TRINET HR III, INC

Resumen de beneficios

TRINET HR III, INC. Fecha de entrada en vigencia: Octubre 2021

TriNet HR III. Inc. and Subsidiaries – Q4 Fecha de entrada en vigencia_ 10/2021

Blue OptionsSM – Resumen de beneficios (PPO) Los montos de coseguro que aparecen en el resumen de beneficios representan la responsabilidad del Plan. Los montos de coseguro que aparecen en el manual de beneficios representan la responsabilidad del afiliado. Deducibles, límite de gastos médicos personales y beneficios máximos En la red Fuera de la red1 Los siguientes deducibles, límites de gastos médicos personales y beneficios máximos se aplican a todos los servicios. Todos los copagos son antes del deducible.

Deducibles integrados

Individual (por período de beneficios) $3,500 $7,000 Total familiar (por período de beneficios) $10,500 $21,000

Límites de gastos médicos personales integrados

Individual (por período de beneficios) $6,500 $13,000 Total familiar (por período de beneficios) $13,000 $26,000

Beneficios máximos: Total máximo de por vida Ilimitado Ilimitado Beneficio máximo de por vida para el tratamiento de la infertilidad

Ciclos de inducción de la ovulación (con inseminación, por afiliado, en todos los lugares de servicio)

Máximo de 3 ciclos

Beneficios máximos anuales: Los máximos se aplican sólo a los entornos de hogar, oficina y ambulatorio, a menos que se indique lo contrario. Los máximos incluyen tanto los servicios de desarrollo de habilidades como los de rehabilitación, a menos que se indique lo contrario. Todos los máximos se aplican sobre una base combinada dentro y fuera de la red por afiliado, por período de beneficios.

Terapias físicas, ocupacionales o quiroprácticas (combinadas) 30 consultas Terapia del habla 30 consultas Terapia de análisis aplicado al comportamiento (ABA) para afiliados hasta los 19 años de edad, sin beneficio máximo anual

$40,000

Establecimiento de enfermería especializada 60 días Citas en el consultorio del proveedor para la evaluación y tratamiento de la obesidad (máximo no se aplica a las consultas con el dietista o de orientación nutricional)

4 consultas

Servicios del médico en el consultorio (Consulte los servicios ambulatorios en las clínicas para pacientes ambulatorios o relacionados con el hospital).

Cita en el consultorio médico Incluye todas las citas en el consultorio, independientemente de la especialidad o el diagnóstico (incluidos los servicios médicos, de salud mental, de tratamiento de la toxicomanía, tratamiento de la infertilidad, las terapias y la atención prenatal y postnatal que no se pueden incluir en la tarifa global del parto). Incluye cirugía en el consultorio, consultas, radiografías y laboratorios.

Proveedor de atención primaria o especialista $35 50% después del deducible

Especialista $70 50% después del deducible

Salud mental y tratamiento de la toxicomanía $10 50% después del deducible

Proveedor de telesalud Incluye servicios de telesalud para cuidados médicos, agudos y de salud del comportamiento

$10 copago Los beneficios no están disponibles


Blue OptionsSM – Resumen de beneficios (PPO) En la red Fuera de la red1

Atención preventiva (Diagnóstico primario preventivo únicamente)

Para obtener la lista más actualizada de los exámenes preventivos generales, las vacunas, la atención del bebé sano y el niño sano, los servicios de atención preventiva para mujeres, la orientación nutricional y otros servicios exigidos por la ley federal, consulte nuestro sitio web en bluecrossnc.com/preventive.

Los servicios exigidos por el estado incluyen la prueba de detección colorrectal, la densitometría ósea, la prueba de audición del recién nacido, las pruebas de antígeno prostático específico (PSA), los exámenes ginecológicos, la prueba de detección de cáncer del cuello uterino, la prueba de detección de cáncer de ovarios y las mamografías de detección.

Proveedor de atención primaria o especialista 100%, sin deducible 70% después del deducible

Especialista 100%, sin deducible 70% después del deducible

Servicios en un centro de atención de urgencias y sala de emergencias

Ambulancia 70% después del deducible

70% después del deducible

Consulta en la sala de emergencias* $500 $500

Centros de atención de urgencias $70 $70

* Si lo hospitalizan desde la sala de emergencias, no le corresponde ninguna responsabilidad como afiliado a la sala de emergencias; en su lugar, le corresponden los beneficios de hospitalización. Si queda en observación, le corresponden los beneficios para pacientes ambulatorios. Consulte Servicios para pacientes hospitalizados y servicios para pacientes ambulatorios. Los servicios de sala de emergencias fuera de la red se pagan a nivel dentro de la red y se aplican al límite de gastos médicos personales dentro de la red, independientemente de dónde se obtengan.

