Revue francophone d'orthoptie 2013;6:169–176 Recherche

Troubles des apprentissages chez lesenfants déficients visuels

Learning disorders in children with poor sight

Cécile Le SageBeaudon,

aIJA, 37 rue Montplaisir, 31400 Toulouse, FrancebSiam 75, 88 Avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France

(Ophtalmologiste) a

Marion Torossian,(Orthoptiste) b

Mots clésDéficience visuelleDéveloppementEvaluationLecturePluridisciplinaritéScolaritéTroubles spécifiques desapprentissages

KeywordsVisual deficiencyDevelopmentEvaluationReadingPluridisciplinarySchoolingSpecific learningdisorders

RÉSUMÉSuite à une réflexion commune entre une orthoptiste et une ophtalmologiste, un travail derecherche a été entrepris dans le cadre d'un mémoire du diplôme universitaire sur les troublesspécifiques des apprentissages, à Toulouse. Aux vues des difficultés rencontrées avec unepopulation d'enfants malvoyants, une remise en question s'est faite sur la possibilité de l'exi-stence d'un double handicap : déficience visuelle - troubles scolaires. L'objectif de ce mémoireest de sensibiliser les professionnels, travaillant auprès d'enfants en difficultés, sur les élémentsvisuels pouvant gêner les apprentissages et inversement sur les signes précurseurs de troublesdes apprentissages.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

SUMMARYFurther to mutual reflections between an orthoptist and an ophthalmologist, research wasinitiated within the framework of a dissertation for a university degree on "Specific learningproblems'' in Toulouse. In view of the difficulties encountered with a population of children withpoor sight, the question of the possibility of the existence of a double handicap was raised: poorsight–problems at school. The aim of this paper is to sensitize professionals, working withchildren in difficulty, to the visual elements that could hinder learning and inversely on theprecursor signs of learning disorders.© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

manifestations relevées dans des cas de dys-

Auteur correspondant :C. Le Sage Beaudon,IJA, 37 rue Montplaisir,31400 Toulouse, France.Adresses e-mail :clesage@me.com(C. Le Sage Beaudon),mariontorossian@live.fr(M. Torossian),

INTRODUCTION

Le diplôme universitaire, « Langage, Motri-cité, Troubles des apprentissages chezl'enfant », dépendant de l'université ToulouseIII–Paul Sabatier, traite des TSA, troubles spé-cifiques des apprentissages. Cette formationest ouverte à tous types de professionnels.Les professionnels des services de soins seforment et sont sensibilisés à tous types dedéficits. Ainsi, ils sont de plus en plus aptesà observer des difficultés de type troubles desapprentissages,parallèlementàunautredéficit.Respectivement ophtalmologiste et orthop-tiste travaillant au sein d'une structure accueil-lant des enfants malvoyants, nous avons puobserver depuis plusieurs années des

© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.rfo.2013.10.006

praxies, de dyslexies ou encore de troublesenvahissants du développement, chez desenfants atteints de déficit visuel. C'est dansune dynamique de remise en question etd'approfondissement de nos connaissances,que ce mémoire, axé sur l'enfant en situationde handicap visuel, est né.Nous allons mettre en avant l'incidence de ladéficience visuelle sur le développement dujeune. Nous pourrons ensuite aborder lestroubles spécifiques des apprentissages dansla malvoyance, en commençant par la nomen-clature et les difficultés de diagnostic qui endécoulent.C'est dans le but d'améliorer la prise encharge des enfants avec des troubles

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d'apprentissages que nous nous sommes tournées vers uneréflexion pluridisciplinaire, sur l'évaluation et le suivi de cestroubles chez les enfants DV, déficients visuels.Enfin, un cas clinique sera présenté afin d'argumenter lesdifférentes parties énoncées précédemment.

INCIDENCES DE LA DÉFICIENCE VISUELLE SURLE DÉVELOPPEMENT DE L'ENFANT

La fonction visuelle intervient dans le développement moteur(sensorimotricité, correspondances intermodales [23], coordi-nation œil-main, préhension, marche [2,22], interaction sujet-environnement), affectif (interaction mère-enfant, différenciationmoi/non moi [3], autonomie, intégration, sociabilité, compé-tences et communication [24]) et cognitif (concept d'objet, per-manence [21], identification, sériation, catégorisation [17,25],orientation et gestion de l'espace [1], graphisme, lire-écrire,langage [8]).L'incidence d'un déficit visuel a des conséquences surl'ensemble de ces domaines. A chacune de ces dimensions,on peut associer des composantes positives et négatives.On peut distinguer trois types d'évolution possible chez lesenfants déficients visuels :- les enfants qui ne présentent aucun retard dans leur évolu-tion, que ce soit dans le domaine moteur, cognitif ourelationnel ;

- les enfants qui présentent un développement dysharmo-nieux dans le rythme temporel de développement ;

