Troubles psychiques des personnes âgées à domicile

Ecully, 3 octobre 2012Résumé d'intervention

Dr Guy Ardiet

Psychiatre des hôpitaux depuis 35 ans, d'abord à Paris puis dans l'Yonne, j'ai été chez de service 15 ans à St Cyr, et ai démissionné de ce poste quand les hôpitaux ont parfois fait passer le budget avant les soins, pour faire court.

Mes conflits d'intérêt sont modérés, avec quelques rencontres professionnelles et formations qui sont financées par les labos Lundbeck et Janssen.

Pour les questions introductives, on peut partir des questions de la rencontre du 24 avril 2012 - rencontre sur le thème ‘‘la prise en charge de la souffrance psychique sur le canton d’Écully’’

ON Y RELEVE DES DIFFICULTES PSYCHIQUES ET PSYCHIATRIQUES : cela implique déjà de bien FAIRE LA DIFFERENCE psychologues, psychiatres, psychanalystes, psychothérapeutes : un mot rapide sur ces 4 métiers.

Les questions :

- accompagnement des conjoints confrontés à la maladie ou fin de vie de leur époux ou de leur épouse : question qui renvoie aux dépression qu'on a pu dire réactionnelles- troubles psychiques liés au vieillissement, on est surtout dans le champ des démences- isolement d’où consommation abusive d’alcool : solitude ? alcoolisme ? ces 2 questions sont-elles du ressort des psychiatres ?- renfermement sur soi-même : là encore, question de la solitude

ON NOTE DES CHOSES COMPLIQUEES :- agressivité,- persécution,- violences en situations d’isolement ou de dépendance entraînant la vulnérabilité de ces personnes. - troubles de voisinage

ET DES CHOSES PLUS VAGUES :- problèmes alimentaires, - problématiques liées au maintien à domicile,- logement : problématiques du maintien du locataire dans le logement en cas de persistance des troubles de santé mentale (et, là, que met-on dans ces troubles ?)

Toutes ces questions dépassent de beaucoup les capacités de la psychiatrie, mais on peut, dans notre activité, faire des diagnostics, des groupes de signes cliniques. Choix de 5 chapitres, (dépression, délire, démence, agitation, qu'on limitera aux personnes âgées, avec la question initiale : c'est à quel âge ? Doit-on voter pour savoir ? 60 ? 75 ? 90 ?

Wikipédia : "attributs physiologiques et sociaux de la vieillesse tels que la société se les représente", 60 ans pour l'OMS, 80 pour les gériatres. Ou celui qui a 15 ans de plus que moi Pour vous, ce sera la personne en difficulté peut-être. Passage de "vieux", à "la" personne "zagée", puis "sénior" ...

Arrêtons nous sur dépression, délire, trouble de personnalité, troubles du comportement .

DEPRESSION :

tristesse, atteinte du sommeil, perte d'élan vital, idées de suicide

A éviter +++ : les conseils aux déprimés : "Tu devrais te changer les idees" "C'est une question de volonté" "Il faut y mettre du tien" "Secoue-toi. Fais un effort" "Tu t'ecoutes trop" "Prends sur toi" "Pourtant, tu as tout pour être heureux" "Ton bilan de santé est normaL Tu n'as rien'et surtout, "aidez moi, faites un petit effort"

Liés aussi à l'angoisse et la dépression, les troubles du sommeil : siestes, en particulier fauteuil, où on fait de la phase 1, inconsciente, devant la TV : recours à un agenda de sommeil

DELIRE

Conviction + forte que la réalité : préjudice +++ souvent, surtout quand trouble de mémoire ! (cf infra, début de démence)Délire : non accessible à la raison. Traitement spécifique, car l'idée de prouver, de raisonnement, ne sert à rien, voire aggrave les croyances délirantes.

Risque de début de démence : dépression, troubles de mémoire, (fait récents), modif du caractère et du comportement.

