Tugas Mandiri Skenariio 1 Respi

7/30/2019 Tugas Mandiri Skenariio 1 Respi

1/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

SASARAN BELAJAR

1. MM anatomi saluran nafas atas

1.1Makroskopis

1.2Mikroskopis

2. MM mekanisme pernafasan

3. MM Rhintis alergi

3.1Definisi

3.2Etiologi

3.3Patofisiologi

3.4Klasifikasi3.5Manifestasi

3.6Diagnosis

3.7Diagnosis banding

3.8Penatalaksanaan

3.9Komplikasi

3.10 Pencegahan

3.11 Prognosis

4. Farmakoterapi4.1Antihistamin

4.2Kortikosteroid

4.3Dekongestan Nasal

5. Pandangan islam tentang anatomi pernafasan


2/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

LI 1. Memahami dan menjelaskan saluran pernapasan atas

LO 1.1 Memahami dan menjelaskan makroskopis (Anatomi) saluran pernapasan atas.

Respirasi adalah pertukaran gas, yaitu oksigen (O2) yang dibutuhkan tubuh

untuk metabolisme sel dan karbondioksida (CO2) yang dihasilkan dari

metabolisme tersebut dikeluarkan dari tubuh melalui paru.

Sistem Respirasi

1. Salur an Nafas Bagian Atas, pada bagian ini udara yang masuk ke tubuh

dihangatkan, disarung dan dilembabkan.

2. Salur an Nafas Bagian Bawah, bagian ini menghantarkan udara yang

masuk dari saluran bagian atas ke alveoli.

3. Alveoli, terjadi pertukaran gas anatara O2 dan CO24. Sir kul asi Paru, pembuluh darah arteri menuju paru, sedangkan pembuluh

darah vena meninggalkan paru.

5. Paru, terdiri atas :

a. Saluran Nafas Bagian Bawah

b. Alveoli

c. Sirkulasi Paru

6. Rongga Pleura, terbentuk dari dua selaputserosa, yang meluputi dinding

dalam rongga dada yang disebutpleura parietalis, dan yang meliputi paru

ataupleuraveseralis7. Rongga dan Dinding Dada, merupakan pompa muskuloskeletal yang

mengatur pertukaran gas dalam proses respirasi

Saluran Nafas Bagian Atas

a. Rongga hidung

Udara yang dihirup melalui hidung akan mengalami tiga hal :

Dihangatkan

Disaring


3/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

Dilembabkan

Ketiga hal di atas merupakan fungsi utama dari selaput lendir respirasi,

yang terdiri atas Psedostrafied Ciliated Columnar Epitelium yang

berfungsi menggerakkan partikel-partikel halus ke arah faring sedangkan

partikel yang besar akan disaring oleh bulu hidung,sel golbetdan kelenjar

serous yang berfungsi melembabkan udara yang masuk, pembuluh darah

yang berfungsi menghangatkan udara. Ketiga hal tersebut dibantu dengan

concha.

b. Nasofaring(terdapatPharyngeal Tonsildan Tuba Eustachius)

c. Orofaring (merupakan pertemuan rongga mulut dengan faring, terdapat

pangkal lidah)

d. Laringofaring(terjadi persilangan antara aliran udara dan aliran makanan)

(Daniel S.W, 2008; Raden Inmar, 2009)

Hidung

Organ pertama yang berfungsi dalam saluran napas. Terdapat vestibulum nasi

yang terdapat cilia kasar yang berfungsi sebagai saringan udara. Bagian dalam

rongga hidungada terbentuk terowongan yang disebut cavum nasi mulai dari

nares anterior sampai ke nares posterior lalu ke nasofaring.

Sekat antara kedua rongga hidung dibatasi dinding yang berasal dari tulang

dan mucusa yaitu septum nasi yang dibentuk oleh :

a. Cartilago septi naso

b. Os vomer

c. Lamina perpendicularis os ethmoidalis

Merupakan organ berongga yang terdiri atas tulang, tulang rawan hyalin otot bercorak

dan jaringan ikat


4/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

Fungsi :

Menyalurkan udara

Menyaring udara dari benda asing

Menghangatkan udara pernafasan

Melembabkan udara pernafasan

Alat pembau

Cavum nasi dipisahkan oleh septum nasi, yang

berhubungan dengan nasofaring melalui choana

(nares posterior)

Memiliki bagian terlebar yang disebut dengan vestibulum nasi

Fossa Nasali s

Dinding superior rongga hidung sempit, dibentuk lamina cribroformis

ethmoidalis yang memisahkan rongga tengkorak dengan rongga hidung.

Dinding inferior dibentuk os maxilla dan os palatinum.


5/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

Ada 2 cara pemeriksaan hidung yaitu rhinoscopy anterior dan posterior. Kalau

yang anterior, di cavum nasi di sisi lateral ada concha nasalis yang terbentuk

dari tulang tipis dan ditutupi mukusa yang mengeluarkan lendir dan di medial

terlihat dinding septum nasi. Kalau pada posterior, dapat terlihat nasofaring,

choanae, bagian ujung belakang conchae nasalis media dan inferior, juga

terlihat OPTA yang berhubungan dengan telinga.

Ada 3 buah concha nasalis, yaitu :

a. Concha nasalis superior

b. Concha nasalis inferiorc. Concha nasalis media

Di antara concha nasalis superior dan media terdapat meatus nasalis superior.

Antara concha media dan inferior terdapat meatus nasalis media. Antara

concha nasalis inferior dan dinding atas maxilla terdapat meatus nasalis

inferior.

Fungsi chonca :

Meningkatkan luas permukaan epitel respirasi

Turbulensi udara dimana udara lebih banyak kontak dengan

permukaan mukosa

Sinus-sinus yang berhubungan dengan cavum nasi disebut sinus paranasalis :

a. Sinus sphenoidalis mengeluarkan sekresinya melalui meatus superior

b. Sinus frontalis ke meatus media

c. Sinus maxillaris ke meatus media

d. Sinus ethmoidalis ke meatus superior dan media.

