Upload
dhita-hanifa-haffiz
View
260
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
1/33
BAB I
PENDAHULUAN
A. Penulisan Kasus
Tn.Andi 70Th, TB 168 cm, BB saat ini 55 Kg, mengeluh belakangan ini
mengalami masalah saat makan atau minum. Ia seringkali merasakan nyeri
membakar dibagian tengah dada saat menelan makanan dan kadang
memuntahkan makanan yang belum tercerna. Keadaan ini sudah berlangsung
lama tapi 2bulan belakangan ini makin berat sehingga berat badannya
menurun. Sebelumnya Tn.Andi cukup ideal dengan BMI 24.
GASTROESOFAGUS REFLUKS ( GERD )
1. KONSEP DASAR MEDIS
a. DEFINISI
Gastroesofagus refluks adalah merupakan kembalinya isi lambung ke
esofagus atau lebih proksimal. Isi lambung tersebut dapat berupa asam
lambung,udara maupun makanan (resto,2000)
Refluks gastro merupakan aliran balik isi lambung atau duodenum ke
dalam esofagus.
Esofagus adalah saluran yang meghubungkan mulut ke lambung. Otot
berbentuk cincin di bagian bawah esofagus (spinkter esofagus bawah)
membuka dan menutup agar makanan masuk ke dalam lambung.
Spinkter ini membuka agar udara dapat keluar setelah makanan masuk.
Ketika spinkter terbuka,isi lambung masuk ke dalam esofagus dan dapat
keluar dari rogga mulut,menyebabkan regurgitasi(aliran balik) meludah
dan muntah.
b. ETIOLOGI
Beberapa penyebab terjadinya GERD :
1. Bersihan asam dari lumen esofagus menurun. Disebabkan karena
kemampuan esofagus untuk membersihkan asam tersebut menurun,
sedangkan asam semakin menigkat.
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
2/33
2. Gangguan fungsi (relaksasi sementara LES (lower esophageal
sphincter)) atau mekanikal (penurun tekanan LES) menyebabkan
peingkatan refluks gastro esofagus
3. Komponen makanan (misalnya kafein,alkohol) obat obatan dapat
menurunkan tekanan LES
4. Kegemukan,merupakan faktor penting yang mengontribusi refluks
gastro esofagus yang berhubungan dengan peningkatan intra
abdomen
5. Usia,meskipun refluks gastro esofagus dapat terjadi pada semua
usia,tetapi pada usia lanjut kondisi gastro esofagus meningkat seiring
dengan penurunan tekanan LES.
c. MANIFESTASI KLINIK
Gejala yang timbul kadang kadang sukar di bedakan dengan kelainan
fungsional lain dari traktus gastro intestinal,antara lain :
1. Rasa panas di dada (heart burn) heart burn adalah gejala khas
umum dari GERD. Hal ini dirasakan sebagai sensasi retrosternal
pembakaran atau ketidaknyamanan yang biasa terjadi setelah
makan atau ketika berbaring terlentang/membungkuk. Timbulnya
keluhan ini akibat rangsangan kemoreseptor (bagian yang berfungsi
untuk menangkap rangsangan kimia yang larut dalam air) pada
mukosa.
2. Sendawa,di karenakan isi lambung yang keluar itu berupa udara.
3. Mual,di karenakan lambung yang terlalu terisi penuh,sehingga gerak
peristaltik lambung tidak dapat bekerja secara maksimal.
4. Muntah,dikarenakan SEB (spinkter esofagus bawah) mengalami
penurunan sehingga makanan yang tadinya berada di lambung
keluar melalui mulut.
5. Disfagia,yaitu gangguan menelan bisa di sebabkan oleh paresis
saraf pasialis atau saraf hipoglosus dimana makanan sukar di pindah
pindahkan.
6. Odinofagia,yaitu kondisi nyeri akut saat menelan,di sebabkan karena
radang esofagus atau esofagitis.
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
3/33
d. PATOFISIOLOGI
Episode refluks bervariasi tergantung kandungan
isinya,volume,lamanya,dan hubungannya dengan makanan. Pada
proses terjadinya refluks,spinkter esofagus bawah dalam keadaan
relaksasi atau melemah oleh peningkatan tekanan intraabdominal
sehingga terbentuk rongga diantara esofagus dan lambung. Isi lambung
mengalir atau terdorong kuat ke dalam esofagus. Jika isi lambung
mencapai esofagus bagian proksimal dan spinkter esofagus atas
berkontraksi,maka isi lambung tersebut tetap berada di esofagus dan
peristaltik akan mengembalikannya ke dalam lambung. Jika spikter
esofagus atas relaksasi sebagai respon terhadap distensi esofagus
maka isi lambung akan masuk ke faring,laring,mulut atau nasofaring.
Secara ringkas dapat dilihat pada skema di bwah ini.
e. PENATALAKSANAAN MEDIS
Pengobatan penderita PRGE terdiri dari :
Tahap 1
Bertujuan untuk mengurangi refluks ,menetralisasi bahan
refluks,memperbaiki barrier anti refluks dan mempercepat proses
pembersihan esofagus dengan cara :
a. Posisi kepala/ranjang di tinggikan(6-8inci)
b. Diet dengan menghindari makanan tertentu seperti makanan
berlemak,berbumbu,asam,coklat,alkohol,dll.
c. Menurunkan berat badan bagi penderita yang gemuk
d. Jangan makan terlalu kenyang
e. Jangan segera tidur setelah makan dan menghidari makan
malam terlambat
f. Jangan merokok dan hindari obat obat yang dapat menurunkan
SEB (spinkter esofagus bawah) seperti kafein,aspirin,teofilin,dll.
