ASMA BRONKIALR.Ryan A. Saputra

DefinisiPenyakit peradangan kronik saluran napas yg berhubungan dengan hiperesponsif dan penyempitan saluran napas yang mencetuskan secara episodik gejala gangguan pernapasan berupa mengi, nafas pendek, berat dada, dan batuk yang bersifat reversible

EpidemiologiAsma adalah salah satu penyakit kronik yang banyak dihadapi masyarakat di dunia. Sekitar 300 juta orang mengidap penyakit iniPrevalensi ini meningkat pada banyak negara terutama pada anak-anak Prevalensi di Indonesia 5-7%Pada negara berkembang diperkirakan 1-2% dari total biaya pelayanan kesehatan terpakai untuk permasalahan ini

Faktor yang mempengaruhi perkembangan dan kejadian asmaFaktor HostGenetik - Atopi - Jalan Nafas yang hiperesponsifJenis kelaminObesitasFaktor lingkungan Alergen di dalam & luar ruangan Lingkungan tempat kerja Asap tembakau Polusi udara Infeksi jalan nafas

Faktor-faktor yang menyebabkan eksaserbasi pada asmaAlergenInfeksi pernafasanLatihan fisik dan keadaan hiperventilasiPerubahan cuacaSulfur dioxideMakanan, obat-obatan, zat adiktif

Gejala asmaEpisode berulang dari mengiBatuk pada malam hariBatuk dan mengi saat berolahragaBatuk, mengi atau sesak dada setelah terpajan alergen udara/polusiRasa tidak nyaman pada dada dan terkadang memerlukan >10 hari untuk pulih dari gejala ini

Diagnosis asmaRiwayat dan gejala asmaPenilaian fungsi paru- Spirometry - Peak expiratory flowPenilaian respon jalan nafas Penilaian status alergi dan identifikasi faktor resikoPenilaian tambahan mungkin diperlukan pada anak usia < 5 tahun atau usia tua

Tipikal gambaran spirometric (FEV1) pada asma1Time (sec)2345FEV1VolumeNormal SubjectAsthmatic (After Bronchodilator)Asthmatic (Before Bronchodilator)Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements

Levels of Asthma Control(Assess patient impairment)

Assessment of Future Risk (risk of exacerbations, instability, rapid decline in lung function, side effects)

Obat-obatan kontroler Inhaled glucocorticosteroidsLong-acting inhaled 2-agonists in combination with inhaled glucocorticosteroids Systemic glucocorticosteroids Theophylline

Drug Low Daily Dose (g) Medium Daily Dose (g) High Daily Dose (g) > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y

Beclomethasone 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400

Budesonide200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400 Budesonide-Neb Inhalation Suspension 250-500 500-1000 >1000 Ciclesonide 80 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320Flunisolide500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250 Fluticasone100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500 Mometasone furoate200-400 100-200 > 400-800 >200-400>800-1200 >400Triamcinolone acetonide400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200

Obat-obatan Pereda (reliever) Rapid-acting inhaled 2-agonists Systemic glucocorticosteroids Anticholinergics Theophylline Short-acting oral 2-agonists

Terapi pada asma terkontrolStepping down treatment Ketika terkontrol dengan obat glukokortikosteroid inhalan dosis medium-tinggi, dosis diturunkan 50% dengan interval 3 bulan (Evidence B)Ketika terkontrol dengan glukokortikosteroid inhalan dosis rendah, maka ganti dengan dosis sehari-sekali (Evidence A)

Stepping down treatment when asthma is controlledKetika terkontrol dengan kombinasi glukokotikosteroid inhalan dan B2 agonis long-acting inhalan, turunkan dosis glukokotikosteroid inhalan sebanyak 50% namun long acting B2 inhalan tetap dilanjutkan (Evidence B)Jika level terkontrol tetap terjaga maka turunkan glukokortikosteroid inhalan ke dosis rendah dan stop long acting B2 agonis (Evidence D)

Stepping up treatmentGunakan kombinasi rapid-long acting B2 agonis inhalan (ex: formoterol) dan glukokortikosteroid inhalan (ex:budesonide) dalam satu inhaler sebagai kontroler/reliever untuk meningkatkan level kontrol asma dan mencegah eksaserbasi (Evidence A)Melipatgandakan dosis glukokortikosteroid tidak efektif dan tidak direkomendasikan (Evidence A)

Stepping up treatment pada kasus yang perburukanRapid-onset, short-acting or long-acting inhaled 2-agonist bronchodilators untuk menghilangkan gejala sementaraButuh pemberian dosis ulangan untuk 1-2 hari dan perlu dipikirkan kemungkinan peningkatan dosis kontroler