- modification du caractère : irritabilité, colères, opposition- dépression inhabituelle- radotage- sentiment de préjudice, porté sur l'entourage- perte d'efficacité, lenteur

ON VA CHERCHER- troubles mnésiques : faits récents : le patient masque , périphrases, collectionnisme, automatismesQui est inquiet : famille ? patient ? si c’est lui, bon signe !

- difficultés d'orientation dans le temps – espace : moins souvent au début- perte du jugement : train (on va supprimer le dernier wagon), 3 frères (Pierre Paul et moi), pantalon (patient aux grands pieds)

Bilan mémoireForme particulière : presbyophrénie, (début, vasculaire souvent) : amnésie des faits récents, fabulation compensatoire, conservation parfaite des faits anciens). Apparence conservée +++ TROUBLES DU COMPORTEMENT : inadapté : on peut tout voir, c'est un symptôme, comme la fièvre ; il inquiète surtout quand il est violent.On pense tout de suite à l'agitation, l'agressivité, ..

PREFERER AGITATION A AGRESSIVITE : met de côté le ressenti personnel d'agression

Agitation : elle fluctue : le moment, le lieu, les présentsElle donne une hyperactivité désordonnée, une logorrhée, une instabilité psychique : cris, larmes, ...

Plus difficile à gérer au domicile.

TOUT DE SUITE : danger immédiat ou pas ? Si oui, tél au 15, au 17, au 18 ... (112 en Europe)

Ne pas être seul, ne pas être nombreux ; refuser les insultes, a fortiori les menaces ou les coups

Etiologies psychiatriques• Manie• Attaque de panique• Délire

Bouffée délirante, délire paranoïaque, paranoïde• Hystérie• Psychopathie

Agitation clastique, alcool, rixes, TS, dépression à l’emporte pièce• Alcool

Ivresses pathologiques, DT• Toxicomanies

Intoxication aiguë, manqueÉtiologies non psychiatriques• Confusion mentale• Démence• Iatrogénie : Corticoïdes, Digitaliques, Antiparkisoniens anticholinergiques, ...

ET ON FAIT COMMENT

- Vivre au moins mal : refuser la violence, et, quand on ne sait plus, faire ce qu'on ferait si la personne était dans son état normal- refuser les injures- refuser la maltraitance.

Pour cela : ne jamais être seul : toujours prévoir 2 personnes pour un aidé.

Un petit mot des médicaments :

(voir les traitements en psychiatrie : anxiolytiques, antidépresseurs, hypnotiques, régulateurs, neuroleptiques - ou anti-psychotiques).

LE CENTRE DE GUIDANCE FAMILIALE GERONTO-PSYCHIATRIQUE :UNE AIDE MEDICO-PSYCHO-SOCIALE

Le centre de guidance familiale géronto-psychiatrique a ouvert en mars 2009.

Cette structure inter-hospitalière (CH Le Vinatier, CH Saint-Cyr-au-Mont d'Or, CH Saint-Jean-de-Dieu, Hospices Civils de Lyon) est constituée d'une équipe pluridisciplinaire comprenant un géronto-psychiatre, une psychologue, un infirmier, une assistante sociale et une secrétaire.

Le centre de guidance intervient à la demande des établissements partenaires, des professionnels du réseau gérontologique, des médecins ou des familles.

L'équipe propose des entretiens aux familles et à leur parent âgé sur les lieux d'hospitalisation, à domicile ou au centre de guidance.

L'objet de ces entretiens est de soulager la souffrance psychique familiale engendrée par la perte d'autonomie ou par la maladie d'un parent âgé que celles-ci soient d'origine somatique, psychique ou cognitive.

Il s'agit de donner la possibilité à chacun des membres de la famille d'exprimer ses angoisses, ses affects et ses représentations liés à la situation rencontrée.

Les problèmes médicaux et sociaux sont également pris en compte.