Servicios de hospital al paciente hospitalizado

Incluye todos los servicios de hospital para pacientes hospitalizados independientemente del diagnóstico (incluyendo, pero no limitado a, servicios médicos, salud mental, tratamiento de la toxicomanía, tratamiento de la infertilidad, terapias, trasplantes, partos y cirugías).

Servicios de hospital al paciente hospitalizado 70% después del deducible


Servicios profesionales al paciente hospitalizado 70% después del deducible


Servicios al paciente ambulatorio Servicios relacionados con el hospital o en establecimientos independientes (diferentes a los servicios preventivos mencionados anteriormente)



Servicios diagnósticos al paciente ambulatorio Pruebas de laboratorio para el paciente 70% después del

deducible 50% después del

deducible Mamografía al paciente ambulatorio 100% sin deducible 70% después del

deducible Radiografías, ecografías y otras pruebas diagnósticas como electroencefalogramas y electrocardiogramas para pacientes ambulatorios.




Blue OptionsSM – Resumen de beneficios (PPO)

En la red Fuera de la red1 Otros servicios

Establecimiento de enfermería especializada 70% después del deducible


Atención de salud domiciliaria y cuidados paliativos 70% después del deducible


Equipo médico duradero, prótesis y aparatos ortopédicos 70% después del deducible


Tomografías computarizadas (CT), resonancias magnéticas (MRI), angiogramas (MRA) y tomografías de positrones (PET), en cualquier lugar que incluye el consultorio del proveedor



Medicamentos con receta

Medicamentos preventivos de venta libre y dispositivos y medicamentos anticonceptivos que aparecen en BlueCrossNC.com/preventive

100% sin deducible 100% sin deducible

Suministro de hasta 30 días. El suministro de 31 a 60 días cuesta dos copagos y el de 61 a 90 días cuesta tres copagos.

Los copagos*, el coseguro* y los deducibles* de los medicamentos con receta ( *si corresponde) se aplican al límite de gastos médicos personales.

Precios MAC B (Penalización por marca cuando se dispone de un equivalente genérico y el proveedor no exige que se dispense el medicamento de marca).

La penalización no cuenta para el límite de gastos médicos personales. Lista de medicamentos autorizados Essential 5 Tier Commercial, red amplia. Puede que se requiera aprobación médica del plan, terapia escalonada y límites de cantidad. Todos los montos de copago o coseguro de la farmacia que se indican a continuación se aplican después de que se haya cumplido el deducible médico.

Medicamentos del nivel 1 $10 $10




Medicamentos del nivel 5 75% 75%

Hay un mínimo de $100 y un máximo de $200 por receta médica por cada suministro de 30 días de medicamentos del Nivel 5.

Usted es responsable de los cargos que excedan el monto permitido para medicamentos adquiridos de una farmacia fuera de la red.

Corresponden límites a los medicamentos para el tratamiento de la infertilidad. Consulte su manual de beneficios.

1 Nota: Sus gastos verdaderos por los servicios cubiertos pueden exceder el porcentaje mencionado del coseguro o la cantidad del copago indicado, porque es posible que el monto que cobra el proveedor no sea el mismo precio que se usa para determinar las obligaciones financieras por parte de Blue Cross NC y sus afiliados.


INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE BLUE OPTIONSSM DE BLUE CROSS NC