Di sudut mata terdapat hubungan antara hidung dan mata melalui ductus

nasolacrimalis tempat keluarnya air mata ke hidung melalui meatus inferior.

Di nasofaring terdapat hubungan antara hidung dan rongga telinga melalui

OPTA (Osteum Pharyngeum Tuba Auditiva) eustachii. Alurnya bernama torus

tobarius.


6/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

Persarafan hidung

Persarafan sensorik dan sekremotorik hidung :

1. Depan dan atas cavum nasi mendapat persarafan sensoris dari cabang

nervus opthalmicus

2. Bagian lainnya termasuk mucusa hidung cavum nasi dipersarafi ganglion

sfenopalatinum. Nasofaring dan concha nasalis mendapat persarafan

sensorik dari cabang ganglion pterygopalatinum.

Nervus olfactorius memberikan sel-sel reseptor untuk penciuman. Proses

penciuman : pusat penciuman pada gyrus frontalis, menembus lamina cribrosa

ethmoidalis ke traktus olfactorius, bulbus olfactorius, serabut n. olfactorius

pda mucusa atas depan cavum nasi.

Vaskularisasi hidung

Berasal dari cabang a. Opthalmica dan a. Maxillaris interna

1. Arteri ethmoidalis dengan cabang-cabang : arteri nasalis externa dan

lateralis, arteri septalis anterior

2. Arteri ethmoidalis posterior dengan cabang-cabang : arteri nasalis

posterior, lateralis dan septal, arteri palatinus majus

3. Arteri sphenopalatinum cabang arteri maxillaris interna. Ketiga pembuluh

tersebut membentuk anyaman kapiler pembuluh darah yang dinamakan

Plexus Kisselbach. Plexus ini mudah pecah oleh trauma/infeksi sehingga

sering menjadi sumber epistaxis pada anak.


7/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

NASOFARING

LARING

Daerah yang dimulai dari aditus laryngis sampai batas bawah cartilago cricoid.

Rangka laring terbentuk dari tulang rawan dan tulang.

1. Berbentuk tulang adalah os hyoid

2. Berbentuk tulang rawan adalah : tyroid 1 buah, arytenoid 2 buah, epiglotis

1 buah. Pada arytenoid bagian ujung ada tulang rawan kecil cartilago

cornuculata dan cuneiforme.

Laring adalah bagian terbawah dari saluran napas atas.

Os hyoid

Mempunyai 2 buah cornu, cornu majus dan minus. Berfungsi untuk perlekatan

otot mulut dan cartilago thyroid

Carti lago thyroid

Terletak di bagian depan dan dapat diraba tonjolan yang disebut prominess

laryngis atau lebih disebut jakun pada laki-laki. Jaringan ikatnya adalah

membrana thyrohyoid. Mempunyai cornu superior dan inferior. Pendarahan

dari a. Thyroidea superior dan inferior.

Cartil ago arytenoid


8/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

Mempunyai bentuk seperti burung penguin. Ada cartilago corniculata dan

cuneiforme. Kedua arytenoid dihubungkan m.arytenoideus transversus.

Epiglotis

Tulang rawan berbentuk sendok. Melekat di antara cartilago arytenoid.

Berfungsi untuk membuka dan menutup aditus laryngis. Saat menelan

epiglotis menutup aditus laryngis supaya makanan tidak masuk ke laring.

Cartil ago cricoid

Batas bawah adalah cincin pertama trakea. Berhubungan dengan thyroid

dengan ligamentum cricothyroid dan m.cricothyroid medial lateral.

Otot-otot laring :

a. Otot extrinsik laring

1. M.cricothyroid

2. M. thyroepigloticus

b. Otot intrinsik laring

1. M.cricoarytenoid posterior yang membuka plica vocalis. Jika terdapat

gangguan pada otot ini maka bisa menyebabkan orang tercekik dan

meninggal karena rima glottidis tertutup. Otot ini disebut juga safety

muscle of larynx.

2. M. cricoarytenoid lateralis yang menutup plica vocalis dan menutup

rima glottdis

3. M. arytenoid transversus dan obliq

4. M.vocalis

5. M. aryepiglotica

6. M. thyroarytenoid

Dalam cavum laryngis terdapat :


9/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

Plica vocalis, yaitu pita suara asli sedangkan plica vestibularis adalah pita

suara palsu. Antara plica vocalis kiri dan kanan terdapat rima glottidis

sedangkan antara plica vestibularis terdapat rima vestibuli. Persyarafan daerah

laring adalah serabut nervus vagus dengan cabang ke laring sebagai n.laryngis

superior dan n. recurrent.

LO 1.2 Memahami dan menjelaskan mikroskopis (histology) saluran pernapasan atas.

Rongga hidung

Rongga hidung terdiri atas vestibulum dan fosa nasalis. Pada vestibulum di

sekitar nares terdapat kelenjar sebasea dan vibrisa (bulu hidung). Epitel di

dalam vestibulum merupakan epitel respirasi sebelum memasuki fosa nasalis.Pada fosa nasalis (cavum nasi) yang dibagi dua oleh septum nasi pada garis

medial, terdapat konka (superior, media, inferior) pada masing-masing dinding

lateralnya. Konka media dan inferior ditutupi oleh epitel respirasi, sedangkan

konka superior ditutupi oleh epitel olfaktorius yang khusus untuk fungsi

menghidu/membaui. Epitel olfaktorius tersebut terdiri atas sel penyokong/sel

sustentakuler, sel olfaktorius (neuron bipolar dengan dendrit yang melebar

di permukaan epitel olfaktorius dan bersilia, berfungsi sebagai reseptor dan

memiliki akson yang bersinaps dengan neuron olfaktorius otak), sel basal

(berbentuk piramid) dan kelenjar Bowman pada lamina propria. KelenjarBowman menghasilkan sekret yang membersihkan silia sel olfaktorius

sehingga memudahkan akses neuron untuk membaui zat-zat. Adanya vibrisa,

konka dan vaskularisasi yang khas pada rongga hidung membuat setiap udara

yang masuk mengalami pembersihan, pelembapan dan penghangatan sebelum

masuk lebih jauh.

