TULBURĂRILE GASTROINTESTINALE

În funcţie modificare principală, tulburările gastrointestinale pot fi grupate în patru categorii:- Tulburări de motilitate- Tulburări de secreţie- Tulburări de digestie şi absorbţie- Manifestări gastrointestinale asociate unor afecţiuni sistemice.

Tulburările de motilitate pot fi determinate de disfuncţii ale musculaturii netede (ex. stricturi post ingestie substanţe caustice), de tulburări ale reglării neuroumorale (ex. achalazie, pareză gastrică, boala Hirschprung, sindromul ce colon iritabil) sau ambele. Consecinţa tulburărilor de motilitate este fie obstrucţie parţială fie tranzit prea rapid.

Tulburări de secreţie, absorbţie şi digestie sunt specifice sectorului afectat (ex. la nivelul stomacului excesul de secreţie acidă predispune la ulcere gastrice sau duodenale, reducerea secreţiei biliare prin colestază duce la malabsorbţia lipidelor).

Manifestări gastrointestinale asociate unor afecţiuni sistemice.Afecţiune Manifestări Mecanism Tiroidită autoimună

AclorhidrieAnemie pernicioasă

Distrucţie autoimună a celulelor parietale

Hipotiroidism Reflux esofagianConstipaţie

Malabsorbţie

Disfuncţia SEIDismotilitate gastrointestinalăAtrofia vilozităţilor, insuficienţă pancreatică

Hipertiroidism DiareeScădere ponderală

Hipermotilitate intestinală, malabsorbţie

Insuficienţă adrenală

Dureri abdominaleDiaree

Malabsorbţie prin scăderea efectului trofic al corticosteroizilor asupra marginii în perie a enterocitelor

Hiperparatiroidism primar

Greţuri, vărsături

Pancreatită

Ulcer peptic

Hipercalcemia determină atonie gastrică şi dismotilitateHipercalcemia activează prematur enzimele pancreaticeHipercalcemia creşte secreţia acidă

Diabet zaharat Disfuncţii pe tot tractul eso-gastro-intestinalGreţă, vărsături, dureri abdominale

Neuropatie vegetativă

Atonie gastrică determinată de cetoacidoză

Poliartritaă reumatoidă

Ulcer gastric, gastrită AINS

Insuficienţă renală cronică

Dureri abdominale, hemoragii GI Gastrită, duodenită, pancreatită

Astm Reflux esofagian Aspiraţie nocturnă

REFLUXUL GASTROESOFAGIAN

1

Refluxul gstroesofagian (RGE) este un proces fiziologic de deplasare a conţinutului gastric din stomac în esofag fără efort şi fără să producă semne şi simptome. Atunci când determină simptome (pirozis retrosternal) şi semne clinice devine patologic. RGE patologic poate apare în două condiţii:

- Creşterea duratei de contact a mucoasei esofagiene cu acidul gastric, prino Pierderea tonusului sfincterului esofagian inferior (SEI)o Creşterea frecvenţei relaxării tranzitorii a SEIo creşterea volumului/presiunii gastrice prin evacuare gastrică întârziatăo creşterea producerii de acid (sindrom Zollinger-Ellison, infecţie cu H. Pylori) .

- Fără creşterea duratei de contact a mucoasei esofagiene cu acidul gastric, prino Scăderea rezistenţei tisulare localeo Expunerea la agresiuni alimentare (alcool, alimente hipertone, fierbinţi)

Consecinţa RGE patologic este inflamaţia locală, cu esofagită erozivă, ce progresează în timp şi predispune la RGE recurent. RGE recurent lezează mai sever mucoasa esofagiană, determină formarea de ţesut fibros, scăderea tonusului SEI şi în final ineficienţa SEI. RGE se poate complica cu:

- reflux în etajele mai înalte (orofaringe)- aspiraţie pe căile respiratorii (laringe, aspiraţie pulmonară)- stricturile esofagiene peptice distale - sindromul Barrett (metaplazia epiteliului esofagului distal, ce predispune la cancer esofagian).