- les enfants qui développent des traits de type autistique.Sur le plan moteur, une mauvaise vision peut être responsabled'un retard psychomoteur, d'une restriction au monde desobjets ou d'une modification des interactions. A contrario,ces jeunes peuvent avoir une vicariance perceptive.Dans le domaine affectif, la déficience visuelle aura pourconséquences négatives l'isolement, l'apparition de traitsautistiques, ou encore des troubles de la communication.Ces jeunes ont souvent un fort désir d'intégration sociale, ilssont solidaires et humanistes.Les compétences cognitives peuvent être impactées par ledéficit visuel, on pourra observer des anomalies des activitésdu lire-écrire, verbalisme, stéréotypie, mais ces enfants peu-vent être performants dans l'abstraction et la concep-tualisation.De manière générale, la déficience visuelle entraîne une len-teur dans la vitesse d'acquisition des informations visuelles.Cette lenteur retentit sur toutes les activités qui nécessitent unsupport visuel. On peut définir quatre groupes d'enfants selonles critères de retentissement fonctionnel :- les enfants en état de cécité : des compensations multisen-sorielles tactiles et auditives, et des techniques compensa-toires (braille, canne) seront indispensables ;

- les enfants possédant un potentiel visuel restreint maissuffisant pour être le support du geste et permettant unbon repérage spatial. Le support de lecture peut être mixte(braille et noir agrandi), et accompagné d'autres techniquesinformatiques (synthèse vocale, claviers adaptés) ;

- les enfants, dont le potentiel visuel est suffisant pour être lesupport essentiel des apprentissages, avec des adaptations(noir agrandi, aides optiques, informatique) ;

- les enfants qui ont un potentiel ne nécessitant pas forcémentd'adaptation systématique. Paradoxalement, ce sont des

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enfants qui peuvent se retrouver plus en difficulté devantun handicap non reconnu.

Les anomalies de l'apprentissage de la lecture et de l'écriture,chez les déficients visuels, ont été bien étudiées [4,5,7,9–13,15,26,28] et montrent la relation entre troubles de l'oculo-motricité et capacités de lecture. La lenteur (retrouvée fré-quemment chez les déficients visuels) est fonction del'importance du déficit visuel.Dans le domaine de la communication, le développement estparfois difficile, d'autant plus que la déficience visuelle estprofonde. L'acquisition du langage est décrit comme retardéchez les malvoyants, et présentant des particularités se réfé-rant au lien entre langage et pensée [19]. Cette position estcontroversée, d'autres auteurs émettant l'idée qu'il existeraitplutôt des spécificités que des perturbations [20]. Ce quisemble faire défaut, c'est l'utilisation du langage dans lesinteractions sociales.Chez certains enfants très jeunes, il est parfois difficile de fairela part des choses entre un trouble de la communication lié audéficit sensoriel, un autisme, ou un retard intellectuel.Chez les enfants dont la déficience visuelle n'est pas connue, ilest fréquent de repérer des attitudes de désintérêt pour lesapprentissages, des troubles de comportement en classe liéà une réaction de défense initiée par la déficience visuelle,devant une mise en difficulté permanente face aux apprentis-sages. Ce sont parfois les troubles dans les apprentissages oudu comportement qui alertent et entraînent un dépistagevisuel.Certains auteurs se sont intéressés aux conséquences de ladéficience visuelle sur le développement cognitif [14,18,27].Portalier a montré la disparité des résultats entre tests verbauxet de performance.Du fait de leur mauvaise vision, les enfants en situation dehandicap visuel ont plus de difficultés dans le domaine del'imitation. Or, on sait que ce processus d'imitation est essentieldans l'acquisition de nombreux apprentissages.Enfin, il faut noter que ces conséquences sont variables enfonction de l'âge d'apparition (avant ou après 3 ans) de ladéficience visuelle et de sa profondeur, ainsi que l'âge deprise en charge pluridisciplinaire.

TSA DANS LA DV

Nomenclature

Les TSA sont définis dans le DSM IV, Diagnostic and Statisti-cal Manual of Mental Disorders, révision 4, et le CIM 10,Classification Internationale des Maladies révision 10. Leurcaractéristique commune est d'être d'origine développemen-tale, ils ne sont pas imputables à une anomalie neurologiqueou à un déficit sensoriel, notamment une déficience visuelle.En théorie donc, un déficit visuel ne peut pas être associéà des troubles scolaires. Cependant, nous avons observé quecertains enfants se différenciaient de la population généraledes enfants déficients visuels. En effet, on sait que les ano-malies visuelles peuvent être un obstacle à l'acquisition de lalecture.Dans notre pratique quotidienne, nous observons que denombreux enfants malvoyants acquièrent la lecture sans diffi-culté, de façon quasiment identique à la population d'enfantsnon déficients visuels d'une même classe d'âge, à la conditionqu'ils soient pris en charge de manière adaptée en basse

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vision et, ce, de manière précoce. En revanche, d'autresenfants présentent de grandes difficultés d'acquisition de lalecture, les troubles étant souvent mixtes tant sur le planphonologique que visuo-attentionnel.Il nous semble donc pertinent de nous intéresser à ces trou-bles chez les enfants déficients visuels, même s'ils ne rentrentpas dans le cadre strict de la définition, car leur prise en chargeest indispensable, afin de ne pas les surhandicaper dans leurscolarité.Le diagnostic positif de ces troubles en est d'autant plusdifficile, mais il ne doit pas être négligé pour autant.