Silia berfungsi untuk mendorong lendir ke arah nasofaring untuk tertelan atau

dikeluarkan (batuk) .Sel goblet dan kelenjar campur di lamina propriamnghasilkan sekret, untuk menjaga kelembaban hidung dan menangkap


10/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

partikel debu halus . Di bawah epitel chonca inferior terdapat swell bodies,

merupakan fleksus vonosus untuk menghangatkan udara inspirasi

epitel

olfaktori, khas pada konka superior

Sinus paranasalis

Terdiri atas sinus frontalis, sinus maksilaris, sinus ethmoidales dan sinus sphenoid,

semuanya berhubungan langsung dengan rongga hidung. Sinus-sinus tersebut dilapisi

oleh epitel respirasi yang lebih tipis dan mengandung sel goblet yang lebih sedikit

serta lamina propria yang mengandung sedikit kelenjar kecil penghasil mukus yang

menyatu dengan periosteum. Aktivitas silia mendorong mukus ke rongga hidung.

Faring
http://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2010/06/epitel-olfaktori.jpghttp://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2010/06/epitel-olfaktori.jpg


11/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

Nasofaring dilapisi oleh epitel respirasi pada bagian yang berkontak dengan palatum

mole, sedangkan orofaring dilapisi epitel tipe skuamosa/gepeng.

Terdiri dari : Nasofaring (epitel bertingkat torak bersilia,

dengan sel goblet)

Orofaring (epitel berlapis gepeng dengan

lapisan tanduk)

Laringofaring (epitel bervariasi)

LaringLaring merupakan bagian yang menghubungkan faring dengan trakea. Pada lamina

propria laring terdapat tulang rawan hialin dan elastin yang berfungsi sebagai

katup yang mencegah masuknya makanan dan sebagai alat penghasil suara pada

fungsi fonasi. Epiglotis merupakan juluran dari tepian laring, meluas ke faring dan

memiliki permukaan lingual dan laringeal. Bagian lingual dan apikal epiglotis ditutupi

oleh epitel gepeng berlapis, sedangkan permukaan laringeal ditutupi oleh epitel

respirasi bertingkat bersilindris bersilia. Di bawah epitel terdapat kelenjar

campuran mukosa dan serosa.

Di bawah epiglotis, mukosanya membentuk dua lipatan yang meluas ke dalam lumen

laring: pasangan lipatan atas membentukpita suara palsu (plika vestibularis) yang

terdiri dari epitel respirasi dan kelenjar serosa, serta di lipatan bawah membentukpita

suara sejati yang terdiri dari epitel berlapis gepeng, ligamentum vokalis (serat

elastin) dan muskulus vokalis (otot rangka). Otot muskulus vokalis akan membantu

terbentuknya suara dengan frekuensi yang berbeda-beda.


12/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

Tulang rawan yang lebih besar (tulang rawan hyalin):

Thyroid

Cricoid

Arytenoid

Tulang rawan yang kecil (tulang rawan elastis):

Epiglottis

Cuneiform

Corniculata

Ujung arytenoid

epitel epiglotis, pada pars lingual berupa epitel gepeng berlapis dan para pars laringeal

berupa epitel respiratori

Epiglottis

Memiliki permukaan lingual dan laringeal

Seluruh permukaan laringeal ditutupi oleh epitel berlapis gepeng, mendekati

basis epiglottis pada sisi laringeal, epitel ini mengalami peralihan menjadi

epitel bertingkat silindris bersilia
http://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2010/06/epitel-laring.jpg


13/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

Trakea

Permukaan trakea dilapisi oleh epitel respirasi. Terdapat kelenjar serosa pada

lamina propria dan tulang rawan hialin berbentuk C (tapal kuda), yang mana

ujung bebasnya berada di bagian posterior trakea. Cairan mukosa yang dihasilkan

oleh sel goblet dan sel kelenjar membentuk lapisan yang memungkinkan pergerakan

silia untuk mendorong partikel asing. Sedangkan tulang rawan hialin berfungsi untuk

menjaga lumen trakea tetap terbuka. Pada ujung terbuka (ujung bebas) tulang rawan

hialin yang berbentuk tapal kuda tersebut terdapat ligamentum fibroelastis dan

berkas otot polos yang memungkinkan pengaturan lumen dan mencegah distensiberlebihan.

epitel trakea dipotong memanjang

epitel trakea, khas berupa adanya tulang rawan hialin yang berbentuk tapal kuda ("c-

shaped")
http://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2010/06/epitel-trakea-dipotong-memanjang.jpghttp://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2010/06/epitel-trakea-dipotong-memanjang.jpghttp://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2010/06/epitel-trakea-dipotong-memanjang.jpg


14/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

LI 2. Memahami dan menjelaskan fisiologi pernapasan

LO 2.1 Memahami dan menjelaskan fungsi pernapasan.

Proses pernapasan dibagi menjadi 2,yaitu:

1. Pernapasan luar (eksternal)

Dimana terjadi penyerapan O2 dan pengeluaran CO2 dari tubuh secarakeseluruhan.

2. Pernapasan dalam (internal)

Akan terjadi penggunaan O2 dan pembentukan CO2 oleh sel-sel serta

pertukaran gas antara sel-sel tubuh dengan media cair sekitarnya.

fungsi pernapasan

Mengeluarkan air dan panas dari tubuh

Proses pengambilan O2 dan pengeluaran CO2 dalam paru Meningkatkan aliran balik vena

Mengeluarkan dan memodifikasikan prostaglandin

LO 2.2 Memahami dan menjelaskan Mekanisme pernafasan.

