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L’Encéphale, 2006 ;
32 :
6-9, cahier 2
Troubles bipolaires et suicide
N. FOUILHOUX
(1)
(1) CH Sainte-Anne, 75014 Paris.
QUELQUES CHIFFRES
On dénombre environ 12000 décès par an par suicideen France. Les tentatives de suicide et les parasuicidesseraient 10 fois plus nombreux (4). La mortalité par suicidese situe donc au 3
e
rang des causes de mortalité aprèsles maladies cardiovasculaires et les tumeurs pour lapopulation générale, et au 2
e
rang après les accidentschez les jeunes.
Parmi les suicidés, 95 % souffraient de troubles men-taux. Les troubles de l’humeur sont au premier rang despathologies représentées chez les suicidés et lessuicidants : 50 à 80 % des suicides sont liés à un troublede l’humeur (4).
Différents auteurs ont tenté d’évaluer la prévalence dusuicide dans la population bipolaire. D’après une méta-analyse regroupant 30 études (réalisées entre 1937 et1988), 18,9 % des 9 839 patients inclus (bipolaires et uni-polaires) sont morts par suicide (12, 16). Le taux de décèspar suicide a été par la suite réévalué à 6 % (25). Cettedifférence peut s’expliquer par l’augmentation de l’usagedes antidépresseurs au cours des années 90.
Le risque suicidaire sur la vie entière d’un sujet bipolaireest compris entre 25 % et 50 % (16). Au moins un tiersdes patients bipolaires font une tentative de suicide et untiers présentent une idéation suicidaire (28). Le risque sui-cidaire en population bipolaire est 15 fois plus élevé qu’enpopulation générale (13).
Le taux de mortalité chez les patients souffrant de trou-bles bipolaires est 2 à 3 fois supérieur au taux de mortalitédans la population générale (19). Cette surmortalité estprincipalement liée aux risques suicidaire et cardiorespi-ratoire d’origine tabagique.
FACTEURS DE RISQUE SUICIDAIRE
Il est important de savoir reconnaître les patients lesplus à risque de passage à l’acte suicidaire, grâce à larecherche des facteurs de risque (non indépendants).
L’âge
Un âge précoce de début du trouble est positivementcorrélé au risque suicidaire.
Un âge inférieur à 35 ans et la période des 7 à 12 pre-mières années d’évolution de la maladie seraient des fac-teurs de risque d’après une étude réalisée dans une popu-lation chinoise à Taiwan. Mais le faible taux d’abus desubstances dans cette population pourrait induire un biais(31).
Le risque suicidaire est plus élevé aux jeunes âges, enparticulier l’année suivant le diagnostic (20).
Le début précoce des troubles (moins de 19 ans)favorise le développement de cycles rapides et l’abus desubstances, éléments de sévérité dans l’évolution de lapathologie (9).
À retenir :
– 12 000 décès par suicide par an en France ;– 95 % des suicidés présentaient une pathologie mentale(en particulier trouble de l’humeur) ;– risque suicidaire multiplié par 15 chez les sujetsbipolaires par rapport à la population générale.
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Le sexe
Les résultats sont controversés.Selon l’étude nationale suédoise (20), le risque suici-
daire est plus important chez les femmes (bipolaires et uni-polaires).
Selon une étude de Black
et al.
(3), le risque suicidaireest plus important chez l’homme bipolaire.
Le nombre de tentatives de suicide est deux fois plusimportant chez les femmes. Mais il existe une plus grandelétalité des tentatives de suicide chez les hommes.
Les comorbidités
Elles assombrissent le pronostic de la maladie. Ellessont associées à un âge de début précoce (18).
Elles sont respectivement présentes chez 31 % et 60 %des sujets atteints de trouble bipolaire de type I et detype II. Un quart des patients présentent plusieurs comor-bidités (32) :
– Les conduites addictives occupent la première placedes comorbidités. L’intoxication éthylique est fréquente.Le taux d’abus de substances est 6 fois plus élevé qu’enpopulation générale. Cette comorbidité, surtout présentechez les hommes de moins de 30 ans, multiplie le risquesuicidaire par 2 (5).
– Les troubles anxieux comorbides fréquemmentretrouvés sont le trouble panique et la phobie sociale.
La présence d’un trouble panique augmente le risquesuicidaire et allonge le délai de rémission des épisodesthymiques. En revanche, l’association d’un trouble pani-que à un épisode dépressif majeur n’influerait pas sur lerisque suicidaire (remarque : les patients inclus n’étaientpas forcément diagnostiqués bipolaires) (21).
La phobie sociale n’a pas d’incidence sur le risque sui-cidaire (27).
Certains auteurs ont tenté d’analyser les liens existantentre la phobie sociale, le trouble panique et le risque sui-cidaire chez des patients présentant un épisode maniaque(pur ou dysphorique). Le taux de comorbidités anxieuses(phobie sociale et trouble panique) serait élevé chez lessujets présentant une manie dysphorique (7). La simulta-néité du trouble panique et de la phobie sociale dans cecas rend difficile l’évaluation des liens entre risque suici-daire et l’un ou l’autre de ces deux troubles. Selon cetteétude, il serait nécessaire de réévaluer les données met-tant en évidence une relation entre risque suicidaire ettrouble panique tout en tenant compte de la phobie socialesouvent méconnue.