Retard du diagnostic

On sait que la déficience visuelle a souvent un impact surl'apprentissage de la lecture et de l'écriture, les équipes desoins gravitant autour du handicap visuel seront donc parti-culièrement attentives à la période de pré-apprentissage deces acquisitions (grande section de maternelle et CP). Lestroubles dans ce domaine seront donc en général repérésde manière précoce. En revanche, des troubles liés à l'ac-quisition de la coordination ou d'autres troubles (mémoirepar exemple) passeront plus volontiers inaperçus, les diffi-cultés étant souvent imputées au trouble sensoriel, d'autantque ce type de déficience peut comporter une part neuro-visuelle. Il est parfois difficile de différencier ces troublesneurovisuels des anomalies liées à la malvoyance propre-ment dite. Cela entraîne parfois un retard diagnostic, pou-vant être préjudiciable dans la poursuite d'une scolaritéordinaire.Dans d'autres cas, ce sont parfois les difficultés scolaires quirévèlent la déficience visuelle. Lorsque celle-ci apparaît à unâge scolaire, l'enfant peut se trouver en difficulté, le risque estalors de se focaliser sur le déficit sensoriel en partant del'hypothèse que la prise en charge de cette dernière permettrade résoudre les problèmes de retard scolaire. L'atteintevisuelle n'est pas forcément responsable en totalité des trou-bles des apprentissages, et une analyse fine de la situation,ainsi qu'une bonne coopération entre les rééducateurs per-mettra de faire la part des choses et d'adapter la prise encharge de manière optimale.Nous avons vu que la déficience visuelle en soi peut entraînerun retard au niveau des apprentissages. En effet, ceux-cicomportent de manière systématique une dimension visuo-guidée. Cela est particulièrement vrai et a été bien étudié pourl'acquisition de la lecture et de l'écriture. Mais on peut égale-ment penser que l'acquisition de mouvements appris (lespraxies) nécessitant un contrôle visuel peut être retardée.Nous avons aussi constaté que les difficultés dans ces appren-tissages étaient variables selon l'importance de la déficiencevisuelle, ainsi qu'au niveau individuel. De ce fait, il est parfoisdifficile de différencier ce qui paraît de l'ordre du "physiolo-gique'', c'est-à-dire dans la norme pour un déficient visuel, etce qui relève de difficultés surajoutées. Cependant, dans laplupart des cas, les difficultés bien présentes au début desapprentissages s'amenuisent au fil du temps, alors qued'authentiques troubles surajoutés vont, au contraire, s'inten-sifier. Il faut également distinguer ce qui relève de la lenteurliée à la déficience visuelle et ce qui est de l'ordre du troubledéveloppemental.On observe souvent un retard de diagnostic dans ces trou-bles d'apprentissages dont le dépistage et la mise en évi-dence ne sont pas faciles. Cependant, grâce à l'observation

fine et à l'expérience des enseignants spécialisés et desrééducateurs qui prennent en charge l'enfant, on peut par-fois suspecter de manière précoce des anomalies qui nesemblent pas relever de manière directe de la déficiencevisuelle.Dans chaque situation, il semble donc difficile de pouvoirconfirmer le diagnostic d'un trouble spécifique des apprentis-sages lors d'une seule évaluation. Les professionnels aurontbesoin de revoir l'enfant afin de quantifier son évolution propre,en prenant en compte les difficultés liées à sa mauvaise vision,afin de faire la part des choses entre le trouble sensoriel et letrouble scolaire. Cette investigation nécessite donc du tempset peut être source d'un retard de diagnostic.

