But. Soc. Cat. Pediatr., 41 359, 1981

TREBALLS ORIGINALS

HIPERLIPOPROTEINAMIA PRIMARIA TIPUS V:DISTINTES FORMES DE PRESENTACIÓ DEL NEN

J. M. Bosch Banyeras*, J. Frisón**, M. Catalä*,T. Aragó*, A. Ulied*, S. Salcedo** i F. Moraga*

IntroduccióLa hiperlipoproteinemia (HLP primària tipus V és una malaltia rara

en eclat pediàtrica i solsament hem trobat 7 casos publicats fins ara quenosaltres sapiguem ( 2 3 " )• Presentem un nen de 9 anys (!) i una nenade 6 anys que creiem que tenen aquesta anomalia segons el patró lipidic delSèrum i la resta de proves practicades. En el pare del nen i en la mare dela nena es comprovà la mateixa alteració dels greixos series. La simp toma-tologia de presentació fou ben diferent en cada nen. Cal fer sempre diag-n6stic diferencial amb les formes secundärics, per altra banda molt mesfreqüents en edat pediàtrica.

Casos clínicsPrimer cas

Es tracia d'un nen de 9 anys que es presentà per estudi diagnòstic i tracta-Inent d'una hepato-esplenomegalia. Corresponia a un embaràs de duració ivolució normals. Part i període neonatal normals. Resta d'antecedents sense

' Meres. Mare morta 1 mes i mig abans en un centre psiquiàtric on restà in-gressada durant dos anys, no sabent-se el diagnòstic final. Pare de 45 anys sensePatologia anterior detectable per anamnesi.

Amb motiu d'una visita pediàtrica per presentar una sindrome febril el seuInetge observà una hepato-esplenomegalia i fou enviat per estudi d'aquestatroballa.

. A l'ingrés s'observà un bon estat general amb acceptable coloració de pellmucoses. Pes 26,900 kg. Talla 131 cm. No s'observaren lesions cutànies. Descn-

,(*) Hospital General de Granollers. Servei de Pediatria*) Residència Francisco Franco. Clinica Infantil. Barcelona

359

voMpament psicomotor normal. Fetge dur a 7 cm per dessota del marge costal.Melsa de 10 cm dura i no dolorosa. La resta d'exploració per aparells fou normal.

En efectuar les primeres análisis de laboratori s'observa un sèrum lletós queorienta el diagnòstic abans de conèixer-ne els resultats. Radiografia de tórax isèrie esquelética normals. Hemograma, VSG, proteïnes totals i proteinograma,proves de coagulació, Ca, P, fosfatasses acides i alcalines, seroaglutinacion s aEberth i paratífics A i B, mellitensis, uremia, equilibri àcid-base, uricèmia, corbade glucemia, T4, immunoglobulines i urinälisis de rutina: tot fou normal ia nodemostratiu. Lipidograma: colesterol total 175 mg/di; lípids totals 2290 mg/d1;alfa 14 %; pre-beta 33 %; beta 49 %; quilomicrons molt augmentats i no quan tificables. Triglicerids 1360 mg/d1. Estudi de moll d'os normal en quant a la pobla-ció cel.lular normal, trobant-se endemés cèl.lules histiocítiques molt grans ambun nucli excèntric i protoplasme abundant i clar d'aspecte escumós. Fons d'ull:lipemia retinalis.

El pare d'aquest nen no presentava cap simptomatologia inicial fora detendencia a l'obesitat. Per exploració física trobarem una hepato-esplenomcgaliade 10 i 5 cm respectivament i un patró lipídic similar al del seu fill: lípids totals4150 mg/d1; alfa 25 %; pre-beta 37 %; beta 38 %; quilomicrons molt augmentatsno quantificabies. Triglicèrids 1560 mg/d1. Colesterol 363 mg/d1.

