MAKALAH HEMATOLOGI

TROMBOSITOSIS ESENSIAL

Oleh:

Oktavinayu Sari Latif (0910711015)

Inaas Azmi Haidar (0810713017)

Ahnia Novita (0910714023)

Putri Kartika Sari (0910714048)

Pembimbing:

dr. Shinta Oktya Wardhani, SpPD

LABORATORIUM / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2013

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Trombositosis esensial adalah kelainan klonal sel induk hematopoeitik

multipotensial, termasuk kelainan mieloproliferatif dengan ekspresi fenotip

predominan pada jalur megakariosit dan trombosit. Terdapat 3 kelainan utama

penyebab trombositemi, yaitu : kelainan klonal (Trombositemi esensial/primer

dan kelainan mieloproliferatif lain), familial (mutasi trombopoietin) dan

trombositosis reaktif terhadap berbagai penyebab akut dan kronis.

Trombositemi primer sering ditemukan secara tidak sengaja pada

pemeriksaan hematologi pada penderita yang asimtomatis. Trombositemi

esensial pertama kali dilaporkan oleh di Guglielmo pada tahun 1920 dan Epstein

dan Goedel pada tahun 1934. Pada saat itu, Trombositemi esensial dianggap

merupakan bagian dari penyakit mieloproliferatif yang lain (Polisitemia vera,

Lekemi mielositik kronik, Mielofibrosis dengan mieloid metaplasia). Pada tahun

1960, Trombositemi esensial ditentukan sebagai suatu penyakit mieloproliferatif

yang berbeda.

Tingkat insiden yang dilaporkan untuk trombositosis esensial berkisar dari

0,59(<9/100.000) jiwa. Suatu survey yang berbasis populasi di kota Göteborg,

Swedia, melaporkan insiden trombositosis esensial sebesar 1.55/100.000 jiwa, di

bawah insiden polisitemia vera yaitu 1,97/100.000 jiwa (Briere, 2007).

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Trombositosis Esensial

Trombositosis esensial (disebut juga trombositemia esensial,

trombositosis idiopatik, trombositosis primer, trombosemia hemoragis) adalah

gangguan sel progenitor hematopoiesis multipoten dan bermanifestasi klinis

dengan timbulnya produksi berlebih dari platelet tanpa penyebab yang diketahui

(Spivak, 2005)

Gangguan ini tergolong dalam sindroma myeloproliferatif seperti

polisitemia vera, chronic myelocitic leukemia (CML), dan myelofibrosis dimana

hal ini dapat mengakibatkan berbagai proses patologis pada tubuh penderita.

Pada keadaan ini, peningkatan platelet dapat secara signifikan menyebabkan

perdarahan, trombosis atau keduanya (Wintrobe, 1974)

2.2 Epidemiologi Trombositosis Esensial

Tingkat insiden yang dilaporkan untuk trombositosis esensial berkisar dari

0,59(<9/100.000) jiwa. Suatu survey yang berbasis populasi di kota Göteborg,

Swedia, melaporkan insiden trombositosis esensial sebesar 1.55/100.000 jiwa, di

bawah insiden polisitemia vera yaitu 1,97/100.000 jiwa (Briere, 2007).

Prevalensi trombosis esensial adalah sekitar 30/100.000 jiwa. Diagnosis

trombositosis esensial lebih dapat ditegakkan saat ini dibandingkan di masa lalu

karena penjelasan yang paling mungkin adalah penggunaan mesin hitung

otomatis dalam pemeriksaan darah rutin yang mengarah ke diagnosis

trombositosis esensial pada pasien yang tanpa gejala. Median usia terdiagnosa

trombositosis esensial adalah sekitar 65-70 tahun dengan onset usia terkena

trombositosis esensial tergolong luas. Trombositosis esensial sering juga

terdiagnosa pada dekade ketiga atau keempat kehidupan. Karena diagnosis

trombositosis esensial dapat diketahui di awal kehidupan dan kejadian penyakit

ini sekitar dua kali lebih tinggi pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki,

maka terjadinya trombositosis esensial juga terkait dengan kehamilan (Briere,

2007).