Difficultés de l'évaluation des enfants déficientsvisuels

Comme cela l'a été relevé précédemment, la réflexion autourde la présence de troubles spécifiques des apprentissagess'avère plus complexe lorsque la perception visuelle estperturbée.Lorsque ces troubles sont évoqués, le diagnostic n'en est pasplus aisé. En effet, la plupart des tests utilisés dans le diag-nostic des troubles des apprentissages sont normés pour desenfants sans trouble sensoriel. L'interprétation de ces bilansnécessite alors plusieurs conditions :- le professionnel amené à évaluer l'enfant doit avoir nonseulement la connaissance de la déficience visuelle, maisaussi des caractéristiques de celle-ci, tant au niveau quali-tatif (atteinte périphérique ou centrale par exemple) quequantitatif (sévérité de la déficience visuelle). Cela doit luipermettre d'éviter d'utiliser des tests inadaptés, et/ou lesadapter, si cela se révèle possible, en fonction de la défi-cience visuelle (par exemple, si les préconisations scolairesrecommandent un agrandi, celui- ci pourra être transposésur les tests) ;

- l'interprétation des tests ne sera pas toujours possible. Eneffet, si on estime que la passation du test est largementperturbée par la déficience visuelle, cela devra être notifiédans le compte rendu, afin d'émettre des réserves sur unéventuel diagnostic.

La complexité, lors de la passation d'évaluation d'un enfantmalvoyant présentant des difficultés de types troubles desapprentissages, consiste à trouver des outils adaptés, ensachant que chaque déficience visuelle est particulière, etque les conséquences de celle-ci ne seront pas les mêmesen fonction du degré d'acuité visuelle et des anomalies sen-sorielles associées (vision des couleurs, champ visuel, sensi-bilité aux contrastes).

Quelques exemples de tests d'évaluations desTSA

Dans le cadre de la lecture, l'orthophoniste est le professionnelde santé responsable de son évaluation. Le test de l'Alouetteest préconisé afin de déterminer le niveau de décodage lexi-cal. Il s'agit d'un texte de 265 mots, illustré, dont la taillediminue, que l'enfant doit lire à haute voix.Dans le cas d'une déficience visuelle avérée, le fait que le textesoit dégressif en termes de taille est néfaste à la quantificationde celui-ci. Une mauvaise vision nécessite des agrandisse-ments, ainsi, la taille d'un texte ne peut varier. L'endurance etl'identification des lettres peuvent en être impactées.

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D'autre part, les illustrations peuvent être un facteur de dis-traction ; l'enfant malvoyant s'appuie sur d'autres éléments, iciles dessins, pour donner du sens à ce qui est lu et soutenir lalecture. Le jeune peut alors sembler inattentif ou lent, or il meten place une stratégie de compensation.L'Alouette est un test chronométré (maximum de 3 minutes),ce paramètre peut être un préjudice à l'enfant en situation dehandicap visuel. Mis à part le besoin d'adaptation spécifiqueau potentiel visuel, il est important de prendre en considérationla fatigabilité et la lenteur induite par le déficit visuel.Le texte de l'Alouette est un texte qui véhicule peu de sens etutilise des mots peu fréquents. Ce test est sensible aux diffi-cultés de lecture, notamment parce que l'enfant ne peut utiliserde stratégies d'anticipation ou d'inférence qui pourraient mas-quer ses difficultés. Dans ce cas l'enfant déficient visuel, quimet en place une stratégie de compensation basée sur l'anti-cipation, est mis en échec. La compréhension d'un texte est unsoutien à la lecture, l'Alouette peut alors être un frein auxpossibilités relevées sur d'autres supports.Le test d'âge lexique de l'Alouette est un support de qualité quipeut être proposé à des enfants dans le cadre d'un dépistaged'un trouble des apprentissages. Néanmoins, les donnéesénoncées ci-dessus doivent être prises en considération, afinque la malvoyance ne soit pas source d'un mauvais diagnos-tic. Les tableaux de référence de ce test peuvent situer le jeunehandicapé visuel comme ayant un âge de lecture inférieurà son niveau scolaire. Il est important, pour le professionnelqui procède à la passation de ce test, de savoir quantifier les

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données sans prendre en compte le résultat brut qui ne reflè-tera pas toujours la réalité des possibilités de lecture du jeunemalvoyant.Nous avons ensuite choisi d'analyser le WISC IV car c'est lebilan qui fait souvent référence, lors de troubles des appren-tissages, à l'âge où ils sont le plus souvent repérés (après6 ans).Il est souvent difficile de calculer le QI total car il peut y avoirune grande hétérogénéité entre les différents subtests. Celaest d'autant plus marqué chez le déficient visuel, et il estindispensable d'interpréter de manière prudente les résultatsafin de ne pas apposer « d'étiquette » définitive sur l'enfant,préjudiciable à l'évolution globale.- La passation du bilan : habituellement, chez un enfant sansdéficience sensorielle, la durée de passation est de 1h30. Ilfaudra tenir compte de la fatigabilité et de la lenteur du jeune,la réalisation peut éventuellement se faire en plusieursétapes. Les épreuves chronométrées seraient alorscaduques.

- L'indice de compréhension verbale : il s'agit d'une épreuveverbale, dans laquelle la déficience visuelle intervient peu,elle sera donc normalement assez fiable et permettra detester les compétences en matière de concept en lien avec lelangage.

