TUBAJUL GASTRIC ŞI DUODENALASPIRAŢIA DIGESTIVĂ

TUBAJUL GASTRIC ŞI DUODENAL

Reprezintă o metodă de explorare a secreţiei gastrice sau bilio-pancreatice cu ajutorul unei sonde (Einhorn) introdusă în cavitatea gastrică sauduodenală.

Observaţie: dacă scopul introducerii sondei în stomac (sau duoden) estedoar evacuator, manevra este denumită aspiraţie gastrică (sau duodenală).

Materialul necesar sonda Einhorn, confecţionată din cauciuc, cu o lungime de 1,5 m, prezentând

marcaje la 50 cm şi 75 cm de capătul proximal (care prezintă distanţa dintrearcada dentară superioară şi stomac, respectiv duoden), la capătul proximalse află o olivă metalică perforată care poate fi reperată radiologic (pentru a ise putea preciza topografia);

două seringi de 10 şi 20 ml; un stativ cu eprubete sterile (pentru examen bacteriologic); un stativ cu eprubete nesterile pentru recoltarea secreţiilor digestive; substanţe medicamentoase pentru efectuarea testelor farmacologice propuse

(stimularea secreţiilor sau deschiderea sfincterelor): insulină, histamină,sulfat de magneziu, novocaină 1%, ser fiziologic călduţ - 37 C).

Tubajul gastric este indicat în: suspiciunea clinică de boală ulceroasă la care examenul radiologic sau

endoscopic este negativ; sindromul Zollinger-Ellison; suspiciunea unui ulcer al gurii de anastomoză (postoperator); gastrita atrofică; suspiciunea unui cancer gastric;

Contraindicaţii: gastrita corozivă; HDS (hemoragii digestive superioare); boli cardio-pulmonare decompensate, HTA, cardiopatia ischemică; ciroză hepatică decompensată - varice esofagiene; astm bronşic, stări alergice; bolnavi denutriţi, stare generală gravă.

Tehnica

Bolnavul, după ce i s-a explicat necesitatea efectuării tubajului (în scopulobţinerii acceptului şi colaborării), este pregătit cu două zile înainte prinîntreruperea medicaţiei antiulceroase.

În dimineaţa zilei (în care are loc explorarea) pacientul, pe nemâncate,este aşezat într-o poziţie semişezândă (sau decubitus dorsal) şi se introduce fieprintr-o nară, fie pe gură capătul proximal al sondei Einhorn, prin faringe şiesofag în stomac, invitând bolnavul să inspire adânc şi să execute mişcărirepetate de deglutiţie (care permit inhibarea reflexului de vomă şi progresiuneasondei prin esofag către stomac).

Apariţia sucului gastric prin capătul distal al sondei (primul marcajaflându-se în dreptul arcadelor dentare) confirmă existenţa capătului olivar alsondei în cavitatea gastrică; pentru a confirma poziţia declivă (obligatorie) aolivei în cavitatea gastrică, se efectuează un examen radiologic pe gol, olivatrebuind să se afle în dreptul corpului vertebrei L2.

În acest moment pacientul se culcă în decubitus lateral stâng. Recoltareasucului gastric se face pe toată perioada tubajului (începând cu primele picăturicare confirmă prezenţa sondei în stomac.

Secreţia gastrică este dirijată în eşantioane din 15 în 15 minute (uneşantion reprezentând sucul gastric recoltat în 15 minute).

Secreţia bazală este reprezentată de primele patru eşantioane (suculgastric recoltat în prima oră de tubaj gastric): în mod normal volumul secreţieibazale (VB) este 60-70 ml iar debitul acid (DAB) de 2 meq/h; în boalaulceroasă: VB este de aproximativ 100 ml iar DAB de aproximativ 20 2meq/h; în sindromul Zöllinger Ellison: VB = 200 ml iar DAB =60 meq/h; îngastrita atrofică şi cancerul gastric există aclorhidrie bazală (care se menţine şidupă stimulările farmacologice).

După evaluarea secreţiei bazale (în prima oră) se execută testelefarmacologice:

Testul la histamină (Kay, 1953)Histamina (mediatorul chimic al gastrinei în stimularea secreţiei acide de

către celulele parietale) informează asupra reglării umorale a secreţiei gastrice;este utilizată sub forma de fosfat acid de histamină (0,04 mg/Kg corp) sauclorhidrat de histamină (0,025 mg/Kg corp) şi se administrează subcutan (dupărecoltarea secreţiei bazale).