A. Mekanisme pernapasan berdasarkan antomi

Pada waktu inspirasi udara masuk melalui kedua nares anterior

vestibulum nasi cavum nasi lalu udara akan keluar dari cavum nasimenuju nares posterior (choanae) masuk ke nasopharynx,masuk ke
http://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2010/06/trachea_ts.jpg


15/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

oropharynx (epiglottis membuka aditus laryngis) daerah larynx

trakea.masuk ke bronchus primer bronchus sekunder bronchiolus

segmentalis (tersier) bronchiolus terminalis melalui bronchiolus

respiratorius masuk ke organ paru ductus alveolaris alveoli.pada

saat di alveoli terjadi pertukaran CO2 (yang dibawa A.pulmonalis)lalu

keluar paru dan O2 masuk kedalam vena pulmonalis.lalu masuk ke atrium

sinistra ventrikel sinistra dipompakan melalui aorta ascendens

masuk sirkulasi sistemik oksigen (O2) di distribusikan keseluruh sel

dan jaringan seluruh tubuh melalui respirasi internal,selanjutnya CO2

kembali ke jantung kanan melalui kapiler / vena dipompakan ke paru

dan dengan ekspirasi CO2 keluar bebas.

B. Mekanisme pernapasan berdasarkan fisiologinyaInspirasi merupakan proses aktif ,akan terjadi kontraksi otot otot

,inspirasi akan meningkatkan volume intratorakal,tekanan intrapleura di

bagian basis paru akan turun dari normal sekitar -2,5 mm Hg (relatif

terhadap tekanan atmosfer) pada awal inspirasi menjadi 6 mm

Hg.jaringan paru semangkin tegang ,tekanan di dalam saluran udara

menjadi sedikit lebih negatif dan udara mengalir kedalam paru.pada akhir

inspirasi daya rekoil paru mulai menarik dinding dada kembali ke

kedudukan ekspirasi ,sampai tercapai keseimbangan kembali antara daya

rekoil jaringan paru dan dinding dada.tekanan didalam saluran udara

menjadi sedikit positif dan udara mengalir meninggalkan paru,selama

pernapasan tenang,ekspirasi merupakan proses pasif yang tidak

memerlukan kontraksi otot untuk menurunkan volume inratorakal,namun

pada awal ekspirasi masih terdapat kontraksi ringan otot

inspirasi,kontraksi ini berfungsi sebagai peredam daya rekoil paru dan

memperlambat ekspirasi.

menjelaskan mekanisme / proses batuk dan bersin

Batuk diawali dengan inspirasi dalam dan diikuti oleh ekspirasi kuatmelawan glotis yang tertutup,hal ini meningkatkan tekanan intrapleura

mencapai 100 mm Hg / lebih,glotis terbuka secara tiba-tiba mengakibatkan

ledakan aliran udara ke luar dengan kecepatan mencapai 965 km(600 mil)

/ jam.bersin merupakan hal yang serupa dengan glotis yang terus terbuka

,kedua reflex ini membantu pengeluaran iritan dan menjaga saluran udara

tetap bersin.


16/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

LI 3. Memahami dan menjelaskan rhinitis alergi.

LO 3.1 Memahami dan menjelaskan definisi rhinitis alergi.

*Rhinitis alergi adalah kelainan pada hidung dengan gejala-gejala bersin-bersin, keluarnya

cairan dari hidung, rasa gatal dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar dengan allergen

yang mekanisme ini diperantarai oleh IgE. (ARIA, 2001).

*Rhinitis Alergi secara klinis dapat didefinisikan sebagai gangguan fungsi hidung atau

inflamasi yang disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien atopi yang sebelumnya sudah

tersensitasi dengan alergen yang sama serta dengan dilepaskannya mediator kimia ketika

terjadi paparan ulang dengan alergen spesifik tersebut. Rhinitis alergi merupakan manifestaiklinik reaksi hipersensivitas tipe 1 dengan mukosa hidung sebagai organ sasaran

(http://www.itokindo.org)

LO 3.2 Etiologi Rhinitis Alergi

Penyebab yang paling sering adalah alergi inhalan , terutama pada orang dewasa dan alergi

ingestan. Alergi inhalan yang utama adalah alergen di dalam rumah (indoor) dan alergen di

luar rumah (outdoor).. Alergi inhalan di dalam rumah terdapat di dalam kasur kapuk, tutup

tempat tidur, karpet, selimut, dapur,tumpukan baju dan buku buku serta sofa. Komponen

alergen utamanya terutama dari serpihan kulit dan feses tungau D.Pteronysinnus,D farinae,

bulu bulu binatang. Alergi inhalan luar adalah polen dan jamur.

Alergi ingestan sering merupakan penyebab pada anak-anak dan biasanya disertai gejala

alergi lain seperti urtikaria, atau gangguan pencernaan. Alergi ingestan misalnya susu, telur,

coklat, udang
http://www.itokindo.org/http://www.itokindo.org/


17/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

Kelembaban yang tinggi merupakan faktor resiko untuk untuk tumbuhnya jamur. Berbagai

pemicu yang bisa berperan dan memperberat adalah beberapa faktor nonspesifik diantaranya

asap rokok, polusi udara, bau aroma yang kuat atau merangsang dan perubahan cuaca

(Becker, 1994).

Berdasarkan cara masuknya allergen dibagi atas:

Alergen Inhalan, yang masuk bersama dengan udara pernafasan, misalnya debu rumah,

tungau, serpihan epitel dari bulu binatang serta jamur.

Alergen Ingestan, yang masuk ke saluran cerna, berupa makanan, misalnya susu, telur,

coklat, ikan dan udang.

Alergen Injektan, yang masuk melalui suntikan atau tusukan, misalnya penisilin atau

sengatan lebah.

Alergen Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit atau jaringan mukosa,

misalnya bahan kosmetik atau perhiasan (Kaplan, 2003).

3.3Patofisiologi Rhinitis Alergi


18/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

3.4Klasifikasi Rhinitis Alergi

Dahulu rinitis alergi dibedakan dalam 2 macam berdasarkan sifat berlangsungnya, yaitu:

1. Rinitis alergi musiman (seasonal, hay fever, polinosis)

2. Rinitis alergi sepanjang tahun (perenial)

Gejala keduanya hampir sama, hanya berbeda dalam sifat berlangsungnya (Irawati,

Kasakeyan, Rusmono, 2008). Saat ini digunakan klasifikasi rinitis alergi berdasarkan

rekomendasi dari WHO Iniative ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) tahun

2000, yaitu berdasarkan sifat berlangsungnya dibagi menjadi :

1. Intermiten (kadang-kadang): bila gejala kurang dari 4 hari/minggu atau kurang dari 4

minggu.