Tahap II
Menggunakan obat obatan seperti :
a. Obat prokinetik yang bersifat mempercepat peristaltik dan
meninggikan tekan SEB,misalnya metokloramid : 0,1Mg per
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
4/33
kilogram BB 2 X 1 sebelum makan dan sebelum tidur. Obat
betanekol : 0,1Mg/Kg BB 2X1 sebelum makan dan sebelum tidur.
b. Obat anti sekretorik untuk mengurangi keasaman lambung dan
menurunkan jumlah sekresi asam lambung,umumnya
menggunakan antagonis reseptor H2 seperti ranitidin : 2Mg/Kg
BB 2X1, famotidin : 20Mg 2X1 atau 40Mg sbelum tidur
(dewasa),dan jenis penghambat pompa ion hidrogen seperti
omeprazole : 20Mg 1-2X/hari untuk dewasa dan 0,7Mg/KG
BB/hari untuk anak.
c. Obat pelindung mukosa seperti subtralvat : 0,1-1G/dosis 2X1, di
berikan sebagai campuran dalam 5-15 Ml air
d. Antasida dosis 0,5-1Mg/Kg BB 1-2jam setelah makan atau
sebelum tidur,untuk menurukan refluks asam lambung ke
esofagus
Tahap III
Pembedahan anti refluks pada kasus kasus tertentu denga indikasi
antara lain malnutrisi berat PRGE persisten,dll. Oprasi yang tersering
dilakukan yaitu fundoplikasi nissen,hill dan belsey. Yaitu dibuat
semacam katup buatan pada pertemuan gastro sampai esofagus
dengan menutup atau merajut fundus gaster di sekitar bagian bawah
esofagus.
f. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Endoskopi
Dewasa ini endoskopi merupakan pemeriksaan pertama yang dipiliholeh evaluasi pasien dengan dugaan PRGE (penyakit refluks gastro
esofagus).namun harus di ingat bahwa PRGE tidak selalu di sertai
kerusakan mukosa yang dapat dilihat secara mikroskopik dan dalam
keadaan ini merupakan biopsi. Endoskopi menetapkan tempat asal
perdarahan,striktur,dan berguna pula untuk pengobatan(dilatasi
endoskopi).
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
5/33
2. Radiologi
Pemeriksaan ini kurang peka dan sering kali tidak menunjukan
kelainan,terutama pada kasus esofagitis ringan.disamping itu hanya
sekitar 25% pasien PRGE menunjukan refluks barium secara
spontan pada pemeriksaan fluoroskopi. Pada keadaan yang lebih
berat,gambar radiologi dapat berupa penebalan dinding dan lipatan
mukosa,tungkak,atau penyempitan lumen.
3. Tes Provokatif
a. Tes Perfusi Asam (Bernstein) untuk mengevaluasi kepekaan
mukosa esofagus terhadap asam. Pemeriksaan ini degan
menggunakan HCL 0,1 % yang dialirkan ke esofagus. Tes
Bernstein yang negatif tidak memiliki arti diagnostik dan tidak
bisa menyingkirkan nyeri asal esofagus. Kepekaasn tes perkusi
asam untuk nyeri dada asal esofagus menurut kepustakaan
berkisar antara 80-90 %
b. Tes Edrofonium
Tes farmakologis ini menggunakan endrofonium yang
disuntikkan intravena. Dengan dosis 80 g/kg BB untuk
menentukkan adanya komponen nyeri motorik yang dapat dilihat
dari rekaman gerak peristaltik esofagus secara manometrik
untuk memastikan nyeri dada asal esofagus.
4. Pengukuran Ph dan tekanan esofagus
Pengukuran pH pada esofagus bagian bawah dapat memestikan
ada tidaknya RGE (Refluks gastro esofagus), pH dibawah 4 pada
jarak 5 cm diatas SEB (Sfhingter esofagus bawah) dianggap
diagnostik untuk RGE. Cara lai untuk memastikan nyeri dada
dengan RGE adalah menggunakan alat yang mencatat secara terus
menerus selama 24 jam pH intra esofagus dan tekanan manometrik
esofagus. Selama rekaman pasien dapat memberi tanda serangan
dada yang dialamiya, sehingga dapat dilihat pada hubungan antara
serangan dan pH esofagus / gangguan motorik esofagus. Dewasa
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
6/33
ini tes terssebut dianggapa sebagai gold standar untuk memastikan
adaya PRGE.
5. Tes PPI (Proton Pump Inhibitor)
Gologan obat ini menyekresi produksi asam lambung dengan
menghambat molekul di kelenjar lambung yang bertanggung jawab
menyekresi asam lambung, biasa disebut pompa asam lambung
(Lowe, 2004).
6. Tes Gastro-Esophageal scintigraphy
Tes ini mengguakan bahan radio isotop untuk penilaian
pengosongan esofagus yang sifatnya non invasif
(Djajapranata,2001).
7. Pemeriksaan Esofagogram
Pemeriksaan ini dapat menemukan kelainan berupa penebalan
lipatan mukosa esofagus, erosi, dan striktur (penyempitan).
g. PROGNOSIS
Gejala GERD biasanya berjalan perlahan-lahan, sangat jarang terjadi
episode akut atau keadaan yang bersifat mengancam nyawa (jarang
menyebabkan kematian). Prognosis dari penyakit ini baik jika derajat
kerusakan esofagus masih rendah dan pengobatan yang diberikan
benar pilihan dan pemakaiannya. Pada kasus-kasus dengan esofagitis
grade D dapat masuk tahap displasia sel sehingga menjadi Barrets
Esofagus dan pada akhirnya Ca Esofagus.
2. KONSEP KEPERAWATAN
a. Pengkajian Keperawatan
1. Keluhan utama
Keluhan pirosis (nyeri dengan sensasi terbakar pada
esophagus)
Disfagia (gangguan menelan). Tentukan berapa lama keluhan
muncul dan apakah disertai dengan penurunan berat badan.
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
7/33
Odinofagia (nyeri saat menelan)
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sering kali merasakan nyeri dua bulan terkhir dan merasakanmembakar ditengah dada saat menelan makanan
Memuntahkan makanan yang belum selesai tercerna
Mengalami kesulitan saat makan dan minum
3. Pola Fungsi Keperawatan
Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
Klien mengatakan agak sulit beraktivitas karena nyeri di
daerah epigastrium, seperti terbakar.