DISFUNCŢII MOTORII ESOFAGIENE

Disfagia orofaringiană este determinată de boli ce afectează musculatura striată esofagiană (ex. paralizii, boala Parkinson, scleroza multiplă, polimiozita) şi se caracterizează prin dificultatea transferului bolului alimentar din cavitatea orală în esofag, plus regurgitare nazală. Disfagia esofagiană este determinată de boli ce implică musculatura netedă esofagiană şi se caracterizează prin lipsa discriminării asupra dimensiunii bolului alimentar. Achalazia şi spasmul esofagian difuz sunt disfagii esofagiene primare, iar cea asociată sclerodermiei este disfagie esofagiamă secundară.Achalazia este determinată de degenerarea celulelor nervoase din plexul Auerbach, modificărilor reglării vagale şi a centrului deglutiţiei. Ca urmare se produce o obstrucţie la nivelul joncţiunii gastroesofagiene şi esofagul supraiacent se dilată.Consecinţa este creşterea presiunii la

nivelul SEI, relaxarea incompletă şi antiperistaltism esofagian.

Figura1: Achalazie.

Figura 2: Spasm esofagian difuz

Spasmul esofagian difuz este determinat de degenerarea neuronilor din plexul Auerbach şi în timp poate progresa spre ahalazie.

2

INFLAMAŢIILE GASTRICE

Inflamaţiile gastrice - gastrite, pot evolua acut sau cronic. Gastritele acute implică o reacţie inflamatorie acută a mucoasei superficiale. Ele sunt cauzate de substanţe (alcool, antiiflamatoare nonsteroidiene) ce determină exfolierea celulelor epiteliale de suprafaţă, ceea ce duce la scăderea secreţiei de mucus protectiv. Unele substanţe determină în plus inhibiţia sintezei de prostaglandine, ceea scade mai mult secreţia de mucus şi pe cea de bicarbonat. Consecinţele sunt proporţionale cu cantitatea de substanţă administrată.Gastritele cronice sunt inflamaţii cronice ale mucoasei gastrice, ce progresează până la atrofie şi metaplazie epitelială. În funcţie de mecanism au fost separate trei tipuri de gastrite cronice:

- Tip A autoimune - inflamaţia este determinată de anticorpi anticelule parietale gastrice şi anti receptori pentru factorul intrinsec; consecinţa este gastrita şi deficitul de vitamină B12

- Tip B infecţioasă – infecţia cu H. Pylori distruge glandele gastrice şi duce la atrofie- Tip C de reflux – refluxul conţinutului duodenal în stomac după consum de alcool, antiinflamatoare

nonsteroidiene- Alte categorii – gastrita eozinofilică, granulomatoasă, limfocitică

ULCERELE PEPTICE

Ulcerele peptice sunt leziuni mucoase care penetrează în musculară. Leziunile strict mucoase sunt denumite eroziuni.Ulcerele peptice pot apare la nivelul esofagului, stomacului sau a duodenului. Ele apar in mod curent în zone de mucoasă inflamată (gastrită, duodenită, esofagită).

3

figura 3: Eroziune gastrică figura 4: ulcer duodenal

În fiziopatolgia ulcerelor peptice este implicat un dezechilibru între mecanismele de protecţie şi cele de agresiune de la nivelul mucoasei.Factori de protecţie Factori de agresiunemucus acidul clorhidricbicarbonat pepsinaprostaglandine acizii biliariirigaţia locală enzimele pancreaticeregenerarea bacterii (Helicobacter pylori)fosfolipidele de suprafaţă (surfactanţi) antiinflamatoare nesteroidefactori de creştere alcoolul