2. Persisten/menetap bila gejala lebih dari 4 hari/minggu dan atau lebih dari 4 minggu.

Sedangkan untuk tingkat beratnya penyakit, rhintis alergi dibagi menjadi

1.Ringan, bila tidak ditemukan gangguan tidur, gangguan aktivitas seharian, bersantai,

berolahraga, belajar, bekerja dan hal-hal lain yang mengganggu

2. Berat, bila ditemukan satu atau dua lebih dari gangguan diatas

(Sumber: repository.usu.ac.id)

3.5Manifestasi klinik Rhintis Alergi

Gejala rinitis alergi yang khas ialah terdapatnya serangan bersin berulang. Sebetulnya bersin

merupakan gejala yang normal, terutama pada pagi hari atau bila terdapat kontak dengan

sejumlah besar debu. Hal ini merupakan mekanisme fisiologik, yaitu proses membersihkan

sendiri (self cleaning process). Bersin dianggap patologik, bila terjadinya lebih dari 5 kali

setiap serangan, sebagai akibat dilepaskannya histamin

Disebut juga sebagai bersin patologis (Soepardi, Iskandar, 2004). Gejala lain ialah keluar

ingus (rinore) yang encer dan banyak, hidung tersumbat, hidung dan mata gatal, yangkadang-kadang disertai dengan banyak air mata keluar (lakrimasi). Tanda-tanda alergi juga


19/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

terlihat di hidung, mata, telinga, faring atau laring. Tanda hidung termasuk lipatan hidung

melintang garis hitam melintang pada tengah punggung hidung akibat sering menggosok

hidung ke atas menirukan pemberian hormat (allergic salute), pucat dan edema mukosa

hidung yang dapat muncul kebiruan. Lubang hidung bengkak. Disertai dengan sekret mukoid

atau cair.

Gejala lain yang tidak khas dapat berupa: batuk, sakit kepala, masalah penciuman, mengi,

penekanan pada sinus dan nyeri wajah,post nasal drip. Beberapa orang juga mengalami lemah

dan lesu, mudah marah, kehilangan nafsu makan dan sulit tidur (Harmadji, 1993).

3.6Diagnosis Rhintis Alergi

Diagnosis rinitis alergi ditegakkan berdasarkan:

1. Anamnesis

Anamnesis sangat penting, karena sering kali serangan tidak terjadi dihadapan pemeriksa.

Hampir 50% diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis saja. Gejala rinitis alergi yang khas

ialah

- terdapatnya serangan bersin berulang

- keluar hingus (rinore) yang encer dan banyak

- hidung tersumbat, hidung dan mata gatal, yang kadang-kadang disertai dengan banyak air

mata keluar (lakrimasi).

Lalu selain itu juga Perlu ditanyakan pola gejala (hilang timbul, menetap) beserta onset dan

keparahannya, identifikasi faktor predisposisi karena faktor genetik dan herediter sangat

berperan pada ekspresi rinitis alergi, respon terhadap pengobatan, kondisi lingkungan dan

pekerjaan. (sumber: repository.usu.ac.id)

Rinitis alergi dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, bila terdapat 2 atau lebih gejala

seperti bersin-bersin lebih 5 kali setiap serangan, hidung dan mata gatal, ingus encer lebih

dari satu jam, hidung tersumbat, dan mata merah serta berair maka dinyatakan positif

(sumber: Rusmono, Kasakayan, 1990).

2. Pemeriksaan Fisik

Pada muka biasanya didapatkan garisDennie-Morgan dan allergic shinner, yaitu bayangan gelap

di daerah bawah mata karena stasis vena sekunder akibat obstruksi hidung (Irawati, 2002). Selain

itu, dapat ditemukan juga allergic crease yaitu berupa garis melintang pada dorsum nasi bagian

sepertiga bawah. Garis ini timbul akibat hidung yang sering digosok-gosok oleh punggung tangan

(allergic salute). Pada pemeriksaan rinoskopi ditemukan mukosa hidung basah, berwarna pucat

atau livid dengan konka edema dan sekret yang encer dan banyak. Perlu juga dilihat adanya

kelainan septum atau polip hidung yang dapat memperberat gejala hidung tersumbat. Selain itu,

dapat pula ditemukan konjungtivis bilateral atau penyakit yang berhubungan lainnya sepertisinusitis dan otitis media (Irawati, 2002).


20/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

2. Pemeriksaan Penunjang

a. In vitro

Ditemukannya eosinofil dalam jumlah banyak menunjukkan kemungkinan alergi inhalan. Jika

basofil (5 sel/lap) mungkin disebabkan alergi makanan, sedangkan jika ditemukan sel PMN

menunjukkan adanya infeksi bakteri (Irawati, 2002).

b. In vivo

Alergen penyebab dapat dicari dengan cara pemeriksaan tes cukit kulit, uji intrakutan atau

intradermal yang tunggal atau berseri (Skin End-point Titration/SET). SET dilakukan untuk

alergen inhalan dengan menyuntikkan alergen dalam berbagai konsentrasi yang bertingkat

kepekatannya.

3.7Diagnosis banding

-Rinitis Vasomotor

-Common cold

-Rinitis medikamentosa

-Sinusitis

3.8Penatalaksanaan

1.Terapi yang paling ideal adalah dengan alergen penyebabnya (avoidance) dan eliminasi.

2. Simptomatis

a. Medikamentosa-Antihistamin yang dipakai adalah antagonis H-1, yang bekerja secara inhibitor

komppetitif pada reseptor H-1 sel target, dan merupakan preparat farmakologik yang paling

sering dipakai sebagai inti pertama pengobatan rinitis alergi. Pemberian dapat dalam kombinasi

atau tanpa kombinasi dengan dekongestan secara peroral

3.Operatif - Tindakan konkotomi (pemotongan konka inferior) perlu dipikirkan bila konka

inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan cara kauterisasi memakai AgNO3 25

% atau troklor asetat (Roland, McCluggage, Sciinneider, 2001).

