1

Tumeur à cellules de Merkel : caractéristiques en imagerie et bilan d’extension.

Marion Grandhaye 1, Philippe Henrot2, Olivier Morel1, Agnès Leroux2, Jean-Luc Verhaeghe2, Pedro GondimTeixera1, Alain Blum1

1 CHU de Nancy 2 Institut de cancérologie de Lorraine

1. Généralités

La cellule de Merkel : décrite par un anatomo-pathologiste allemand Friedrich Sigmund Merkel en 1875. Appartenance au système neuroendocrine cutané. Localisée dans la lame basale de l’épiderme. Rôle de mécanorécepteur. Tumeur cutanée maligne en dérivant, décrite par Toker en 1972, sous le nom de carcinome trabéculaire.

C. basale

EPIDERME

DERME

Cellules de Merkel

T. nerv.

2

1. Erovic I, Erovic BM, “Merkel Cell Carcinoma : The Past, the Present, and the Future,” Journal of Skin Cancer, vol. 2013 2. Schier, Butler and Lewis Hole’s human anatomy and physiology 8th edition .1999. 3. Halata Z. “ Fridedrich Sigmound Merkel and His « Merkel Cell » Morphology, Development and Physiology : Review and New Result “, The

anatomical Record Part 2. 2003.

Schéma de Merkel et image de microscopie électronique montrant la proximité de la cellule avec les terminaisons nerveuses.

2

1

3

Merkel

3

2. Epidémiologie et facteurs de risque

Tumeur rare, d’ origine endocrine. 100 fois moins fréquente que le mélanome. Incidence en augmentation : triplement aux Etats-Unis, passant de 0,15 pour 100000 en 1986 à 0,44 pour 100000 en 2001. Augmentation expliquée par le diagnostic plus aisé en immunohistochimie avec la cytokératine 20, le vieillissement de la population, l’exposition solaire, et l’immunodépression.

CK20. Cellules tumorales exprimant CK20. Cas 4

Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 1998. CA Cancer J Clin. 1998.

Zones photoexposées ++ Rôle des UV. Patients immunodéprimés (transplantés, VIH, origine médicamenteuse), âge plus jeune <50 ans.

4

2. Epidémiologie et facteurs de risque

Touchant les caucasiens. Moins souvent les asiatiques et africains. Plus fréquente chez l’homme et les personnes âgées. Age au diagnostic >65 ans.

Découverte récente d’un polyomavirus : le McPyV : Rôle dans la pathogénie de la tumeur. Feng et al retrouvant le McPyV dans 8 des 10 tumeurs à cellules de Merkel mais également dans 4 des 25 tissus sains.

- Agelli M, Clegg LX. Epidemiology of primary Merkel cell carcinoma in the United States. J Am Acad Dermatol. 2003. - Feng H, Shuda M, Chang Y, Moore PS. Clonal integration of a polyomavirus in human Merkel cell carcinoma. Science. 2008.

P.Geluck

Acronyme AEIOU Asymptomatique

Evolutif Immunosuppression

Old (vieux) UV

5

3. Clinique

Présentation peu spécifique et très variable. Confusion avec des tumeurs bénignes ou malignes. Nodule unique, en forme de dôme, rouge ou violacé, indolore, augmentant rapidement de taille. Caractéristiques cliniques résumées par un acronyme AEIOU. 5% des tumeurs touchant les muqueuses. Parfois révélation par une maladie métastatique sans site tumoral initial. Localisations les plus fréquentes : Tête et cou ++, membres supérieurs, membres inférieurs, tronc.

Heath M, Jaimes N, Lemos B, Mostaghimi A, Wang LC, Penas PF, et al. Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients: the AEIOU features. J Am Acad Dermatol. 2008.

6

4. Anatomopathologie

Nodule tumoral, au sein du derme et s’étendant dans la graisse sous-cutanée. En microscopie : cellules carcinomateuses peu différenciées, groupées en travées massives ou en plages peu cohésives. Petites cellules, chromatine grossière parfois mottée et noyau arrondi. Cytoplasme peu abondant, basophile ou éosinophile. Mitoses nombreuses. Zones de nécrose tumorale, invasion vasculaire et périnerveuse fréquentes.

HES. Petites cellules rondes, en nappes mal limitées, infiltrant le derme. Cellules à noyau arrondi

et cytoplasme peu abondant. Activité mitotique importante. Stroma peu abondant. Cas 4

Smith PD, Patterson JW. Merkel cell carcinoma (neuroendocrine carcinoma of the skin). Am J Clin Pathol. 2001.

