superficielt leje, mellemleje, dybt leje

• Horisontal position – I forhold til nabotænder m/u trangstilling

• Facio-lingual position af kronen – Facialt, midtfor eller lingualt for tandbuen

• Rotation – Normal, mesioverteret, distoverteret, horisontal

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Klassifikation

• Tandens anatomi

– Kronens form og tilstand

– Rodens form og tilstand

– Bredde af pericoronarrum

• Operationsfeltets topografi

– Knogletæthed

– Relation til canalis mandibularis og sinus

maxillaris

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Diagnostik

• Mulige røntgen optagelser

– Enoral optagelse

– Panorama optagelse

– Skrålateral

– Aksial/halvaksial

– MOD optagelse

– Vertikalt vinklede optagelsen

– Skanogram

– Cone Beam CT

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

• Mørk dentinskygge

• Rodafbøjning

• Indsnævring af roden

• Mørk og bifid rod

• Brud på mandibular-

kanalens lamina dura

• Ændret forløb af kanal

• Indsnævring af kanallumen

Anatomi Relation mellem N. alveolaris inf. og 8-8

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Præoperativ radiologisk undersøgelse Relation mellem N. alv. inf. og 8-8

• Placering af N. alv. inf. i forhold til 8-er: – Bukkalt: 1/2-2/3

– Lingualt: 6-7% (oftere ved retention af 8-er: 1/3)

– Kaudalt: Resten

• N. alv. inf. krydser 8-er: – Mulighed for tæt relation:

• Bukkal/lingual?

– Vertikalt vinklede optagelser: • Information om bukkal eller lingual

• Ikke information om afstand

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Præoperativ radiologisk undersøgelse N. alv. inf. igennem 8-8

• Meget sjældent: 0,1% (?)

• Radiologiske tegn:

– Ofte som ved N. alv. inf. i fure

– 1/3: Indsnævring af kanal såvel kranielt som kaudalt (sjældent ved N. alv. inf. i fure)

• Behandling:

– Delvis fjernelse af tand og kontrol

– Observation

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Præoperativ radiologisk undersøgelse Relation mellem N. alv. inf. og 8-8

• Hvorfor vigtigt:

– Kirurgisk teknik:

• Kanal i fure: Oftest lingualt

– Risiko for sensibilitetsforstyrrelse:

• Kanal i fure: 23%

• Kanal krydser 8-er: 2%

• Kanal kaudal for 8-er: 0,4%

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Præoperativ radiologisk undersøgelse Amotio 8-8

• Detaljer ofte svære/umulige at erkende på OP-optagelse:

– Rodafbøjning

– Overtallig rod (10%)

• Husk:

– Flest detaljer på intraoral optagelse

– Okklusal optagelse

– Vertikalt vinklede optagelser: • Relation mellem 8-er og N. alveolaris inferior

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Komplikationer efter fjernelse af 8-8

• Almindelige eftervirkninger kontra

komplikationer

– Hævelse

– Smerter

– Misfarvning

– Foetor ex ore

– Efterblødning = siveblødning

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Komplikationer efter fjernelse af 8-8

• Hyppighed og alvorlighed af komplikationer stiger med alderen

• Alveolitis sicca dolorosa

• Postoperativ infektion:

– Lokal

– Spredning

• Postoperativ blødning

• Parodontitis

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Alveolitis sicca dolorosa (”Dry socket”)

Forekomst

• Incidens: 2-3%

• Oftest underkæbe, især molarregion

• Oftere kvinder end mænd

• Forekomst stigende med alder

• Oftest rygere

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Alveolitis sicca dolorosa (”Dry socket”)

• Klinik:

– Kraftig smerte og halitosis efter 2-3 dage

– Alveole uden koagel:

• Helt eller delvist blottet knogleoverflade

• Tyndt fibrinlag

• Ofte føderester

– Ofte hævede og dolente lymfeknuder

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Koagulations system Fibrinolytisk system

Koagulations kaskade

Trombin

Fibrinogen Fibrin

Plasmin

Fibrin nedbrydnings produkter

•Alveolitis Sicca Dolorosa

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Ætiologi

• Interaktion mellem:

• Kirurgisk traume

• Bakteriel invasion

• Bakteriernes forbindelse til plasmin

• Det fibrinolytiske system

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Alveolitis sicca dolorosa (”Dry socket”)

Profylakse

• ”Atraumatisk” kirurgisk teknik (alle faser)

• Grundigt sårtoilette

• Dannelse af ”ukontamineret” koagel:

– Minimere kontaminering med saliva

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Alveolitis sicca dolorosa (”Dry socket”)