2.3 Etiologi dan Patogenesis Trombositosis Esensial

Trombopoietin, suatu ligan reseptor faktor pertumbuhan megakariosit (c-

mpl /murine myeloproliferative leukemia virus), saat ini dikenal sebagai regulator

humoral utama produksi megakariosit dan trombosit. Trombopoietin

mempengaruhi pertumbuhan megakariosit mulai dari sel induk sampai produksi

trombosit. Sitokin-sitokin lain (interleukin 1, interleukin 6, interleukin 11) juga

mempengaruhi produksi trombosit pada berbagai tingkat, kemungkinan berkerja

sinergi dengan trombopoietin. Trombosit matur berperan penting dalam regulasi

kadar trombopoietin plasma. Trombosit mempunyai reseptor terhadap

trombopoietin (c-mpl) dan memobilisasi trombopoietin dari plasma. Pada

keadaan trombositopeni, terjadi peningkatan kadar trombopoietin plasma karena

berkurangnya pengikatan trombopoietin oleh trombosit. Peningkatan kadar

trombopoietin plasma ini akan merangsang megakariopoiesis. Sebaliknya pada

keadaan trombositosis, deplesi plasma trombopoietin akan menurunkan

megakariopoiesis. Mekanisme regulasi ini mengatur produksi trombosit.

Gambar 1. Mekanisme pengaturan produksi trombosit oleh trombopoetin

Penyebab pasti trombositosis esensial sejauh ini belum diketahui. Pada

Trombositosis esensial, kadar trombopoietin normal atau bahkan meningkat

meskipun terjadi peningkatan massa trombosit dan megakariosit. Terjadinya

disregulasi kadar trombopoietin plasma pada trombositosis esensial diduga

disebabkan karena :

Produksi trombopoieitin yang berlebihan dan/atau

Abnormalitas pengikatan dan pemakaian trombopoietin oleh trombosit

dan megakariosit. Hal ini dibuktikan dengan menurunnya ekspresi c-mpl

pada trombosit penderita trombositosis esensial.

Pada Trombositosis esensial, mekanisme mengapa terjadinya ekspresi

fenotipe dominan pada jalur megakariosit dan trombosit sebagai akibat kelainan

sel induk hematopoietik multipotensial tidak diketahui dengan pasti. Hal tersebut

diduga disebabkan karena :

Perbedaan respon klon hematopoietik abnormal terhadap faktor-faktor

regulator yang cenderung berdiferensiasi menjadi jalur megakariosit-

trombosit

Terjadinya mutasi pada sel multipotensial tertentu yang hanya dapat

berdiferensiasi terbatas terutama menjadi trombosit

Analisis klonal menunjukkan bahwa hematopoiesis klonal hanya terdapat

pada dua pertiga dari pasien. Oleh karena itu pertanyaannya adalah sejauh

mana pentingnya klonalitas dalam mempengaruhi patogenesis trombositosis

esensial.

Identifikasi terbaru dari mengaktifkan titik mutasi V617F pada Janus

kinase tirosin gen (JAK2) merupakan awal dari penelitian mengenai gangguan

kronis mieloproliferatif. JAK2 V617F yang mengalami mutasi terjadi pada sekitar

50% dari pasien dengan trombositosis esensial. Hal ini, juga terjadi pada 50%

dari pasien dengan myelofibrosis idiopatik kronis dan hampir semua pasien

dengan polisitemia vera, sehingga hal ini bukan merupakan sesuatu yang

spesifik. Oleh karena itu mutasi JAK2V617F tidak boleh digunakan untuk

diferensial diagnosis pada subtype individu dengan gangguan mieloproliferatif

kronis. Sehingga timbul pertanyaan sejauh mana mutasi titik tunggal dapat

bertanggung jawab pada tiga gangguan/fenotip berbeda. Nilai serta durasi

mutasi alel JAK2V617F, sejauh ini belum diketahui, perubahan genetik mungkin

berperan dalam hal ini (Greisshammer, 2007).