fumatulereditateatulburări de golire gastrică

1. Helicobater pylori (HP), un bacil spiralat care trăieşte în porţiunea profundă al stratului de mucus gelatinos ce căptuşeşte mucoasa gastrică, este răspândit în întreaga lume, prevalenţa infecţiei fiind cea mai mare în ţările în curs de dezvoltare, unde peste 80% a copiilor şi peste 90% a adulţilor sunt purtători ai bacteriei, cei mai mulţi neavând nici un simptom al infecţiei. Bacteriile, în marea majoritate a persoanelor gazde infectate, se găsesc în formă liberă, numai la un procent de 20% a cazurilor microorganismele se leagă de receptorii epiteliali gastrici, iar răspunsul imun indus de acestă legătură (bacterie-receptor) alterează morfologia şi comportamentul celulelor epiteliale cu „injectarea” ulterioară a proteinelor bacteriene în interiorul celulei. Această interacţiune poate duce la dezvoltarea ulcerului peptic, al adenocarcinoamelor gastrice şi a limfoamelor non - Hodgkiniene ale stomacului. Dezvoltarea ulcerelor se datorează asocierii a trei categorii de factori: factorii de virulenţă bacterieni, susceptibilitatea gazdei şi factorii de mediu.Factorii de virulenţă bacterieni ce predispun la formarea ulcerelor sunt:

- Tulpinile cag-pozitive capabile să injecteze proteine bacteriene CagA în celulele epiteliale gastrice- Producere unor cantităţi mari de citokine- Aderenţă crescută - o proteină de membrană a celulelor epiteliale gastrice, DAF (decay-accelerating

factor) funcţionează ca un receptor pentru diferiţi microbi. DAF joacă rolul de receptor şi pentru Helicobacter pylori. H. pylori induce expresia proteinei DAF în celule epiteliale gastrice.

Susceptibilitatea gazdei constă din faptul că polimorfismul genetic al citokinelor face ca răspunsul inflamator la HP să fie mai mare.Factorii de mediu se referă în special la fumat.

În ulcerele duodenale colonizarea cu HP este predominant antrală. La acest nivel determină reducerea sintezei de somatostatină de către celulele D. Deoarece normal somatostatina realizează un feedback negativ pe gastrină, reducerea ei va duce la hipergastrinemie şi creşterea secreţiei acide. Creşterea acidităţii la nivel duodenal duce la metaplazia gastrică duodenală şi posibilitatea colonizării cu HP, apariţia inflamaţiei şi a ulcerului.

4

În ulcerele gastrice HP colonizează corpul gastric sau determină pangastrită. Şi aici apare hipergastrinemia, dar producţia acidă este nemodificată sau redusă datorită procesului inflamator şi a leziunilor gastrice cronice, ce progresează spre atrofia glandelor gastrice şi hipoclorhidrie.

2. Ulcerele induse AINS se datorează inhibării sintezei prostaglandinelor protectoare şi deci a secreţiei de mucus şi bicarbonat3. Ulcerele asociate unor boli inflamatorii sistemice (boala Crohn, vasculite, policitemie vera) se datorează unor tulburări de perfuzie la nivelul mucoasei. 4. Stenoze sau ocluzii ale trunchiului celiac sau a mezentericei superioare, ischemia determină ulcere peptice. Acestea pot apare la vârstnici prin ateroscleroză, dar şi la tineri. Tot in această categorie intră şi ulcerele Cameron, de pe herniile hiatale.5. Ulcerele asociate hipersecreţiei de gastrină, se datorează secreţiei excesive de histamină şi consecutiv secreţiei acide excesive. Astfel de situaţii apar în sindromul Zollinger-Ellison (tumoare endocrină ce secretă gastrină) şi hiperfuncţia celulelor G antrale.6. Ulcerele induse de secreţia excesivă de histamină poate fi independentă de hipergastrinemii: mastocitoza sistemică (proliferare sistemică a mastocitelor în măduva osoasă, tegument, ficat, splină, tract gastrointestinal), leucemia cronică mielogenă cu bazofile. 7. Exista şi ulcere idiopatice, la care nu se poate decela cauza.8. În condiţii de stres (posttraumatic, sepsis, arsuri...) ulcerele pot fi determinate de hipoxiei respiratorie, coagulopatii, hipoperfuzie, insuficienţă hepatică sau renală, şi sunt independente de infecţia cu H. Pylori. Ulcerele asociate cu traumatismele cerebrale se numesc şi ulcere Cushing, iar cele asociate arsurilor ulcere Curling.