Secreţia gastrică obişnuită timp de o oră de la injectarea histaminei (adoua oră de tubaj) este împărţită în alte patru eşantioane a 15 min. (efectelesecundare ale histaminei se tratează cu antihistaminice de tipul feniramin,romergan care, neinfluenţând secreţia gastrică, pot fi administrate dupărecoltarea primelor două eşantioane); se obţine astfel în această oră volumulmaxim (VM) şi debitul acid maxim (DAB), cu ajutorul histaminei (Kay).

în mod normal VM =150-200 ml iar DAM =18 8 meq/h.în boala ulceroasă VM>250 ml iar DAM > 40 meq/h.

în sindromul Zöllinger Ellison, secreţia maximală este cea obţinută înprima oră (fiind aprox. egală cu cea bazală) pentru că celulele parietale sunt tottimpul stimulate maximal, testul farmacologic nemaiputând să le influenţeze.

în gastrita atrofică şi cancerul gastric secreţia gastrică nu poate fistimulată prin testele farmacologice.

Testul cu insulină (Hollender)Efectuat imediat după recoltarea secreţiei bazale acest test oferă

informaţii asupra reglării nervoase a secreţiei gastrice utilizand insulina (care,scăzând glicemia, stimulează nucleul dorsal al vagului); se injectează i.v.=2u.i./10 kgc şi se recoltează secreţia gastrică în eşantioane a câte 30 minutefiecare (timp de două ore, după recoltarea secreţiei bazale); în acest intervalglicemia scade sub 0,5g/l. (valoarea acestui test este controversată întrucâtinsulina stimulează secreţia gastrică şi după efectuarea vagotomiei complete).

Tubajul duodenal (Lyon, 1917) este indicat în afecţiuni ale glandeloranexe ale tubului digestiv, aducând date privind, ritmul, cantitatea, compoziţiachimică alături de examenul citologic şi microbiologic al secreţiilor biliare şipancreatice.

TehnicaExplorarea secreţiilor biliare se realizează prin două metode:A. Proba Meltzer - LyonIntroducerea sondei Einhorn (sterilă) în stomac se efectuează ca şi la

tubajul gastric; pentru a putea avansa către duoden, pacientul este aşezat îndecubitus lateral drept şi invitat să execute mişcări de deglutiţie, care permit curăbdare să împingem sonda în duoden; dacă suspectăm un spasm piloric (sondaîncolăcindu-se în stomac) se administrează un antispastic (novocaină, atropinăetc.) şi se continuă manevrele sub ecranul radiologic.

Imediat ce oliva a pătruns în duoden prin capătul distal se exeteriorizeazăun lichid galben-auriu cu pH neutru sau alcalin, verificat cu hârtia de turnesol;se introduce sonda până la al doilea marcaj (75 cm.) reprezentând distanţa dintrecavitatea duodenală şi arcada dentară superioară.

Oliva bulbară trebuie să se afle în porţiunea descendentă a duodenului;dacă se introduce lichid (sau aer) cu seringa adaptată la capătul distal, acesta,odată ajuns în duoden nu mai poate fi aspirat (cavitatea duodenală fiindvirtuală); dacă lichidul a ajuns în stomac (datorită faptului că sonda nu a pătrunsîn duoden ci este încolăcită în stomac) lichidul administrat poate fi cu uşurinţăaspirat în seringă - in această situaţie se impune continuarea manevrelor subecranul radiologic (după ce sonda a fost parţial extrasă din stomac pentru a oredirecţiona corect către duoden).

A treia modalitate de a cunoaşte topografia capătului distal (olivar) alsondei este examenul radiologic abdominal pe gol (oliva trebuie să se afle peflancul drept al corpului vertebrelor L2-L3.

După introducerea sondei în porţiunea a doua a duodenului, se recolteazăun eşantion de bilă (galben aurie, limpede) pentru examen de laborator(sfincterul Oddi se deschide la simpla excitaţie mecanică produsă de prezenţăolivei metalice în segmentul descendent al duodenului).

Acest prim eşantion este bila A=bila coledociană.Se administrează apoi 40 ml de sulfat de magneziu în soluţie 33%,

călduţă (pe sondă) în duoden inducând astfel excreţia biliară provocată(relaxarea sfincterului Oddi şi contracţia colecistului).

Sonda se clampează (se înnoadă) timp de 5 minute, după care se lasă să seevacueze bila A (eliberând din pensă sau din nod capătul distal al sondei).