4. Imunoterapi - Jenisnya desensitasi, hiposensitasi & netralisasi. Desensitasi dan hiposensitasi

membentukblocking antibody. Keduanya untuk alergi inhalan yang gejalanya berat, berlangsung

lama dan hasil pengobatan lain belum memuaskan (Mulyarjo, 2006).


21/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

3.9Komplikasi

a. Polip hidung yang memiliki tanda patognomonis: inspisited mucous glands, akumulasi sel-

sel inflamasi yang luar biasa banyaknya (lebih eosinofil dan limfosit T CD4+), hiperplasia

epitel, hiperplasia goblet, dan metaplasia skuamosa.

b. Otitis media yang sering residif, terutama pada anak-anak.

c. Sinusitis paranasal merupakan inflamasi mukosa satu atau lebih sinus para nasal. Terjadi

akibat edema ostia sinus oleh proses alergis dalam mukosa yang menyebabkan sumbatan

ostia sehingga terjadi penurunan oksigenasi dan tekanan udara rongga sinus. Hal tersebut

akan menyuburkan pertumbuhan bakteri terutama bakteri anaerob dan akan menyebabkanrusaknya fungsi barier epitel antara lain akibat dekstruksi mukosa oleh mediator protein basa

yang dilepas sel eosinofil (MBP) dengan akibat sinusitis akan semakin parah (Durham,

2006).

3.10 Pencegahan

1.Menghindari makanan dan obat-obatan yang mengandung alergi

2.Jangan membiarkan hewan berbulu masuk ke dalam rumah

3.Bersihkan debu dengan meyedotnya secara berkala

4.Gunakan AC untuk meminimalkan debu di udara

5.Untuk menghindari dengan kontak alergen, gunakan sarung tangan atau masker ketika

sedang bersih2 di dalam ataupun luar rumah

6.tutup perabotan berbahan kain dengan menggunakan lapisan yang bisa dicucui sesering

mungkin

7. Tidak menggunakan kasur dari kapuk

3.11 Prognosis

Banyak gejala rinitis alergi dapat dengan mudah diobati. Pada beberapa kasus (khususnya

pada anak-anak), orang mungkin memperoleh alergi seiring dengan sistem imun yang

menjadi kurang sensitif pada alergen. Efek sistemik, termasuk lelah, mengantuk, dan lesu,

dapat muncul dari respon peradangan. Gejala-gejala ini sering menambah perburukan

kualitas hidup.


22/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

4. MM. Farmakoterapi

4.1 Anti histamin

Anti Histamin dibedakan menjadi 2, yaitu AH1 dan AH2. Kedua jenis antihisamin ini bekerja

secara kompetitif, yaitu dengan menghambat antihistamin dan reseptor hisamin A1 atau A2.

Antagonis Reseptor H1( AH1)

FARMAKODINAMIK:

antagonisme terhadap AH1. AH1 menghambat efek histamin pada pembuluh darah ; bronkus

dan bermacam-macam otot polos. Selain itu AH1 berfungsi untuk mengobati reaksi

hipersensivitas atau keadaan lain disertai penglepasan histamin endogen berlebihan.

Reaksi anafilaksis dan alergi reaksi anafilaksis dan beberapa reaksin alergi refrakter terhadap

pemberian AH1. Efektifitas AH1 melawan beratnya reaksi hipersensivitas berbeda-beda,

tergantung beratnya gejala akibat histamin.

Susunan Saraf Pusat AH1 dapat merangsang maupun menghambat SSP. Efek lainnya adalah

insomnia, gelisah dan eksitasi. Dosis terapi AH1 umumnya menyebabkan penghambatan SSP

dengan gejala kantuk, berkurangnya kewaspadaan dan waktu reaksi yang lambat

FARMAKOKINETIK:

Setelah pemberian oral atau perentral, AH1 diabsorbsi secara baik. Efeknya timbul 15-30

menit setelah pemberian oral dan maksimal setelah 1-2 jam, lama kerja AH1 generasi 1

setelah pemberian dosis tunggal umumnya 4-6 jam, sedangkan beberapa derivat piperizinseperti meklizin dan hidroksizin memiliki masa kerja yang lebih panjang. AH 1 disekresi

melalui urin setelah 24 jam, terutama dalam bentuk metabolitnya.

INDIKASI: penyakit alergi, mengatasi asma bronkial ringan,menghilangkan bersin, rinore

dan gatal pada mata dan hidung. AH1 juga efektif terhadapa alergi yang disebaban oleh debu.

juga digunakan untuk mengatasi mabuk perjalanan , yaitu golongan obat difenhidramin

Antagonis Reseptor H2 (AH2)


23/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

Antagonis reseptor H2 bekerja mengahmabt sekresi asam la,bung. Contoh obat dari AH2

adalah simetidin, ranitifin, famotidin, dan nizatidin.

FARMAKODINAMIK

Simetidin dan ranitidin menghambat reseptor H2 secara selektif dan reversibel. Perangsangan

reseptor H2 akan merangsang sekresi asam lambung, sehingga pada pemberian simetidin dan

ranitidin sekresi asam lambung akan dihambat. Simetidin dan Ranitidin juga menggangu

volume dan kadat pepsin dalam lambung.

FARMAKOKINETIK

Bioavailitas Sinetidin dan Ranitidin sekitar 70% sama dengan setelah pemberian IV atau IM.

Ikatan protein plasmanya hanya 205. Absrobsi simetidin diperlambat oleh makanan.

Sehingga simetidin diberikan secara bersamaan atau sesudah makan dengan maksud

memperpanjang efek pada priode pasca makan.