Terjadinya mutasi menyebabkan peningkatan proliferasi dan usia sel

dengan membuat sel-sel lebih sensitif terhadap stimulasi yang masuk,

menyebabkan ekspansi klonal dari progenitor hematopoiesis pada gangguan

mieloproliferatif (Briere, 2007)

Studi terakhir oleh Vanucchi et al. menunjukkan serangkaian besar pasien

dengan trombositosis esensial dan polisitemia vera yang alelnya bermutasi

dikaitkan dengan penyakit yang simtomatis dan mutasi homozigot JAK2V617F

berkorelasi secara signifikan dengan fenotipe klinis (usia, jumlah leukosit,

hematokrit, splenomegali, pruritus). Mutasi homozigot pada pasien trombositosis

esensial dan polisitemia vera dapat berkembang menjadi mielofibrosis sekunder,

dimana kondisi tersebut lebih membutuhkan kemoterapi. Selanjutnya, mutasi

homozigot pada pasien trombositosis esensial memiliki risiko lebih tinggi untuk

kejadian kardiovaskuler. Pemahaman terhadap pathogenesis gangguan

myeloproliferative kronis, identifikasi dari mutasi JAK2V617F merupakan hal

yang penting secara klinis, karena menjadi dasar untuk terapi berbasis molekuler

dengan menggunakan inhibitor JAK2 tertentu. Substansi novel saat ini dalam

pengembangan dan akan memasuki uji klinis dalam waktu dekat. Kedepannya

diharapkan identifikasi mutasi JAK2V617F membantu klinisi dalam membedakan

trombositosis esensial dan trombositosis sekunder (Greisshammer, 2007).

2.4 Manifestasi Klinis Trombositosis Esensial

Manifestasi klinis dari trombositosis esensial didominasi oleh oklusi

vaskuler dan perdarahan. Oklusi vaskuler termasuk trombosis mayor yang

melibatkan serebrovaskuler, koroner, dan sirkulasi arteri perifer. Trombosis pada

arteri-arteri besar merupakan penyebab mayor suatu mortalitas atau dapat

menginduksi gangguan neurologis, jantung atau arteri perifer. Deep Vein

Thrombosis (DVT) juga berpotensi serius untuk mengancam jiwa karena resiko

emboli paru atau trombosis portal. Oklusi vaskuler juga terjadi pada pembuluh

darah kecil. Aspirin sensitive erythromelalgia, merupakan salah satu gejala

utama dari gangguan mikrovaskuler pada trombositosis esensial, yang di

deskripsikan dengan nyeri dan ulserasi pada ibu jari kaki, disertai dengan rasa

hangat, kemerahan atau keunguan pada ekstremitas yang terkena. Iskemia pada

arteri digitalis juga dapat menimbulkan nekrosis atau bahkan gangrene dengan

pulsasi arteri yg masih teraba (Briere, 2007).

Perdarahan pada trombositosis esensial biasaya terbatas pada kulit,

seperti: rash, hematoma subkutan, ekimosis, dan epistaxis atau perdarahan gusi.

Riwayat perdarahan saluran cerna (melena dan/atau hematemesis), perdarahan

sekunder karena trauma atau operasi dapat juga terjadi pada trombositosis

esensial.Perdarahan secara primer terjadi pada pasien dengan jumlah trombosit

yang tinggi. Perdarahan diatesis tidak disebabkan oleh gangguan fungsi

trombosit tetapi lebih kepada reduksi proteolitik dari multimer Faktor Von

Willebrand. Aspirin dapat memperburuk perdarahan diatesis laten dan

menyebabkan komplikasi perdarahan yang parah. Oleh sebab itulah

penggunaan aspirin dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat perdarahan

dan jumlah trombosit yang sangat tinggi (sebagai tanda adanya defisiensi pada

faktor Von Willebrand) (Briere, 2007).