După 10-30 minute de la administrarea sulfatului de magneziu, biladevine mai închisă la culoare (galben - verzui închisă) şi mai vâscoasă; este bilaB, bila veziculară care se recoltează în totalitate reprezentând al doilea eşantion.

Se apreciază cantitatea normală ( 30-60 cc reprezentând capacitateaveziculei biliare şi aspectul macroscopic şi se trimite la laborator; în continuarebila exteriorizată îşi modifică din nou aspectul devenind galben aurie; este bilaC - bila hepatică - din care se recoltează al treilea eşantion.

Toate cele trei eşantioane se trimit la laborator pentru examen biochimic,citologic şi microbiologic, după ce s-a consemnat prezenţa bilei în fiecaresecvenţă : absenţa bilei A semnificând spasmul sfincterului Oddi sau obstacolmecanic coledocian; absenţa bilei B semnifică un colecist exclus - fie cu cisticobturat, fie toată cavitatea veziculară ocupată de calculi, fie un proces intens depericolecistită care nu permite, datorită aderenţelor contracţia pereţilorveziculari, pacientul acuzând dureri în hipocondrul drept după administrareasulfatului de magneziu.

De asemenea se consemnează aspectul calitativ macroscopic iar pentrubila B şi cantitatea acesteia (care reprezintă capacitatea veziculei biliare): bila Bîn cantitate mare, pleiocromă este întâlnită în diskineziile biliare hipotone; bilaB cantitativ normală dar decolorată, asemănătoare bilei coledociene, sugereazăcolecistopatie cronică scleroatrofică, etc.

Examenul de laborator ne va informa despre: elementele celulare (elemente figurate ale sângelui, celule parietale ale căilor

biliare sau duodonale, sau celule neoplazice evidenţiate prin coloraţiispeciale - Papanicolau);

elemente microbiene (Salmonella, Escherichia coli, etc.), parazitare (lamblia,etc.) prezente în bilă;

prezenţa cristalelor de colesterol (“microlitiaza” biliară); structura chimică a bilei: concentraţia pigmenţilor biliari, a sărurilor biliare,

a colesterolului în fiecare eşantion.

B. Tubajul duodenal minutat - cronometrează evacuarea bilei în duoden astfel:

I. timpul coledocian: oliva ajunsă în duoden excită mecanic papila mayorinducând relaxarea sfincterului Oddi şi lăsând să se elimine ( 10-15 ml.bilă de stază;II. timpul închiderii sfincterului Oddi obţinut prin administrarea pe sondăa 20 ml ulei de măsline călduţ care induce oprirea eliminării bilei timp de3-5 minute;III. timpul de eliminare a bilei A care durează 3 minute dupăredeschiderea sfincterului Oddi;IV. timpul vezicular marcat prin apariţia bruscă a bilei B, închisă laculoare; durează 26 minute (Ţurai), recoltându-se o cantitate deaproximativ 25-30 ml bilă B;V. timpul hepatic în care se elimină bila C (galben aurie) care poate fiprelungit prin administrarea a 20 ml sulfat de magneziu.

Explorarea secreţiei pancreatice se poate efectua prin tubaj duodenaldupă epuizarea secreţiei biliare;

Se administrează 30 ml acid clorhidric 0,5% pe sonda Einhorn, sau 2-4ml eter (proba Kalsch).

După 3 minute de la administrarea substanţei care stimulează secreţiapancreatică, se recoltează (extrăgând cu seringa la intervale de 5 minute) suculpancreatic (70-100 ml).

O altă metodă de explorare a secreţiei pancreatice este testul la secretinăşi ceruleină.

Se folosesc două sonde Einhorn care se introduc împreună (dar cucapatele olivare decalate cu 15 cm) astfel încât un capăt olivar va rămâne înstomac (în zona cea mai declivă pentru a recolta sucul gastric astfel încât să nuajungă în duoden deoarece acidul clorhidric este un puternic stimulent alsecreţiei pancreatice) iar celălalt va fi progresat în porţiunea orizontală aduodenului.

Se montează o perfuzie cu ser fiziologic şi se recoltează secreţia bazală peambele sonde pentru a o îndepărta.

Se administrează (după recoltarea secreţiei bazale) în perfuzie de 0,5u/Kg corp/oră secretină şi 75 ug/Kg/oră ceruleină; din momentul injectării serecoltează la interval de 15 minute secreţia pancreatică timp de o oră.

