Tubajul Gastric Si Duodenal

  • Published on
    29-Dec-2015

  • View
    114

  • Download
    3

Embed Size (px)

Transcript

<ul><li><p>TUBAJUL GASTRIC I DUODENALASPIRAIA DIGESTIV</p><p>TUBAJUL GASTRIC I DUODENALReprezint o metod de explorare a secreiei gastrice sau bilio-</p><p>pancreatice cu ajutorul unei sonde (Einhorn) introdus n cavitatea gastric sauduodenal.</p><p>Observaie: dac scopul introducerii sondei n stomac (sau duoden) estedoar evacuator, manevra este denumit aspiraie gastric (sau duodenal).</p><p>Materialul necesar sonda Einhorn, confecionat din cauciuc, cu o lungime de 1,5 m, prezentnd</p><p>marcaje la 50 cm i 75 cm de captul proximal (care prezint distana dintrearcada dentar superioar i stomac, respectiv duoden), la captul proximalse afl o oliv metalic perforat care poate fi reperat radiologic (pentru a ise putea preciza topografia);</p><p> dou seringi de 10 i 20 ml; un stativ cu eprubete sterile (pentru examen bacteriologic); un stativ cu eprubete nesterile pentru recoltarea secreiilor digestive; substane medicamentoase pentru efectuarea testelor farmacologice propuse</p><p>(stimularea secreiilor sau deschiderea sfincterelor): insulin, histamin,sulfat de magneziu, novocain 1%, ser fiziologic cldu - 37 C).</p><p>Tubajul gastric este indicat n: suspiciunea clinic de boal ulceroas la care examenul radiologic sau</p><p>endoscopic este negativ; sindromul Zollinger-Ellison; suspiciunea unui ulcer al gurii de anastomoz (postoperator); gastrita atrofic; suspiciunea unui cancer gastric;</p><p>Contraindicaii: gastrita coroziv; HDS (hemoragii digestive superioare); boli cardio-pulmonare decompensate, HTA, cardiopatia ischemic; ciroz hepatic decompensat - varice esofagiene; astm bronic, stri alergice; bolnavi denutrii, stare general grav.</p><p>Tehnica</p></li><li><p>Bolnavul, dup ce i s-a explicat necesitatea efecturii tubajului (n scopulobinerii acceptului i colaborrii), este pregtit cu dou zile nainte prinntreruperea medicaiei antiulceroase.</p><p>n dimineaa zilei (n care are loc explorarea) pacientul, pe nemncate,este aezat ntr-o poziie semieznd (sau decubitus dorsal) i se introduce fieprintr-o nar, fie pe gur captul proximal al sondei Einhorn, prin faringe iesofag n stomac, invitnd bolnavul s inspire adnc i s execute micrirepetate de deglutiie (care permit inhibarea reflexului de vom i progresiuneasondei prin esofag ctre stomac).</p><p>Apariia sucului gastric prin captul distal al sondei (primul marcajaflndu-se n dreptul arcadelor dentare) confirm existena captului olivar alsondei n cavitatea gastric; pentru a confirma poziia decliv (obligatorie) aolivei n cavitatea gastric, se efectueaz un examen radiologic pe gol, olivatrebuind s se afle n dreptul corpului vertebrei L2.</p><p>n acest moment pacientul se culc n decubitus lateral stng. Recoltareasucului gastric se face pe toat perioada tubajului (ncepnd cu primele picturicare confirm prezena sondei n stomac.</p><p>Secreia gastric este dirijat n eantioane din 15 n 15 minute (uneantion reprezentnd sucul gastric recoltat n 15 minute).</p><p>Secreia bazal este reprezentat de primele patru eantioane (suculgastric recoltat n prima or de tubaj gastric): n mod normal volumul secreieibazale (VB) este 60-70 ml iar debitul acid (DAB) de 2 meq/h; n boalaulceroas: VB este de aproximativ 100 ml iar DAB de aproximativ 20 2meq/h; n sindromul Zllinger Ellison: VB = 200 ml iar DAB =60 meq/h; ngastrita atrofic i cancerul gastric exist aclorhidrie bazal (care se menine idup stimulrile farmacologice).</p><p>Dup evaluarea secreiei bazale (n prima or) se execut testelefarmacologice:</p><p>Testul la histamin (Kay, 1953)Histamina (mediatorul chimic al gastrinei n stimularea secreiei acide de</p><p>ctre celulele parietale) informeaz asupra reglrii umorale a secreiei gastrice;este utilizat sub forma de fosfat acid de histamin (0,04 mg/Kg corp) sauclorhidrat de histamin (0,025 mg/Kg corp) i se administreaz subcutan (duprecoltarea secreiei bazale).