7

4. Anatomopathologie

Immunohistochimie importante. Diagnostic différentiel avec les autres tumeurs à petites cellules : le cancer bronchique à petites cellules +++. Tumeur possédant un phénotype épithélial : cellules exprimant la cytokératine 20, les cytokératines 8, 18 et 19 mais pas TTF1. Et tumeur avec un phénotype neuroendocrine : cellules exprimant NSE, CD56, chromogranine A et synaptophysine.

Expression des cellules de la cytokératine 20, CD 56 et synaptophysine. Cas 4

8

5. Imagerie

Imagerie parfois peu spécifique. Quelques éléments pouvant faire évoquer le diagnostic :

Eléments sémiologiques Technique Cas

Masse localisée dans le derme Echo, scan, IRM, PET-scan

n°1-2-3-4-5-7-9-10-11

Hypervascularisation Echo, scan, IRM

n°2-3-4-8-9

Nodules sous-cutanés Echo, scan, IRM, PET-scan

n°6-7

Infiltration de la graisse Echo, scan, IRM

n°4-5-8

Hypermétabolisme PET-scan n°7-10-11

- Peloschek P, Novotny C, Mueller-Mang C, Weber M, Sailer J, Dawid M, et al. Diagnostic imaging in Merkel cell carcinoma: lessons to learn from 16 cases with correlation of sonography, CT, MRI and PET. Eur J Radiol. 2010.

- Gollub MJ, Gruen DR, Dershaw DD. Merkel cell carcinoma: CT findings in 12 patients. AJR Am J Roentgenol. 1996. - Anderson SE, Beer KT, Banic A, Steinbach LS, Martin M, Friedrich EE, et al. MRI of merkel cell carcinoma: histologic correlation and review

of the literature. AJR Am J Roentgenol. 2005. - Zager JS, Brodsky S, Berman CG. Imaging of Merkel cell carcinoma. Curr Probl Cancer. 2010. - Eftekhari F, Wallace S, Silva EG, Lenzi R. Merkel cell carcinoma of the skin: imaging and clinical features in 93 cases. Br J Radiol. 1996.

Masse bien limitée, naissant dans le derme et s’étendant dans la graisse sous-cutanée. Parfois, aucun lien entre la lésion et le derme, derme paraissant intact et masse s’étendant uniquement dans les parties molles sous-cutanées.

T1 T2

T1 gado FS

Femme de 65 ans. Lésion inflammatoire de la joue gauche. Aspect peu spécifique de la lésion. Masse bien limitée, centrée sur le derme, en hyposignal T1, hypersignal T2 avec un rehaussement homogène.

9

6. Illustrations

Cas n°1

10

Homme de 85 ans. Tumeur d’apparition récente et croissance rapide de l’avant bras. Masse hypoéchogène lobulée, non calcifiée, située au sein du derme. Hypervascularisation au doppler et captation intense et précoce du Sonovue.

Cas n°2

6. Illustrations

Caractère hypervasculaire au doppler et prise de contraste au Sonovue

11

Femme 62 ans. Tumeur de l’avant bras. Masse tissulaire, hypoéchogène lobulée, située au sein du derme. Hypervascularisation au doppler.

Aspect échographique : lésion solide, non calcifiée et hypoéchogène avec plus ou moins de transmission acoustique postérieure.

6. Illustrations

Cas n°3

12

Scanner : masse bien limitée, isodense ou légèrement hyperdense (grande cellularité ou présence de sang). Parfois, zone de nécrose centrale. Pas de cavité ni de calcification. Rehaussement après injection de produit de contraste.

Femme de 67 ans. Bouton rosé de la peau du coude droit, augmentant rapidement de taille. Masse isodense, centrée sur le derme, rehaussement précoce et intense avec zone de nécrose centrale.

Sans injection Artériel Phase d’équilibre

6. Illustrations

Cas n°4

13

Femme de 67 ans. Masse en hyposignal T1, hypersignal T2. Importante néovascularisation intra-tumorale.

T2 FS

T1 gado FS

T1

Après injection de produit, rehaussement massif et +/- homogène.

6. Illustrations

Cas n°4

14

IRM, signal de la tumeur non caractéristique. Homogène de signal intermédiaire en T1 et de signal intermédiaire ou en hypersignal en T2. En cas de lésion volumineuse, signal hétérogène en T1 et T2. Remaniements nécrotiques et hémorragiques possibles.