Se apreciază cantitativ, calitativ (macroscopic) şi se trimite la laboratorpentru examen citologic (elemente figurate ale sângelui, celule parietale, celuleneoplazice) şi biochimic (activitatea lipazică şi tripsinică), prezenţa cristalelor(“microlitiaza” pancreatică), etc.

ASPIRAŢIA DIGESTIVĂ

Metodă de tratament care constă în evacuarea conţinutului digestiv înexces, apărut în condiţii patologice, având ca scop diminuarea (anularea)distensiei (segmentare) a tubului digestiv şi eliminarea toxinelor induse de stazadigestivă; se asigură astfel o microcirculaţie parietală normală care permite unmetabolism neviciat al structurilor digestive, acestea putându-şi îndeplinifuncţiile sau putând fi protejate în vederea cicatrizării (per primam) a suturilordigestive.

Indicaţii1. Perforaţia digestivă (ulcer gastric sau duodenul perforat), în scopul

diminuării revărsatului digestiv în cavitatea peritoneală, instituirea aspiraţieidigestive continue fiind obligatorie în pregătirea preoperatorie a pacientului.

2. Ocluzia intestinală: aspiraţia digestivă înaltă (stomac, duoden) sau joasă(intestin subţire) este obligatorie în pregătirea preoperatorie a pacienţilor cuocluzii mecanice sau în tratamentul ocluziilor dinamice - prin eliminareaconţinutului digestiv de stază, viciat, diminuăm astfel atât rezorbţia toxicăcât şi distensia segmentelor tubului digestiv.

3. Stenoza pilorică beneficiază de aspiraţia gastrică continuă în perioadapregătirii preoperatorii.

4. Dilataţia acută a stomacului presupune, în schema terapeutică, instituireaimediată a aspiraţiei gastrice.

5. Pancreatita acută necesită instituirea aspiraţiei digestive înalte (gastro-duodenale) în vederea eliminării secreţiilor digestive în exces,autoîntreţinute prin mecanisme patologice locale.

6. Hemoragia digestivă superioară (HDS): aspiraţia digestivă asigurăeliminarea conţinutului tubului digestiv amestecat cu sânge care altfel arsuferi un proces de degradare cu apariţia produşilor toxici responsabili, prinrezorbţia în circulaţia generală, de vicierea metabolismului celular (amoniac,PDF, etc.) şi tulburări de coagulare etc. Permite de asemenea monitorizareaevoluţiei HDS prin examenul lichidului de aspiraţie.

7. Postoperator, aspiraţia digestivă este obligatorie pentru protecţia suturilor,indiferent de topografia acestora (înaltă sau joasă) împiedicând apariţiatulburărilor microcirculaţiei parietale prin distensia segmentară digestivă.

Materiale necesare1. sonde pentru aspiraţie digestivă scurte (utilizate în aspiraţia gastricăsau duodenală):- sonda Einhorn (descrisă la capitolul tubajul gastric şi duodenal);- sonda Faucher, folosită pentru spălătura gastrică, este tub relativ rigid,cu o lungime de 1,5 cm, cu calibru variabil, prezentând la capătulproximal (vârf) rotunjit două orificii laterale iar capătul distalterminându-se în pâlnie, având calibrul uşor mărit; prezintă repere