Frekuensi dari terjadinya komplikasi trombohemoragis pada trombositosis

esensial telah diteliti secara luas dengan metode penelitian retrospektif. Pada

kelompok pasien dengan trombositosis esensial sejumlah 809 pasien diketahui

insiden dari tromboemboli tanpa perdarahan sebanyak 42%, gejala perdarahan

tanpa trombosis terjadi sekitar 1,4%, dan tromboeboli yang disertai dengan

perdarahan terjadi pada 15% responden (Briere, 2007).

2.5 Faktor Resiko

Beberapa studi telah mengidentifikasi faktor risiko atas dasar risiko tinggi

trombosis atau perdarahan yang dapat diidentifikasi. Faktor risiko meliputi:

Riwayat komplikasi tromboemboli atau perdarahan yang parah

Pasien diatas usia 60 tahun

Jumlah trombosi tdi atas 1500×109/l.

Selain itu, faktor risiko kardiovaskular seperti hipertensi arteri, diabetes,

kelebihan berat badan, dan merokok juga termasuk faktor-faktor risiko. Menurut

rekomendasi konsensus, pada pasien trombositosis esensial dibagi menjadi tiga

kelompok risiko, yaitu resiko tinggi, menengah, dan rendah (Kotak 1)

(Greisshammer, 2007).

Kotak 1

Penggolongan resiko dari trombositosis esensial berdasarkan kejadian

komplikasi

Resiko Tinggi :

Usia > 60 atau

Tromboemboli atau komplikasi perdarahan serius dalam konteks

trombositosis esensial berdasarkan riwayat kesehatan sebelumnya.

Jumlah trombosit > 1500 x 109 / l

Resiko Menengah :

Usia < 60 dan

Jumlah trombosit < 1500 x 109 / l

Asimtomatik atau hanya gangguan mikrosirkulasi ringan tetapi faktor

resiko kardiovaskular ada

Resiko Rendah :

Usia < 60 dan

Jumlah trombosit < 1500 x 109 / l

Asimtomatik

2.6 Kriteria Diagnosis dan Diagnosis Banding

Trombositosis diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya menjadi primer

dan sekunder. Trombositosis primer atau trombositemia termasuk didalamnya

yaitu kelainan mieloproliferatif kronis dan juga mielodisplasia seperti sindrom 5q.

Kelainan yang paling sering pada trombositosis primer adalah trombositosis

esensial. Klasifikasi WHO memberikan definisi kriteria positif pada trombositosis

esensial termasuk di dalamnya histologi dari sumsum tulang. Selain itu juga

termasuk di dalamnya adalah proliferasi dari megakarioit yang ditandai dengan

sangat banyaknya sel megakariosit (Greisshammer, 2007).

Kepadatan sel darah yang normal tanpa adanya peningkatan pada

granulopoesis, eritropoesis dan myelofibrosis terjadi pada trombositosis esensial.

Hal ini menyebabkan terjadi diferensiasi pada trombositosis esensial dari bentuk

awal CIMF dan polisitemia vera. Pada bentuk awal dari trombositosis esensial,

hitung trombosit mungkn di bawah 600 x 10 9/l atau bahkan normal. Penyebab

reaktif trombositosis atau sekunder tertera pada kotak 3 (Greisshammer, 2007)

Sejak kejadian tromboemboli terjadi secara signifikan lebih sering pada

pasien dengan trombositosis primer, penting sekali untuk membedakan antara

trombositosis primer dan sekunder.Jika tidak ada faktor resiko trombofili,

trombositosis sekunder yang tidak berhubungan dengan meningkatnya terjadinya

tromboemboli tidak perlu terapi profilaksis untuk tromboembolisme

(Greisshammer, 2001).