Eksaserbasi pada asma adalah episode peningkatan progresifitas pada asma berupa pernafasan yang memendek, batuk, mengi, dan rasa sesak dadaEksaserbasi dikarakteristikkan dengan penurunan aliran udara ekspirasi yang dapat dinilai dari pengecekan fungsi paru (FEV1 or PEF)Eksaserbasi yang berat berpotensi mengancam nyawa dan membutuhkan penanganan segera

Terapi untuk kasus eksaserbasi:Repetitive administration of rapid-acting inhaled 2-agonistEarly introduction of systemic glucocorticosteroidsOxygen supplementation

Melihat keberhasilan terapi dengan penilaian berulang dari fungsi paru

Asma dapat dikontrol dengan sangat baik pada sebagian besar pasien dengan menekan faktor-faktor inflamasi yang berperan menyebabkan keadaan bronkokonstriksi dan gejala lainnyaTidak ada kesembuhan pada kasus asma, namun penanganan yang baik antar dokter dan pasien/keluarga dapat mencapai kondisi pasien yang terkontrolKesimpulan

Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseR.Ryan A. Saputra

DefinisiPenyakit dengan karakterisik adanya keterbatasan aliran udara persisten, bersifat progresif disebabkan oleh respon inflamasi kronik pada jalan nafas dan paru-paru terhadap partikel atau gas berbahaya, merupakan penyakit yang dapat dicegah dan diobati

Mekanisme yang menyebabkan hambatan aliran udara pada COPDAIRFLOW LIMITATION

GenesInfectionsSocio-economic statusAging PopulationsFAKTOR RESIKO

DiagnosisDiagnosis klinis dengan COPD perlu diperhatikan pada pasien dengan dyspneu, batuk kronik/produksi sputum dan riwayat dengan penyakit yang merupakan faktor resiko penyakit iniSpirometri dibutuhkan untuk diagnostik. Hasil yang didapat dengan post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70 mengindikasikan sumbatan jalan nafas yang persisten dan kemungkinan besar COPD

SYMPTOMS chronic coughshortness of breathEXPOSURE TO RISKFACTORS tobaccooccupationindoor/outdoor pollutionSPIROMETRY: Required to establish diagnosis sputum

Penilaian hambatan aliran nafas pada spirometriSpirometri sebaiknya dilakukan setelah pemberian dosis short-acting bronchodilator yang adekuat untuk meminimalisirkan variabilitasPost-bronchodilator dengan FEV1/FVC < 0.70 adanya hambatan jalan nafas yang persistenNilai yang dihasilkan pada alat spirometri harus dibandingkan dengan nilai normal paru sesuai usia pasien untuk mencegah overdiagnosis

Spirometry: Normal Trace Showing FEV1 and FVC1234561234Volume, litersTime, secFVC51FEV1 = 4LFVC = 5LFEV1/FVC = 0.8

Spirometry: Penyakit ObstruktifVolume, litersTime, seconds54321123456FEV1 = 1.8LFVC = 3.2LFEV1/FVC = 0.56Normal Obstructive

Christine Jenkins - Sue i have inserted a bracket and shifted the obstructive label. The FVC in this slide is about 3.4 by eyeball - shoudl be moved down to 3.2 or the numbers should be changed

Karakteristik COPD:Dyspneu: Progresif, persisten dan makin memburuk dengan latihan fisikBatuk Kronik: dapat intermiten dan tidak produktifProduksi Sputum yang berlangsung kronik: umumnya pasien COPD mengalami batuk produktif dengan sputumGejala COPD

Penilaian gejala, dapat menggunakanAssess degree of airflow limitation using spirometryAssess risk of exacerbationsAssess comorbidities

COPD Assessment Test(CAT) atau mMRC Breathlessness scaleatauClinical COPD Questionnaire (CCQ)

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Modified MRC (mMRC)Questionnaire 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Penilaian hambatan aliran udara dalam jalan nafas berdasarkan abnormalitas nilai spirometriPada pasien dengan FEV1/FVC < 0.70:

GOLD 1: Mild FEV1 > 80% predicted GOLD 2: Moderate 50% < FEV1 < 80% predicted

GOLD 3: Severe 30% < FEV1 < 50% predicted

GOLD 4: Very Severe FEV1 < 30% predicted

*Based on Post-Bronchodilator FEV1

Penilaian kombinasi pada COPDRisk (GOLD Classification of Airflow Limitation)Risk (Exacerbation history)> 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT < 10 4321 mMRC > 2CAT > 10 Symptoms(mMRC or CAT score))