Le centre de guidance intervient donc à la fois sur les aspects psychologiques et sur les éléments de réalité quotidienne pour permettre à la famille de recouvrer un nouvel équilibre.

Coordonnées :Centre de guidance familiale géronto-psychiatrique12 rue Antoine-Lumière, 69008 Lyon.Tel : 04 37 90 65 65. Fax : 04 37 90 65 64.Mail : centredeguidance@ch-le-vinatier.fr

POUR CONCLURE

Comme partout en humanité :

- les dispositifs : ici, ce sont les institutions, et les cadres actuels ; par exemple, la certification, et c'est bien, car cela pointe des points principaux : les repas chauds lors d'une hospitalisation.

- les promesses : on sera toujours là, on a des ressources humaines, des personnes pivot, et, après le marché aux viandes ou le marché aux poissons, le marché du travai; "gestion, objectifs, efficience, la mutualisation des moyens ... cequi veut dire qu'on en n'a pas.

- les dévouements : un grand avantage : comble les déficiences collectives. Un inconvénient : fonctionne comme un arc, ou un ressort : cela fait mal le jour où le dévouement s'effondre.

- les inconnues : c'est le plus important : implique tolérance au changement, et possibilité d'adaptation (image d'une personne "équilibrée" : renvoie au funambule qui danse sur un fil entre 2 immeubles sans filet !

Document complémentaire : Les médicaments en psychiatrie

Ils sont classés en 5 grandes familles:

- Anxiolytiques – ou tranquillisants - Hypnotiques – ou somnifères- Antidépresseurs- Normothymiques ou stabilisateurs d'humeur, ou régulateurs- Neuroleptiques _ pour être à la mode, dire « antispychotiques », pour être « in », dire « de dernière génération.

Les textes ci dessous sont issus d'une plaquette, rédigée avec un groupe de médecins à l'hôpital Sainte Anne (Paris) – revue par un groupe de recherche (Lyon)

Leur rôle

Pour diminuer les difficultés psychiques. Par exemple : traiter la dépression, le délire, le sevrage aux toxiques

Ils nécessitent des précautions et un suivi régulier. Leur utilité

Ils soulagent la souffrance psychique,ils préviennent le risque de rechute.

Leur mode d’action

Certains troubles sont dus à une modification de substances de notre cerveau. Ces substances, des « médiateurs », manquent, ou sont trop importants. Le médicament corrige en partie cette modification, et ainsi diminue la souffrance (dépression, anxiété, …) A surveiller avec votre médecin :

- allergies- grossesse- autres maladies- prise d’alcool

Antidépresseurs

Les plus fréquemment prescrits sont Tricycliques Anafranil (clomipramine) , Laroxyl (Elavil), Tofranil (imipramine) Ludiomil

Ces 4 produits nécessitent des précautions : si maladie prostatique, glaucome à angle fermé, … il faut alors un électrocardiogramme (ECG) avant . Depuis fin 2011, les suivants … aussi !

Les sérotoninergiques : action sur la sérotonine

Déroxat (paroxétine), Effexor (action aussi sur la noradrénaline), Ixel, Norset, Prothiaden, Prozac, (fluoxétine), Seropram (citalopram), Seroplex (escitalopram), Zoloft.

D’autres familles : Athymil, Floxyfral, (fluvoxamine), Stablon, Vivalan, Zoloft

D’autres sont des IMAO : inhibiteurs de la mono amine oxydase – avec pas mal d’interactions, C’est souvent un traitement de deuxième intention : Humoryl, Moclamine

Leur rôleIls traitent la dépression : tristesse, perte d'idée de vivre, découragement, fatigue, anxiété, troubles du sommeil, modification du caractère.

Effets secondairesIls sont variables selon les produits, et selon les personnes. On peut trouver : troubles du sommeil et de la vigilance, tremblements, sécheresse de la bouche, constipation, nausées, hypotension, prise de poids. Avec ces produits, c’est facile à régler.