Complicaţiile ulcerelor peptice sunt:- Hemoragiile (hematemeze sau melene)- Perforaţiile cu peritonită acută- Penetraţiile în organele vecine (pancreas, ficat, colon, plămân, pericard)- Tulburările de evacuare gastrică- Sindroamele postoperatorii

o Sindromul de dumping la patrunderea precoce a alimentelor în duoden Dumping precoce – la 30-60min după mâncare, datorită secreţiei de mediatori vasoactivi

apare o migrare masivă a fluidelor intraluminal Dumping tardiv la 2-3 ore după mâncare apare hipoglicemie datorită secreţiei crescute de

insulinăo Malnutriţie datorită saţietăţii precoce, tulburărilor de absorbţie. Se asociază în timp cu deficit de

vit D şi B12.o Neoplazieo Sindrom postvagotomie – diaree datorită secţiunii trunchiului vagal.

5

BOLILE INFLAMATORII CRONICE INTESTINALE

Acest grup cuprinde colita ulcerativă şi boala Crohn. În colita ulcerativă procesul inflamator este limitat la mucoasă şi submucoasă şi afectează colonul, iar în boala Crohn procesul cuprinde tot peretele, de la mucoasă la seroasă şi afectează orice parte a tractului intestinal (mai frecvent intestinul subţire distal şi colonul).

figura 5: colită ulcerativă figura 6: boalaă Crohn

În toate bolile inflamatorii cronice intestinale s-a identificat un deficit al apărării imune locale faţă de solicitarea permanentă reprezentată de flora bacteriană normală. Acesta are determinism genetic dar şi dobândit. Deşi afectează primar intestinul, aceste boli au şi manifestări sistemice: artrită colitică, hepatită cronică, colangită sclerozantă, uveite.

TULBURĂRILE GASTROINTESTINALE FUNCŢIONALE

Tulburările gastrointestinale funcţionale (TGIF) include mai multe categorii._________________________________________________________________________Table 1. Rome III Functional Gastrointestinal DisordersA. Functional Esophageal Disorders

A1. Functional HeartburnA2. Functional Chest Pain of Presumed Esophageal OriginA3. Functional DysphagiaA4. Globus

B. Functional Gastroduodenal DisordersB1. Functional Dyspepsia

B1a: Postprandial Distress Syndrome (PDS)B1b: Epigastric Pain Syndrome (EPS)

B2: Belching DisordersB2a: AerophagiaB2b: Unspecified excessive belching

B3: Nausea and Vomiting DisordersB3a: Chronic Idiopathic Nausea (CIN)B3b: Functional vomitingB3c: Cyclic Vomiting Syndrome (CVS)

B4: Rumination Syndrome in AdultsC. Functional Bowel Disorders

C1. Irritable Bowel Syndrome (IBS)C2. Functional BloatingC3. Functional ConstipationC4. Functional DiarrheaC5. Unspecified Functional Bowel Disorder

D. Functional Abdominal Pain Syndrome (FAPS)\E. Functional Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders

6

E1. Functional Gallbladder disorderE2. Functional Biliary SO disorderE3. Functional Pancreatic SO disorder

F. Functional Anorectal DisordersF1: Functional Fecal IncontinenceF2: Functional Anorectal Pain

F2a: Chronic ProctalgiaF2a1. Levator Ani SyndromeF2a2. Unspecifed Functional Anorectal Pain