- L'indice de raisonnement perceptif : il s'agit d'une épreuvenon verbale, faisant intervenir l'analyse visuo-perceptive. Ladéficience visuelle peut interférer avec la passation de cessubtests.

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Dans le subtest Cubes, on teste la capacité à analyser età reproduire une information visuelle complexe. Il fait inter-venir l'analyse visuo-spatiale et les praxies visuo-constructi-ves. Un enfant correctement pris en charge en rééducationbasse vision n'aura pas forcément de difficultés sur la per-ception des longueurs, des formes et de l'orientation spatiale,et ne devrait pas échouer dans cette épreuve pour des raisonsvisuelles. C'est pourquoi, il est important de connaître lescapacités visuelles fonctionnelles de l'enfant afin de connaîtrel'impact de sa perception sur le test des Cubes. En revanche,si le subtest est échoué malgré de bonnes compétences enterme de perception et de discrimination visuelle, cela pourrafaire suspecter un trouble neurovisuel ou un problème depraxie visuo-constructive associée.Dans le subtest Identification de concept et Matrices, il est faitappel au raisonnement catégoriel et abstrait. Il faudra faireattention à une éventuelle nécessité d'agrandis ou d'une amé-lioration des contrastes afin que la déficience visuelle n'inter-fère pas.- L'indice de mémoire de travail : il évalue la capacité à conser-ver ou à manipuler des informations ou des combinés. Ilpermet d'avoir un aperçu de la boucle phonatoire et dusystème central exécutif sans faire intervenir la vision etne nécessite donc pas d'aménagement particulier.

- La vitesse de traitement : elle teste la capacité à agir rapi-dement et avec précision à partir d'un support visuel. Elle faitintervenir la motricité conjuguée, le repérage spatial et legraphisme, c'est un indice non verbal.

Les subtests Codes et Symboles, chronométrés, font interve-nir la perception visuo-motrice et les capacités de discrimina-tion visuelle en association avec le graphisme et les capacitésattentionnelles. Ces compétences sont souvent diminuéeschez l'enfant déficient visuel, cette épreuve sera alors parti-culièrement difficile. De plus, la notion de temps est un facteurlimitant prépondérant chez le déficient visuel.Dans le WISC IV, ce sont les indices non verbaux (indice deraisonnement perceptif et vitesse de traitement) qui font le plusintervenir la vision. Cela ne veut pas dire qu'il soit exclu de lesappliquer à un enfant malvoyant, mais que certaines précau-tions doivent être prises.Il est important de connaître le type de déficience visuelledont est atteint l'enfant, et surtout l'impact de celle-ci sur lescapacités fonctionnelles de perception, de discrimination, dedéduction visuelle, de discrimination figure fond, de gestionde l'encombrement visuel, ainsi que sur les capacités visuo-spatiales. Celles-ci seront différentes selon les enfants, enfonction du type d'atteinte visuelle, mais aussi de l'ancien-neté de la rééducation orthoptique basse vision. Ces infor-mations devront être communiquées au psychologue quifera passer le bilan, afin que tout soit mis en œuvre pourque le déficit visuel interfère le moins possible dans lapassation des tests, de manière à rendre possible leurinterprétation.Le bilan psychométrique est, à notre avis, non seulementpossible chez l'enfant déficient visuel mais parfois indispen-sable pour le diagnostic positif de certains troubles desapprentissages, même si, parfois, le QI total n'est pasmesurable.De plus, l'évaluation des différents paramètres du WISC révèleles capacités de l'enfant, celles sur lesquelles les différentsrééducateurs pourront s'appuyer. La mise en évidence de cescapacités va valoriser l'enfant et son entourage, améliorantl'estime et la confiance en soi.