Kotak 2

Kriteria WHO dalam Diagnosis Esensial Trombositemia

Kriteria Positif

Jumlah Trombosit ≥ 600 x 109/ l

Sumsum tulang dengan proliferasi predominan megakaryopoesis dan

peningkatan jumlah megakaryosit yang sudah matang

Kriteria Eksklusi

Tidak adanya Polisitemia Vera

- Hemoglobin normal < 18,5 g/dl pada pria atau < 16,5 g/dl pada

wanita

- Terdeteksinya besi di dalam sumsum tulang, feritin serum normal

atau volume eritrosit dalam batas normal

Tidak adanya Chronic Myeloid Leukimia (CML)

- Tidak adanya kromosom philadephia atau gen fusi BCR/ABL

Tidak adanya Chronic Idiopathic Myelofibrosis (CIMF)

- Fibrosis kolagen tidak ada

- Fibrosis retikulin tidak ada

Tidak adanya myelodisplastic Syndrom (MDS)

Tidak adanya trombositosis reaktif

Kotak 3

Penyebab trombositosis reaktif (sekunder)

Defisiensi Fe

Paraneoplastic

Penyakit Hodgkin, Ca Bronchial, dll

Penyakit Inflamasi Kronis

Penyakit Crohn, Collitis Ulcerative, Penyakit Celiac, Penyakit Wagener,

Panarteritis nodosa, giant cell arteritis, sarcoidosis

Infeksi Kronis

Tuberculosis, Osteomyelitis

Aspleny

Post Splenectomy, Atrofi Splenic

Trombositosis Regeneratif

Anemia Hemolitic, Perdarahan kronis, Anemia Pernisiosa

Post Trauma

Post operasi

Fisiologis

Stress

2.7 Terapi Farmakologis

Pilihan pengobatan saat ini (tabel):

Obat sitotoksik seperti hidroksiurea (HU)

Interferon alpha (IFN), yang memiliki efek imunomodulasi dan anti

proliferatif

Obat selektif yang menurunkan trombosit,seperti anagrelide

Inhibitor agregasi platelet, seperti aspirin.

Tingkat kepercayaan 3 zat Cytoreductive di atas adalah Ib, yaitu, untuk

masing-masing zat, setidaknya ada satu studi terkontrol acak. Inhibitor

ribonucleotide reduktase yaitu Hidroksiurea (HU) telah digunakan pada pasien

selama beberapa dekade.HU diberikan diberikan dalam bentuk kapsul. Beberapa

studi menunjukkan beberapa efek samping yang tidak diinginkan. Namun, karena

efek sitoto ksik yang tidak selektif, leukopenia atau anemia juga dapat terjadi

sehingga dosis harus dibatasi. Kelompok ahli Eropa baru-baru ini menemukan

bahwa ada resistensi klinis terhadap pengobatan dengan HU (11). Resistensi

klinis ada, misalnya, dalam kasus jumlah trombosit > 600 × 109 / l setelah

minimal 3 bulan terapi 'dengandosis minimum 2 g HU per diem,

HUmenyebabkan perubahan mukokutan (Verstovsek, 2012).

Masalah lain selama pengobatan jangka panjang dengan HU adalah

leukemogenicity atau karsinogenisitas zat – sering dibicarakan tetapi tidak

pernah dibuktikan secara pasti. Satu penelitian retrospektif terbaru dengan

periode observasi rata-rata 11,4 tahun melaporkan bahwa akut leukemia terjadi

pada 9,3% dari 108 pasien yang mendapatkan pengobatan HU (12). Terapi

dengan HU jangka panjang lebih lanjut dibatasi olehefek samping dermatologis,

terutama perkembangan tumor kulit dan ulkus kulit. Kombinasi atau pengobatan

HU dengan zat sitotoksik lain - misalnya, busulfan diduga mengakibatkan

peningkatan risiko leukemogenic dan karsinogenik (Kiladjian, 2006).

Interferon alpha (IFN) telah digunakan dalam pengobatan trombositosis

esensial selama 20 tahun.Berbeda denganHU, IFN tidak memiliki efek

leukemogenic atau teratogenik. Efektivitasnya, diukur berdasarkan penurunan

jumlah trombosit, seperti halnya pada HU. Namun, di sebagian pasien, efek

samping yang tidak diinginkan seperti gejala seperti flu dengan demam,

kelelahan, dannyeri tulang muncul pada pasien, sehingga mengakibatkan

penghentian pengobatan hingga pada sepertiga pasien. Efek samping seperti

penurunan berat badan, kelelahan berlanjut, rambut rontok, vertigo, dan depresi

jarang terjadi. Sediaan baru saat ini sedang diuji dalam pengobatan

trombositosis esensial, yaitu pegylated interferon (Langer, 2005).

