Tropenrückkehrerin mit papulovesikulärem Exanthem und grippeähnlichen Beschwerden

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  • Kasuistiken

    C. Strub1 M. Weisser2 S. Bassetti21 Dermatologische Universittspoliklinik, Universittsspital Basel, Schweiz 2 Klinik fr Infektiologie, Universittsspital Basel, Schweiz

    Tropenrckkehrerin mit papulovesikulrem Exanthem und grippe- hnlichen Beschwerden

    Internist 2004 45:14191422DOI 10.1007/s00108-004-1278-4Online publiziert: 10. September 2004 Springer Medizin Verlag 2004

    Fallbericht

    Anamnese

    Eine 63-jhrige pensionierte Hebamme wur-de uns nach einer Afrikareise mit Fieber, Kopfschmerzen und unklarem Exanthem zugewiesen. In der persnlichen Anamne-se berichtet die Patientin ber eine mit ei-nem Kombinationsprparat (Hydrochloro-thiazid und Amilorid) behandelte arterielle Hypertonie, eine Polyarthrose, eine Rosazea und eine chronische vense Insuffizienz.

    Die gelernte Hebamme hat 30 Jahre in Sdafrika gearbeitet, aktuell wohnt sie wie-der in der Schweiz und war bis einen Tag vor Spitaleintritt auf einer dreimonatigen Ferienreise in Johannesburg und im sdli-chen Zimbabwe.

    Drei Tage vor der Aufnahme sei ihr ei-ne abnorme Mdigkeit aufgefallen, subfe-brile Temperaturen, ein leichter Kopf- und Nackenschmerz, dann am Abend vor Ein-tritt ein schwarzer Fleck am Unterschen-kel rechts sowie kleine rote Flecken am Hals und an beiden Armen, die sich am Folgetag auf den Stamm ausgedehnt ht-ten. Genauer nachgefragt, gibt die Patien-tin an, bezglich der letzten Reise keine Malariaprophylaxe eingenommen zu ha-ben. Sie kann sich nicht an Insektenstiche oder hnliches erinnern.

    Klinischer Befund

    In der Untersuchung fanden wir eine 63-jhrige Patientin in gutem Allgemeinzu-stand mit einem diskreten generalisier-ten papulopustulsen bis papulovesikul-ren Exanthem (. Abb. 1) mit Aussparung von Palmae, Plantae und Gesicht. Am Un-terschenkel rechts dorsal fand sich eine cm groe hmorrhagische Nekrose mit einem entzndlichen Randsaum. Die Lsion war nicht schmerzhaft, das Exan-them nicht juckend. Die Kerntemperatur betrug 36,8C, es bestand kein Meningis-mus. Inguinal und axillr rechts fand sich je ein Lymphknoten bis cm, indolent und verschieblich. Der brige Status war unauffllig.

    Diagnostik

    LaboruntersuchungenBlutbild, Elektrolyte, Leber- und Nierenpa-rameter waren bis auf eine diskrete Eosi-nophilie (0,5309/l) und einem leicht er-hhten CRP (22 mg/l) normal. Eine Mala-ria konnte bei negativem dicken Tropfen ausgeschlossen werden.

    Serologie und BakteriologieDie Serologien fr HIV, Lues, Borrelia burgdorferi, Brucella und Q-Fieber wa-ren negativ. Die Varizella-zoster-Serologie zeigte positive IgG-, aber negative IgM-An-tikrper.

    Die Serologie fr Rickettsia conorii er-gab mittels Immunfluoreszenz einen IgG-

    RubrikherausgeberK. Werdan, Halle/Saale

    Abb. 1 7 Papulovesikel bei African tick bite

    fever

    1419Der Internist 12 2004 |

  • wand enthlt stark immunogene Lipopo-lysaccharide, die verantwortlich sind fr die ausgeprgte Antikrperkreuzreakti-on mit den anderen Rickettsien der Ze-ckenbissfiebergruppe [2]. Erstmals wur-de der Erreger 992 durch Kelly [4] iso-liert. Die Krankheit wurde zwar bereits 936 durch Pijper beschrieben, aber ATBF wurde whrend Jahrzehnten irr-tmlicherweise als Synonym fr das Mittelmeerfleckfieber in Afrika verwen-det [6].