Per a comprovar l'activitat de la lipoproteinlipasa tisular s'administra hepa-rina sòdica a la dosi de 0.1 mg/kg i s'observa una disminució marcada de cIallu"microns i un aclariment general del patró lipídic abans esmentat, fet que ellsféu pensar que es tractava- d'una HLP tipus V i no d'un tipus I.

Es dona d'alta amb una dieta pobra en hidrats de carboni i àcids grassos decadena llarga, recomanant-se l'administració d'MCT (triglicèrids de cadena mili'jana) i oli de girasol com a condiment i aport lipídic.

Segon cas

Es tracta d'una nena de 6 anys d'edat de raça gitana que ingressà al nostreServei per presentar abdominälgia intensa. L'embaràs, el part i el període 11°-natal foren normals. No portava cap vacuna. El desenvolupament psicomotor /113estat normal. Sembla ésser que son 9 germans encara que aquest punt restedubtós.

La malaltia actual s'inicia dotze hores abans de l'ingrés amb abdarninalgiesintenses i vòmits abundosos algun dels quals fou biliós, sense febre ni cap altre,simptoma. Per exploració física es troba una nena de 15 kg de pes amb Malestat general i marasme incipient. Abdomen molt dolorós i contracturat difu53"ment sense que es trobessin masses en aquest moment. Melsa a 3 cm per des-sota del marge costal, no fetge palpable. La resta de l'exploració física foilinespecífica amb fons d'ull també normal.

Al ingrés es practica un hemograma que indica una leucocitosis de 22501mm' amb una clara desviació a l'esquerra. Equilibri àcid-base normal. Na 1`.mEq/L, K 4 mEq/L, glucèmia 332 mg/c11, amilassüria 791 un. A la bestreta cr1u3l'atenció el sèrum d'aquesta nena pel seu aspecte completament lletós. Vistpel Servei de Cirurgia es decidí l'interyenció sota el diagnòstic de peritonitises trobà una pancreatitis important amb una amilassa de 382 uu a líquid peal();neal. La resta d'analítica fou normal a excepció del lípids series i va inclour'una punció lumbar, urinälisis de rutina i urinocultiu, proves de coagulació,P, fosfatases, corba de glucèmia i T4. Els primers resultats de l'estudi de;:"lípids foren lípids totals 2206 mg/dl (normal 700), colesterol 282 mg/d1;

360

cerids 776 mg/di; alfa 7 c/o; pre-béta 34.5 %; beta 43.5 % i quilomicrons 15 %.En una mostra ulterior per cromatografia de capa fina es trobaren aquestsresultats: colesterol esterificat 95 mg/d1 (normal 100-233); triglicèrids 725 mg/di(normal 35-135); àcids grassos Mitres 105 mg (normal 10-30); colesterol 45 mg/d1.Serie esquelética normal.

Per a comprovar la activitat de la lipoproteinlipasa s'injectà heparina sòdicaa la dosi de 0.1 mg/kg IV. S'observà una clara reducció dels quilomicrons a laineitat del valor obtingut amb anterioritat.

La mare de la malalta tenia un plasma opalescent amb un colesterol de 291rrigs/dl., Iípicls totals de 1155 mgs/dl (N: 50-170), glucemia 94 mgs/dl. Una germa-neta que es va estudiar tenia un patró lipídic normal . La resta de la familia esVa negar a ésser estudiada. La evolució ha estat favorable i es donà d'alta ambuna exploració física normal i una alimentació similar a la del primer cas.

Mig any més tard reingressà amb un quadre de pancreatitis aguda greu quecoincidí amb una disbauxa dietética i que es soluciona favorablement.

iscussi

Les lipoproteines plasmätiques es divideixen en quatre grups princi-Pals quilomicrons, pre-betalipoproteines (VLDL), beta-lipoproteines (LDL)

alfa-lipoproteines, segons la seva densitat en ordre creixent. L'augmentde la densitat correspon a un descens dels triglicerids i a un aument de lafracció proteica.