Data obyektif :
Tidak terjadi perubahan tingkat kesadaran.
Tidak terjadi perubahan tonus otot.
Sirkulasi
Data Subyektif:
Klien mengatakan bahwa ia tidak mengalami demam.
Data Obyektif:
Suhu tubuh normal (36,5-37,5 oC)
Kadar WBC meningkat.
Eliminasi
Data Subyektif:
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan eliminasi.
Data obyektif:
Bising usus menurun (
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
8/33
Klien mengatakan tidak nafsu makan.
Klien mengatakan susah menelan.
Klien mengatakan ada rasa pahit di lidah.
Data Obyektif: Klien tampak tidak memakan makanan yang disediakan.
Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Klien mengatakan mengalami nyeri pada daerah
epigastrium.
P : nyeri terjadi akibat perangsangan nervus padaesophagus oleh cairan refluks.
Q : klien mengatakan nyeri terasa seperti terbakar
R : klien mengatakan nyeri terjadi pada daerah
epigastrium.
S : klien mengatakan skala nyeri 1-10.
T : klien mengatakan nyerinya terjadi pada saat menelan
makanan. Nyeri pada dada menetap.
Data Obyektif:
Klien tampak meringis kesakitan.
Klien tampak memegang bagian yang nyeri.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
2. Kekurangan volume cairan kurang dari kebutuhan
3. Nyeri Akut
4. Ansietas
5. Gangguan menelan
c. Intervensi
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
INTERVENSI (NIC)
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
9/33
(NOC)
1 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama .....x 24 jam,nutrisi pada klien dapat
diatasi dengan kriteria
hasil:
Status hasil:
Peningkatan berat
badan sesuai
dengan tujuan skala
4
Tidak ada tanda-
tanda malnutrisi
skala 4
Tidak ada
penurunan berat
badan yang berarti
skala 4
Mengidentifikasi
skala nutrisi skala 4
Stamina dan energi
ada skala 4
Diskusikan pada
pasien makanan
yang disukainyadan makanan
yang tidak
disukainya.
Buat jadwal
masukan tiap
jam.
Anjurkan
mengukur
cairan/makanan
dan minum
sedikit demi
sedikit atau
makan secara
perlahan.
Beritahu pasien
untuk duduk saat
makan/minum.
Tekankan
pentingnya
menyadari
kenyang dan
menghentikan
masukan.
Timbang berat
badan tiap hari.
Buat jadwal
teratur setelah
pulang.
Kolaborasi
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
10/33
dengan ahli gizi
2 Kekurangan volume
cairan kurang darikebutuhan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatanselama .....x 24 jam,
defisit volume cairan
pada klien dapat
diatasi dengan kriteria
hasil:
Mempertahankan
urine output sesuai
dengan usia BB, BJ
urine normal skala
4
Monitor status
hidrasi Kaji tanda vital,
catat perubahan
TD, takikardi,
turgor kulit dan
kelembaban
membran
mukosa.
Berikan cairan
tambahan IV
sesuai indikasi.
Dorong masukan
oral bila mampu
3 Nyeri Akut Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ......x 24 jam,
pasien tidak
mengalami nyeri,
dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol
nyeri (tahu
penyebab nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri, mencari
bantuan).
Melaporkan bahwa
Kurangi faktor
presipitasi nyeri
Tingkatkan
istirahat
Berikan informasi
tentang nyeri
seperti penyebab
nyeri, berapa
lama nyeri akan
berkurang, dan
antisipasi
ketidaknyamana
n prosedur.
Ajarkan tentang
teknik
nonfarmakologi
seperti teknik
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
11/33
nyeri berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri.
Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda.
Tanda vital dalam
rentang normal
relaksasi nafas
dalam, distraksi
dan kompres
hangat/dingin.
Berikan
analgesik untuk
mengurangi nyeri
4 Ansietas Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama .....x 24 jam,
ansietas pada klien
dapat diatasi dengan
kriteria hasil:
Menyingkirkan
tanda kecemasan
skala 4.
Merencanakan
strategi koping skala
4.
Intensitas
kecemasan skala.
Mencari informasi
untuk menurunkan
cemas skala 4
Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
pikiran dan
perasaan.
Berikan informasi
yang dapat
dipercaya dan
konsisten dan
dukungan untuk
orang terdekat.
Tingkatkan rasa
tenang dan
lingkungan
tenang.
Pertahankan
kontak sering
dengan pasien,
bicara dengan
menyentuh bila
tepat.
5 Gangguan menelan
berhubungan dengan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
Pantau gerakan
lidah klien saat
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
12/33
penyakit refluks
gastroesofagus
selama 2x24 jam, klien
dapat menunjukkan
perawatan diri : makan
yang ditandai dengan :
Mengidentifikasi
factor
emosi/psikologis
yang memengaruhi
menelan
Makan tanpa
tersedak atau
aspirasi
Tidak ada
kerusakan otot
tenggorok atau
fasial, menelan,
menggerakkan
makan
Pantau adanya
penutupan bibir
saat makan,minum, dan
menelan.
Kaji mulut dari
adanya makanan
setelah makan.