PLURIDISCIPLINARITÉ

L'enfant déficient visuel a besoin d'un suivi global, pluridisci-plinaire. Si le jeune malvoyant présente un trouble des appren-tissages, d'autres professionnels peuvent être amenésà suivre l'enfant. L'articulation de ces professions ne peutse faire qu'au prix d'une étroite collaboration.La trans-pluri-disciplinarité va permettre à ces jeunes de pou-voir se développer de façon harmonieuse. La communicationentre ces divers professionnels de santé sera la base d'unprojet individuel cohérent.Ainsi, les capacités visuelles et le matériel nécessaire à l'ob-tention d'une vision fonctionnelle doivent être connus de touspour assurer une bonne prise en charge et l'adaptation de sespropres outils d'évaluation et de rééducation.A l'inverse, les spécificités des troubles d'apprentissages pour-ront être expliquées à l'équipe axée sur la vision afin de per-mettre de proposer des suivis plus adapter, plus accessibles auxenfants qui présentent des difficultés supplémentaires.Les enseignants spécialisés attendent des indications en ter-mes d'adaptation des documents scolaires et de l'environne-ment. Ainsi, la taille des caractères nécessaires et les outilsutilisés (feutres, cahiers adaptés, plan incliné, apport lumi-neux. . .) doivent leur être communiqués. Les enseignantsspécialisés seront le relais entre le service de soins suivantle jeune dans le cadre du déficit visuel, et la structure scolaired'accueil devenant le partenaire relais entre les difficultésvisuelles et les difficultés d'apprentissages. La connaissancedes caractéristiques des TSA va permettre à l'enseignantspécialisé d'adapter sa méthode pédagogique. Il pourra ori-enter ses collègues sur la pédagogie à adopter lors d'appren-tissages de techniques de compensation propres à chaquetrouble scolaire.Du côté de l'équipe rééducative, les données visuelles géné-rales doivent être connues et comprises. L'acuité visuelle, pourêtre interprétée, doit être transmise sous forme de police decaractère. Les caractéristiques générales de la vision : lechamp visuel, la vision des couleurs ou encore le contraste,sont les éléments utiles à tous les professionnels gravitantautour du jeune.Plus spécifiquement, le psychologue est dans l'attente de lamise en avant des difficultés de l'enfant, spécifiques à sadéficience visuelle. Celles-ci pourraient être mal interprétéeset donner un diagnostic erroné. De plus, les résultats des testspsychométriques seront non interprétables si l'adaptation duposte de travail n'est pas mise en place lors de sa passation.C'est le psychologue qui sera le mieux placé pour révéler lesdifficultés scolaires non induites par le trouble visuel. Il pourraalors guider l'équipe de soins sur les méthodes de prise encharge de ces enfants avec « double handicap ».L'orthophoniste doit être tenu au courant des besoins d'adap-tations, type agrandissements, pour pouvoir mener à bien sapropre évaluation et sa rééducation. Ainsi, le travail sur la lecturene pourra se faire que dans des conditions visuelles optimales,le potentiel étant exploité au maximum pour que les troublesd'apprentissages puissent être révélés et rééduqués. Parallè-lement, l'orthophoniste pourra guider l'orthoptiste sur les possi-bilités de lecture du jeune et les entraves qui en ressortent.Le psychomotricien, du fait de sa spécificité, s'intéresse à laglobalité du jeune. Il est important qu'il ait connaissance dupotentiel visuel. Dans le cadre d'une déficience visuelle, lechamp visuel est une donnée primordiale lorsqu'un travail dansl'espace est abordé. L'impact des altérations de celui-ci, et leurs

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compensations, dans le comportement moteur doit êtreexpliqué pour que le suivi en psychomotricité soit le plus cohé-rent possible.Enfin, l'ergothérapeute devra être attentif aux stratégies visuel-les utilisées pour compenser le défaut visuel. Il pourra ensuites'appuyer dessus pour développer ses axes de rééducationqui lui seront propres. Les adaptations à mettre en place sontindispensables, principalement pour le travail sur écran, quece soit dans le sens de la vision ou des méthodesd'apprentissages.La double prise en charge, déficience visuelle et troubles desapprentissages, ne peut être efficace que lorsqu'elle s'effectueen équipe. Si l'équipe se situe au sein d'un même service, lestemps de synthèses permettront de mettre en place un projetindividualisé pertinent. Si l'équipe est constituée de person-nels libéraux, la coordination sera plus compliquée, maisd'autant plus importante. Le rôle du médecin coordinateurprend alors tout son sens, à défaut des cahiers de suivispeuvent être instaurés.

CAS CLINIQUE

Afin d'illustrer ce qui a été exposé précédemment, nous avonsprésenté plusieurs cas cliniques.Nous nous cantonnerons, ici, seulement à un cas, Julien, néen 2001, présentant une malvoyance en rapport avec unecataracte bilatérale postérieure à une corticothérapie (traite-ment d'un lymphangiome cervical gauche). Julien est préma-turé de 30 semaines.Une chirurgie de la cataracte a été pratiquée à 11 mois de vie,suivi d'une implantation secondaire à 17 mois.A son arrivée dans le service de soins pour enfants déficientsvisuels, en septembre 2007, Julien, âgé de 6 ans ½, présenteune déficience visuelle sévère selon les critères de l'OMS (1/20 et 1/10) avec un fond d'œil normal. Au niveau de la réfrac-tion, Julien est corrigé d'une forte myopie et porte des verresprogressifs.- Evaluation orthoptique : Sur le plan sensoriel, le champvisuel est rétréci du fait de la forte correction optique. Lasensibilité aux contrastes et la vision des couleurs sont nor-males mais la perception visuelle de Julien nécessite desadaptations Arial 20.Sur le plan moteur, Julien présente un déséquilibre oculomo-teur important (strabisme divergent variable et hypertrophiedroite) avec une motricité conjuguée perturbée. La fixationvisuelle est ancrée, mais la poursuite visuelle est marquéepar des pertes de fixation importante, l'œil fixateur varie enfonction de l'espace visuel sollicité. Les saccades oculairessont asynchrones et peu précises, la vergence est mauvaise.L'œil fixateur (OG) est le plus fonctionnel, mais il diffère de l'œildirecteur (OD) ; Julien met en place une attitude de tête,tournée vers la gauche, pour favoriser son œil dominant. Lacoordination œil-tête est perturbée, Julien ne met pas enmouvement ses yeux et se perd dans l'élaboration de l'action.Sur le plan fonctionnel, le geste est mal assuré et non soutenupar la vision. Aucune stratégie du regard n'est mise en place,à la présentation de plusieurs éléments Julien est rapidementperdu. La coordination oculo-manuelle est fine avec une loca-lisation visuelle référencée, mais soutenue par un apportproprioceptif.