La clasificació de Frederickson inclou cinc grups fenotipics segonsPafectació del patró lipídic ( 2 ) • Les alteracions liffidiques, el tipus d'herèn-cia, el defecte metabòlic, la clínica i la tendencia a la aterosclerosi d'aquestscine grups s'expressen a la taula I.

Els nostres dos malalts presenten unes alteracions del patró lipídicserie compatible amb el diagnòstic d'hiperlipoproteinemia de tipus V.Aquesta malaltia es caracteritza per un augment serie important de quilo-lTlicrons pre-betalipoproteines (VLDL) ( e ). Els casos publicats en edatPediàtrica són molt rars i les formes de presentació són variables segonscon-ientarem d'acord amb els dos malalts descrits ací ( 7 ) • La clínica començaen adults (") amb crisis de dolor abdominal, hepato-esplenomegälia, pan-creatitis, xantomes eruptius i, menys sovint, cardiopatia isquemica (4.5 %deis casos), i es troba una intolerancia a la glucosa en un 82 % dels casosi, de vegades, hiperuricamia i hiperglucemia basals. Les manifestacionsateresclerätiques semblen ésser quelcom més freqüents entre aquests pa-cients que entre la població normal (8) •

Els nostres pacients han presentat una simptomatología ben diferentl'Un de l'altre. El primer cas presenta una hepato-esplenomegalia importantsense cap altra alteració. La nena en canvi presentaba una melsa petita1)2/.6 va desenvolupar una pancreatitis aguda que portà a una intervenciógitirúrgica d'urgència. Dels sis nens publicats fins ara, que nosaltres sapi-

361

CD

z• 4tf)

cr)..C)

1) >i....i

(/)

0 *->7;)

o..G

O

vi•d).4td0 ce-1 .4

,ce g ci)g 4 ci.)

• 4( 4)4 .4 ,..,O ^-, 4

-cz -1...n ><

.7,

•:, - 1 .4. —,,.., „. .

,e 2 EW '-' ••n-.Z rz. ,..

— .,i;(4 EP .o ,+-' ,-

'C-C1X ›9

CG---, oo c,„

..,

,.13 "2 V)CU 4

g> cdo —.,.. c,,-,irq

CZ üX í< -2

u4'8

ce

-,5'•. ,_,V) V)U S-n,o cea '-'

,7c-e

0 • 4

ed cl (L)

Vi- (-)oe cz ,,o...,4., , 4,.:.'i0 CAg ,ct.2 rz.1X *bc Z

O4.ya.)4-[a)

ca

t:5,..,SZ...o <1, ( A.

P,--> •—

cu-ti

v>4.2d.2,a)ou ›...4 n

---> ,_.

cs.

z O2 -,-,-, E.5, T-..; . 4,/) --,

Oa) - --> -0

"d ceo --,,

.,-- -, —

zo.-„..

-cs o c5

.,,.., rd V1

ce e, o)-' .i: ' (f2,ái

_> z - --,I, o., ..e,

ce—oz

,c1)40Z

cl;-.›.,.,V)uUo

c::

...

0•-

E0

r-Z

,.., ,cz

ni ;.›0 •,-

•,-., cl)

P (I-)4 000

Q (2

''lniZ. 4E0

CZ

''ace niZ Id.,...,.7)0 00 u

1)c) o 1..,

CDV)re

tD-n

ce(I)

ce o-Ci g

.re ü

1:Z U

S.ce

C...)

-5..aD4

H

-o".04

H

ce-cn

ce o ,4"o o

4' rrDce c-) 4rn ;.-. 4.)

"54)

PI,.44J

(/)ZO4u

. gzC).4

ZIZ-1

.- 4J

n L-714,1 .---

41

4>

(ID

ZCD4u.4E

CY

CD.4

.5 .,:u. o.

4 0P., 0 44 P, .°Z 11 2

(;)

,_, o cd4 'Cl) ;=1

P-n u -(5' '''''4 ,g, 4 E

z *, ,1). a

ce..,...