Pendidikan untuk
pasien/keluarga
Ajarkan pasien
untuk menggapai
makanan di bibir
atau di pipi
dengan
menggunakan
lidah
Ajarkan
pasien/pemberi
perawatan
tentang tindakan
kegawatan
terhadap
tersedak
Aktivitas
kolaboratif
Konsultasikan
dengan ahli gizi
tentang makanan
yang mudah
ditelan
Kolaborasikan
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
13/33
dengan ahli
terapi wicara
untuk
mengajarkan
keluarga pasien
tentang program
d. Daftar Kata Sulit
1. BMI
2. Djfhkg
3. Dfkdghf
4. Dfksdhk
5. Djfhdk
6. Dhdk
7. Dhfkdh
8. Hdfkdhfgk
9. Djfhksdfg
10. Djffdfgk
11. Dhfjhsdfgki
12. Dhfksdhgk
13. Hfjsdgfj
14. Dgfjgd
15. Dfjgdfgj
16. Dgfdjg
17. Ddfgjdghj
18. Dfjdgk
19. Dhfjsdgk
20. Dhkdhgk
21. Dhgjdfhgf
22. Vhkdghfk
23. Gfdjghsj
24. Vghkghk
25. djsgisgt
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
14/33
e. Daftar Pertanyaan
1. Tuliskan anatomi sistem gastrointestinal atas mulai dari mulut sampai
esofagus
2. Fungsi dari sistem gastrointestin==al atas mulai dari mulut sampai esofagus
3. Tuliskan sekresi yang terdapat pada mulut sampai esofagus dan cara
mengaturnya
4. Apa yang terjadi pada proses menelan
5. Jelaskan proses pencernaan dalam mulut
6. Apa hubungannya jumlah pemasukan kalori yang kurang dengan penurunan
BB
7. Penyebab masalah utama dan bagaimana dampak kehidupannya
8. Jelaskan gangguan pada proses menelan
9. Tuliskan pemeriksaan diagnostik pada Tn.Andi
10. tuliskan diagnosa pada masalah Tn.Andi
BAB II
HASIL
A. Jawaban kata sulit
1. BMI dalah Body Maks Indeks adalah sebuah angka kalkulasi dari berat
badan dan tinggi badan seseorang. Indeks massa tubuh memberikan
indikator yang bisa dipercaya mengenai kegemukan tubuh bagi kebanyakan
orang dan pengukuran ini digunakan untuk screening kategori berat badan
yang mungkin bisa mengarah atau mendorong serta berpengaruh pada
gangguan atau masalah kesehatan.
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
15/33
Rumus:
Satuan Metrik menurut sistem satuan internasional : BMI = kilogram / meter2
BMI = b / t2
dimana b adalah berat badan dalam satuan metrik kilogram dan t adalah
tinggi badan dalam meter.
BMI Klasifikasi
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
16/33
Bagian rongga mulut ( bagian ) dalam yaitu rongga yang dibatasi
sisinya oleh tulang maksilaaris, palatum dan mandibularis di
sebelah belakang bersambung dengan faring.
Selaput lendir mulut ditutupi ephitelium yang ber lapis-lapis ,
dibawahnya terletak kelenjar-kelenjar halus yang mengeluarkan
lendir, selaputini kaya akan pembuluh daraah juga memuat banyak
ujung saraf asesoris. Di sebealh luar mulut ditutupi oleh kulit dan di
sebelah dalam ditutupi oleh selaput lendir mukosa
Ada beberapa bagian yang perlu diketahui :
Palatum
Palatum durum yang tersusun atas tajuk-tajuk palatum dari
sebelah depan tulang maksilaris
Palatum mole terletak dibelakang yang merupakan lipatan
menggantung yang dapat bergerak, terdiri dari jaringan fibrosa
dan selaput lendir.
Rongga mulut
Bagian gigi terdapat gigi (anterior) tugasnya memotong yang
sangat kuat dan gigi posterior tugasnya menggiling.
Pada umumnya otot-otot pengunyah di persarafi oleh cabang
motorik dari saraf cranial ke 5. Dan proses mengunyah di control
oleh nucleus dalam batang otak. Perangsangan formasio
retikularis dekat pusat batang otak untuk pengecapan dapat
menimbulakan pergerakan mengunyah secara ritmis dan kontinu.
Mengunyah makanan bersifat penting untuk pencernaan semua
makanan, terutama untuk sebagian besar buah dan syur-sayuran
mentah karena zat ini mempunyai membrane selulosa yang tidak
dapat dicerna diantara bagian-bagian zat nutrisi yang harus di
uraikan sebelum dapat digunakan
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
17/33
Manusia memiliki susunan gigi primer dan sekunder
Gigi primer, dimulai dari tuang diantara dua gigi depan
yang terdiri dari 2 gigi seri, 1 taring, 3 geraham dan untu
total keseluruhan 20 gigi
Gigi sekunder, terdiri dari 2 gig seri, 1 taring, 2 premoral
dan 3 geraham utuk total keseluruhan 32 buah.
Juga gigi ada 2 macam yaitu,
Gigi sulung, mulai tumbuh pada anak-anak umur 6-7
bulan.
Gigi tetap (gigi permanen) tumbuh pada umur 6-18
tahun jumlahnya 32 buah
Fungsi gigi adalah dalam proses matrikasi
(pengunyahan). Makanan yang masuk kekedalam
mulut di potong menjaid bagian-bagian kecil dan
bercamput dengan saliva unutk membentuk bolus
makanan yang dapat ditelan
Lidah
Indera pengecap terdiri dari kurang lebih 50 sel-sel epitel bebrapadiantaranya disebut sel sustentakular dan yang lainnya di sebut
sel pengecap. Lidah berfungsi untuk menggerakan makan saat
dikunyah atau ditelan. Lidah terdiri dari otot serat lintang dan
dilapisi selaput lendir. Dibagian pangkal lidah terdapat epiglottis
berfungsi untuk menutup jalan nafas pada waktu menelan supaya
makanan tidak masuk kejalan nafas. Kerja otot dapat di gerakkan
3 bagian:
Radiks lingua = pangkal lidah
Dorsum lingua = punggung lidah
Apek lingua = ujung lidah
Pada lidah terdapat indera peraba dan perasa
Asin dibagian lateral lidah
Manis dibagian ujung dan anterior lidah
Asam, dibagian lateral lidah
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
18/33
Pahit dibagian belakang lidah
Kelenjar ludah
Yaitu kelenjar yang memiliki duktus yaitu duktus duktus wartoni
dan duktus stensoni. Kelenjar ii mensekresikan saliva jedalan
rongga oral di hasilkan di dalam rongga mulut dipersarafi oleh
saraf tak sadar
Kelenjar parotis, letaknya dibawah depan dari telinga diantara
proses mastoid kiri dan kanan mandibularis pada duktus
stensoni.