Período de beneficios Es el período, normalmente de 12 meses y según se especifica en el contrato colectivo, durante el cual el afiliado debe incurrir en los gastos médicos por cualquier servicio cubierto que se le proporcione para que Blue Cross NC pueda pagar por esos servicios. Se considerará haber incurrido en un gasto en la fecha en que se prestó el servicio o suministro médico a un afiliado. Monto permitido La cantidad máxima que Blue Cross NC pagará por servicios cubiertos que un afiliado reciba. Límite de gastos médicos personales La cantidad de dinero que le corresponde pagar a usted por servicios con cobertura en un período de beneficios antes que Blue Cross NC pague el 100% de los servicios con cobertura. Esto incluye deducible, coseguro y copagos. No incluye cargos fuera del período permitido, primas y cargos por servicios sin cobertura. No incluye cargos por encima del monto permitido, primas y cargos por servicios no cubiertos. Gestión de uso Para asegurar el acceso a una atención de salud de alta calidad y eficiente en términos de costos, administramos el uso de los servicios médicos por medio de una variedad de programas que incluyen el proceso de certificación, administración de trasplantes y la revisión concurrente y retrospectiva. Si tiene alguna inquietud acerca de la determinación final de su atención médica, tiene el derecho a apelar la decisión. Si le gustaría obtener una copia del manual de beneficios, el cual contiene más información acerca de nuestros programas de Gestión de uso, consulte su manual de beneficios. Certificación La certificación es un programa diseñado para asegurar que la atención médica se proporciona de una manera eficiente y efectiva en términos de costo. Si necesita hospitalización, debe obtener una certificación. Una hospitalización que no sea por emergencia o maternidad debe tener una certificación antes del ingreso al hospital, de lo contrario se le denegará la reclamación. Para hospitalizaciones relacionadas con la maternidad, no se requiere que su proveedor de atención médica obtenga una certificación de Blue Cross NC para coordinar una estadía de hasta 48 horas para un parto vaginal normal, o hasta 96 horas para un parto por cesárea. Usted o su proveedor debe solicitar certificación de cobertura para días adicionales, lo cual será autorizado por Blue Cross NC si es necesario por razones médicas. Todos los servicios de salud mental y tratamiento de la toxicomanía para pacientes hospitalizados y algunos ambulatorios, así como todos los tratamientos de adaptación del comportamiento deben ser certificados con anticipación por Blue Cross NC o los servicios no serán cubiertos. Llame a Blue Cross NC al 1-800-359-2422. Las citas en el consultorio de salud mental y tratamiento de la toxicomanía no requieren certificación Los proveedores dentro de la red en Carolina del Norte son responsables de obtener las certificaciones. El afiliado no tendrá penalidades financieras si el proveedor dentro de la red en Carolina del Norte no obtiene la autorización apropiada. El afiliado es responsable de obtener la certificación de los servicios prestados por un proveedor fuera de la red en Carolina del Norte o por cualquier proveedor fuera de Carolina del Norte. Programa de salud y bienestar Porque queremos ayudarle a mantener una buena salud, ofrecemos una variedad de beneficios y servicios de bienestar, que incluye el programa HealthLine BlueSM, nuestro servicio de información de salud las 24 horas del día, proporcionado por personal de enfermería, una

®, SM Marcas registradas y de servicio de Blue Cross and Blue Shield Association. Un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association

biblioteca de temas de salud, manejo de condiciones crónicas y un programa prenatal. También tendrá acceso a herramientas y seguimiento de salud y bienestar en línea en BlueConnectNC.com. Con nuestro programa puede obtener consejos de salud en cualquier momento que los necesite, para que pueda aprender a hacerse cargo de su salud. ¿Qué no se cubre? Los siguientes son resúmenes de algunas de las restricciones de cobertura. Puede encontrar una explicación completa y una lista de restricciones en su manual de beneficios. Su seguro médico no cubre servicios, suministros, medicamentos o costos que: • No son necesarios por razones médicas • Son por herida o enfermedad a causa de un acto de guerra • Son para artículos de higiene personal y conveniencia • Constituyen hospitalizaciones que son primordialmente para

estudios de diagnóstico • Son para atención paliativa o cosmética del pie • Son para propósitos de investigación o experimentales • Son para prótesis auditivas o de enmascaramiento de zumbido

de oídos o acúfenos, a menos que esté específicamente cubierto por el plan de beneficios

• Son para servicios cosméticos o cirugía cosmética • Constituyan atención de custodia, atención domiciliaria o cura de

descanso • Son para tratamiento de la obesidad, excepto para el tratamiento

quirúrgico de obesidad mórbida cubierto específicamente por su plan de beneficios de salud

• Son para revertir una esterilización • Son para tratamiento de disfunción sexual no relacionada con

enfermedad orgánica • Son para tecnologías de reproducción asistida tal como las

definen los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

• Son para medicamentos autoinyectables en el consultorio médico Definición de deducible integrado Los afiliados deben cumplir con su deducible individual antes de que los beneficios sean pagaderos bajo el plan de beneficios médicos. Sin embargo, una vez que se cumpla con el deducible familiar, todos los miembros de la familia cubiertos recibirán el beneficio. Cualquier afiliado que cumpla con su límite de gastos médicos personales individual tendrá los niveles de beneficios correspondientes solo a ellos y no a toda la familia. Sin embargo, una vez que se cumpla el límite de gastos médicos personales familiar, los niveles de beneficios se aplicarán a toda la familia.

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