Anagrelide memberikan pilihan pengobatan baru pada trombositosis

esensial yang diminum secara oral merupakan derivate dari imidazoquinazolin.

Di Eropa, anagrelide dilisensikanuntuk digunakan dalam menurunkanjumlah

trombosit pada pasien yang tidak berespon pada pengobatan saat ini ataujumlah

trombosit tidak dapat diturunkan dengan obat. Studi eksperimental telah

menunjukkan bahwa anagrelide selektif dapat menghambat megakaryopoesis

dan, berbeda dengan HU, tidak memiliki myelodysplastic atau efek lain pada

hematopoesis. Yangpaling sering dilaporkan efek samping yang mnuncul adalah

sakit kepala, jantung berdebar, retensi cairan, mual, dan diare. Anagrelide tidak

memiliki efek genotoksik dan tidak ada risiko potensial untuk transformasi

leukemogenic. Dalam sebuah studi,transformasi leukemogenic terjadi pada 47

(2,1%) dari 2251 pasien yang diobati trombositosis esensial dengan anagrelide.

Semua pasien tersebut telah, sebelumnya telah diobati dengan zat sitotoksik

lainnya (HU, busulfan) (Greisshammer, 2007).

Penggunaan asam asetilsalisilat diindikasikan ketika terjadi gangguan

microcirculatory yaitu erythromelalgia. Asam asetilsalisilat harus diberikan pada

dosis rendah(50-100 mg / hari). Risiko yang mungkin adalah peningkatan

kecenderungan untuk terjadi perdarahan. Asam asetil salisilat karenanya harus

diberikan dengan hati-hati dalamkondisi berikut: pada pasiendengan

kecenderungan perdarahan yang lebih besar, pada pasien dengan ulkus, pada

pasien yang menggunakan terapi bersamaan dengan anagrelide, atau pada

pasien dengan jumlah trombosit yang sangat tinggi (di atas 1.000-1.500 × 109 /l)

(Greisshammer, 2007)

Tabel Keuntungan dan Kerugian dari Macam-macam Terapi Esensial

Trombositosis

Aspirin Hidoksiurea Interferon α Anegrelide

Penurunan

trombosit

- ++ ++ ++

Penurunan

tromboemboli

+ ++ ++ ++

Resiko

Perdarahan

++ - - +

Efek samping + ++ +++ ++

Harga + ++ +++ +++

2.8 Strategi pengobatan

Tujuan pengobatan adalah pencegahan atau menghilangkan gejala atau

penyakit yang berhubungan dengan komplikasi serta kualitas hidup pasien.

Karena semua obat yang digunakan untuk pengobatan trombositosis esensial

memiliki risiko dan efek samping, memanajemen risiko individu adalah sangat

penting dalammemilih pengobatan. Hal ini mungkin awalnya tidak memerlukan

untuk memulai terapi obat tetapi perlu pemeriksaan yang sering. Menurut ilmu

pengetahuan terkini, pasien dengan resiko rendah atau menengah tidak

memerlukan pengobatan Cytoreductive (Barbui, 2004).

Pada pasien dengan risiko menengah dimana risiko individu untuk

trombosis arteri dinilai meningkat makaasam asetilsalisilat harus diberikan.

Dalam kasus apapun, factor risiko kardiovaskular harus diobati secara efektif

atau dikurangi (hipertensi, diabetes, hiperkolesterolemia,berhenti merokok). Perlu

diperhatikan bahwa pemberian estrogen - misalnya, dalam terapi penggantian

hormon atau kontrasepsi - meningkatkan risiko komplikasi tromboemboli

(Greisshammer, 2007)

Untuk pasien yang lebih tua, pasien berisiko tinggi, pengobatan dengan

HU saat ini merupakan standar. Manfaat pengobatan Cytoreductive pada pasien

risiko tinggi trombositosis esensial telah ditelit idalam 2 studi (Cortelazzo, 1995).