Femme 62 ans. Tumeur de l’avant bras. Masse bien limitée, non ulcérée, densification de la graisse sous-cutanée péri-lésionnelle. Hyposignal T1, hypersignal T2 , rehaussement intense et homogène.

T1 T2 FS T1 gado FS

6. Illustrations

Cas n°5

15

T1 T2 T1 gado FS

Homme de 83 ans. Lésion de la paupière gauche avec nodule à proximité de la lésion ayant les mêmes caractéristiques que la lésion principale. Hyposignal T1, hypersignal T2 et rehaussement intense.

Nodules sous-cutanés, situés à proximité de la tumeur principale ou dans l’aire de drainage, Alignés par rapport à la lésion principale, à bord lisses ou lobulés, arrondis, mesurant de 2 à 7cm. Isodenses à hyperdenses au scanner. Hypersignal T2 en IRM. Se rehaussant après injection de produit de contraste.

6. Illustrations

Cas n°6

16

Homme de 81 ans. Lésion de la jambe gauche. Captation intense du FDG de la tumeur principale et découverte d’un nodule hypermétabolique à la partie postéro-supérieure de la jambe.

6. Illustrations

Cas n°7 En anatomopathologie nodules sous-cutanés : extension tumorale avec lymphangite carcinomateuse. Impact thérapeutique : adaptation du champ d’irradiation.

PET-scanner

17

Densification de la graisse avec réticulations linéaires, autour de la tumeur principale. Secondaire à un engorgement ou à un œdème du à l’invasion lymphatique. Parfois, contact avec les nodules satellites.

Homme de 85 ans, masse sous cutanée rouge, épiderme intact. Volumineuse masse en hyposignal T1, hypersignal T2 avec un rehaussement intense. Densification de la graisse autour de la lésion. Importante néo-angiogénèse de la lésion. Scanner : prise de contraste précoce de la lésion au temps artériel

T1 T2 FS T1 gado FS

6. Illustrations

Cas n°8

Scanner temps artériel

18

7. Bilan d’extension

Quelques cas de régression spontanée décrits. Dissémination régionale et à distance : par voie lymphatique+++ et hématogène. Caractère très lymphophile de la tumeur. Les sites de localisations secondaires les plus fréquents : la peau, le poumon, le système nerveux et l’os. Et

Vesely MJ, Murray DJ, Neligan PC, Novak CB, Gullane PJ, Ghazarian D. Complete spontaneous regression in Merkel cell carcinoma. J. Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008.

Envahissement ganglionnaire

Femme de 82 ans, masse de la face postérieure de la cuisse droite. Lésion ulcérée, hypodense sans injection, se rehaussant de façon intense et précoce. Captation intense du FDG de la lésion. Présence d’une volumineuse adénomégalie inguinale homolatérale : ronde hypoéchogène avec dédifférenciation cortico-médullaire en échographie. 19

7. Bilan d’extension

Cas n°9

Scanner sans injection Artériel Phase d’équilibre PET-scanner

Echo Scanner sans injection

20

Place des examens

7. Bilan d’extension

Pas de consensus concernant la place des examens. Imagerie intéressante pour la caractérisation, la classification, la stratégie thérapeutique (chirurgicale et champ d’irradiation), l’évaluation de la réponse sous traitement et le suivi. La biopsie de ganglion sentinelle, le PET-scanner et le scanner thoracique les plus souvent recommandés dans la littérature. Biopsie de ganglion sentinelle : Utilisant la lymphoscintigraphie. Détection des localisations secondaires ganglionnaires. Excellente technique en raison du caractère lymphophile de la lésion. Implications pronostiques et thérapeutiques. Bonne évaluation du statut ganglionnaire.

PET-scanner Plus sensible et spécifique que le scanner dans l’évaluation de l’envahissement ganglionnaire. Le PET scanner modifie la classification tumorale et la prise en charge des patients. Tumeur agressive avec un potentiel évolutif rapide -> glycolyse augmentée -> détection par le PET-scanner. Captation intense de la tumeur, SUV maximale de 5 à 14. Captation du FDG des ADP et des métastases à distance.

21

7. Bilan d’extension

- Lin O. Complementary role of positron emission tomography in merkel cell carcinoma. South Med J. 2004. - Iagaru A. Merkel cell carcinoma: Is there a role for 2-deoxy-2-[f-18]fluoro-D-glucose-positron emission tomography/computed

tomography? Mol Imaging Biol. 2006. - Colgan MB. The predictive value of imaging studies in evaluating regional lymph node involvement in Merkel cell carcinoma. J Am Acad

Dermatol. - Concannon R. The impact of (18)F-FDG PET-CT scanning for staging and management of Merkel cell carcinoma: results from

Westmead Hospital, Sydney, Australia. J Am Acad Dermatol. 2010.

