Marie CURTJournée du CRTLA - Rennes- 4/02/2011

Troubles des apprentissages après un

traumatisme crânien chez l’enfant.

Tu as mis ton casque ?

TROP TARD !

EPIDEMIOLOGIE (1)Une des 1ères causes de décès et de handicap durable chez

l’enfantProblème majeur de santé publique Incidence difficile à estimer, environ 1,5/1000 chez les enfants de moins

de 5 ans et 5,5/1000 chez les plus de 5 ans. (Orliaguet, 1996) 1ère cause de décès chez l’enfant soit 1/3 des décès de l’enfant et

l’adolescent.

Etude de Mac Kinlay, 2008 Incidence sous estimée ? Étude cohorte en Nouvelle Zélande TC 1750/100000

dont seulement 30% avaient consulté à l’hôpital ! Sous évaluation des TC répétés soit 15 à 30%

Fréquence

Mortalité

TC graves (GCS <9)

9% 25%

TC modérés (GSC 9-12)

11% 0,4-4%

TC légers (GCS >12)

80% 0-2%

EPIDEMIOLOGIE (2)Etiologies :

AVP ++ ; piétons > mobylettes … Chutes (table à langer, lit, mezzanine, escaliers...) Avant 1 an : Syndrome du bébé secoué !

Sex Ratio: Garçons: accidents 4 fois plus fréquents et plus violents que les filles.

Facteurs prédisposants: Contexte social défavorisé Tendance à plus de difficultés comportementales pré traumatiques chez

les TC légers.

Particularités du TC chez l’enfant (1)

Difficultés d’apprécier la gravité du TC:GSC, Amnésie post traumatiqueDifficulté de leur utilisation chez l’enfantSociété française de neurochirurgie:

Léger : GSC 13-15, +/- PDC initiale, pas d’APT, pas de signe neurologique focal, pas de fracture du crâne

Modéré: GSC 9-12, PDC 30min-6h; APT 24h à 14 jours Grave: GSC < 9; troubles de la vigilance, PDC > 24h

Définition TC léger (OMS, 2004) GSC 13-15 Confusion ou désorientation PDC<30min APT<24h Anomalie transitoire de l’examen neuro (Crise convulsive, lésion

intracrânienne non chirurgicale, signe focal transitoire)

Particularités du TC chez l’enfant (2)

Mécanismes :Volume tête/corps élevé et musculature axiale peu

développée mouvements grande amplitude lésions axonales diffuses

Tissu cérébral moins myélinisé plus de lésions des fibres longues.

Lésions primaires + secondaires (œdème cérébral ++, HTIC, choc hypovolémique)

Evaluation des séquelles difficile:

Les troubles cognitifs et comportementaux peuvent n’apparaître ou ne devenir évidents qu’après un long délai.

Comparer l’enfant à ce qu’il aurait dû devenir sans l’accident:Perte d’une fonction acquise non acquisition de fonctions qui auraient dues se mettre

en place

Particularités du TC chez l’enfant (3)

Particularités du TC chez l’enfant (4)Remise en cause du principe de Kennard:

meilleur pronostic chez enfant après une atteinte cérébrale acquise en raison d’une plasticité plus importante Non !

Faibles acquis au moment de l’atteinte cérébrale. Aires cérébrales immatures ou en cours de développement sont plus

vulnérables Dans les TC graves:

Meilleur pronostic vital et moteur que chez l’adulte: mortalité 18-25% vs 50%

MAIS déficits cognitifs plus sévères chez enfant que l’adulte Pronostic d’autant plus mauvais que l’enfant est jeune et qu’il y a une

atteinte des fonctions exécutives ++

Troubles cognitifs (1)Evolution temporelle:

Déficits importants à 3 mois du TCRécupération partielle à 1 an mais moins nette après TC sévèrePuis stabilisation des progrès voire ralentissement des

acquisitions

Sévérité des troubles fonction de l’intensité du TC, de l’âge de l’enfant au moment du TC.Enfant jeuneTC graveLésions diffuses

Domaines les plus déficitaires: QI performance, mémoire antérograde, mémoire de travail, vitesse de traitement, fonctions exécutives.

Troubles attentionnels

Négligence spatiale unilatérale:Décrite chez l’enfant après TC, moins fréquente que chez l’adulte

mais pouvant atteindre 13% TC sévèresA.Laurent Vannier, 2003;2006

Chez l’enfant peut souvent être en lien avec un trouble attentionnel.