Kelenjar submaksilaris terletak dibawah fongga mulut bagian
belakang, dukts wartoni
Kelenjar subliingualis, dibawah selaput lendir, bermuara di
dasar raongga mulut.
KENDALI SYARAF PADA SALIVA
Aliran saliva dapt dipicu oleh oleh stimulus psikis (pikiran dan
makanan), mekanis atau kimiawi. Stimulus dibawa melalui syaraf
eferen melalui syaraf cranial 5,7,9,10 menuju medulla. Semua
kelenjar saliva di persyarafi serabut simpati dan para simpatis
Kandungan saliva Terdiri dari sekresi serosa 98% air da
mengandung amylase serta ion. Juga sekresi mucus yang lebih
kental dan lebih sedikit mengandung glikoprotein
b. Faring
Faring merupakan sauran yang memyiki panajng sekitar 1 cm yang
menghubungkan nasal dan rongga mulut kepada laring. Faring dibagi
menjadi 3 bagian yaitu nashoparing, oroparing, laringoparing.
Nasoparhing
Nasofaring terdapt 2 struktur yaitu saluran yang menghubungkan
tuba eustachius dan tuba audithory yang menghubungkan
nashoparing dengan telinga bagian tengah.
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
19/33
Oropharing
Orofaring yaitu bagian tengah pharing antara paratum lunak dan
tulang hyoid. Pada bagian ini traktus respiratory dan traktus
digestif menyilang dimana oropharing merupakan bagian kedua
saluran ini.
Laryngoparing
Laryngofaring merupakan posisi terendah dari pharing. Pada
bagian ini system respirasi menjadi terpisah dari system digestive.
Makan masuk kebagian belakang eshopagus dan udara masuk
ke laring. Faring merupakan organ yang menghubungkan rongga
mulut dengan kerongkongan didalam lengkung faring terdapat
tonsil. Makanan melalui epiglottis lateral melalui resus reformis
masuk ke eshofagus tanpa membahayakan jalan udara. Gerakan
menelan mencegah masuknya makanan ke jalan udara, pada
waktu yang sama jalan udara ditutup sementara. Permulaan
menelan, otot mulut da lidah berkontraksi secara bersaman
c. Esofagus.
Merupakan saluran yang menghubungkan tekak dengan lambung.
Fungsi eshopagus menggerakkan makanan dari faring ke lambung
panjangnya sekitar 9-25 cm diameter 2,54 cm dari faring sampai pintu
masuk kardiak dibawah lambung.
Esophagus berawal dari laringoraring melalui hiatus eshopagus.
Esophagus terletak dibelakang trakea depan tulang punggung
menembus dia fragma masuk keabdomen dan menyambung
kelambung.
Lapisan terdiri dari 4 lapisan yaitu mucosa, submucosa , otot dan
jaringan ikat regang. Makanan berjalan dalam esophagus dengan
gerakkan peristaltic. Mucosa eshopagus memproduksi mucus untuk
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
20/33
melumasi dan melindungi eshopagus tetapi eshopagus tidak
memproduksi enzim pencernaan.
Dinding esofagus terdiri dari 4 lapisan, yaitu :
1. Mukosa
Terbentuk dari epitel berlapis gepeng bertingkat yang berlanjut ke
faring bagian atas, dalam keadaan normal bersifat alkali dan tidak
tahan terhadap isi lambung yang sangat asam
2. Sub Mukosa
Mengandung sel-sel sekretoris yang menghasilkan mukus yang
dapat mempermudah jalannya makanan sewaktu menelan dan
melindungi mukosa dari cedera akibat zat kimia.
3. Muskularis
otot bagian esofagus, merupakan otot rangka. Sedangkan otot
pada separuh bagian bawah merupakan otot polos, bagian yang
diantaranya terdiri dari campuran antara otot rangka dan otot
polos.
4. lapisan bagian luar (Serosa)
Terdiri dari jaringan ikat yang jarang menghubungkan esofagus
dengan struktur-struktur yang berdekatan, tidak adanya serosa
mengakibatkan penyebaran sel-sel tumor lebih cepat (bila ada
kanker esofagus) dan kemungkinan bocor setelah operasi lebih
besar.
2) Fungsi dari sistem gastrointestinal atas mulai dari mulut sampai esofagus
mulut
Mulut merupakan saluran pertama yang di lalui makanan. Pada rongga
mulut, dilengkapi dengan alat cerna dan kelenjar pencernaan untuk
membantu pencernaan makanan. Pada mulut terdapat.
Gigi memiliki fungsi memotong,mengoyak danmenggiling makanan
menjadi partikel yang kecil kecil.
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
21/33
Lidah memiliki peranmengatur letak makanan di dalam mulut serta
mengecap rasa makanan.
Kelenjar ludah memiliki 3 kelenjar ludah pada rongga mulut,ketiga
kelenjar ludah tersebut menghasilkan ludah setiap harinya sampai
1 sampai 2,5 liter ludah.
Kerongkongan (esofagus)
Merupakan saluran yang menghubungkan antara rongga mulut dengan
lambung.pada ujung saluran esofagus setelah mulut terdapat daerah
yang disebut faring. Pada faring terdapat klep,yaitu epiglotis yang
mengatur makanan agar tidak masuk ke trakea (tenggorokan). Fungsi
esofagus adalah menyalurkan makanan ke lambung. Agar makanan
dapat berjalan sepanjang esofagus, terdapat gerakan peristaltik
sehingga makanan dapat berjalan menuju lambung.
sekresi saliva
Saliva mengandung 2 tipe sekresi protein yang utama :
Sekresi serous (kelenjar parotis) yang mengandung ptialin
(amilase) untuk mencerna serat
Sekresi mukus (kelenjar submandibularis) yang mengandung
musin untuk tujuan pelumasan dan perlindungan permukaan.
3) Tuliskan sekresi yang terdapat pada mulut sampai esofagus dan cara
mengaturnya?