Femme de 62 ans, masse ulcérée de la fesse droite. Hypodense au scanner sans injection. Intense hypermétabolisme de la lésion au PET-scanner.

22

7. Bilan d’extension

Cas n°10

PET-scanner

Femme de 83 ans, masse de la malléole interne droite. Masse hypodense, non ulcérée, se rehaussant de facon intense. Hypermétabolisme au PET-scanner

23

7. Bilan d’extension

Cas n°11

PET-scanner

Scanner thoracique : Recherchant un cancer bronchique non à petites cellules. Remplaçant la radiographie thoracique. Imagerie cérébrale : Uniquement en cas de point d’appel. Scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine : Utilisation des caractéristiques neuroendocrines de la tumeur. Limitée dans la détection par la captation physiologique de certains organes. Prometteuse mais peu fiable, faux négatifs et faux positifs. Imagerie à la FDOPA : Amines biogéniques accumulées dans les tumeurs endocrines. Intéressante pour la détection des métastases osseuses. Cependant non recommandée dans le diagnostic des tumeurs à cellules de Merkel.

24

7. Bilan d’extension

- Kwekkeboom DJ, Hoff AM, Lamberts SW, Oei HY, Krenning EP. Somatostatin analogue scintigraphy. A simple and sensitive method for the in vivo visualization of Merkel cell tumors and their metastases. Arch Dermatol. 1992. - Guitera-Rovel P, Lumbroso J, Gautier-Gougis MS, Spatz A, Mercier S, Margulis A, et al. Indium-111 octreotide scintigraphy of Merkel cell carcinomas and their metastases. Ann Oncol. 2001. - Durani BK, Klein A, Henze M, Haberkorn U, Hartschuh W. Somatostatin analogue scintigraphy in Merkel cell tumours. Br J Dermatol. 2003.

Deux classifications principalement utilisées.

Stade Caractéristiques

Ia Lésion isolée <2cm

Ib Lésion isolée >2cm

II Envahissement ganglionnaire

III Maladie métastatique

Classification de Yiengpruksawan Classification AJCC

Stade Caractéristiques

I T1N0M0

II T2-3-4 N0 M0

III N1-2 M0

IV M1

Stade Caractéristiques

T0 Pas de tumeur évidente

T1 Tumeur <2cm

T2 Tumeur 2 à 5cm

T3 Tumeur >5cm

T4 Envahissement os, muscle, cartilages, fascias

Stade Caractéristiques

N0 Pas de ganglion

N1 Ganglions régionaux

N2 Métastases en transit

Stade Caractéristiques

M0 Pas de métastase

M1 Métastase

25

7. Bilan d’extension

Classifications

- Yiengpruksawan A, Coit DG, Thaler HT, Urmacher C, Knapper WK. Merkel cell carcinoma. Prognosis and management. Arch Surg. 1991. - Tirumani. Merkel cell carcinoma : a primer for the radiologist. AJR 2013

Prise en charge non standardisée. En France : consensus formalisé d’experts. Exérèse chirurgicale de la masse avec marges d’exerèse entre 1 et 3 cm. Radiothérapie du site tumoral (radiosensibilité de la lésion) En cas d’envahissement ganglionnaire : lymphadenectomie +/- associée à une irradiation du site tumoral et de l’aire ganglionnaire. Chimiothérapie utilisée dans les maladies avancées en traitement palliatif.

26

8. Traitement

Guillot B, Boccara O, Mortier L, Bens G, Girard C, Saiag P. [Expert consensus on the management of Merkel cell carcinoma]. Ann Dermatol Venereol. 2011.

P.Geluck

27

9. Evolution

Surveillance

Suivi rapproché ++ Risque de récidive augmentant en cas de volumineuse tumeur, marge de résection faible et cas de ganglions envahis. Examen physique cutané et des aires ganglionnaires tous les 3 à 6 mois pendant deux ans. Pas d’algorithme d’imagerie pour le suivi. Exemples de suivis décrits aux USA : -PET-scanner à 3 mois puis tous les ans chez les patients à haut risque de récidive. -PET-scanner tous les 3 à 6 mois. -Echographie de l’aire de drainage tous les 3 à 6 mois pendant 2 ans puis tous les 6 à 12 mois pendant 2 ans, utilisation du scanner et/ou PET-scanner en cas de risque de récidive ou de d’envahissement à distance important.