    Vektor der Krankheit sind Amblyom-mazecken (v. a. A. variegatum und A. he-braeum), die in Afrika sdlich der Saha-ra und in der stlichen Karibik vorkom-men. Die Durchseuchung dieser Zecken mit R. africae liegt bei 3070% [2]. Die Larven, Nymphen und adulten Tiere der Zecken befallen sowohl groe Wild- als auch domestizierte Tiere. Hufig wird ein Wirt von mehreren Zecken gleichzei-tig befallen. Der Mensch gilt als nur spo-radischer Wirt und wird meist an den Bei-nen gestochen. Dennoch konnte in einer prospektiven Kohortenstudie mit 940 nor-wegischen Touristen, die ins sdliche Afri-ka reisten, eine Inzidenz von ATBF zwi-schen 4,05,3% bestimmt werden [3]. In Anbetracht der Millionen von Reisenden pro Jahr ins sdliche Afrika ist darum von jhrlich mehreren Tausend Fllen ATBF auszugehen.

    Klinik

    Die Latenz vom Zeckenstich bis zum Auftreten von Symptomen liegt durch-schnittlich bei 57 Tagen. Pltzlich auf-tretende grippehnliche Beschwerden mit Fieber, Mdigkeit, Kopf- und Mus-kelschmerzen sind typisch. Hufig wer-den auffallende Nackenschmerzen beob-achtet. In den meisten Fllen treten ein oder auch mehrere hmorrhagisch-ne-krotisch verkrustete Zeckenstichstellen (Eschar) auf. Die Ablyommazecken sind sehr aggressiv, damit ist auch zu erkl-ren, dass im Gegensatz zu den anderen Rickettsiosen, bei einer R.-africae-Infek-tion hufig mehrere Eschar vorkommen, was praktisch pathognomonisch fr die-se Krankheit ist.

    Im Gegensatz zum Rocky Mountain und zum Mediterranean spotted fever kann das begleitende generalisierte Exan-

    sche Entzndung, die Bakterienkultur er-gab kein Erregerwachstum, insbesonde-re kein Wachstum von Bacillus anthracis. Im Abstrich einer Pustel wuchs Acinetob-acter Iwoffii, den wir als Kontamination interpretierten.

    Diagnose

    E African tick bite fever (ATBF) durch Rickettsia africae.

    Therapie und Verlauf

    Wegen des klinischen Verdachts auf eine Rickettsiose wurde eine Therapie mit Doxycyclin 200 mg/Tag fr 7 Tage einge-leitet. Innerhalb weniger Tage war die Pa-tientin beschwerdefrei. Der Eschar heilte nach einigen Wochen reizlos ab.

    Diskussion

    Das afrikanische Zeckenbissfieber (Afri-can tick bite fever, ATBF) ist eine Rickett-siose der Zeckenbissfieber-Gruppe, die durch Rickettsia africae hervorgerufen wird (. Tabelle 1).

    R. africae ist ein obligat intrazellul-res gramnegatives Bakterium. Die Zell-

    Titer von :320 (Grenzwert :40). Der Ti-terverlauf einen Monat spter zeigte ei-nen Anstieg auf :520. Im Referenzzen-trum (Unit des Rickettsies, Marseille) konnte eine Serokonversion fr Rickett-sia africae dokumentiert werden, mit ei-nem Anstieg des IgG-Titers von negativ auf :52.

    Die aus dem Eschar entnommene Haut-biopsie zeigte histologisch eine unspezifi-

    Tabelle 1

    Die hufigsten Rickettsiosen

    Krankheit Erreger Region Arthropode

    Zeckenbissfiebergruppe (spotted fever group) Rocky Mountain spotted fever

    Mittelmeerfleckfieber (fivre boutonneuse; Mediterranean spotted fever)

    African tick bite fever

    Rickettsienpocken (Rickettsial pox)

    Queensland tick typhus North Asian tick typhus (Siberian tick typhus)

    Rickettsia rickettsiiR. conorii

    R. africae

    R. akari

    R. australisR. sibirica

    Westliche Hemisphre

    Mittelmeerraum, Afrika, Indien, Schwarzmeerraum

    Afrika sdlich der Sahara, GuadeloupeUSA, ehem. UdSSR, Korea, AfrikaAustralienSibirien, Mongolei, Pakistan, Nordchina