Jawab:
sekresi saliva
Saliva mengandung 2 tipe sekresi protein yang utama :
Sekresi serous (kelenjar parotis) yang mengandung ptialin (amilase)
untuk mencerna serat
Sekresi mukus (kelenjar submandibularis) yang mengandung musin
untuk tujuan pelumasan dan perlindungan permukaan.
Kelenjar sublingualis (Tipe mukus anserous) cara pengaturannya
dikendalikan melalui refleks lidah. Refleks tersebut tidak di atur oleh
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
22/33
lidah,esofagus,lambung dan usus halus,melainkan di atur di daerah
korteksserebri dengan rangsangan
melihat,menghidu,mendengar,dan memikirkan makanan. Dengan
perangsangan saraf simpatik,sekresi saliva menjadi encer,volume
menjadi besar,dan kandungan bahan organik sedikit fasodilatasi
pada kelenjar ludah/saliva.
Sekresi esofagus bersifat mukoid yaitu memberi pelumas untuk
pergerakan makanan melalui esofagus.pada permukaan esofagus
terdapat kelenjar mukosa komposita. Bagian badan utamanya dibatasi
oleh banyak kelenjar mukosa simplek yang berfungsi untuk mencegah
sekresi mukosa oleh makanan yang baru masuk. Kelenjar komposita
yang terletak pada perbatasan esofagus dengan lambung berfungsi
untuk melindungi dinding esofagus dari pencernaan getah lambung.
Pada peralihan esofagus ke lambung terdapat spinter kardiac yang di
bentuk oleh lapisan otot sirkuler esofagus. Spinter ini secara refleks
pada akhir proses menelan.
4) Apa yang terjadi pada proses menelan?
Jawab:
Proses menelan ada beberapa fase yaitu:
FASE ORAL
Pada fase oral ini akan terjadi proses pembentukan bolus makanan
yang dilaksanakan oleh gigi geligi, lidah, palatum mole, otot-otot pipi dan
saliva untuk menggiling dan membentuk bolus dengan konsistensi dan
ukuran yang siap untuk ditelan. Proses ini berlangsung secara di sadari.
FASE FARINGEAL
Fase ini dimulai ketika bolus makanan menyentuh arkus faring anterior
(arkus palatoglosus) dan refleks menelan segera timbul. Pada fase
faringeal ini terjadi :
Tensor veli palatini (n.V) dan m. Levator veli palatini (n.IX, n.X dan
n.XI) berkontraksi menyebabkan palatum mole terangkat, kemudian
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
23/33
uvula tertarik keatas dan ke posterior sehingga menutup daerah
nasofaring.
genioglosus (n.XII, servikal 1), m ariepiglotika (n.IX,nX)
m.krikoaritenoid lateralis (n.IX,n.X) berkontraksi menyebabkan
aduksi pita suara sehingga laring tertutup.
Laring dan tulang hioid terangkat keatas ke arah dasar lidah karena
kontraksi m.stilohioid, (n.VII), m. Geniohioid, m.tirohioid (n.XII dan
n.servikal I).
Kontraksi m.konstriktor faring superior (n.IX, n.X, n.XI), m.
Konstriktor faring inermedius (n.IX, n.X, n.XI) dan m.konstriktor
faring inferior (n.X, n.XI) menyebabkan faring tertekan kebawah
yang diikuti oleh relaksasi m. Kriko faring (n.X)
Pergerakan laring ke atas dan ke depan, relaksasi dari introitus
esofagus dan dorongan otot-otot faring ke inferior menyebabkan
bolus makanan turun ke bawah dan masuk ke dalam servikal
esofagus. Proses ini hanya berlangsung sekitar satu detik untuk
menelan cairan dan lebih lama bila menelan makanan padat.
FASE ESOFAGEAL
Pada fase esofageal proses menelan berlangsung tanpa disadari. Bolus
makanan turun lebih lambat dari fase faringeal yaitu 3-4 cm/ detik.
Fase ini terdiri dari beberapa tahapan :
dimulai dengan terjadinya relaksasi m.kriko faring. Gelombang
peristaltik primer terjadi akibat kontraksi otot longitudinal dan otot
sirkuler dinding esofagus bagian proksimal. Gelombang peristaltik
pertama ini akan diikuti oleh gelombang peristaltik kedua yang
merupakan respons akibat regangan dinding esofagus.
Gerakan peristaltik tengah esofagus dipengaruhi oleh serabut saraf
pleksus mienterikus yang terletak diantara otot longitudinal dan otot
sirkuler dinding esofagus dan gelombang ini bergerak seterusnya
secara teratur menuju ke distal esofagus.
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
24/33
Cairan biasanya turun akibat gaya berat dan makanan padat turun
karena gerak peristaltik dan berlangsung selama 8-20 detik. Esophagal
transit time bertambah pada lansia akibat dari berkurangnya tonus otot-
otot rongga mulut untuk merangsang gelombang peristaltik primer.
5) Proses pencernaan dalam mulut terdapat 2 fase :
- Secara mekanik dan kimiawi
Proses pencernaan secara mekanik yag terjadi di dalam mulut di lakukan
oleh gigi yaitu gigi insisifus yang berfungsi memotong makanan, kaninus
yang berfungsi sebagai menyobek makanan dan graham diantara
premolar dan molar yang berfungsi menghancurkan makanan dari yang
besar hingga mejadi kecil.
- Proses pencernaan secara kimiawi yang terjadi di dalam mulut dilakukan
oleh beberapa kelenjar di antaranya sublingual,mengeluarkan enzim
lipase yang mengubah tepung/glukosa menjadi maltosa.
Submandibularis mengeluarkan enzim pitialin yang berfungsi mencerna
makanan berserat, submandibularis mengeluarkan mukus yang bersifat
serusin yang berfungsi melumasi permukaan makanan. Dan enzim
amilase yang berfungsi mencerna penyerapan makanan.
6) Apa hubungannya jumlah pemasukan kalori yang kurang dengan penurunan
BB?