– Les troubles du comportement alimentaire sontmoins souvent évoqués. Il existe une corrélation entre lasévérité du trouble bipolaire, un indice de masse corpo-relle élevé et la répétition des tentatives de suicide (10).
– Les troubles de la personnalité sont retrouvés chez82 % des patients bipolaires. Le risque suicidaire est plusimportant pour des personnalités marquées par des traitsd’impulsivité.
La personnalité antisociale est à risque d’inobservancethérapeutique.
Le type de trouble de l’humeur
Bipolaire
versus
unipolaire : les résultats sontcontroversés :
– Il faut savoir que le risque suicidaire est très importantchez les bipolaires et les unipolaires (30).
– Les patients bipolaires sont plus à risque de tentati-ves de suicide que les patients unipolaires. En effet, la pré-valence de tentatives de suicide sur la vie entière est de17 % dans les troubles bipolaires de type I, de 24 % dansles troubles bipolaires de type II, et de 12 % dans les trou-bles unipolaires (23).
– Selon l’étude de Raja et Azzoni (22), le nombre desuicides aboutis est plus important chez les patients bipo-laires que chez les patients unipolaires.
– Mais selon l’étude nationale suédoise (20), la mor-talité par suicide chez les sujets bipolaires est inférieureà celle des sujets unipolaires.
Bipolarité type I
versus
type II :– Le risque suicidaire est plus élevé chez les bipolaires
de type II que chez les sujets bipolaires de type I (1, 2, 8,11, 15, 23, 26).
La tonalité de l’épisode thymique
Les épisodes dépressifs et mixtes sont à risque suici-daire majeur. Les sujets bipolaires ayant des antécédentsde tentative de suicide présentent deux fois plus d’épiso-des dépressifs et mixtes que les patients bipolaires sansantécédents de tentatives de suicide.
Les manies dysphoriques sont plus à risque que lesmanies pures.
Aucune corrélation n’a été mise en évidence entre ris-que suicidaire et présence de symptômes psychotiqueslors des épisodes thymiques (17).
Autres facteurs de risque
Antécédents personnels ou familiaux de tentatives desuicide.
Antécédents personnels et familiaux de trouble del’humeur : les antécédents personnels de dépressionsévère sont hautement prédictifs de conduites suicidaires(6, 29).
Stress psychosociaux : problèmes conjugaux, ruptu-res, deuils, difficultés économiques ou maladies.
Mauvaise observance thérapeutique : le risque suici-daire augmente à l’arrêt du lithium (29).
PROFIL DES SUJETS À RISQUE
Après examen des facteurs de risque, il est possibled’établir un profil de sujets bipolaires à risque suicidaireélevé. Ce sont des sujets ayant :
– des antécédents familiaux de trouble de l’humeur,
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– des antécédents personnels d’épisodes dépressifsmultiples ou mixtes,
– des antécédents personnels de virage maniaquesous médicaments (27),
– des antécédents personnels de tentatives de suicide,– un trouble bipolaire de début précoce ou de type II,– des comorbidités en particulier l’abus et la dépen-
dance à l’alcool,– des stress psychosociaux.
TRAITEMENTS AFIN DE PRÉVENIR LE SUICIDE
Les thérapeutiques médicamenteuses
Les antidépresseurs doivent être prescrits durant lesphases dépressives patentes.
Seul le lithium a démontré une efficacité dans la pré-vention du suicide. En outre, le risque suicidaire est majoréen cas d’arrêt du lithium.
Les anticonvulsivants et les antipsychotiques n’ont pasfait la preuve d’une efficacité « anti-suicide » dans les trou-bles de l’humeur.
Les thérapeutiques non médicamenteuses
Le rôle de l’électroconvulsivothérapie dans la préven-tion des passages à l’acte suicidaire n’a pas été prouvé.
Les psychothérapies spécifiques pour des sujets bipo-laires, durant plusieurs mois voire plusieurs années, asso-ciées à une prescription médicamenteuse adaptée, dimi-nuent le risque suicidaire (24).
Peuvent être utilisées la psychoéducation individuelleou en groupe ou la thérapie cognitivo-comportementaleaxée sur la gestion du stress. Ces interventions augmen-tent l’adhésion au traitement médical (14).
Par ailleurs il est important d’inclure l’entouragefamilial dans la prise en charge, après consentement dupatient.
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À retenir :
Un profil à risque :
– Début des troubles précoces– ATCD d’épisodes dépressifs multiples– ATCD familial de trouble de l’humeur– ATCD personnel ou familial de TS– ATCD personnel de virage maniaque médicamenteux
(Slama
et al.
, 2004)– État mixte– BP II– Comorbidités (abus d’alcool ++)– Stress psychosocial.
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