    Zecken

    Zecken

    Zecken

    Milben

    ZeckenZecken

    Fleckfiebergruppe (typhus group) Epidemisches Fleckfieber

    (epidemic typhus) Murines Fleckfieber

    (murine typhus)

    R. prowazekii

    R. typhi

    Mittel-, Sdamerika, Afrika, AsienWeltweit

    Luse

    Floh

    Tsutsugamushi-Fieber-Gruppe (scrub typhus group) Japanisches Fleckfieber

    (scrub typhus)Orientia tsutsugamushi

    Asien, Sdpazifik, Australien

    Milben

    Tabelle 2

    Symptome bei African tick bite fever. (Nach [2])

    Symptome Hufigkeit [%]

    Fieber 59100

    Kopfschmerzen 6283

    Myalgie Nackenmuskulatur

    638781

    Eschar Multiple Eschars

    531002154

    Regionale Lymphadenopathie

    43100

    Exanthem Makulopapuls Papulovesikulr

    15461526 021

    Aphtse Stomatitis 11

    1420 | Der Internist 12 2004

    Kasuistiken

  • them beim ATBF, wie bei unserer Patien-tin, vesikulr und nicht nur makulopapu-ls sein. Es ist fast nie hmorrhagisch oder petechial, wie es beim Rocky Mountain spotted fever sein kann. Ebenso typisch ist, im Gegensatz zu den anderen Spotted-fever-Rickettsiosen, die lokale Lympha-denopathie (. Tabelle 2; [2]).

    Im Allgemeinen ist der Krankheitsver-lauf gutartig, nach Therapiebeginn mit Doxycyclin tritt eine schnelle Besserung ein. Schwere Komplikationen oder To-desflle, wie bei anderen Rickettsiosen be-schrieben, wurden bisher nicht beobach-tet [6].

    Differenzialdiagnose

    Bei Tropenrckkehrern aus dem sdli-chen Afrika mit Fieber und Kopfschmer-zen muss differenzialdiagnostisch an Mala-ria, Typhus abdominalis, Meningitis, Gelb-fieber, HIV-Primoinfektion und an Influ-enza gedacht werden. Falls zustzlich ein Exanthem besteht, kommen in erster Li-nie eine Dengue-, HIV- oder Rickettsien-infektion, sowie eine Meningokokkensep-sis in Frage. Bei einem nekrotischen Ulkus sollte auer an eine Rickettsiose oder ei-nen bakteriell superinfizierten Stich oder Biss auch an die kutane Form des Anthrax oder an eine kutane Leishmaniose gedacht werden.

    Fr eine detailliertere Diskussion der Unterschiede zwischen ATBF und ande-ren Rickettsiosen der Zeckenbissfieber-gruppe verweisen wir auf eine krzlich er-schienene bersichtsarbeit [].

    Diagnostik

    Die Diagnose einer Rickettsiose wird in der Regel serologisch durch Immunofluo-reszenz besttigt. Da Kreuzreaktionen mit den Rickettsien der gleichen Grup-pe bestehen, kann z. B. die Serologie fr R. conorii durchgefhrt werden. Eine po-sitive R.-conorii-Serologie weist auf ei-ne Infektion mit einer Rickettsia der Ze-ckenbissfiebergruppe hin und besttigt bei entsprechender Klinik und Anamne-se ein ATBF. Zu beachten ist jedoch, dass beim ATBF der Antikrpertiter spt an-steigt und hufig erst 3 Wochen nach Symptombeginn nachgewiesen werden kann.

    Zusammenfassung Abstract

    Internist 2004 45:14191422DOI 10.1007/s00108-004-1278-4 Springer Medizin Verlag 2004

    C. Strub M. Weisser S. Bassetti

    Tropenrckkehrerin mit papulovesikulrem Exanthem und grippehnlichen Beschwerden

    ZusammenfassungDas African tick bite fever (ATBF) ist eine hufige Infektionskrankheit bei Tropen-rckkehrern aus Subquatorialafrika. We-gen der oft unspezifischen Prsentation wird das ATBF hufig nicht diagnostiziert oder mit dem Mittelmeerfleckfieber ver-wechselt. Wir stellen eine 63-jhrige Patien-tin mit typischer Anamnese und Klinik vor. Die Diagnose konnte serologisch mittels Immunfluoreszenz besttigt werden. Das ATBF ist eine wichtige Differenzialdiagnose des Fiebers bei Rckkehrern aus Subqua-torialafrika.