Biovaibilitas Ratidin yang diberikan secara oral sekitar 50& dan meningkat pada pasien

penyakit hati. Masa paruhnya kira-kira 1,7-3 jam pada orang dewasa, dan memanjang pada

orang tua dan pada pasien gagal ginjal. Ranitidin mengalami metabolisme lintas pertama di

dalam hati cukup besar pada pemberian oral. Antagonis H2 juga melalui asi dan dapatmempengaruhi fetus.

INDIKASI

Simetidin, ranitidin dan antagonis respetor H2 lainnya efektif untuk mengatasi gejala akut

tukak duodenum dan mempercepat penyembuhannya. Antagonis reseptor H2 satu kali sehari

diberikan pada malam hari sangat efektif untuk mengatasi gejala tukak duodenum.

(Sumber: GaniswaraSG, Setiabudy R,Suyatna ED, dkk 2006. Farmakologi dan terapi Edisi 5,Jakarta: Gaya Baru)

4.2 Kortikosteroid

Kortikosteroid dikenal mempunyai efek kuat sebagai antiinflamasi pada penyakit

arthritis rhematoid, asma berat, asma kronik, penyakit inflamasi kronik dan berbagai

kelaianan imunlogik, oleh karena efek anti inflamasi dan sebagai immunoregulator,


24/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

kortikosteroid memegang peranan penting pada pengobatan penyakit alergi baik yang akut

maupun kronik

INDIKASI

Indikasi utama adalah untuk reaksi alergi akut berat yang dapat membahayakan kehidupan

seperti status asmatikusm anafilaksis dan dermalitis exfoliativa, selain itu juga untuk reaksi

alergi berat yang tidak membahayakankehidupan tetapi sangat mengganggu. Misalnya

dermatitis kontak berat, serum sickness dan asma akut yang berat. Indikasi lain adalah untuk

penyakit alergi kronik berat sambil menunggu hasil pengobatan konvensional, atau untuk

mengatasi keadaan ekserbasi akut.

Kortikosteroid inhalasi tidak dapat menyembuhkan asma. Pada kebanyakan pasien, asma

akan kembali kambuh beberapa minggu setelah berhenti menggunakan kortikosteroidinhalasi, walaupun pasien telah menggunakan kortikosteroid inhalasi dengan dosis tinggi

selama 2 tahun atau lebih. Kortikosteroid inhalasi tunggal juga tidak efektif untuk

pertolongan pertama pada serangan akut yang parah.

Berikut ini contoh kortikosteroid inhalasi yang tersedia di Indonesia antara lain:

(sumber:http://childrenallergyclinic.wordpress.com)

Nama generik Nama dagang di

Indonesia

Bentuk

Sediaan

Dosis dan Aturan

pakai

Beclomethasonedipropionate

Becloment(beclomethasone

dipropionate 200g/

dosis)

Inhalasiaerosol

Inhalasi aerosol:200g , 2 kali

seharianak: 50-100

g 2 kali sehari

Budesonide Pulmicort

(budesonide

100 g, 200 g, 400

g / dosis)

Inhalasi

aerosolSerbuk

inhalasi

Inhalasi aerosol:

200 g, 2 kali

sehariSerbuk

inhalasi: 200-1600

g / hari dalam

dosis terbagianak:200-800 g/ hari

dalam dosis

terbagi

Fluticasone Flixotide (flutikason

propionate50 g ,

125 g /dosis)

Inhalasi

aerosol

Dewasa dan anak

> 16 tahun: 100-

250 g, 2 kali

sehariAnak 4-16

tahun; 50-100 g,

2 kali sehari
http://childrenallergyclinic.wordpress.com/http://childrenallergyclinic.wordpress.com/http://childrenallergyclinic.wordpress.com/http://childrenallergyclinic.wordpress.com/


25/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

4.3 Nasal Dekongestan

Dekongestan Nasal digunakan sebagai terapi simptomatik pada berbagai kasus infeksi saluran

nafas karena efeknya terhadap nasal yang meradang , sinus serta mukosa tuba eustachius.

Ada beberapa agen yang digunakan untuk tujuan tersebut yang memiliki stimulasi terhadapatcardiovaskular serta SPP minimal yaitu : pseudoefedrin, fenilpropanolalamin,serta oxy

metazolin.

Dekongestan oral bekerja dengan cara meningkatkan pelepasan noradrenalin dari ujung

neuron. Preparat ini mempunyai efek samping sistemik berupa takikardi, palipitasi, gelisahm

tumor,insomnia serta hipertensi terhadap pasien.

Agen topikal bekerja pada reseptor alfa pada permukaam otot polos pembuluh darahdengan

menyebabkan vasokontriksi sehingga mengurangi oedema mukosa hidung. Dekongstan nasal

efektif, namun hendaknya dibatasi maksimum 7 hari karena kemampunnya untuk

menimbulkan kongesti berulang. Kongesti berulang disebabkan oleh vasodilasi sekunder dari

pembuluh darah di mukosa hidung yang berdampak pada kongesti.

Tetes hidung efedrin merupakan preparat simptomatik yang paling aman dan dapat

memberikan efek dekongesti selama beberapa jam. Semua preparat topikal dapat

menyebabkan hipertensive crisis bila digunakan bersamaa dengan obat penghamabat mono

amine-oksidase.

Obat Dekongestan Oral

1. Efedrin

Adalah alkaloid yang terdapat dalam tumbuhan efedra. Efektif pada

pemberian oral, masa kerja panjang, efek sentralnya kuat. Bekerja pada

reseptor alfa, beta 1 dan beta 2.

Efek kardiovaskular : tekanan sistolik dan diastolik meningkat, tekanan

nadi membesar. Terjadi peningkatan tekanan darah karena vasokontriksi

dan stimulasi jantung. Terjadi bronkorelaksasi yang relatif lama.

Efek sentral : insomnia, sering terjadi pada pengobatan kronik yanf dapat

diatasi dengan pemberian sedatif.

Dosis. Dewasa : 60 mg/4-6 jamAnak-anak 6-12 tahun : 30 mg/4-6 jam


26/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

Anak-anak 2-5 tahun : 15 mg/4-6 jam

2. Fenilpropanolamin

Dekongestan nasal yang efektif pada pemberian oral. Selain menimbulkan

konstriksi pembuluh darah mukosa hidung, juga menimbulkan konstriksi

pembuluh darah lain sehingga dapat meningkatkan tekanan darah dan

menimbulkan stimulasi jantung.