Pada pertengahan 1990-an, pengurangan yang signifikan terjadinya komplikasi

terjadi pada pasien dengan pemberian HU dibandingkan dengan kelompok

kontrol tidak diobati (Cortelazzo, 1995). Baru-baru ini diterbitkan MRC-PT1 studi

pemberian HU dibandingkan dengan pemberian anagrelide dan asam

asetilsalisilat. Diagram 2 menunjukkan hasil dari kedua studi banding.

Anagrelide serta HU mengakibatkan pengurangan yang cukup besar

pada trombosis arteri dan vena yang berat dibandingkan dengan kontrol tidak

diobati. Pada studi pemberian anagrelide dan asam asetilsalisilat dari studi MRC-

PT1, kejadian iskemik transien dan perdarahan masih terjadi. Kombinasi asam

asetilsalisilat dan anagrelide(75 mg/ hari) yang wajibpada studiMRC-PT1

mungkin merupakan penyebab peningkatan perdarahan.

Dalam studi trombositosis esensial di Jerman, ada perbedaan dalam

keberhasilan terapi antaraHU dan interferon alfa. Pada pasien berisiko tinggi

dengan lebih muda, perlakuan tanpa efek genotoksik dengan anagrelide atau

interferon alfa lebih disukai. Pedoman Amerika,merekomendasikan HU bahkan

pada pasien berisiko tinggi dengan usia lebih muda merupakan pengobatan

standar. Menariknya, anagrelide dilisensikan di Amerika Serikat sebagai

pengobatan lini pertama untuk semua kelompok usia, sehingga terlepas dari

pedoman yang direkomendasikan anagrelide lebih sering digunakan, bukan HU,

karena potensi masalah yang disebutkan sebelumnya (Greisshammer, 2007).

Selama kehamilan, pasien trombositosis esensial mungkin mengalami

keguguran spontan, gangguan pertumbuhan janin, atau kelahiran prematur,

karena microthrombiplasenta. Yang paling umum komplikasi keguguran spontan

pada trimester pertama. Sebuah literatur retrospektif, yaitu ulasan dari 179

kehamilan pada pasien trombositosis esensial menunjukkan bahwa keguguran

spontan terjadi pada 56 (31%) wanita. Ketika asam asetilsalisilat diberikan pada

dosis rendah, lebih dari setengah kehamilan yang sukses. Risiko untuk ibu

rendah, meskipun komplikasi trombosis atau perdarahan telah dijelaskan dalam

kasus- kasus individu. Jika cytoreduction diperlukan selama kehamilan, interferon

merupakan pilihan pengobatan terbaik (Greisshammer, 2007).

Diagram 1. Rekomendasi Terapi Trombositosis Esensial Berbasis Faktor

Resiko

2.9 Komplikasi

Trombosis adalah komplikasi yang paling sering terjadi pada pasien

trombositosis esensial dibandingkan dengan perdarahan. Komplikasi ini dapat

menjadi serius jika bekuan darah menghambat aliran darah yang menuju ke

organ seperti otak dan jantung. Pasien usia tua yang sudah mengalami penyakit

yang berhubungan dengan pembuluh darah mungkin akan memiliki faktor resiko

yang lebih tinggi dalam hal kejadian thrombosis. Komplikasi thrombosis dapat

terjadi pada pasien dengan trombosit yang sedikit meningkat.Tidak ada korelasi

antara jumlah trombosit dengan resiko thrombosis. Trombositosis esensial yang

tidak terkontrol dapat menyebabkan komplikasi pada wanita hamil seperti : aborsi

spontan, fetal growth retardation, persalinan premature, dan ablasio plasenta.

Selain itu trombositosis esensial juga dapat berubah menjadi neoplasma

mieloproliferatif yang lain seperti leukemia akut atau mielodisplastik sindrom atau

kanker sumsum tulang yang lain. Tetapi hal ini sangat jarang terjadi.