    SchlsselwrterRickettsia africae African tick bite fever Zeckenbissfieber Amblyomma Papulovesikulres Exanthem

    Sub-saharan traveler with papulovesicular exanthema and flu-like symptoms

    AbstractAfrican tick bite fever (ATBF) is an infec-tious disease commonly observed in travel-ers to sub-Saharan Africa. Because the pre-sentation of the disease is often not specif-ic, ATBF is frequently not diagnosed or con-fused with Mediterranean spotted fever. We present the case of a 63-year-old wom-an with typical history and symptoms. The diagnosis of ATBF was serologically con-firmed by immunofluoroscence. ATBF is an important differential diagnosis of fever in patients returning from sub-Saharan Africa.

    KeywordsRickettsia africae African tick bite fever Spotted fever Amblyomma Papulovesicular exanthema

    Bei besonderen Fragestellungen kn-nen Referenzzentren spezifische serologi-sche oder weitere Untersuchungen wie Im-munhistochemie, PCR oder Kultur durch-fhren [2, 5].

    Therapie und Prophylaxe

    Therapie der Wahl der Rickettsiosen ist Doxycyclin 200 mg tglich fr 7 Ta-ge (oder bis 2 Tage nach Entfieberung; [2]).

    Tragen von langarmiger Kleidung, lan-gen Hosen und festem Schuhwerk und re-gelmiges Absuchen des Krpers nach Zecken dienen der Prophylaxe. Das Auf-tragen von Insektenrepellenzien knnte einen zustzlichen, wenn auch zeitlich be-grenzten Schutz bieten [3].

    Fazit fr die Praxis

    Das African tick bite fever ist eine hufige Ursache fr grippehnliche Be-schwerden bei Reisenden in afrikani-schen Lndern sdlich der Sahara. Kopf-schmerzen, ein oder vor allem meh-rere Eschars, ein generalisiertes Exan-them, insbesondere vesikulr, und ei-ne lokale Lymphadenopathie sind typi-sche Symptome und mssen daran den-ken lassen. Reisende in Endemiegebie-te sollten ber das ATBF informiert wer-den und prophylaktische Manahmen kennen.

    Korrespondierender AutorPD Dr. S. Bassetti

    Klinik fr Infektiologie, Universittsspital, 4031 Basel, Schweiz E-Mail: sbassetti@uhbs.ch

    Danksagung

    Die Autoren danken Frau Dr. I. Steffen, Institut fr Medizinische Mikrobiologie, Universitt Ba-sel, und Herrn Dr. P.E. Fournier, Unit des Rickett-sies, Facult de Mdecine, Marseille, fr die Durchfhrung der Serologien, und Herrn Dr. P. Husermann, Dermatologische Universittspoli-klinik Basel, fr die kritische Durchsicht des Ma-nuskripts.

    Interessenkonflikt: Der korrespondierende Au-tor versichert, dass keine Verbindungen mit ei-ner Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

    1421Der Internist 12 2004 |

  • Literatur

    1. Bassetti S (2004) Rickettsiosen der Zeckenbissfie-ber-Gruppe. Internist 45: 669676

    2. Jensenius M, Fournier PE, Kelly P, Myrvang B, Raoult D (2003) African tick bite fever. Lancet In-fect Dis 3: 55764

    3. Jensenius M, Fournier PE, Vene S et al. (2003) Afri-can tick bite fever in travellers to rural sub equatori-al africa. Clin Infect Dis 36: 14111417

    4. Kelly P, Matthewman L, Beati L, Raoult D, Mason P, Dreary M, Makombe R (1992) African tick bite fe-ver: a new spotted fever group rickettsiosis under an old name. Lancet 340: 982983

    5. La Scola B, Raoult D (1997) Laboratory diagnosis of rickettsioses: current approaches to diagnosis of old and new rickettsial diseases. J Clin Microbiol 35: 27152727

    6. Raoult D, Fournier PE, Fenollar F et al. (2001) Rickettsia africae, a tick-borne pathogen in trave-lers to sub-saharan Africa. N Engl J Med 344: 15041510

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