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Julien présente des difficultés de mémorisation de la tâcheà effectuer, son organisation personnelle est mauvaise etlente. Un suivi orthoptique est préconisé afin de développerl'orientation du regard et organiser le geste sous le contrôlevisuel.- Evaluation psychologique : Elle n'est pas représentative dufait de l'importance du déficit visuel. Les résultats sont hété-rogènes et non interprétables. Il en ressort des difficultéspraxiques avec un retard langage-parole.

- Bilan orthophonique : Julien présente un retard de parole,articulation et langage, avec un graphisme difficile. Desproblèmes de lenteur sont retenus, si le temps lui est donné,les réponses sont justes. La lecture est lente, avec desconfusions visuo-perceptives. Le suivi est axé sur la lecture,la transcription écrite et le langage. Un travail spécifique estmené sur les capacités attentionnelles, la mémoire et lerepérage syntaxique.

- Evaluation psychomotrice : il y a un retard au niveau desconnaissances spatiales, de l'organisation spatiale surfeuille et de la graphomotricité. Un travail est mené au niveaude l'aisance motrice (parcours), de l'espace (erreur lexical etstructuration spatiale) et du schéma corporel.

- Evaluation d'ergothérapie : Julien présente des difficultésdans l'organisation des gestes précis, la tenue des outilsest mauvaise. Il faut travailler par séquences d'actions pourélaborer un geste. Julien apprend à gérer son temps ets'organiser dans le temps et l'espace. En ergothérapie,est travaillée l'utilisation du geste et de la préhension adap-tée en fonction de l'outil et développée. Il y aura une acces-sion progressive à des préhensions de plus en plus précises.

L'année de CP a été difficile pour Julien, ses difficultésd'apprentissages et de comportements se sont accentuéesmalgré la présence d'une Auxiliaire de Vie Scolaire (AVS) auquotidien. Les adaptations du poste de travail ont soutenus lesapprentissages mais ne lui ont pas permis d'acquérir lesbases fondamentales de la première année de cours prépa-ratoire. Le redoublement et le passage en CLIS 3, Classed'Inclusion Scolaire, a été préconisé. L'équipe se questionnesur un possible trouble du langage oral ou une dyspraxie.C'est un enfant décrit comme maladroit, peu soigneux, quine reste pas en place.En 2008, une réintervention a été pratiquée sur les implantsoculaires. L'examen ophtalmologique rapporte une déficiencevisuelle moyenne (3/10 et 2/10) selon les critères de l'OMS,avec une myopie moyenne. La vision s'est améliorée, permet-tant des supports moins agrandis (Arial 16). Mais cela n'a paseu d'incidence sur les troubles d'apprentissages relevés.A partir de ce changement de perception visuelle, les testspsychométriques ont pu être proposés à l'enfant.Les compétences intellectuelles sont dans la norme mais il y aun retard dans l'ensemble des acquisitions :- ICV, Indice de Compréhension Verbale : 84- IRP, Indice Raisonnement Perceptif : 92- IMT, Indice de la Mémoire de Travail : 67- IVT, Indice de la Vitesse de Traitement : 62Un retard langage-parole se surajoute à la déficience visuelle.Il y a une difficulté de l'encodage phonologique et, au niveaudu traitement syntaxique (dysyntaxie) Julien présente untrouble phonologico-syntaxique. Des difficultés praxiques sontprésentes dans les gestes graphomoteurs et dans le cons-tructif il a certainement un impact dans la programmation de lamotricité oculaire. La fluence verbale est mieux conservéedans les classes sémantiques que phonologiques. L'évocation