F2b: Proctalgia FugaxF3: Functional Defecation Disorders

F3a Dyssynergic DefecationF3b Inadequate Defecatory Propulsion

G. Childhood Functional GI Disorders: Neonate/ToddlerG1. Infant RegurgitationG2. Infant Rumination SyndromeG3. Cyclic Vomiting SyndromeG4. Infant ColicG5. Functional DiarrheaG6. Infant DyscheziaG7. Functional Constipation

H. Childhood Functional GI Disorders: Child/AdolescentH1.Vomiting and Aerophagia

H1a. Adolescent Rumination SyndromeH1b. Cyclic Vomiting SyndromeH1c. Aerophagia

H2. Abdominal Pain-related FGIDsH2a. Functional DyspepsiaH2b. Irritable Bowel SyndromeH2c. Abdominal MigraineH2d. Childhood Functional Abdominal PainH2d1. Childhood Functional Abdominal Pain Syndrome

H3.Constipation and IncontinenceH3a. Functional ConstipationH3b. Non-Retentive Fecal Incontinence

______________________________________________________________________________Toate acestea sunt determinate de câteva mecanisme:

- Creşterea reactivităţii motorii- Hipersensibiltate viscerală- Alterarea funcţiei imune şi inflamatorii mucoase cu alterarea florei bacteriene- Alterarea reglării SNC şi a sistemului nervos enteric.

Astfel de exemplu, în sindromul de colon iritabil există dismotilitate, hipesensibilitate viscerală, exacerbarea florei datorită reducerii apărării imune locale şi defict de reglare nervoasă.

PANCREATITELE

Pancreatitele acute se caracterizează prin episoade acute de durere abdominală asociate cu creşterea enzimelor pancreatice şi care remit cu reluarea funcţiei normale, iar pancreatitele cronice se caracterizează prin disfuncţie pancreatică persistentă.

PANCREATITA ACUTĂ

Cele mai frecvente cauze de pancreatite sunt:- Obstrucţii/leziuni (traumatisme, disfuncţia sfincterului Oddi, tumori pancreatice)- Toxine/medicamente- Tulburări metabolice (hipercalcemii, hiperlipidemii)- Infecţii- Factori genetici (pancreatite ereditare, fibroza chistică)- Tulburări vasculare

7

- Boli autoimune.Dintre toxice, cel mai frecvent este implicat alcoolul. Acesta acţionează prin mai multe mecanisme:

- Induce spasme ale sfincterului Oddi când este stimulată secreţia pancreatică- Determină obstrucţia ductelor mici prin formarea unor dopuri proteice- Efect toxic direct al cataboliţilor alcoolului- Creşte raportul tripsinogen/tripsină prin creşterea enzimelor lizozomale în celulele pancreatice.

Consecinţele pancreatitelor acute:

PANCREATITA CRONICĂ

Fiziopatologia pancreatitelor cronice nu este pe deplin elucidată există mai multe teorii patogenetice:- Teoria obstrucţiei şi a litiazei pancreatice

Când sunt secretate excesiv, proteinele din sucul pancreatic precipită şi formează dopuri pe ductele pancreatice mici. Obstrucţia duce la staza secreţiei şi activarea enzimelor pancreatice , cu apariţia pancreatitei acute. S-a evidenţiat existenţa unui deficit de inhibitori ai activării tripsinei. În timp calciul se leagă de proteinele din dopuri, apare infiltratul inflamator, atrofia acinilor şi fibroza ţesutului exocrin. S-a propus ca factor declanşator al litiazei pancreatice, deficitul proteinelor ce ar trebui să inhibe legarea calciului de proteine.

- Teoria necrozei şi fibrozei pancreatice propune ca mecanism necroza şi fibroza consecutivă puseelor acute de inflamaţie pancreatică.

- Teoria toxico-metabolică propune ca mecanism efectul alcoolului de a induce acumularea de lipide intracelular acinar, cu degenerescenţă grasă, necroză şi eventual fibroză.