Jawab:
Kalori berfungsi sebagai sumber energy dan cadangan makanan dalam
tubuh hubungannya adalah jika jumlah pemasukan kalori kurang dari
kebutuhan tubuh maka akan menyebabkan penurunan BB
7) Penyebab masalah utama dan bagaimana dampak kehidupannya?
Jawab:
Penyebabnya sering merasakan nyeri membakar pada bagian tengah dada
saat menelan makanan dan kadang memuntahkan makanan yang belum
tercerna.karena nyeri dapat di sebabkan karena refluks asam lambung /
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
25/33
sekret empedu kedalam esofagus bagian bawah kedua sangat mengiritasi
mukosa. Refluks yang menetap di sebabkan oleh inkopetensi spingter
esofagus bagian bawah. Nyeri saat menelan dapat dirasakan sebagai
sensasi ketat/ membakar itu juga dapat disebkan oleh spasme esofagus
yang di sebabkan oleh peradangan akut.
8) Jelaskan gangguan pada proses menelan?
Jawab:
Secara medis gangguan pada peristiwa deglutasi disebut disfagia atau sulit
menelan, yang merupakan masalah yang sering dikeluhkan baik oleh pasien
dewasa, lansia ataupun anak-anak.
Menurut catatan rata-rata manusia dalam sehari menelan sebanyak kurang
lebih 2000 kali, sehingga masalah disfagia merupakan masalah yang sangat
menggangu kualitas hidup seseorang.
Disfagia merupakan gejala kegagalan memindahkan bolus makanan dari
rongga mulut sampai ke lambung. Kegagalan dapat terjedi pada kelainan
neuromuskular, sumbatan mekanik sepanjang saluran mulai dari rongga
mulut sampai lambung serta gangguan emosi .
Disfagia dapat disertai dengan rasa nyeri yang disebut odinofagia.
Berdasarkan difinisi menurut para pakar (Mettew, Scott Brown dan Boeis)
disfagia dibagi berdasarkan letak kelainannya yaitu di rongga mulut,
orofaring, esofagus atau berdasarkan mekanismenya yaitu dapat menelan
tetapi enggan, memang dapat menelan atau tidak dapat menelan sama
sekali, atau baru dapat menelan jika minum segelas air, atau kelainannya
hanya dilihat dari gangguan di esofagusnya.
9) Tuliskan pemeriksaan diagnostik pada Tn.Andi?
Jawab:
Endoskopi
Endoskopi adalah prosedur di mana alat yang disebut Endoskopi
memeriksa bagian esofagus. Ini adalah sebuah tipis panjang tabung
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
26/33
fleksibel dengan kamera di ujungnya. Kamera mengirim gambar dari
wilayah diperiksa ke monitor eksternal. Endoskopi dimasukkan ke dalam
mulut dan dilewatkan ke dalam kerongkongan.
Pasien biasanya terjaga tetapi sedated selama prosedur. Endoskopi
memeriksa bagian esofagus mungkin iritasi dan peradangan yang
disebabkan oleh asam regurgitating. Itu juga dapat menyingkirkan lebih
serius kondisi yang juga dapat menyebabkan mulas, seperti kanker
perut atau esofagus.
Setelah Endoskopi lesi dinilai untuk keparahan menggunakan sistem
penilaian Savary Miller;
1. Grade 1: satu atau beberapa erosi pada satu lipatan.
2. Grade 2: beberapa erosi yang mempengaruhi beberapa lipatan.
Erosi mungkin anak sungai.
3. Grade 3: beberapa erosi lingkar atau bulat.
4. Grade 4: Maag, stenosis atau memperpendek esofagus.
5. Grade 5: Barrett's epitelium. Metaplasia kolumnar (selular
perubahan pada tingkat miscroscopic) dalam bentuk ekstensi
(Kepulauan atau lidah) melingkar atau non-melingkar.
Manometry
Manometry disarankan jika Endoskopi tidak menemukan bukti
kerusakan esofagus. Ini menilai kekuatan rendah esophageal sphincter
(LES). Mengukur tingkat tekanan di dalam otot sphincter.
Selama prosedur salah satu lubang hidung akan numbed menggunakan
topikal penawar sakit. Sebuah tabung kecil akan kemudian diteruskan ke
bawah ke dalam kerongkongan sampai LES.
Tabung berisi sejumlah tekanan sensor yang terhubung ke komputer
eksternal. Pasien kemudian diberikan beberapa makanan dan minuman
untuk menelan dan tekanan pada LES direkam.
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
27/33
Tes manometry mengambil sekitar 20 sampai 30 menit dan biasanya
tidak menyakitkan. Ini dapat meninggalkan mimisan sedikit atau sakit
tenggorokan, tetapi ini biasanya menyelesaikan tanpa pengobatan.
Manometry dapat berguna untuk mengkonfirmasi diagnosis GERD dan
juga membantu untuk mendeteksi kondisi lain seperti kejang otot atau
achalasia cardia (cacat esofagus otot).
24 jam pH pemantauan
Jika manometry mampu mendeteksi GERD 24 jam pH pemantauan
dianjurkan. pH adalah satuan ukur yang digunakan dalam kimia, dan
menjelaskan bagaimana asam solusi. Semakin rendah tingkat pH, lebih
asam solusi.
Tes ini terlihat pada tingkat pH sekitar esofagus. Sebelum ujian pasien
disarankan untuk menghentikan semua GERD obat untuk setidaknya 7
hari. Selama tes, tabung kecil yang mengandung pesawat akan
melewati lubang hidung ke esofagus. Hal ini biasanya dilakukan setelah
menerapkan anestesi lokal dalam hidung. Probe terhubung ke perangkat
rekaman portabel yang dipakai di sekitar pergelangan tangan.
Sepanjang periode 24 jam tes pasien menekan tombol ketika dia
menyadari gejala. Diet biasa memastikan rekaman biasa. Jika hasil tes
menunjukkan peningkatan tingkat pH yang tiba-tiba setelah makan,
GERD dapat didiagnosis.