,.4.1 '"C 0V)CU ce

P., O cu,_ ;-, cn

z -9

,4 4 Cd-4, 41.) • 44 4., ,--1

P., 0.) . s--""4 ,e1, Ll

z *, 8 a

>

P.,4

x

362

guem, cinc tenien xantomes, crisis de dolor abdominal o hepato-espleno-Megália, aïlladament o en combinació. El pare del primer cas presentaobesitat i una hepato-esplenomegalia semblant a la del seu fill ,mentre quela mare del segon cas només presenta obesitat. En cap de les dues famílieses trobaren ni crisis d'abdominalgies ni xantomes. A l'inrevés del que solPassar als adults els nostrcs malalts tenian una corba de glucemia normal.Tant el pare del nen com la mace de la nena tenien una patró lipídic serieidèntic al del seus fills. Malhauradament ambdues famílies no varen podersser estudiades més acuradament.

L'hiperperlipoproteinemia tipus V es pot confondre amb el tipus 1 ohiperquilomicronemia familiar on, segons hem vist, també hi ha un aug-Ment important dels quilomicrons. El millor per a fer el diagnòstic diferen-cial és valorar l'activitat lipoproteinlipasica del pacient mitjançant d'admi-Mstració endovenosa d'heparina sódica a la dosi de 0.1 mg/kg en dejú

obtenint una mostra de sang 10 minuts més tard ( 9 ). El fet que es com-Provi un descens dels quilomicrons i un aclariment general dels lípidss rics indica que hi ha activitat lipoproteinlipäsica i que per tant es potdescartar el tipus I o hiperquilomicronémia familiar. Ambdós pacientsMostraren una bona activitat de l'esmentat Ferment essent dones conside-rats corn un tipus V.

Steiner ('") comprova que el plasma d'un pacient amb una HLP tipus Val que s'havia administrat anteriorment heparina, no hidrolitzava els tri-glicerids dels propis quilomicrons ni els d'un subjecte sa, malgrat quetenia activitat lipolítica normal davant d'una emulsió d'oli de coco. Aquestautor suggereix que en el plasma postheparina existirien dues activitatsliPolítiques diferents, una amb acció sobre les emulsions i l'altra amb acciósobre els quilomicrons. Els pacients afectats per una HLP tipus V tindrienla primera però no la segona.

Aquesta malaltia es transmet per herencia dominant ó recesiva. Vistel patró lipídic del pare del primer malalt i de la mare del segon, ésPossible que en els nostres casos la transmissió hagi estat de tipus autos-sOtnic dominant. Es curiós que molts fills de pares que presenten una HLPtiPus V tenen un patró lipídic serie de tipus IV, diferent dones dels seusProgenitors (").

Abans de fer el diagnòstic d'HLP tipus V cal descartar altres anomalíescorn poden ser una diabetis mellitus, glucogenosi, administració d'estrò-gen s, sindrome nefrätica, uremia, alcoholisme i disgammaglobulinemies.eom es pot comprovar per l'analítica realitzada i per la clínica, els nostres(lo s casos no presentaban cap d'aquestes malalties.

El tractament és de tipus dietètic ("). Cal reduir l'aport de greix a un2530 % del total calòric amb un increment relatiu de greixos poliinsaturats.

fl general cal restringir l'aport de greixos animals gairabé sempre sòlidsadministrar en el seu lloc olis tipus girasol o blat de moro. En aquesta

363

dieta pot ésser interessant l'administració d'MCT (triglicerids de cadenamitjana). També es recomanable reduir el hidrats de carboni per dessotadel 40 % i una moderada reducció de l'aport del colesterol amb un au g

-ment relatiu de les proteïnes.