- Teoria stresului oxidativ propune ca mecanism stresul oxidativ indus de oxidazele hepatice, cu inflamaţie cronică consecutivă.

Nici una dintre teorii nu poate explica singură patogenia pancreatitelor cronice.Consecinţele pancreatitelor cronice sunt determinate de insuficienţa pancreatică. Aceasta afectează atât funcţia exocrină cât şi pe cea endocrină:

- Deficitul de lipază : malabsorbţie lipidică, steatoree, scădere ponderală

8

- Deficitul de secreţie a bicarbonatului: acidoză, care inhibă lipaza- Deficitul de tripsină: hipoproteinemie, hipoalbuminemie, edem- Deficitul de amilază : diaree osmotică- Deficit de insulină şi glucagon: diabet zaharat.

MALNUTRIŢIA PROTEINCALORICĂ

Nutriţia normală presupune un echilibru între aportul şi nevoile nutritive. Scăderea aportului sau creşterea nevoilor pot duce la malnutriţie, manifestată prin alterarea metabolismelor intermediare, a funcţiei organelor şi a compoziţiei organismului. Denumirea de malnutriţie proteincalorică se referă doar la deficitul macronutrienţilor (lipide, glucide ca surse de energie şi proteinele) şi include kwashiorkorul, marasmul, nanismul nutriţional la copii şi caşecsia asociată unor boli sau leziuni la adulţi.Malnutriţia primară este determinată de lipsa unuia sau a mai multore nutrienţi din alimentaţie. Aceasta afectează în special copii şi vârstnicii. Malnutriţia secundară este determinată de boli ce afectează apetitul, digestia, absorbţia, sau metabolismul nutrienţilor. Acestea se pot grupa în trei categorii:

- Boli ale tractului gastrointestinalo Premucoase (maldigestie)o Mucoase (malabsorbţie)o Postmucoase (tulburări de drenaj limfatic )

- Afecţiuni consumptive (cancer AIDS, boli reumatice), caracterizate prin scăderea involuntară a greutăţii şi masei musculare, datorită:

o aportului neadecvat de nutrienţi (determinat de anorexie, disfuncţii gastrointestinale) o tulburărilor metabolice (alterări ale reglării hormonale, citokine)

- Stări critice, datorită tulburărilor metabolice:O Creşte consumul energeticO Alterarea producerii endogene de glucozăO Creşte lipolizaO Creşte proteinoliza

- tulburări de aport alimentar, determinate fie de sindroame psihiatrice (anorexia nervoasă şi bulimia nervoasă), caracterizate prin comportament alimentar necorespunzător şi atitudine necorespunzătoare despre alimentare, greutate corporală, aspect fizic, fie de alte tulburări nepsihiatrice.

Există mai multe tipuri de malnutriţie proteinocalorică: - Marasmul sau înfometarea, este un deficit cronic, în care se pierde ţesutul adipos subcutanat şi masa

musculară.- Kwashiorkorul este o boală acută, determinată de stresul indus de o infecţie pe fondul unei malnutriţii

proteinocalorice, ceea ce determină apariţia edemelor, distensia abdominală, hepatomegalia- Nanismul nutriţional al copiilor se caracterizează prin statură joasă pentru vârsta corespunzătoare,

dezvoltare sexuală întârziată - Caşexia adulţilor este secundară unor boli severe şi se caracterizează prin reducerea IMC:

● IMC 17.0-18.4 = MALNUTRIŢIE UŞOARĂ● IMC 15.0-16.9 = MALNUTRIŢIE MODERATĂ● IMC < 15.0 = MALNUTRIŢIE SEVERĂ

9

Sindroamele de malabsorbţie se caracterizează prin alterarea digestiei intraluminale, a absorbţiei sau a livrării nutrienţilor în circulaţia sistemică. Ele se asociază uneori cu sindrom diareic.Mecanismul malabsorbţiei Boala Tulburări de digestie intraluminală