(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT < 10 mMRC > 2CAT > 10 Symptoms(mMRC or CAT score))

If mMRC 0-1 or CAT < 10: Less Symptoms (A or C)

If mMRC > 2 or CAT > 10: More Symptoms (B or D)

1) Penilaian gejala

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDCombined Assessment of COPDRisk (GOLD Classification of Airflow Limitation)Risk (Exacerbation history)> 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT < 10 4321 mMRC > 2CAT > 10 Symptoms(mMRC or CAT score))If GOLD 1 or 2 and only 0 or 1 exacerbations per year: Low Risk (A or B)

If GOLD 3 or 4 or two ormore exacerbations per year: High Risk (C or D) (One or more hospitalizations for COPD exacerbations should be considered high risk.)2) Penilaian resiko terjadinya eksaserbasi

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDCombined Assessment of COPDRisk (GOLD Classification of Airflow Limitation)Risk (Exacerbation history)> 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT < 10 4321 mMRC > 2CAT > 10 Symptoms(mMRC or CAT score))Patient is now in one offour categories:

A: Less symptoms, low risk

B: More symptoms, low risk

C: Less symptoms, high risk

D: More symptoms, high riskPenilaian dengan kombinasi nilai sebelumnya

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDCombined Assessment of COPDWhen assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history. One or more hospitalizations for COPD exacerbations should be considered high risk.)

PatientCharacteristicSpirometric ClassificationExacerbations per yearmMRCCATALow Risk Less SymptomsGOLD 1-2 10-1< 10BLow RiskMore SymptomsGOLD 1-2 1> 2 10CHigh Risk Less SymptomsGOLD 3-4> 20-1< 10DHigh RiskMore SymptomsGOLD 3-4> 2> 2 10

Terapi dalam COPDHentikan pajanan dari zat-zat yang mencentuskan COPDTerapi medikamentosaVaksinasi influenza dan penumococal dapat diperhitungkan

Obat-obatan yang dapat digunakan dalam COPD

Beta2-agonists Short-acting beta2-agonists Long-acting beta2-agonistsAnticholinergics Short-acting anticholinergics Long-acting anticholinergicsCombination short-acting beta2-agonists + anticholinergic in one inhaler MethylxanthinesInhaled corticosteroids Combination long-acting beta2-agonists + corticosteroids in one inhalerSystemic corticosteroidsPhosphodiesterase-4 inhibitor

Relieve symptomsImprove exercise toleranceImprove health status

Prevent disease progressionPrevent and treat exacerbationsReduce mortality

Goal terapi pada pasien stable COPD

Mencegah faktor resiko- menghentikan rokok- menurunkan polusi indoor- Menurunkan pajanan dalam lingkungan kerjaVaksinasi influenza

Exacerbations per year

> 2 1 0mMRC 0-1CAT < 10 GOLD 4 mMRC > 2CAT > 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prnor SABA prnLABA or LAMAICS + LABAor LAMAPharmacologic TherapyRECOMMENDED FIRST CHOICEABDCICS + LABAand/or LAMA

> 21 0mMRC 0-1CAT < 10 GOLD 4 mMRC > 2CAT > 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 LAMA or LABA orSABA and SAMALAMA and LABA orLAMA and PDE4-inh orLABA and PDE4-inh ICS + LABA and LAMA orICS + LABA and PDE4-inh orLAMA and LABA orLAMA and PDE4-inh.LAMA and LABAPharmacologic TherapyALTERNATIVE CHOICEADCBExacerbations per year

> 2 1 0mMRC 0-1CAT < 10 GOLD 4 mMRC > 2CAT > 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 TheophyllineSABA and/or SAMA

TheophyllineCarbocysteine

SABA and/or SAMA

Theophylline SABA and/or SAMA

TheophyllinePharmacologic TherapyOTHER POSSIBLE TREATMENTSADCBExacerbations per year

Peningkatan gejalaCOPD beratKegagalan dengan inisial manajemen medikamentosaAdanya komorbiditas yang beratEksaserbasi berulangUsia tuaTidak ada penanganan/pemeliharaan yang baik dirumahIndikasi Rawat Inap

Pencegahan pada COPD dapat dilakukan dan hal ini merupakan prioritasSpirometri dibutuhkan dalam mendiagnosis COPDKeuntungan dari rehabilitasi paru dan terapi fisik tidak dapat dikesampingkan

Kesimpulan

**********************************