PARTICULARITE L'effet de ces médicaments ne s'apprécie qu'après deux à six semaines de traitement.

DUREE : AU MOINS SIX MOIS APRES NORMALISATION IL N’EXISTE PAS – ou très peu – D’ACCOUTUMANCE

LEUR ARRET DOIT ETRE PROGRESSIF

Anxiolytiques

Les plus fréquemment prescrits sont: Buspar, (attention au jus de pamplemousse !) et la famille des benzo diazépines :

LES BENZOS,CE SONT LES TRANQUILLISANTS ET SOMNIFERES,

DONT LES FRANCAIS SONT MALADES

Lexomil (ou bromazepam), Librium, Lysanxia, Séresta (oxazepam), Témesta (lorazepam), Tranxène, Urbanyl, Valium, Xanax (alprazolam), …

D’autres familles : Atarax : antihistaminique (comme la Polaramine, traitement des allergies !)

Des produits plus doux : Stresam Euphytose Phytocalm : surtout utilisés en médecine générale

Leur but : - l'anxiété : une peur sans motif conscient (boule dans la gorge, inquiétude, palpitations, mal-être, sueurs, …)- l’insomnie

Leur actionBuspar occupe une place à part il est davantage préventif de l'anxiété que les autres, et entraîne très peu d'accoutumance.

LES AUTRES :

ils entraînent un risque de dépendance psychique et physique avec syndrome de sevrage en cas d'arrêt brutal du traitement. On a souvent des crises d’épilepsie si on arrête le traitement de façon brutale !!!!!

D'autre part, il existe des risques de somnolence, diminution du tonus musculaire, titubations, vertiges, excitation, confusion, irritabilité.

Pris longtemps, ils altèrent la mémoire.

Les traitements courts (quatre semaines) sont souvent recommandés afin d'éviter le risque de dépendance. Car, très souvent, les médecins ne savent plus comment les arrêter. En cas d'insuffisance respiratoire, employer ces médicaments avec prudence. Eviter la prise d'alcool ou l'association à d'autres tranquillisants.

Risques de somnolence pour les conducteurs de véhicules.

Neuroleptiques et antipsychotiques atypiques APA : les « nouveaux neuroleptiques »

ETONNANT : SEULS PRODUITS encore INVESTIGUES – les études des 3 les plus récents n'ont pas été suffisantes, à notre avis, malgré les millions de personnes déjà traitées.

Avec, pas de dépendance psychique ou physique ! C’est bien commode, on n’a pas à augmenter les doses, et si on les oublie une fois, on n’a pas de manque.

Les plus fréquemment prescrits sont

Clopixol, Dipipéron, Dogmatil, Fluanxol, Haldol, Largactil, Loxapac, Melleril, Modécate, Moditen, Neuleptil, Nozinon, Orap, Piportil, Sémap, Tercian, Tiapridal, Théralène.

Certains traitent plutôt les hallucinations (Haldol) , d’autres sont plus calmants (Nozinan).

De nouveaux médicaments sont maintenant disponibles, les APA : Leponex, Solian, Risperdal, Zyprexa, Abilify, Xeroquel, Sycrest, Xeplion, …

Utilité Hallucinations, les troubles de la pensée, les idées délirantes, l'anxiété, le renfermement grave sur soi-même.

Mode d’actionOrdonner la pensée et le comportement. Diminuer l'anxiété et l'agressivité, améliorer la perception de la réalité ; par exemple en réduisant les hallucinations.

Effets secondairesLes produits anciens : somnolence, sécheresse de la bouche, constipation, troubles de la vue, hypotension, contractures musculaires, tremblements, gestes lents, troubles sexuels. On peut prendre des « correcteurs ».

