TRM Ver 4 - bildungsinstitut-rlp.drk.de · PDF file• Aufbau des CRM auf eine Leistungsorientierte Vergütung. FRRP Fortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent

FRRPFortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich

Fortbildung 2010 FRRP Folie 1

TRMTeam Resource Management

Fehlermanagement im Rettungsdienst



Der Rote Faden

1. Historie CRM/TRM

2. Ziele TRM

• Fehler vermeiden

• Fehler erkennen

• Fehler analysieren

• Fehlermanagement in rettungsdienstlichen QM-Systemen

3. Nutzen von TRM

4. TRM im Rettungsdienst

5. Lösungsproblematik

6. Zusammenfassung / Reflektion



Der Rote Faden

1. Historie CRM/TRM

2. Ziele TRM


• Fehler erkennen



3. Nutzen von TRM






CRM / TRM Historie

• 1979 NASA :

Workshop zur Erhöhung der Flugsicherheit

• Thema:

Menschliches Versagen bei Flugkatastrophen

Menschlicher Faktor „Human Factor“

• Erwartung

Verringern von menschlichen Fehlern



Der Rote Faden

1. Historie CRM/TRM

2. Ziele TRM


• Fehler erkennen



3. Nutzen von TRM






TRM Ziele

Menschen machen Fehler:


• Fehler erkennen



• Fehler erkennen


• …



Der Rote Faden

1. Historie CRM/TRM

2. Ziele TRM


• Fehler erkennen



3. Nutzen von TRM






TRM Ziele: Fehler vermeiden

Verbesserung von:

• Kooperation und Kommunikation im Team

• Situative Aufmerksamkeit

• Führungsverhalten im Team

• Entscheidungsfindung: Beispiel SOP‘s

• Postulierte Voraussetzungen: Können <> Erwartung

Lösungsansatz: Schulung, Training und Kommunikation



Der Rote Faden

1. Historie CRM/TRM

2. Ziele TRM


• Fehler erkennen



3. Nutzen von TRM






TRM Ziele: Fehler erkennen

Umdenken aller Beteiligten:

• Fehler nicht verstecken / kaschieren

• Bestrafungsmentalität bei Fehlern

• Führungsverhalten der Geschäftsführung

• Fehler global erfassen

• Anonymes Meldeverfahren

Lösungsansatz: Reportingsystem



TRM Ziele: Fehler erkennen

Reportingsystem:

• Die Information ist wichtiger als der Informant

• Fehler müssen nicht immer wieder neu gemacht werden

• Der vertrauliche Umgang mit gewonnenen Daten

• Reportingsystem muss geschult und belohnt werden

• Aufbau des CRM auf eine Leistungsorientierte Vergütung



Der Rote Faden

1. Historie CRM/TRM

2. Ziele TRM


• Fehler erkennen



3. Nutzen von TRM






TRM Ziele: Fehler analysieren

Systematische Aufarbeitung und Veröffentlichung

• Bewusstsein jedes Einzelnen für Fehler schärfen

• Detaillierte und anonyme Fehlerbeschreibung

• Problematik darstellen

• Nachvollziehbare Handlungsanweisungen

Lösungsansatz: Fehler-Management



Der Rote Faden

1. Historie CRM/TRM

2. Ziele TRM


• Fehler erkennen



3. Nutzen von TRM






TRM Fehlermanagement und QM

Fehlerdefinition nach DIN ISO 8402:

„Nichterfüllung einer festgelegten Forderung.“

Fehlermanagement im QM:

• systematisches Vorgehen bei aufgetretenen Fehlern• Schadensbegrenzung durch Einsatz von Sofortmaßnahmen• Abstellen der Fehlerursache durch Korrekturmaßnahmen• frühzeitige Erkennung und Vermeidung gleichgelagerter Fehler

durch Vorbeugungsmaßnahmen



TRM Fehlermanagement und QM

Ziel ist dabei nicht nur die Herstellung eines ursprünglichenZustandes, sondern auch eine Anpassung bzw. Verbesserung desQM-Systems im Sinne des kontinuierlichenVerbesserungsprozesses.

QM-Regelkreis nach Schubert



Der Rote Faden

1. Historie CRM/TRM

2. Ziele TRM


• Fehler erkennen



3. Nutzen von TRM






TRM Nutzen von TRM

Nachweislich ist:

• Erhöht die Professionalität

• Erhöht das wirtschaftliche Arbeiten

• Erhöht die Motivation innerhalb eines Teams

• Verbindet mentale Ressourcen

• Erhöht die Teamfähigkeit

• Verringert menschliches Versagen



Der Rote Faden

1. Historie CRM/TRM

2. Ziele TRM


• Fehler erkennen



3. Nutzen von TRM






TRM Ist TRM im Rettungsdienst sinnvoll?

• Tragegestell im Rettungsdienst

• Ebrantil 25 / 50 mg

• Falsches Medikament aufgezogen

• Falsche Verdünnung

• Alarm deaktivieren (der nervt)

• Kein Koffer: Wir schauen erst mal

• DIVI Protokoll

• …



Der Rote Faden

1. Historie CRM/TRM

2. Ziele TRM


• Fehler erkennen



3. Nutzen von TRM






TRM Lösungsproblematik

Zitat von E. J. Smith 1907 in New York:

Wenn mich jemand fragt, wie ich am besten meineErfahrungen von 40 Jahren Seefahrt beschreiben

soll, kann ich nur sagen, es hat sich herzlich wenigereignet. Ich war noch nie in einen Unfall

verwickelt, habe noch nie ein Wrack gesehen,…..war nie in einer Zwangslage, die in einer

Katastrophe hätte enden können....Ich kann mirkeine Situation vorstellen, die ein Schiff zum

Sinken bringen könnte….







Gefährliche Einstellungen Einzelner:

• Unangreifbarkeit „Mir kann nichts passieren“

• Imponiergehabe „Ich kann alles“

• Disziplinlosigkeit „Ich lasse mir nichts vorschreiben“

• Überzogener Ehrgeiz „Ich bin der Beste“

• Unüberlegtheit „Ich muss sofort irgend etwas tun“

• Resignation „Egal was ich mache, nichts hilft“



Der Rote Faden

1. Historie CRM/TRM

2. Ziele TRM


• Fehler erkennen



3. Nutzen von TRM






TRM Zusammenfassung / Reflektion

Menschen machen Fehler:

Wie gehen wir aktuell mit Fehlern um?

Analysieren wir?

Vermeiden wir?

Gibt es andere und bessere Wege?



TRM Vielen Dank! Fragen ?

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