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n'est pas déficitaire, mais la récupération de la structure pho-nologique des mots est mauvaise. Julien présente un troublede l'articulation et du séquencement des sons langagiers.Par le biais de cette évaluation, les diagnostics de dysphasiephonologico-syntaxique et trouble praxique ont pu être posés.Julien présente un handicap visuel sans lien direct avec lestroubles des apprentissages relevés. Néanmoins, il n'a pas étéévident d'éliminer un lien de cause à effet.Dans un premier temps, les troubles du langage oral et écritont été pris pour une conséquence du déficit visuel et dumanque de stimulation dont Julien aurait été victime parmanque d'accès à différents supports. A l'occasion d'unechirurgie oculaire, la vision s'est améliorée, tout en rentrantdans les critères de malvoyance (OMS). Malgré ce gain per-ceptif, les difficultés scolaires ont persisté, l'écart entre lui et lesautres enfants s'accentuant. Le fait que les troubles praxiquesn'aient pas régressé suite à l'amélioration visuelle, montre quela déficience visuelle n'est pas responsable des difficultésmotrices.Un bilan psychométrique, prenant en compte les entravesvisuelles, a mis en avant les troubles du langage. Un déficitdes processus séquentiels avec un trouble structurel linguis-tique et des difficultés praxiques est identifié.La prise en charge de Julien a pu être remodelée, en prenanten compte les aspects déficitaires, tant sur le plan perceptifque langagier. Des méthodes d'apprentissages ont pu êtremises en place. Ainsi, au sein de la CLIS 3, Julien apprend parle biais d'une méthode analytique. La lecture à voix haute ouen écho est une aide, cela a pu être repris par tous lesrééducateurs, ce qui a permis de soutenir le jeune dans toutesses activités. Le soutien multisensoriel (verbal, visuel et kines-thésique) étant primordial.Un projet global, cohérent et en équipe pluridisciplinaire a étéindispensable à l'évolution positive de Julien. Il est à présentlecteur et, malgré sa dysphasie, intelligible. La fonction visuellea, un temps, dissimulé le trouble du langage, retardant lediagnostic.Le suivi de cet enfant a pu être réajusté à ses difficultéspropres et lui permettre d'accéder à des supports adaptés,tout en soutenant une méthode d'apprentissage spécifique.

CONCLUSION

Les recherches effectuées pour la rédaction de ce mémoireavaient pour but de mettre en avant la possibilité, pour undéficient visuel, de présenter un trouble spécifique desapprentissages.Il convient, avant tout, de les différencier des difficultés sco-laires que l'on peut constater fréquemment chez eux, directe-ment liées à la perturbation sensorielle, souvent caractériséespar une lenteur et un décalage par rapport aux acquisitions desenfants d'une même classe d'âge.Il nous semble à présent évident que certains TSA ne sont pasliés directement à la déficience visuelle, même si celle-ci estprobablement un facteur favorisant et/ou aggravant. En effet,si tel était le cas, tous les enfants déficients visuels présente-raient les mêmes difficultés. Or, nombreux enfants malvoyantssuivent une scolarité classique sans difficulté majeure, endehors des adaptations inhérentes à leur handicap visuel.Parfois, l'apprentissage est un peu plus lent, mais les acqui-sitions à terme sont les mêmes que pour les enfants nondéficients visuels.

Nous constatons que la reconnaissance de ces troublesd'apprentissage permet de modifier la prise en charge del'équipe prenant en charge l'enfant sur le plan de la déficiencevisuelle. Une meilleure connaissance de ces troubles permetà l'équipe d'adapter les rééducations mais aussi l'accompa-gnement pédagogique.Parallèlement, la connaissance de la déficience visuelle, deses caractéristiques et ses conséquences sur le plan fonc-tionnel, est indispensable pour le rééducateur qui prendra encharge l'enfant sur le plan spécifique du trouble d'apprentis-sage (orthophoniste, psychomotricien, etc. . .). Une bonnecommunication entre équipes est indispensable afin de per-mettre le meilleur accompagnement. La plupart des situationsque nous avons présentées vont dans ce sens.À l'institut des jeunes aveugles de Toulouse, environ80 enfants sont en intégration scolaire, une quinzained'enfants sont suivis pour trouble des apprentissages associé(soit 15 %), dyslexie le plus souvent. Au Service d'Intégrationdes enfants Aveugles et Malvoyants de Paris, environ49 enfants sont en intégration scolaire, 6 sont suivis pourtrouble des apprentissages associé (soit 12 %).La proportion d'enfant en situation de handicap visuel présen-tant un trouble des apprentissages est certainement plusimportante que dans une population d'enfants non déficientssensoriels. Il nous semble intéressant que des travaux derecherche épidémiologique soient menés à ce propos.La demande principale qui ressort de ce mémoire serait lamise en place de tests d'évaluation de TSA adaptés à ladéficience visuelle. Lorsqu'il y a suspicion d'un trouble liéà la scolarité, un quotient intellectuel est quasi systématique-ment demandé. A ce jour, les psychologues s'adaptent en netenant pas compte du quotient intellectuel total, mais lemanque de tests étalonnés nuit à la confirmation que cesTSA sont bien une réalité dans la DV.

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