Gastrectomie parţială, bypass gastric

Tulburări ale lipolizei intraluminale

Pancreatite cronice, cancer pancreatic

Tulburări de formare a miceliilor intraluminal

Colestază, exacerbarea florei bacteriene

Tulburarea absorbţiei mucoase Deficit de lactază, deficit de enterokinază, boală celiacă, sprue tropicală, amiloidoză, iradiere, reacţie gazdă-contra grefă

Tulburări de livrare a nutrienţilor Pericardită constrictivă, insuficienţă cardiacă congestivă severă, limfangiectazie intestinală)

Mecanism necunoscut Hipoparatiroidism, hipertiroidism, insuficienţă adrenală, sindrom carcinoid

În deficitul de lactază, lactoza neabsorbită acţionează osmotic atrăgând apa în lumenul intestinal. La nivelul colonului lactoza este transformată de bacterii în acizi graşi cu lanţ scurt, care vor fi absorbiţi în colon împreună cu Na+ şi astfel facilitează reabsorbţia apei. Când este depăşită capacitatea colonului de a absorbi acizi graşi cu lanţ scurt, atunci scade absorbţia apei şi apare diareea osmotică.În boala celiacă deficitul genetic face ca glutenul să nu poată fi digerat şi absorbit. Consecinţa este o reacţie inflamatorie la nivelul intestinului subţire, care duce la malabsorbţia mai multor nutrienţi (proteine, grăsimi,

10

viramine, calciu, magneziu, fier, zinc, folaţi...). Clinic apare diaree prin mecanism mixt: reducerea suprafeţei de absorbţie, efect osmotic al nutrienţilor neabsorbiţi, stimularea secreţiei prin mediatori inflamatori, exacerbarea florei bacteriene.În sprue tropicală există tot un proces inflamator intestinal, asociat cu exacerbarea bacteriilor coliforme. Toxinele bacteriene sunt cele care determină modificări structurale ce duc la defictul de absorbţie al Vitaminei B12 şi a folaţilor.Malabsorbţia din AIDS este determinată fie de infecţii fie de enteropatia din AIDS. Mecanismele malabsorbţiei sunt: atrofia vilozitară, creşterea permeabilităţii mucoasei, tranzit intestinal rapid, modificări ultrastructurale enterocitare.Malabsorbţia din sindroamele gazdă versus grefă apar după transplantul de măduvă hematogenă sau celule stem, datorită efectului toxic al medicaţiei citoreductive asupra epiteliului intestinal.Tulburarea livrării nutrienţilor în circulaţia sistemică apare când există obstrucţii în circulaţia limfatică. Astfel creşte presiunea în limfaticele intestinale şi prin creşterea permeabilităţii sau ruperea limfaticelor limfa ajunge în lumenul intestinal, nutrienţii pierzându-se în scaun.

Consecinţele malabsorbţiei:Nutrient Efecte Proteine Edem, scădere ponderalăHidraţi de carbon Diaree, scădere ponderală, tulburări de creştereFluide şi electroliţi Diaree, deshidratareFier Anemie, stomatită angularăCalciu, vitamina D Dureri osoase, fracturi, tetanieMagneziu Parestezii, tetanieVitamina B12, folaţi Anemie, glosită, parestezii, ataxieVitamina E Parestezii, retinopatieVitamina A Hemeralopie nocturnă, hipercheratoză, diareeVitamina K Echimoze Riboflavină Stomatită angularăZinc Dermatită, diareeSeleniu Cardiomiopatie Acizi graşi esenţiali Dermatită

Consecinţele malnutriţiei proteincalorice:

- Scade masa de ţesut gras şi muscular (înainte de decesul prin inaniţie se produce o scădere aproape completa a ţesutului gras şi o reducere la jumătate ţesutului muscular)