</p><p>Secreia gastric obinuit timp de o or de la injectarea histaminei (adoua or de tubaj) este mprit n alte patru eantioane a 15 min. (efectelesecundare ale histaminei se trateaz cu antihistaminice de tipul feniramin,romergan care, neinfluennd secreia gastric, pot fi administrate duprecoltarea primelor dou eantioane); se obine astfel n aceast or volumulmaxim (VM) i debitul acid maxim (DAB), cu ajutorul histaminei (Kay).</p><p>n mod normal VM =150-200 ml iar DAM =18 8 meq/h.n boala ulceroas VM&gt;250 ml iar DAM &gt; 40 meq/h.</p></li><li><p>n sindromul Zllinger Ellison, secreia maximal este cea obinut nprima or (fiind aprox. egal cu cea bazal) pentru c celulele parietale sunt tottimpul stimulate maximal, testul farmacologic nemaiputnd s le influeneze.</p><p>n gastrita atrofic i cancerul gastric secreia gastric nu poate fistimulat prin testele farmacologice.</p><p>Testul cu insulin (Hollender)Efectuat imediat dup recoltarea secreiei bazale acest test ofer</p><p>informaii asupra reglrii nervoase a secreiei gastrice utilizand insulina (care,scznd glicemia, stimuleaz nucleul dorsal al vagului); se injecteaz i.v.=2u.i./10 kgc i se recolteaz secreia gastric n eantioane a cte 30 minutefiecare (timp de dou ore, dup recoltarea secreiei bazale); n acest intervalglicemia scade sub 0,5g/l. (valoarea acestui test este controversat ntructinsulina stimuleaz secreia gastric i dup efectuarea vagotomiei complete).</p><p>Tubajul duodenal (Lyon, 1917) este indicat n afeciuni ale glandeloranexe ale tubului digestiv, aducnd date privind, ritmul, cantitatea, compoziiachimic alturi de examenul citologic i microbiologic al secreiilor biliare ipancreatice.</p><p>TehnicaExplorarea secreiilor biliare se realizeaz prin dou metode:A. Proba Meltzer - LyonIntroducerea sondei Einhorn (steril) n stomac se efectueaz ca i la</p><p>tubajul gastric; pentru a putea avansa ctre duoden, pacientul este aezat ndecubitus lateral drept i invitat s execute micri de deglutiie, care permit curbdare s mpingem sonda n duoden; dac suspectm un spasm piloric (sondancolcindu-se n stomac) se administreaz un antispastic (novocain, atropinetc.) i se continu manevrele sub ecranul radiologic.</p><p>Imediat ce oliva a ptruns n duoden prin captul distal se exeteriorizeazun lichid galben-auriu cu pH neutru sau alcalin, verificat cu hrtia de turnesol;se introduce sonda pn la al doilea marcaj (75 cm.) reprezentnd distana dintrecavitatea duodenal i arcada dentar superioar.</p><p>Oliva bulbar trebuie s se afle n poriunea descendent a duodenului;dac se introduce lichid (sau aer) cu seringa adaptat la captul distal, acesta,odat ajuns n duoden nu mai poate fi aspirat (cavitatea duodenal fiindvirtual); dac lichidul a ajuns n stomac (datorit faptului c sonda nu a ptrunsn duoden ci este ncolcit n stomac) lichidul administrat poate fi cu uurinaspirat n sering - in aceast situaie se impune continuarea manevrelor subecranul radiologic (dup ce sonda a fost parial extras din stomac pentru a oredireciona corect ctre duoden).</p></li><li><p>A treia modalitate de a cunoate topografia captului distal (olivar) alsondei este examenul radiologic abdominal pe gol (oliva trebuie s se afle peflancul drept al corpului vertebrelor L2-L3.</p><p>Dup introducerea sondei n poriunea a doua a duodenului, se recolteazun eantion de bil (galben aurie, limpede) pentru examen de laborator(sfincterul Oddi se deschide la simpla excitaie mecanic produs de prezenolivei metalice n segmentul descendent al duodenului).</p><p>Acest prim eantion este bila A=bila coledocian.Se administreaz apoi 40 ml de sulfat de magneziu n soluie 33%,</p><p>cldu (pe sond) n duoden inducnd astfel excreia biliar provocat(relaxarea sfincterului Oddi i contracia colecistului).</p><p>Sonda se clampeaz (se nnoad) timp de 5 minute, dup care se las s seevacueze bila A (elibernd din pens sau din nod captul distal al sondei).