Behandling

• Ideel behandling findes ikke: – Udelukkende symptomatisk

• Lokal behandling: – Skylning med fysiologisk saltvand

– Meche med eugenol:

• Smertelindrende

• Antibakteriel

• Forsinker heling

– Dagligt indtil aftagende symptomer

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Alveolitis sicca dolorosa (”Dry socket”)

Behandling

• Klorhexidinskylning

• Smertebehandling: – NSAIDs

– Panodil

– Evt. Tramadol 50 mg x 3-4

• Pus fra alveole: – Systemisk behandling med antibiotikum

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Smerter postop

• Fjernelse af suturer før tid

• Skylning med saltvand til rent

skyllevand

• Instruktion i renhold

– Mineralvand

– skyllekanyle

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Efterblødning

• Kraftig blødning:

– Oftest < 8 timer

– Lokalanalgesi

– Klip suturerne op

– Find det blødende sted

– Udtamponering med Surgicel

– Suturering

– Kompres

– Kontrol 15 min

– Kontrol 24 timer

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Komplikationer Parodontitis

• Risikofaktorer for parodontitis distalt 7-7 efter kirurgisk fjernelse af 8-8: – Parodontal defekt distalt for 7-er før kirurgisk

fjernelse af 8-8 (vigtigst)

– Stort kontaktareal mellem 7-er og 8-er: • Mesioverteret 8-er

• Horisontalt lejret 8-er

• Udvidet perikoronarrum mesialt sv.t. 8-er

• Rodresorption sv.t. 7-er

– Rygning

– Plak

– Alder

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Komplikationer Betydning af alder: Heling distalt for 7-er

• < 20 år: • + plak

• + blødning ved sondering

• > 30 år: • + plak

• + blødning ved sondering

• Patologisk poche distalt for

7-er

+ ossøs heling

- ossøs heling

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Komplikationer efter fjernelse af 8-8

• Beskadigelse af nabotand

• Fraktur: – Mandibel

– Processus alveolaris

– Tuber maxillae

– Tand

• Displacering af rod eller tand

• Nerveskader: – N. alveolaris inferior

– N. lingualis

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Nerveskader Amotio 8-8

N. alveolaris

inferior

N. lingualis

Midlertidig 4-5% 0,2-22%

Permanent 1% 0-2%

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Nerveskader N. alv. inf

• Oftest normalisering inden for 3 mdr.

• Oftest minimal ændring efter 12 mdr.

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Nerveskader Amotio 8-8

• Henvisning til vurdering af specialist:

– Observer tilstanden i 3 mdr. Dog cito ved

kendskab til fuldstændig overskæring

– N. lingualis: Kirurgisk behandling mulig.

Bedst resultat < 6 mdr.

– N. alveolaris inferior: Kirurgisk behandling

ofte ikke mulig

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Koronektomi Indikation og kontraindikation

• Alternativ til fjernelse af hele tanden

• Tæt relation mellem rodkompleks og n. alveolaris inferior: – Evt. radiologisk specialundersøgelse (relation mellem

n. alveolaris inferior og tanden)

• Kontraindikation: – Infektion sv.t. rodkompleks

– Mobilisering af rodkompleks ved deling af tanden

– Horisontal lejring med tæt relation mellem n. alveolaris inferior og tanden

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Koronektomi Teknik

• Sikre komplikationsfri heling:

–Knogleniveau 2-3 mm koronalt for tand

– Immobilitet af rodkompleks

–Primær suturering foretrækkes

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Koronektomi Konklusion

• Alternativ til fjernelse af hele tanden ved tæt relation mellem rodkompleks og n. alveolaris inferior: – Patologi sv.t. kronen, som nødvendiggør kirurgisk behandling

• 4 mindre undersøgelser: – Mindre risiko for beskadigelse af n. alveolaris inferior

– Sjældent problemer med heling

– Vandring af efterladt rodkompleks: • 30% (2-3 mm) efter 6 mdr.

• Uforudsigeligt

• ”Alle” væk fra n. alveolaris inferior (Lettere fjernelse)

• Teknisk svær teknik: – Behandlingsplanlægning og kirurgisk procedure på

specialistniveau

• Kontrolregi?

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Fjernelse af 8+8

• Sjældent patologi sv.t. retinerede 8+8

• Ofte ikke indikation for kirurgisk fjernelse

• Anatomi:

– Spongiøs knogle med tynd kompakt knogle facialt

– Ofte rodafbøjning

– Tæt relation til: • Sinus maxillaris

• Regio infratemporalis

A A R H U S U N I V E R S I T E T

Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi

Tandlægeskolen

Amotio 8+8

• Oversigt vanskelig

• Knoglefjernelse ofte med elevator eller

rougine

• Knoglefjernelse og ikke deling af tand