Tuberkulose

Neues von einer alten Bekannten

Die Schlagzeilen...

Historisches

• Schon am Fossil eines 500.000 Jahre alten Homo erectus Spuren der TBC entdeckt

• Hippokrates: „Schwindsucht“ • Seit dem 17. Jahrhundert

mit Ursprung in Italien große Tuberkulosewelle

• 1882 Identifizierung des Erregers durch Robert Koch

• 1906 BCG-Impfstoff • 1943 Streptomycin, 1952

Isoniazid

Aktuelle Situation weltweit...

• Ca. 1/3 der Weltbevölkerung ist mit M. tuberculosis infiziert

• Ca. 8,5 Millionen Neuinfektionen pro Jahr

• Ca. 1,3 Millionen Todesfälle pro Jahr

• Großes Problem die Koinzidenz von HIV- und TBC-Infektion

WHO „Global tuberculosis report“ 2013

...und in Deutschland

Wikipedia https://de.wikipedia.org/wiki/Tuberkulose Abgerufen am 21.01.2017

Eckdaten zur TBC 2015 (D)

Robert Koch Institut 2016 http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Tuberkulose/Download/TB2015.pdf?__blob=publicationFile Abgerufen am 08.01.2017

TBC-Inzidenz bei deutscher Staatsangehörigkeit

Robert Koch Institut 2016 http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Tuberkulose/Download/TB2015.pdf?__blob=publicationFile Abgerufen am 08.01.2017

TBC-Inzidenz bei ausländischer Staatsangehörigkeit

Robert Koch Institut 2016 http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/T/Tuberkulose/Download/TB2015.pdf?__blob=publicationFile Abgerufen am 08.01.2017

Mycobakterium tuberculosis • aerobes gram-positives

Stäbchen-Bakterium • Teilung alle 16 – 20 h (sehr

langsam) • nicht durch GRAM anzufärben,

sondern behält Farbe nach Behandlung mit schwacher Säure („säurefestes Stäbchen“)

• Haupterreger der Tuberkulose (weniger bedeutend: M. africanum, bovis, microti)

• Übertragung v.a. aerogen, aber auch andere Übertragungswege

KLINIK

Krankheitsverlauf

Ausheilung oder LTBI

Primärkomplex Wenige Wochen bis Monate

< 2 Jahre

Aktive TBC

Primär-TB < 2% MF, UF, Hilus-LK, Miliar-

TB, Meningitis

Infektion

Pleuraschwarte

Spitzenherd

Ca. 90% entwickeln nie aktive TBC

Jahre der Latenz

Postprimäre TB 3 – 4% Einschmelzende TB der

OF, LK-TB

Sekundäre TB 5 – 15% Kavitäre TB

Extrapulmonale TB

Typische Organmanifestationen

Kroegel C, Costabel U: Klinische Pneumologie Georg Thieme Verlag, 1. Aufl. 2014

Extrapulmonale Tuberkulose

Kroegel C, Costabel U: Klinische Pneumologie Georg Thieme Verlag, 1. Aufl. 2014

Symptomatik

• Primärtuberkulose – Wie grippaler Infekt

– Ggf. leichte B-Symptomatik

– Bei Immunsuppression schweres septisches Krankheitsbild

• Postprimär-TB – Chronischer Husten, teils produktiv, B-Symptomatik,

AZ-Minderung, Dyspnoe, thorakale Schmerzen

• Extrapulmonale TB – Je nach Organbefall

TBC-verdächtige pulmonale Krankheitsbilder

• Husten > 2 Wochen bei TBC-Exposition in den letzten 2 Jahren

• Husten > 2 Wochen mit B-Symptomatik

• Hämoptysen

• Therapierefraktäre Pneumonie bei TBC-Risikopatienten

• Kavernen, Infiltrate, Bronchiolitis

• Lymphadenopathie

• Lymphozytärer Pleuraerguss ohne BC

Risikofaktoren für die Entwicklung einer aktiven TB

Flick H, Wurzinger G: Lungentuberkulose Der Pneumologe 4/2013, 275 – 290, Springer Medizin Verlag

DIAGNOSTIK

Bildgebung

Exsudative TB

Exsudative TB & Kaverne

Miliartuberkulose

a TBC. b Einschmelzung bei Lungenembolie. c Zervixkarzinommetastase. d Morbus Wegener. e Nekrotisierende Pneumonie bei COPD. f Invasive Aspergillose bei prolongierter hochdosierter Dexamethason-Therapie

DD Kavernöse Lungen- erkrankungen

Mikroskopie

Kultur

• Der Goldstandard der Diagnostik

• Spezialnährböden

• Dauer: 6 – 8 Wochen

• Resistenztestung

• Unterscheidung von NTM

PCR

• Prinzip: Nachweis von M. tuberculosis-DNA in der Probe

• Sehr sensitiv und spezifisch

• Auch bei geringer Bakterienlast

• Differenzierung MTB & NTM

Vergleich

Mikroskopie

Nachweisgrenze:

100.000 / l

Kultur

Nachweisgrenze:

1000 – 10.000 / l

PCR

Nachweisgrenze:

10 – 100 / l

Mendel-Mantoux-Test (Tuberkulinhauttest)

• Prinzip:

– Injektion von 0,1 ml einer Tuberkulin-haltigen Lösung streng intrakutan. Ablesung nach 72 h

• Ab Durchmesser 5 mm = positiv

Abb. 11 Durchführung (a, b) und Ablesen (c) des Mendel-Mantoux-Tests

Immunologische Tests

• ELISA-Test • Exposition von Pat.-T-

Lymphozyten mit TB-Antigen, Messung der IFN-y-Konzentration

• Transportzeit max. 16 h, nach Inkubation 3 Tage

• Leichter im Handling

• ELISPOT-Test

• Exposition von Pat.-T-Lymphozyten mit TB-Antigen, Bestimmung der Zahl der IFN-y-prod. T-Zellen

• Transportzeit max. 8 h

• Punktate untersuchbar

QuantiFERON Gold-Test T-SPOT-TB-Test

THERAPIE

Therapie

Standardtherapie

Ethambutol (EMB)

Pyrazinamid (PZA)

Rifampicin (RMP) 600 mg

Isoniazid (INH) 300 mg plus Vitamin B6

Initialphase Stabilisierungsphase

Monate

1 2 3 4 5 6 0

Zu kontrollieren...

• Vorerkrankungen, Komedikation, Alkohol, Drogenabusus, MDR-Risikofaktoren

• Aktuelles RöTx, dann Kontrolle nach 4 Wochen, 8 Wochen und 6 Monaten

• Labor (Kontrolle n. 14 Tagen, 28 Tagen, dann alle 4 Wochen)

• Visus & Farbsehen wg. Ethambutol alle 4 Wochen

• HIV-Test anbieten!

Alles nicht so einfach...

• MDR-Tuberkulose

– Multi Drug Resistant

– Resistenz gegen Rifampicin und Isoniazid

• XDR-Tuberkulose

– Extensive Drug Resistant

– Resistenz gegen alle Standardantituberkulotika, ein injizierbares Zweitrangmedikament und ein Fluorchinolon

Situation Mitteleuropa

Flick H, Wurzinger G: Lungentuberkulose Der Pneumologe 4/2013, 275 – 290, Springer Medizin Verlag

2015: 194 (3,3%)

2015: 13 (0,2%)

Neue Antituberkulotika

• Bedaquilin (Sirturo®)

– Hemmung der ATP-Synthase

– 100 mg 1 x tgl. Tbl

• Delamanid (Delbyta®)

– Abkömmling der Fluorchinolone, Blockade von zwei Zellwandkomponenten

– 50 mg 1 x tgl. Tablette

Therapiekosten

• Standardtherapie: ca. 7364.- Euro/Fall

• MDR-Tuberkulose: ca. 52.259.- Euro/Fall

• XDR-Tuberkulose: ca. 108.330.- pro Fall

PATIENT MIT V.A. TUBERKULOSE

So?

Cave Aerosolbildung!

• Nahezu ausschließliche Übertragung durch erregerhaltige Aerosole

• Aerosole entstehen beim Husten, Niesen und Sprechen bei TBC der Atemwege (!)

• Aerosolpartikel muss klein genug (< 5 m), um in der Luft zu schweben und alveolär deponiert werden zu können.

• Daher Eiter, Urin oder andere Körperflüssigkeiten nur sehr selten infektionsgefährlich!

Risikoabschätzung von Kontakten bei „offener“ TB

• Hohes Risiko:

– Sputum mikroskopisch positiv, 8 Stunden kumulativ Kontakt in geschlossenen Räumen

– Sputum mikroskopisch negativ & kulturell positiv, 8 Stunden kumulativ Kontakt in geschlossenen Räumen.

• Niedriges Risiko: jede Art von Gelegenheitskontakten

Basics der Hygiene im Krankenhaus

• Möglichst frühe Identifizierung & Behandlung von Infizierten bzw. Erkrankten

• Rasche klinische & mikrobiologische Diagnostik

• Sofortige Isolierung der Krankheitsverdächtigen & Erkrankten

• Schulung des Personals

Wischnewski N, Wilke M:Prävention der nosokomialen Übertragung der Tuberkulose Hygiene und Medizin 3/2006, 84 - 92, MPH-Verlag

Vorgehen

Flick H, Wurzinger G: Lungentuberkulose Der Pneumologe 4/2013, 275 – 290, Springer Medizin Verlag

Was kommt?

Ehrgeizige Ziele

Explain TB

NOCH FRAGEN?