</p><p>Dup 10-30 minute de la administrarea sulfatului de magneziu, biladevine mai nchis la culoare (galben - verzui nchis) i mai vscoas; este bilaB, bila vezicular care se recolteaz n totalitate reprezentnd al doilea eantion.</p><p>Se apreciaz cantitatea normal ( 30-60 cc reprezentnd capacitateaveziculei biliare i aspectul macroscopic i se trimite la laborator; n continuarebila exteriorizat i modific din nou aspectul devenind galben aurie; este bilaC - bila hepatic - din care se recolteaz al treilea eantion.</p><p>Toate cele trei eantioane se trimit la laborator pentru examen biochimic,citologic i microbiologic, dup ce s-a consemnat prezena bilei n fiecaresecven : absena bilei A semnificnd spasmul sfincterului Oddi sau obstacolmecanic coledocian; absena bilei B semnific un colecist exclus - fie cu cisticobturat, fie toat cavitatea vezicular ocupat de calculi, fie un proces intens depericolecistit care nu permite, datorit aderenelor contracia pereilorveziculari, pacientul acuznd dureri n hipocondrul drept dup administrareasulfatului de magneziu.</p><p>De asemenea se consemneaz aspectul calitativ macroscopic iar pentrubila B i cantitatea acesteia (care reprezint capacitatea veziculei biliare): bila Bn cantitate mare, pleiocrom este ntlnit n diskineziile biliare hipotone; bilaB cantitativ normal dar decolorat, asemntoare bilei coledociene, sugereazcolecistopatie cronic scleroatrofic, etc.</p><p>Examenul de laborator ne va informa despre: elementele celulare (elemente figurate ale sngelui, celule parietale ale cilor</p><p>biliare sau duodonale, sau celule neoplazice evideniate prin coloraiispeciale - Papanicolau);</p><p> elemente microbiene (Salmonella, Escherichia coli, etc.), parazitare (lamblia,etc.) prezente n bil;</p><p> prezena cristalelor de colesterol (microlitiaza biliar); structura chimic a bilei: concentraia pigmenilor biliari, a srurilor biliare,</p><p>a colesterolului n fiecare eantion.B. Tubajul duodenal minutat - cronometreaz evacuarea bilei n duoden astfel:</p></li><li><p>I. timpul coledocian: oliva ajuns n duoden excit mecanic papila mayorinducnd relaxarea sfincterului Oddi i lsnd s se elimine ( 10-15 ml.bil de staz;II. timpul nchiderii sfincterului Oddi obinut prin administrarea pe sonda 20 ml ulei de msline cldu care induce oprirea eliminrii bilei timp de3-5 minute;III. timpul de eliminare a bilei A care dureaz 3 minute dupredeschiderea sfincterului Oddi;IV. timpul vezicular marcat prin apariia brusc a bilei B, nchis laculoare; dureaz 26 minute (urai), recoltndu-se o cantitate deaproximativ 25-30 ml bil B;V. timpul hepatic n care se elimin bila C (galben aurie) care poate fiprelungit prin administrarea a 20 ml sulfat de magneziu.Explorarea secreiei pancreatice se poate efectua prin tubaj duodenal</p><p>dup epuizarea secreiei biliare;Se administreaz 30 ml acid clorhidric 0,5% pe sonda Einhorn, sau 2-4</p><p>ml eter (proba Kalsch).Dup 3 minute de la administrarea substanei care stimuleaz secreia</p><p>pancreatic, se recolteaz (extrgnd cu seringa la intervale de 5 minute) suculpancreatic (70-100 ml).</p><p>O alt metod de explorare a secreiei pancreatice este testul la secretini cerulein.</p><p>Se folosesc dou sonde Einhorn care se introduc mpreun (dar cucapatele olivare decalate cu 15 cm) astfel nct un capt olivar va rmne nstomac (n zona cea mai decliv pentru a recolta sucul gastric astfel nct s nuajung n duoden deoarece acidul clorhidric este un puternic stimulent alsecreiei pancreatice) iar cellalt va fi progresat n poriunea orizontal aduodenului.</p><p>Se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic i se recolteaz secreia bazal peambele sonde pentru a o ndeprta.</p><p>Se administreaz (dup recoltarea secreiei bazale) n perfuzie de 0,5u/Kg corp/or secretin i 75 ug/Kg/or cerulein; din momentul injectrii serecolteaz la interval de 15 minute secreia pancreatic timp de o or.