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Troubles cognitifs (2)

Difficultés de langage: narration, accès au langage élaboré, polysémie, sens figuré,

second degré…Difficultés d’analyse de textes et discours (Chapman et al.2004)

23 enfants TC sévère vs 32 témoins appariés, revus à 2 ans du TC Moins de transformation d’informations, tendance à la paraphrase et

répétitions, Mauvaise capacité à effectuer des inférences. Surtout si TC avant 8 ans

Troubles cognitifs (3)

Mémoire Mémoire de travail Mémoire prospective (pouvant persister très à distance du

TC coût cognitif important . McCauley 2004)Fonctions exécutivesAttention

Retentissement important sur la scolarité et les apprentissages ++

Troubles cognitifs (4)

Troubles comportementaux (1)Immédiats ou différésExacerbation ou apparition à l’adolescenceTroubles comportementaux, sociaux et émotionnels

Personnalité égocentrée, absence de tact socialDiscours et comportements impulsifsDésinhibition,Apathie, indifférence, défaut d’initiative

Fatigabilité, irritabilité, lenteur

Etudes de cas Price et al. (1990) à propos de 2 enfants victimes de lésions cérébrales frontales bilatérales précoces

Revus à l’âge de 24 et 28 ans Troubles sévères du comportement social, impulsivité au stimulus

immédiat Immaturité Isolement social N’apprenaient pas de l’expérience ou des punitions Anosognosie Obtention du bac grâce à une guidance parentale ferme Inefficacité des ttt médicamenteux et psychothérapies

Troubles comportementaux (2)

Bilans: Pas de trouble des fonctions instrumentales, QI normalTroubles des fonctions exécutives (TMT, Stroop, Go-no go)

Hypothèse:Lésions préfrontales précoces déficit majeur de maturation

des capacités de jugement, jugement moralmétacognition, autocritique, raisonnement abstraitCapacité à changer de perspective

Comportement chaotique car fonctions qui n’ont jamais été acquises et donc absence de développement d’une cognition sociale adaptée.

Troubles comportementaux (3)

Encore plus que dans les troubles cognitifs, impact de l’environnement sur le comportement.

Le fonctionnement familial pré et post traumatique diminuerait ou exacerberait significativement l’impact du TC.

Capacité d’adaptabilité avant le TC: prédictive de la capacité d’adaptation post traumatique.

Troubles comportementaux (4)

Tu es tombé sur la tête, de faire des trucs pareils ?

Euh…pas encore

Compétence sociale Ensemble des capacités contribuant à une interaction normale avec

les pairs Percevoir et définir un problème, générer des solutions alternatives,

anticiper et évaluer les conséquences de ses actes, choisir la meilleure solution et la mettre en œuvre.

Chez l’enfant normal, capacité à générer des solutions alternatives à un problème serait le meilleur prédicteur d’un comportement adapté en société.

Etudes de Warchauscky et al. 1997; Muscara et al. 2008 TC génèrent moins de solutions que les témoins Utilisation de stratégies indirectes Difficultés à intégrer des stimuli sociaux complexes Corrélation forte avec troubles des fonctions exécutives

ScolaritéEtude sur le devenir scolaire à 5 ans post TC chez enfants

victimes de TC entre 5-15 ans (Ewing Cobbs et al.2004)Echec scolaire fréquent à long termeAcquisitions plus nombreuses lorsque le TC est survenu

tardivementDécélération des apprentissages chez les plus jeunesRetard qui s’aggrave avec le tempsFacteurs prédictifs

Peu d’effet de la durée du coma ni niveau socio économique troubles cognitifs et comportementaux au 1er plan

Les TC légers (1)Syndrome post commotionnel:

Céphalées ++, fatigabilité, ataxie, flou visuel, nauséesTroubles cognitifs :troubles d’attention, troubles mnésiques,

difficulté de concentration troubles du comportement : irritabilité, anxiété, dépression,

trouble du sommeil, émoussement affectif

Complications à long terme rares80% des troubles initiaux disparaissent en quelques semainesImportance de dépister ceux dont les troubles s’inscrivent dans la

durée

Etude rennaise H.Le Tallec ,2006

Etude descriptive des enfants victimes de TCL âgés de 5 à 15 ans, pris en charge au CHU de Rennes sur 6 mois, évaluation téléphonique à 3 mois post TC