PH nirkabel pemantauan kapsul juga akan dituntut untuk tujuan yang
sama. Ada tidak ada standar emas untuk mendiagnosa GERD namun
24 jam pH pemantauan adalah standar diterima untuk mendirikan atau
tidak termasuk kehadirannya. Impedansi esofagus dan pH melalui
hidung kateter digunakan untuk memeriksa refluks sebenarnya dan
perubahan di pH.
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
28/33
Tes menelan barium
Ini menilai kemampuan untuk menelan dan juga menemukan situs
masalah. Tes sering dapat mengidentifikasi penyumbatan atau masalah
dengan otot-otot yang digunakan selama menelan.
Pasien diberikan barium solusi untuk minum. Barium adalah kimia
beracun. Kemudian serangkaian sinar x dada diambil untuk melihat
bagaimana Barium bergerak ke bawah esofagus ke perut. Tes
membantu dalam deteksi hiatus hernia juga.
Tes menelan Barium melibatkan puasa selama paling sedikit 6 jam
sebelum ujian. Menelan barium biasanya memakan waktu sekitar 15
menit untuk melakukan. Mungkin ada ringan mual atau sembelit setelah
tes. Ini biasanya menyelesaikan tanpa terapi.
Bangku mungkin putih selama beberapa hari setelah itu seperti barium
melewati sistem. Barium radiologi jarang berguna untuk mendiagnosa
GERD.
Tes darah
Tes darah rutin dilakukan untuk mencegah anemia.
10) Tuliskan diagnosa keperawatan dari kasus Tn. Andi?
Jawab:
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan
asam lambung ditandai dengan :
Ds : - klien mengeluh mengalami masalah makan dan minum
-Klien mengeluh sering memuntahkan makanan yang belum
tercerna
- Klien mengeluh merasakan nyeri pada bagian tengah dada saat
menelan makanan.
Do : - BB menurun selama 2bulan
-Klien nampak muntah saat makan.
- resiko intoleransi aktifitas berhubungan dengan intake inadekuat.
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
29/33
Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan asam lambung
ditadai dengan:
Ds : - Klien mengeluh mengalami mual dan muntah
Do : - BB menurun
-Klien tampak mual dan muntah
nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung ditandai dengan
:
Ds : - klien mengeluh nyeri pada bagian tengah dada
Do : - klien nampak meringis kesakitan
Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit
Ds : -
Do: - klien tampak tidak dapat mengatasi penyakitnya
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kecemasan
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
30/33
SKEMA/BAGAN SOLUSI
Komponen makanan ( kafein,
alkohol dan obat-obatan )
Tekanan LES
Gangguan fungsi
kontraksi dan
relaksasi LES
Sfingter esofagus bawah
mengalami gangguan ( relaksasi )
tidak adekuat
Kadar keasaman isi lambung
Refluks lambung ke esofagus
Tingkat keasaman
mengiritasi lambung
Perasaan panas pada
dada ( heartburn )
NYERI AKUT
Penurunan nafsumakan
KEBUTUHANNUTRISI KURANGDARI KEBUTUHANTUBUH
ANSIETAS
Odinofagia
GANGGUAN
MENELAN
Intake nutrisi inadekuat
BB menurun
Mual
Muntah
DEFISIT VOLUME
CAIRAN
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
31/33
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Sudarth. 1996. Buku Ajar Keperawatan medikal Bedah. Jilid
2. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta.
Price, Sylvia, dkk. 1994. Patofisiologi Konsep Klinik, Proses-Proses
Penyakit. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta.
Corwin, elizabeth J. 1999. Buku Saku PATOFISIOLOGI. Penerbit Buku
Kedokteran EGC : Jakarta.
http://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/04/apa-yang-di-maksud-dengan-
body-mass.html
http://www.news-medical.net/health/Diagnosis-of-Gastro-Esophageal-
Reflux-Disease-%28GERD%29-%28Indonesian%29.aspx
http://juniatinkline-health.blogspot.com/2008/anatomi-gastrointestinal.html
http://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/04/apa-yang-di-maksud-dengan-body-mass.htmlhttp://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/04/apa-yang-di-maksud-dengan-body-mass.htmlhttp://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/04/apa-yang-di-maksud-dengan-body-mass.htmlhttp://www.news-medical.net/health/Diagnosis-of-Gastro-Esophageal-Reflux-Disease-%28GERD%29-%28Indonesian%29.aspxhttp://www.news-medical.net/health/Diagnosis-of-Gastro-Esophageal-Reflux-Disease-%28GERD%29-%28Indonesian%29.aspxhttp://www.news-medical.net/health/Diagnosis-of-Gastro-Esophageal-Reflux-Disease-%28GERD%29-%28Indonesian%29.aspxhttp://juniatinkline-health.blogspot.com/2008/anatomi-gastrointestinal.htmlhttp://juniatinkline-health.blogspot.com/2008/anatomi-gastrointestinal.htmlhttp://juniatinkline-health.blogspot.com/2008/anatomi-gastrointestinal.htmlhttp://www.news-medical.net/health/Diagnosis-of-Gastro-Esophageal-Reflux-Disease-%28GERD%29-%28Indonesian%29.aspxhttp://www.news-medical.net/health/Diagnosis-of-Gastro-Esophageal-Reflux-Disease-%28GERD%29-%28Indonesian%29.aspxhttp://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/04/apa-yang-di-maksud-dengan-body-mass.htmlhttp://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/04/apa-yang-di-maksud-dengan-body-mass.html7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
32/33
LAPORAN KELOMPOK
MAKALAH TUTORIAL SKENARIO I
OLEH
KELOMPOK 1
1. FITRI AYU SANTRI
2. AYU ANDIRA WARDANA
3. FIRDA RUSDIN4. UMY RESTU MARANTY
5. CITA ANGGRAENI
6. RISNA
7. WA ODE SITTI EKA JUMRIANI
8. ASTATI
9. RABIATUL ADAWIAH
10. KARMI LESTARI
11. AHMAD MUHAYA
12. IRNAYANTI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MANDALA WALUYA
KENDARI
2013
7/22/2019 Tugas Kelompok Modul i
33/33