Facultatea de Medicin i Farmacie Oradea

Facultatea de Medicin i Farmacie OradeaSpecializarea: Farmacie

REFERAT

TROMBOLITICE

Trombolitice ( fibrinolitice )

Substan, medicament care are ca efect dizolvarea cheagurilor sangvine. Fibrinoliticele, prin transformarea plasminogenului n plasmin, enzima trombolitic fiziologic, sunt capabile s lizeze cheagul de fibrina. Aceasta are deseori, drept consecin, recanalizarea vasului obturat prin trombus, cu restabilirea circulaiei locale. Plasminogenul nativ, format n ficat, este o glicoprotein care cuprinde 790 aminoacizi i are o greutate molecular de 90000. Lanul de aminoacizi este format din cinci anse, meninute prin legturi disulfirice, care constituie i locurile de legare de fibrin. Activarea n plasmin const n desfacerea legturii arginina-valina (pozitiile 560-561 din lantul polipeptidic) din molecula plasminogenului, ceea ce i permite s devin capabil de activitate proteolitica. Plasminogenul poate fi activat n plasmin- pe cale intrinsec, dependent de factorul XII al coagulrii- pe cale extrinsec, prin activatorul tisular al plasminogenului format n endoteliul vascular si prin urokinaza, format n celulele renale, prin activatori exogeni, ex. streptokinaza (enzima streptococic) etc, acestea sunt folosite ca medicamente.

Efectul trombolitic al fibrinoliticelor poate fi util terapeutic n:

infarct miocardic acut,

Obstrucia unui tromb

embolia pulmonar,

Tromb la nivel pulmonar

tromboza venoasa profund i ocluzia arterial periferic

accicendet vascular acut ischemic.

Cu ct tratamentul este mai precoce, cu att succesul terapeutic este mai probabil, existnd chiar posibilitatea recuperrii zonei ischemiate.Complicaia principal i comun tuturor medicamentelor trombolitice este hemoragia; acestea neputnd discerne ntre trombusul oclusiv si cel hemostatic. Cazurile grave impun oprirea medicaiei, administrarea de perfuzii cu plasm i la nevoie, administrarea de medicamente antifibrinolitice.

Tromboliza

Metoda terapeutic ce consta n injectarea unei substane (denumit i fibrinolitic), adic o substana capabil sa dizolve un cheag sangvin. Bolnavul este spitalizat de urgen. Dup evaluarea profilului sangvinic i examene specifice dup caz, substana distructiv a cheagului (rt-PA proteina obinut prin inginerie genetica, streptokinaza protein de origine bacterian sau urokinaza enzima izolata plecnd de la urina uman) este injectat pe cale intravenoas n bra.Durata trombolizei variaz n funtie de indicaie. n cursul unui infarct, de exemplu, perfuzia dureaz aproximativ o ora, pentru o embolie pulmonara, ea poate dura ntre 24 si 48 ore. Efecte secundare - alergii la tromboliticele utilizate, colaps (stare de soc), complicaii hemoragice, tulburri ale ritmului legate de dezobstrucia vasului vtmat .Rezultatele sunt cu att mai bune cu ct tromboliza va putea fi intreprins mai devreme, n primele ore care urmeaza constituirii cheagului. Global, tromboliza a micorat mortalitatea prin infarct miocardic cu mai mult de 25%.

Tratamentul trombolitic Exist afeciuni (toate sunt urgene medicale) care apar datorit apariiei unui tromb, de obicei ntr- o arter dar i n ven.Trombul ntr-o arter se formeaz de obicei prin aderarea i agregarea plachetar la placa de aterom apoi trombul crete prin apoziia de fibrin (tromb fibrino-plachetar) obstrucie. La nivelul venelor profunde ale membrului inferior trombii pot fi foarte lungi (capul trombului poate fi la nivelul unei vene de la gamb iar coada poate ajunge l anivelul ilio-femural).Nu exist pericolul ostruciei fluxului prin ven, exist pericolul desprinderii de fragmente care pot emboliza (embolie pulmonar) .Dac circulaia ar fi oprit brusc teritoriul tisular sufer modificri moarte tisular ireversibil (ntr-o or de ocluzie complet exist suficient miocard pierdut ireversibil i irecuberabil).n practic obstrucia nu este brutal pentru c exist circulaie colateral la nivelul miocardului vor exista zone de miocard cu leziuni ireversibile i zone de miocard la risc.