72% des enfants présentent un syndrome post commotionnel (restriction d’activité, fatigue, troubles attentionnels, troubles du sommeil et céphalées)

12% des enfants ont une baisse de leurs résultats scolaires Mise en évidence d’un lien significatif entre au moins 1 symptôme

cognitif à 3 mois et un profil prémorbide de troubles attentionnels

Les TC légers (2)

Les TC légers (3) Eléments prédictifs de l’apparition syndrome post commotionnel

profil prémorbide de troubles attentionnelsGCS < 15 à l’entréeune lésion à la TDM cérébrale

Pas de lien significatif entre le fait d’avoir été hospitalisé et la présence à 3 mois de syndrome post commotionnel (différent littérature)

11% enfants déjà victime de TCL pas de lien significatif entre cet ATCD et symptômes post commotionnels à 3 mois

Les TC légers (4) Etude Mc Kinlay, 2002

Cohorte de 1265 enfants nés en 1977 en Nouvelle Zélande 132 TCL entre 0 et 10 ans. Intérêt: cohorte avec donnée prospectives pré traumatiques, et

groupe témoin Pas d’effet du TC sur l’intelligence générale et les capacités scolaires Groupe des TCL hospitalisés (<48h) revus à 10-13 ans

Fréquence plus élevée de troubles attentionnels, d’hyperactivité, de troubles du comportement

Par rapport aux TCL non hospitalisés ou TCL>5ans ou témoins

Evaluation à 14-16 ans:Plus de THADA (OR= 5,18) chez les TCL <5 ans hospitalisésTroubles des conduites (OR=4, 95)Abus drogues, alcool (OR= 3,70)

Evaluation à 25 ans, superposable avec troubles humeur (OR=3,68)

Pas d’effet significatif chez les patients TCL > 5ans

Les TC légers (5)

Devenir à très long terme Anderson et al. 2009 : étude rétrospective

TC entre 0 et 16 ans admis en neurochirurgie entre 1983 et 1999 124 patients recontactés (50%) entre 18 et 30 ans soit en moyenne

13, 7 ans post TC60 TCL27 TC modérés37 TC sévères

Résultats:3 fois moins d’obtention du bac que pop générale2,3 fois moins de diplômes universitaires2,1 fois moins d’emplois qualifiés et 1,7 fois plus de chômage

Surtout TC sévères mais tous degrés de sévérité

Prise en charge (1)Multi-intervenants, importance de la continuité des soinsImpact sévère et durable sur les capacités cognitives,

sociales, académiques et professionnellesLes déficits peuvent apparaître après un long délai quand

les fonctions sont censées être mâtures.Cohérence du projetEvolution imprévisible des besoins:

Suivi à long termeAgir sur les difficultésPrévenir les complications

Prise en charge (2) Rééducation débute souvent à l’hôpital Contacts précoces et répétés avec les professionnels de ville Enfant et sa famille: acteurs au 1er plan Importance de préparer la sortie ++

Ecole: rôle crucialAvant: renseignements, compétence scolaire, comportementPendant: dès que possible, adaptée, personnalisée, aide à

l’élaboration du projet de sortieAprès: pas trop tôt, « handicap invisible » , recul.Adaptations: temps/ rythme/ fatigue; Importance du médecin scolaire: suivi et lien

Intérêt des réseaux de soins

Prise en charge (3) Mise en place d’un protocole de suivi des TCL à Rennes

Enfants admis aux urgences GSC< 15Lésion traumatique au TDM initialProfil prémorbide pathologiqueImpact haute énergie

consultation spécialisée dans les 2-3 mois Repérage des accidents domestiques graves avec transmission d’un courrier au médecin de PMIInformation écrite remise aux parents

CONCLUSIONSéquelles après TC peuvent être importantes

Nombreux domaines sphère cognitive Compétence sociale : fonctions exécutives ++ Comportement Conséquences Scolarité, insertion à l’âge adulte

Survient après tous types de TC Ne pas négliger les TC légers Dépister et accompagner

Développer des réseaux de soins avec un suivi au long cours

Prévention !

Je me suis cogné la tête! J’ai mal et il y a tout qui tourne… Je suis fatigué Je ne peux pas travailler

Çà m’inquièteSi çà t’inquiète, çà m’inquiète aussi…