Les nouveaux neuroleptiques sont mieux tolérés. Mais ils peuvent donner des prises de poids (parfois 20 kg avec Zyprexa). On n’a plus de tremblements, mais … attention au cholestérol et au diabète : faire tous les ans un bilan sanguin.

Hypnotiques ou somnifères : une horreur !

Les plus fréquemment prescrits sont Havlane, Imovane, Mogadon, Noctamide, Stilnox.

On doit les donner 3 à 7 jours, puis STOP

Un exemple : le NOCTRAN : associait dans un comprimé, 3 médicaments : - du Tranxène (durée d’action : entre 30 et 150 heures ! je vous promets que c’est noté dans le Vidal)- et 1 neuroleptique, proche du Largactil - et 1 antihistaminique proche des neuroleptiques

Avis aux amateurs.

Leur utilité Les hypnotiques permettent d'induire ou de maintenir le sommeil, avant une intervention chirugicale, avant un examen, lors d’un événément de vie grave, … de façon ponctuelle.

Leur action

Ils se fixent sur des récepteurs cérébraux qui facilitent la relaxation et le sommeil

Effets secondaires Certains de ces médicaments entraînent un risque de dépendance psychique et physique avec syndrome de sevrage en cas d'arrêt brutal du traitement. Lors d'un traitement prolongé, on a très vite un phénomène de rebond, mal connu, qui donne une insomnie rebelle.

D'autre part, il existe des risques de somnolence, difficulté de réveil, fatigue, confusion, bouche sèche, vertiges, difficulté d'élocution, maux de tête (rares), troubles de mémoire (perte des mots,désorientation)

Régulateurs de l'humeur

Les plus fréquemment prescrits sont Dépamide, Dépakote, Lithium (pas les oligosols, qui sont de l’homéopathie, et ne sont pas efficaces comme traitement préventif du trouble bipolaire), Tégretol, Téralithe. Le Lamictal, dans certains pays européens, pas en France.

Leur utilité

Les régulateurs de l'humeur ont une action dans la bipolarité (ancienne psychose maniaco-dépressive entre autres)

- curative sur les épisodes maniaques : hyper agitation, euphorie, dépenses excessives … - préventive des variations de l'humeur

Efficacité

Leur efficacité s'évalue après 1 à 3 ans de traitement.

Effets secondaires

Dépamide, Dépakote : parfois prise de poids de 1 à 5 kg, somnolence ( = faire un dosage sanguin une fois par an ou tous les 2 ans)

Lithium risques de nausées, diarrhées, vomissements, tremblements, somnolence, faiblesses musculaires, prise de poids, et convulsions si trop dosé ( = faire une prise de sang tous les mois, surtout en début de traitement)

Pour Tégrétol; somnolence, vertiges, bouche sèche, maux de tête, troubles digestifs, hépatite avec ictère (jaunisse)

Il n'existe pas de dépendance psychique ou physique à ces médicaments.

PRECAUTIONS D'EMPLOI POUR LE LITHIUM : Si vous prenez du Lithium, vous devez connaître les signes annonciateurs de surdosage et consulter votre médecin en cas de * maux de tête, vertiges, diarrhées, vomissements, tremblements, soif, * infection intercurrente entraînant fièvre, diarrhées, vomissements, * régime sans sel ou insuffisance cardiaque, * prise d'anti-inflammatoires ou de corticoïdes

Des examens sanguins réguliers sont nécessaires au début du traitement puis à intervalles réguliers pour contrôler le taux sanguin du Lithium et du Tégrétol. En effet, chaque produit a un taux thérapeutique en deça duquel il est inefficace et au delà duquel il risque d'être toxique.

En cas prévision de grossesse, voir votre médecin, les régulateurs ne sont pas autorisés ;

Ne pas arrêter ces médicaments sans consulter votre médecin.

Bon courage pour tout cela !

(Dr P. Briant, et Dr G. Ardiet, 13/1/2012 - UERTM CH SJDD 290 rte de Vienne, 69008 LYON)