Infarct miocardic acut n primele 24 de ore. - Hematoxilina-eozina, ob.x 20

Obiectivele tratamentului sunt de a reduce att zona de necroz ct i zona de ischemie sever prin metode de reperfuzie: Tromboliza (fibrinoliza) pv. cu substane care lezeaz trombul. nltur trombul i rezolv leziunea care a dus la formarea trombului (ndeprtarea plcii de aterom) .Trombul care se formeaz pe o plac de aterom n IMA este anormal nu intervin mecanisme fibrinolitice care s lizeze fibrina i s ndeprteze trombul. Plasmina care exist n circulaie lizeaz fibrina; atunci cnd exist liber n cantitate mare este inactivat de antiplasmin altfel ar aprea hipocoagulare.

Substane fibrinolitice: - Din saliva petilor din America de Sud lizeaz direct trombul de fibrin, nu se folosete ns n practic pt c lizeaz i fibrinogenul cu apariia unei sngerri masive. - Enzime proteolitice produse de bacterii (Streptococul hemolitic de grup C produce streptokinaz).Streptokinaza se cupleaz cu plasminogenul i formeaz un complex activator care va liza fibrina, fibrinogenul liber din plasm, factorii 5,8 inducnd o stare de hipocoagulare. Streptokinaza are aciune fibrinolitic i hipocoagulant. - Substane care au aceeai structur cu activatorii tisulari de plasminogen obinute prin inginerie genetic. Au aciune local la nivelul trombului.Substanele vor intra n circulaie se vor cupla cu plasminogenul la nivelul trombului i vor forma plasmina liza fibrinei. Au aciune fibrinoselectiv nu induc o stare de hipocoagulabilitate.Se poate activa poriunea activ a complexului activator cu o grupare (anizo / acetil) obinndu-se un complex streptokinaz-plasminogen anizoilat. Moleculele de tPA cu structur sintetic obinute prin inginerie genetic nu sunt antigenice (au structur similar cu cea uman). Cu ct dezobstrucia vasului se va face mai precoce se va salva mai mult miocard att din cel necrozat ct i din cel cu ischemie sever.Dezosbstrucia tardiv poate fi benefic (chiar dac nu mai salveaz miocard viabil) va duce la o cicatrizare de mai bun calitate dect cea care s-ar obine cu vasul ocluzat. Debutul ischemiei este considerat debutul simptomelor continue. Reluarea fluxului n zonele cu ischemie sever pot apare leziuni determinate de reperfuzie.

Contraindicaii de trombolizContraindicaiile in de riscul principal al tromboliticelor (hemoragic) care produc liza tuturor trombilor din organism determinnd echimoze, sngerri la locul punciilor cu apariia hematoame compresive, hematoame intramusculare, sngerri digestive exteriorizate ca melen sau hematemez, tumori de diferite etiologii, hemoroizi, ulcere, sngerri gingivale, hematurie, litiaz, sngerri intracerebrale.1.Absolute (dac exist sau exist numai suspiciune nu se face tromboliz) orice hemoragie intern prezant n momentul respectiv cu excepia menstruaiei ,

orice AVC hemoragic sau de etiologie necunoscut n antecedente
suspiciune de disecie de Ao,

n caz de operatie chirurgical datnd mai ptin de 7 zile,

tumori cerebrale,

pancreatita acut.

2.Relative medicul hotrste dac se face tromboliza puncii n zone necomprimabile (retroauriculare, rahidiene) unde o sngerare mic poate avea consecine grave,

intervenii chirurgicale recente