Efek farmakodinamiknya menyerupai efedrin tapi kurang menimbulkan

efek SSP.

Harus digunakan sangat hati-hati pada pasien hipertensi dan pada pria

dengan hipertrofi prostat.

Kombinasi obat ini dengan penghambat MAO adalah kontraindikasi. Obat

ini jika digunakan dalam dosis besar (>75 mg/hari) pada orang yang

obesitas akan meningkatkan kejadian stroke, sehingga hanya bolehdigunakan dalam dosis maksimal 75 mg/hari sebagai dekongestan.

Dosis. Dewasa : 25 mg/4 jam

Anak-anak 6-12 tahun : 12,5 mg/4 jam

Anak-anak 2-5 tahun : 6,25 mg/4 jam

3. Fenilefrin

Adalah agonis selektif reseptor alfa 1 dan hanya sedikit mempengaruhi

reseptor beta. Hanya sedikit mempengaruhi jantung secara langsung dan

tidak merelaksasi bronkus. Menyebabkan konstriksi pembuluh darah kulit

dan daerah splanknikus sehingga menaikkantekanan darah.

Obat Dekongestan Topikal

Derivat imidazolin (nafazolin, tetrahidrozolin, oksimetazolin, dan

xilometazolin).

Dalam bentuk spray atau inhalan. Terutama untuk rinitis akut, karena tempat

kerjanya lebih selektif. Tapi jika digunakan secara berlebihan akan

menimbulkan penyumbatan berlebihan disebut rebound congestion. Bila

terlalu banyak terabsorpsi dapat menimbulkan depresi Sistem Saraf Pusat

dengan akibatkoma dan penurunan suhu tubuh yang hebat, terutama pada bayi.

Maka tidak boleh diberikan pada bayi dan anak kecil.

(sumber: Direktorat bina farmasi komunitas dan klinik, 2005. Pharmaceutical Care untuk

penyakit saluran pernafasan. Jakarta: DepkesRI)

(Sumber: Batubara, Lilian. 2011. Farmakoterapi sistem respirasi. Jakarta; Universitas

YARSI)


27/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

LI 5. Memahami dan menjelaskan anatomi pernafasan dalam islam.

Al-Maidah:45 Dan Kami telah tetapkan terhadap mereka di dalamnya (attaurat)

bahwasanya jiwa dibalas dengan jiwa, mata dengfan mata, hidung dengan hidung,

telinga dengan telinga, gigi dengan gigi, dan luka pun ada qisasnya.

Penyebutan beberapa anggota tubuh yang penting di atas dan penyamaannya dengan

jiwa itu sendiri menunjukkan adanya kesamaan kepentingan dan fungsi yang esensial

bagi seseorang, sehingga jika terjadi kekerasan atau penganiayaan terhadap salah satu

anggota tubuh tersebut diharuskan untuk memberlakukan hukum qisas (selain jiwa).Kesehatan rohani mempengaruhi kesehatan jasmani. Islam memberikan jawaban bagi

kehausan jiwa manusia terhadap ketenangan batin yaitu mengukuhkan iman dan

taqwa dengan mendekatkan diri kepada. Jika iman dan taqwa kita kukuh maka

menjalankan perintah Allah akan terasa sangat mudah, kita akan semakin dekat

kepada Allah dan kita akan dianugrahi rohani yang kuat dan jasmani yang sehat.

Karena itu mengamalkan iman dan taqwa kita merupakan solusi pemeliharaan

kesehatan yang paling jitu. Adapun pengamalan itu dapat kita lakukan dengan :

a. Menjaga kebersihan,

1. Tubuh: Islam memerintahkan mandi bagi umatnya karena 23 alasan dimana 7

alasan merupakan mandi wajib dan 16 alasan lainnya bersifat sunah.

2. Tangan: Nabi Muhammad SAW bersabda: Cucilah kedua tanganmu sebelum

dan sesudah makan ", dan " Cucilah kedua tanganmu setelah bangun tidur.

Tidak seorang pun tahu dimana tangannya berada di saat tidur."

3. Islam memerintahkan kita untuk mengenakan pakaian yang bersih dan rapi.

4. Makanan dan minuman: Lindungilah makanan dari debu dan serangga,

Rasulullah SAW sersabda: "Tutuplah bejana air dan tempat minummu "


28/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

5. Rumah: "Bersihkanlah rumah dan halaman rumahmu" sebagaimana

dianjurkan untuk menjaga kebersihan dan keamanan jalan: "Menyingkirkan

duri dari jalan adalah ibadah."

6. Perlindungan sumber air, misalnya sumur, sungai dan pantai. Rasulullah

melarang umatnya buang kotoran di tempat-tempat sembarangan.

Dalam islam diantaranya dengan mandi, wudzu, menjaga kebersihan pakaian.

Adapun wudzu merupakan upaya membersihkan diri dari hadast besar maupun

hadast kecil sebelum melaksanakan sholat.

Karena seseorang yang akan menjalankan sholat harus bersih dari hadast kecil

maupun hadast besar, sehingga apabila ia berhadas kecil ia harus berwudlu, namun

jika ia berhadast besar (junub) maka ia harus mandi. Sebagaimana firman-firman

Allah :

Jika kamu junub maka mandilah. (QS.Al-maidah:6)

Wahai orang-orang yang beriman ! Apabila kamu hendak melaksanakan shalat,

maka basuhlah wajahmu dan tanganmu sampai ke siku, dan sapulah kepalamu dan

(basuh) kedua kakimu sampai ke kedua mata kaki. (Q.S Al-maidah:6)

Dan bersihkanlah pakaianmu.(QS.Al-Muddatsir:4)


29/29

ABIA NEBULA

1102011002

Tugas mandiri PBL

SKENARIO1

Documents

Tugas Mandiri Skenariio 1 Respi