- Scade volumul sanguin intravascular şi creşte volumul lichidului interstiţial, datorită reducerii proteinelor plasmatice, creşterii permeabilităţii vasculare şi a membranelor celulare, cu creşterea concentraţiei ionilor în interstiţiu

- Scade concentraţia proteinelor şi a colagenului din tegument, ceea ce duce la atrofia stratului bazal şi hipercheratoză

- Părul de pe scalp devine friabil şi cade uşor, genele devin lungi, adulţii pierd părul axilar şi pubian, la copii părul devine roşcat, gri sau blond

- Scade proliferarea celulară la mucoasa gastrointestinale se atrofiază, se reduce secreţia gastrică, pancreatică şi biliară, scade digestia şi absorbţia; abdomenul devine voluminos datorită reducerii motilităţii şi acumulării gazelor în tractul digestiv; apare hepatomegalia deoarece scade sinteza de VLDL şi lipidele se acumulează în ficat

- Se reduce masa miocardului şi apare bradicardia, ceea ce reduce debitul cardiac şi presiunea arterială- Reducerea musculaturii respiratorii scade capacitatea vitală şi ventilaţia pulmonară- Funcţia renală este afectată doar în malnutriţie severă şi se datorează reducerii masei renale- Malnutriţia severă determină supresia măduvei hematogene, cu apariţia anemiei şi a leucopeniei

11

- Activitatea musculară este redusă din cauza scăderii masei musculare striate şi a metabolismului; în plus apare oboseala musculară datorită creşterii sodiului şi reducerii potasiului intracelular, cu tulburarea potenţialului de membrană al miocitelor

- La copil s-a constatat că apare o atrofie şi la nivelul SNC- Malnutriţia severă determină atrofia ţesutului limfoid, cu scăderea apărării imune celulare şi apariţia

anergiei, a infecţiilor cu agenţi patogeni oportunişti- Scade concentraţia plasmatică a insulinei, tiroxinei şi leptinei, creşte STH şi cortisolul- Scade consumul energetic prin diminuarea dimensiunilor şi a activităţii organelor, prin apariţia oboselii

musculare, scade producerea de căldură- Decesul prin inaniţie la cei mai mulţi survine datorită infecţiilor; rezistenţa la inaniţie depinde de resursele

energetice (obezii rezistă mai mult timp, pentru că prima dată sunt utilizate ca sursă de energie lipidele).

12

SINDROAMELE DIAREICE

Diareea este consecinţa tulburării primare a transportului intestinal de fluide şi electroliţi. În funcţie de mecanism, sunt trei tipuri de sindroame diareice: diareea osmotică sau de malabsorbţie, diareea secretorie şi diareea inflamatorie.

o Diareea osmotică poate fi determinată de ingestia unor ioni puţin/neabsorgabile (ex. Mg, posfaţi) cu efect osmotic, ce atrag apa spre lumenul digestiv.

o În diareea secretorie este o secreţie activă excesivă a Cl- sau o inhibiţie a absorbţiei Na+ (factori ce cresc cAMP, cGMP, calciul ionizat intracelular), ceea ce creează un gradient osmotic ce stimulează secreţia spre lumenul digestiv.

o Diareea inflamatorie se caracterizează prin: leziuni enterocitare şi atrofia vilozităţilor intestinale, ceea ce scade transportorii aminoacizilor şi a dizaharidelor; hiperplazia celulelor criptice, cu menţinerea şi creşterea secreţiei de Cl-. Secreţia clorului este stimulată şi de unii mediatori inflamatori. În plus, dacă inflamaţia este severă, apare şi exudatul inflamator.

În sindroamele diareice mecanismele se pot intrica. Diareea acută poate fi determinată de reducerea absorbţiei consecutiv lezării vilozităţilor intestinale, stimularea secreţiei şi activarea mecanismelor nervoase enterice. Sindroamele diareice cronice pot fi determinate fie de malabsorbţie fie de o infecţie cronică.

13