marcate la 40, 45 şi 50 cm de la capătul proximal indicând distanţa dintrestomac şi arcada dentară superioară.Există sonde confecţionate din material plastic (sau cauciuc) prevăzute cufir radioopac care permite identificarea radiologică a topografiei sondei.2. sonde de aspiraţie digestivă lungi (folosite pentru aspiraţia intestinală -în ocluzii):- sonda Miller-Abbott este prevăzută la capătul proximal (vârf) unbalonaş ce are o comunicare proprie cu unul din cele două capete tubulareale bazei sondei, permiţând umflarea acestuia după traversarea piloruluipentru a fi preluat de peristaltică şi condus astfel către segmentulintestinal care necesită aspirat; tot la nivelul vârfului sonda prezintă oolivă metalică prevăzută cu multe orificii, utilă pentru identificarearadiologică a poziţiei sondei. Sonda Miller-Abbott are 3 metri lungime iarlumenul cesteia comunică cu cel de-al doilea capăt tubular (care arecalibrul egal cu al sondei propriu-zise);- sonda Abbott-Johnson este alcătuită din două tuburi de calibru inegal,solidarizate la nivelul vârfului sondei; tubul subţire comunică cubalonaşul gonflabil iar cel cu calibrul mai mare este prevăzut cu o olivămetalică multiperforată şi asigură evacuarea conţinutului digestiv; are olungime de 3 metri;- sonda Cantor, este confecţionată din cauciuc radioopac (permiţândpermanenta localizare radiologică a topografiei acesteia), este prevăzutăla vârf cu un balonaş umplut cu mercur (care asigură progresiagravitaţională de-a lungul intestinului), iar ultimii 30 cm de la vârfprevăzuţi cu numeroase orificii; are o lungime de 5 m.Asemănătoare sondei Cantor sunt sonda Endel şi sonda Davine.3. sistemul de aspiraţie:- aspiraţia activă se realizează cu ajutorul sistemului centralizat alspitalului sau, în absenţa acestuia, cu ajutorul unui dispozitiv cuplat pe oparte la robinetul deschis iar tubul lateral este cuplat la sonda de aspiraţie;jetul de apă induce în segmentul lateral tubular o presiune negativăfavorizând aspiraţia conţinutului digestiv, cu menţiunea că funcţionareadispozitivului este dependentă de existenţa jetului de apă.Prin reglarea debitului de scurgere se reglează presiunea negativă de

aspiraţie digestivă.- aspiraţia simplă, după principiul vaselor comunicante, este cea maifrecvent utilizată; capătul distal se află într-un vas colector aşezat subpatul bolnavului (sub nivelul planului pe care este aşezat bolnavul îndecubitus).Tehnica1. introducerea unei sonde scurte (în stomac sau în duoden) a fostdescrisă în cadrul tubajului gastric şi duodenal;2. introducerea unei sonde lungi (tip Miller-Abbott) până la nivelulduodenului este tehnic identică cu precedenta; odată vârful sondei ajuns

în duoden se aspiră conţinutul şi se umflă balonaşul de cauciuc;progresiunea sondei este lăsată în seama peristalticii intestinale; cândvârful sondei a ajuns în segmentul intestinal care necesită aspiraţia, sedezumflă balonaşul şi se cuplează sonda la sistemul de aspiraţie.Suprimarea aspiraţiei digestive este condiţionată de înlăturarea cauzei

(cauzelor) care au generat disfuncţia digestivă prin procedee medicamentoasesau medico-chirurgicale şi reluarea funcţiilor normale ale tubului digestiv(testată prin menţinerea sondei pe loc sau clampată timp de 24 ore, fără areapare distensia digestivă).

Incidente şi accidente sondă ineficientă fie prin obstruarea lumenului cu detritusuri fie prin alipirea

pereţilor tubului digestiv şi blocarea orificiilor sondei; necesită mobilizareasondei şi “spălarea” acesteia prin introducerea pe sondă cu ajutorul uneiseringi, de ser fiziologic călduţ;

introducerea sondei în căile respiratorii care induce dispnee accentuată pânăla sufocare (dacă bolnavul se află în comă, fără reflexe, prin coborâreacapătului distal al sondei sub nivel lichidian se obiectivează evacuareabulelor de aer în timpul expirului);

nu se poate depăşi orificiul piloric, în această situaţie realizându-se doaraspiraţia gastrică;

leziuni ale cavităţii nazale, rino- sau oro-faringelui, esofagului, stomaculuisau intestinului fie prin decubitus prelungit al sondei (leziuni de decubitusesofagiene), fie provocând leziuni de tip inflamator (rinite, faringite) sauchiar perforaţii survenite pe un segment parietal digestiv modificat(ischemie, distensie etc.), în condiţiile utilizării unei sonde rigide;

accentuarea dezechilibrelor hidroelectrolitice şi acidobazice dacă nu suntcunoscute şi compensate corect (pe cale parenterală) pierderile digestive.

Observaţii: după montarea unei apiraţii digestive este obligatorie abordarea venoasă în

scopul reechilibrării parenterale (calea orală nu este operantă)hidroelectrolitice, acido-bazice şi nutritive, permanent adaptate necesităţilormetabolice;

conţinutul digestiv aspirat va fi apreciat cantitativ şi calitativ prin examenede laborator complete (biochimic, microbiologic, citotoxic, etc.) permiţândatât cunoaşterea pierderilor patologice care trebuiesc considerate în calcululaportului parenteral cât şi aprecieri asupra diagnosticului şi stadiuluievolutiv al afecţiunii digestive.