Resum

La hiperlipoproteinemia tipus V (augment en sang de quilomicronsi pre-betalipoproteines) és una entitat rarament descrita en edat pediàtricaessent només sis els casos publicats fins ara, que nosaltres sapiguem. Espresenten 2 casos mes que demostren la variabilitat clínica d'aquesta ma-laltia, ja que mentre el primer cas tenia una hepato-esplenornegälia sensecap altra simptomatologia, el segon cas va iniciar una clínica brusca d'abdo

-men agut per una pancreatitis aguda. Tant el pare del primer malalt com lamare de la segona nena presentaren un patró lipídic al sèrum similar al deIlurs fills, dades que suggereixen una herencia dominat .A ambdós malaltses comprova l'aclariment del patró hpídic després de l'administració end o

-venosa d'heparina sòdica, dada que evidencia l'existència d'una activitatlipoproteinlipasica sérica correcta que confirma el diagnòstic.

Summary

Type V hyperlipotroteinemia is an unusual entity in children. OnlYsix cases have been reported so far, to our knowledge. We present tw°new cases with a different clinical presentation. The first case was a 9 Yearold male thai came for diagnosis of a hepatosplenomegaly without evideneeof abdominal pain, xanthomes or pancreatitis. The second patient was a

6 year old gipsy female who underwent laparotomy for a suspected perito'nitis. At the surgical act an acute pancreatitis was founded. Secondary dis-orders such as uncontrolled insulinopenic diabetes mellitus, glycogen st°-rage disease ,administration of estrogen compounds, nephrotic syndrorneand uremia and dysglobulinemias were excluded. The father of the firstpatient and the mother of the second one presented the same lipoproteinpattern suggesting a dominant mode of inheritance. The administration ofheparin showed a good response of serum lipoproteinlipase in both casesconfirming the diagnosis.

Bibliografia

1. Bosch Banyeras, J.M.; Frison, J.;Salcedo, S. i Moraga, F.: Hiperlipopro-teinemia primaria Tipo V en el niño.An. Esp. Ped. En premsa.

2. Fredrickson, D.S. i Levy, R.I.: Fa-milia' hyperlipoproteinemia. Stanbury,Wingaarden i Fredrickson Ed.: Meta-

bolic Basis of Iherited Disease . Ne`NYork, McGraw-Hill Co. 1972, p. 545.

3. Desai, M.; Bajaj, R.T. iJ3abar'S.T.: Hyperlipoproteinemia typecase report. Indien Pediatr. 11:695, 1,9"`'

4. Müller, W.D. i Kostner, G.M.:Eiflub von Fettbzw. Kohlenhidratreielle'

364

Nahrung auf das Serumlipoproteinmus-ter bei primärer Hypertriglyzeridamiein Kindersalter. W i e n. Klin. Wo-chenschr. 86:757, 1974.

5. Yeshurun, D.; Hong, Ch.; Gotto,A.M. i David Taunton, D.O.: Primaryhyperlipoproteinemia type V in child.hood. JAMA, 238:2518, 1977.

6. Fredrickson, D.S.; Levy, R.I. i LeesFat transport in lipoproteins. An

integrated approach to mechanisms anddisorders. New Eng. J. Med. 273-276, 1967.

7. Kwiterovitch, Jr.P.O.; Ramsay Fa-rahJ.; Brown, W.V.; Bachorick, PS.,Baylin, S.B. i Neill, C.A.: The clinical,biochemical and familial presentationOf type V hyperlipoproteinemia inchildhood. Pecliatrics. 59:513, 1977.

8. Slack, J.: Risks of ischaemic heartdisease in familial hyperlipoproteine-mic states. Lancet 2:1380, 1969.

9. Greten, H.; DeGrella, R. i Klose,G.: Measurement of two plasma trigli-ceride lipases by an immunochemicalrnethod: studies in patients with hyper-triglyceridemia. J. Lipid. Res. 17:203,1976.

10. Steiner, G.: Lipoprotein upase infat induced hyperlipemia. New Eng. J.Med.: 279:70, 1978.

//. Tsang, R.C. i Glueck, C.J.: Athe-rosclerosis: a pediatric perspective.Cum Probl. Ped. 9:25, 1979.

12. Fallat, R.W. i Glueck, C.J.: Fami-lial and acquired type V hyperproteine-mia. Atherosderosis 23:4, 1976.

365