2.10 Prognosis

Penelitian terbaru tidak ada perbedaan dalam harapan hidup pasien

dengan trombositosis esensial dan pada kontrol populasi sehat dalam 10 tahun

pertama setelah diagnosis. Setelah 10 tahun, harapan hidup menjadi terbatas

(risiko relatif 2,2 , 95% confidence interval 1,7-2,8). Prognosis trombositosis

esensial ditentukan oleh terjadinya trombosis atau perdarahan berat (Elliot,

2005).

BAB III

KESIMPULAN

1. Trombositemi esensial adalah kelainan klonal sel induk hematopoietik

multipotensial, termasuk kelainan mieloproliferatif dengan ekspresi fenotipe

predominan pada jalur megakariosit dan trombosit.

2. Pada Trombositemi esensial, kadar trombopoietin normal atau bahkan

meningkat, meskipun terjadi peningkatan massa trombosit dan megakariosit.

Terjadinya disregulasi kadar trombopoietin plasma pada trombositemi

esensial diduga disebabkan karena produksi trombopoieitin yang berlebihan

dan/atau abnormalitas pengikatan dan pemakainan trombopoietin oleh

trombosit dan megakariosit. Hal ini dibuktikan dengan menurunnya ekspresi

c-mpl pada trombosit penderita trombositemi esensial.

3. Mekanisme yang berperan dalam terjadinya trombositosis pada

Trombositemi primer adalah peningkatan jumlah colony-forming unit

megakaryocyte (CFU-MEG), peningkatan pertumbuhan megakariosit tanpa

adanya stimulasi faktor pertumbuhan yang diduga disebabkan adanya

megakariopoiesis otonom atau peningkatan sensitivitas klon trombosit

abnormal terhadap aktivitas megakaryocyte colony stimulating activit,

penurunan efek inhibisi platelet inhibiting factor (TGF-1) dan defek

microenvironment

4. Kelainan fisik yang dapat ditemukan : manifestasi perdarahan ( 13-37 %

penderita) : epistaksis, easy bruising, petekie, perdarahan traktus

gastrointestinal berulang ; manifestasi trombosis (18-84 % penderita) banyak

ditemukan pada orang tua ; trombosis vena : vena hepatica (sindroma Budd-

Chiari), mesenterika, lienalis, priapism (trombosis vena penis), emboli paru ;

trombosis arteri : transient cerebral ischemia, eritromelalgia (obstruksi

mikrosirkulasi jari-jari kaki/tangan), dapat berlanjut menjadi akrosianois ;

splenomegali ringan dapat ditemukan pada 40 % penderita, splenonegali

moderate ditemukan pada 20-50 % penderita ; Hepatomegali ; Gout ; Abortus

berulang dan gangguan pertumbuhan fetus , karena adanya infark multipel di

plasenta yang disebabkan thrombus trombosit yang mengakibatkan

insufisiensi plasenta.

DAFTAR PUSTAKA

Breire, Jean B. 2007. Essential Thrombocythemia, Orphanet Journal of Rare

Disease. BioMed Central Ltd: Clichy, France.

Cortelazzo S, Viero P, Bellavita P et all. 1995. Hydroxyurea for patient with

essential trombocythemia and high riskof thrombosis. English Journal

Medicine: German

Elliot MA, Tefferi A. 2005. Thrombosis and Haemmorrage in Polisitemia Vera and

Essential Thrombocythemia. Br J Haematol: France

Greisshammer, Martin. 2007. Essential Thrombocythemia-Clinical Significance,

Diagnosis, and Treatment.Semin Tromb Hemost: German

Kiladijan JJ, Rain JD, Bernard JF. 2006. Long term incidence of haematological

evolution in three French prospective studies of hydroxyurea and

pipobroman in policytemia vera and essential thrombocythemia. . BioMed

Central Ltd: Germany

Spivak, Jery. L, 2005. Harrison Principal of Internal Medicine 16th edition.

Essential thrombocytosis. Mc Graw Hill Company : USA. Pg 630.

Wintrobe, Maxwell. 1974. Clinical Hematology, Essential Thrombocythemia.

Lea&Febiger: Philadelphia

Verstovsek, Srdan. 2012. Essential Thrombocytemia Fact. Leukemia &

Lymphoma Society: Texas