</p><p>Se apreciaz cantitativ, calitativ (macroscopic) i se trimite la laboratorpentru examen citologic (elemente figurate ale sngelui, celule parietale, celuleneoplazice) i biochimic (activitatea lipazic i tripsinic), prezena cristalelor(microlitiaza pancreatic), etc.</p></li><li><p>ASPIRAIA DIGESTIVMetod de tratament care const n evacuarea coninutului digestiv n</p><p>exces, aprut n condiii patologice, avnd ca scop diminuarea (anularea)distensiei (segmentare) a tubului digestiv i eliminarea toxinelor induse de stazadigestiv; se asigur astfel o microcirculaie parietal normal care permite unmetabolism neviciat al structurilor digestive, acestea putndu-i ndeplinifunciile sau putnd fi protejate n vederea cicatrizrii (per primam) a suturilordigestive.</p><p>Indicaii1. Perforaia digestiv (ulcer gastric sau duodenul perforat), n scopul</p><p>diminurii revrsatului digestiv n cavitatea peritoneal, instituirea aspiraieidigestive continue fiind obligatorie n pregtirea preoperatorie a pacientului.</p><p>2. Ocluzia intestinal: aspiraia digestiv nalt (stomac, duoden) sau joas(intestin subire) este obligatorie n pregtirea preoperatorie a pacienilor cuocluzii mecanice sau n tratamentul ocluziilor dinamice - prin eliminareaconinutului digestiv de staz, viciat, diminum astfel att rezorbia toxicct i distensia segmentelor tubului digestiv.</p><p>3. Stenoza piloric beneficiaz de aspiraia gastric continu n perioadapregtirii preoperatorii.</p><p>4. Dilataia acut a stomacului presupune, n schema terapeutic, instituireaimediat a aspiraiei gastrice.</p><p>5. Pancreatita acut necesit instituirea aspiraiei digestive nalte (gastro-duodenale) n vederea eliminrii secreiilor digestive n exces,autontreinute prin mecanisme patologice locale.</p><p>6. Hemoragia digestiv superioar (HDS): aspiraia digestiv asigureliminarea coninutului tubului digestiv amestecat cu snge care altfel arsuferi un proces de degradare cu apariia produilor toxici responsabili, prinrezorbia n circulaia general, de vicierea metabolismului celular (amoniac,PDF, etc.) i tulburri de coagulare etc. Permite de asemenea monitorizareaevoluiei HDS prin examenul lichidului de aspiraie.</p><p>7. Postoperator, aspiraia digestiv este obligatorie pentru protecia suturilor,indiferent de topografia acestora (nalt sau joas) mpiedicnd apariiatulburrilor microcirculaiei parietale prin distensia segmentar digestiv.</p><p>Materiale necesare1. sonde pentru aspiraie digestiv scurte (utilizate n aspiraia gastricsau duodenal):- sonda Einhorn (descris la capitolul tubajul gastric i duodenal);- sonda Faucher, folosit pentru spltura gastric, este tub relativ rigid,cu o lungime de 1,5 cm, cu calibru variabil, prezentnd la captulproximal (vrf) rotunjit dou orificii laterale iar captul distalterminndu-se n plnie, avnd calibrul uor mrit; prezint repere</p></li><li><p>marcate la 40, 45 i 50 cm de la captul proximal indicnd distana dintrestomac i arcada dentar superioar.Exist sonde confecionate din material plastic (sau cauciuc) prevzute cufir radioopac care permite identificarea radiologic a topografiei sondei.2. sonde de aspiraie digestiv lungi (folosite pentru aspiraia intestinal -n ocluzii):- sonda Miller-Abbott este prevzut la captul proximal (vrf) unbalona ce are o comunicare proprie cu unul din cele dou capete tubulareale bazei sondei, permind umflarea acestuia dup traversarea piloruluipentru a fi preluat de peristaltic i condus astfel ctre segmentulintestinal care necesit aspirat; tot la nivelul vrfului sonda prezint ooliv metalic prevzut cu multe orificii, util pentru identificarearadiologic a poziiei sondei. Sonda Miller-Abbott are 3 metri lungime iarlumenul cesteia comunic cu cel de-al doilea capt tubular (care arecalibrul egal cu al sondei propriu-zise);- sonda Abbott-Johnson este alctuit din dou tuburi de calibru inegal,solidarizate la nivelul vrfului sondei; tubul subire comunic cubalonaul gonflabil iar cel cu calibrul...</p></li></ul>