Peloschek . Diagnostic imaging in Merkel cell carcinoma: lessons to learn from 16 cases with correlation of sonography, CT, MRI and PET. Eur J Radiol. 2010. Tirumani. Merkel cell carcinoma : a primer for the radiologist. AJR 2013. Zager JS. Imaging of Merkel cell carcinoma. Curr Probl Cancer. 2010.

28

9. Evolution

Pronostic mauvais. Taux de survie à 5 ans de 83,3% en l’absence d’envahissement ganglionnaire, de 58,3% en cas d’envahissement ganglionnaire et de 31,3% en cas de maladie métastatique. Fréquence des métastases au moment du diagnostic (34% des patients) et des récidives après traitement. Taux de récidive locale de 25%. Récidives survenant dans les deux ans après le diagnostic.

- Smith VA, Camp ER, Lentsch EJ. Merkel cell carcinoma: identification of prognostic factors unique to tumors located in the head and neck based on analysis of SEER data. Laryngoscope. - Allen PJ, Bowne WB, Jaques DP, Brennan MF, Busam K, Coit DG. Merkel cell carcinoma: prognosis and treatment of patients from a single institution. J Clin Oncol. 2005. - Akhtar S, Oza KK, Wright J. Merkel cell carcinoma: report of 10 cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol. 2000.

Homme de 71 ans, Récidive locale d’une tumeur sous la forme d’un épaississement et de multiples nodules cutanés de la joue gauche.

29

9. Evolution

Récidives

Scanner sans injection

Femme de 64 ans, Récidive locale d’une tumeur du bras gauche sous la forme d’un nodule au sein de la graisse sous-cutanée. Hyposignal T1, hypersignal T2, rehaussement homogène.

30

Récidives

T1 T2 FS T1 gado FS

9. Evolution

Tumeur rare. Sémiologie radiologique non spécifique.

31

10. Conclusion

Eléments pouvant orienter vers une tumeur à cellules de Merkel : - Contexte : personne agée, d’origine caucasienne sur une zone photoexposée. -Localisation dans le derme. -Evolution rapide. -Caractère hypervasculaire. -Infiltration de la graisse péri-lésionnelle. -Nodules sous-cutanés alignés par rapport à la masse principale. -Envahissement ganglionnaire précoce dans l’histoire de la maladie.

Place des examens non consensuelle, intérêt du scanner thoracique pour le diagnostic différentiel avec la tumeur bronchique non à petite cellule. Intérêt du Pet-scanner et de la biopsie de ganglion sentinelle pour le staging tumoral.

o La tumeur à cellules de Merkel est fréquente.

o Elle touche principalement les hommes caucasiens agés.

o La localisation la plus fréquente est le derme.

o La dissémination se fait essentiellement par voie hématogène. o Les récidives sont rares.

32

QCM 1

o La tumeur à cellules de Merkel est fréquente. -> Rare

Elle touche principalement les hommes caucasiens et âgés.

La localisation la plus fréquente est le derme.

o La dissémination se fait exclusivement par voie hématogène. -> Lymphatique++ o Les récidives sont rares. -> Fréquentes

33

QCM 1

o La biopsie de ganglion sentinelle peut être pratiquée.

o Le PET-scanner est sensible et spécifique.

o La tumeur, les adénomégalies et lésions à distance captent de façon intense le FDG.

o La lésion apparaît en hypersignal T1. o La lésion est peu vascularisée.

34

QCM 2

La biopsie de ganglion sentinelle peut être pratiquée.

Le PET-scanner est sensible et spécifique.

La tumeur, les adénomégalies et lésions à distance captent de façon intense le FDG.

o La lésion apparaît en hypersignal T1. -> Plus fréquemment en hyposignal T1 ou isosignal T1

o La lésion est peu vascularisée. -> Hypervascularisée

35

QCM 2

o La scintigraphie à la somatostatine est réalisée en routine dans la tumeur à cellules de Merkel.

o La lésion a un phénotype épithéliale et neuroendocrine en anatomo-pathologie.

o L’envahissement ganglionnaire est rare au moment du diagnostic.

o La lésion a un potentiel évolutif rapide.

o Le pronostic est mauvais

36

QCM 3

o La scintigraphie à la somatostatine est réalisée en routine dans la tumeur à cellules de Merkel. -> Peu utilisée

La lésion a un phénotype épithéliale et neuroendocrine en anatomo-pathologie.

o L’envahissement ganglionnaire est rare au moment du diagnostic. -> Fréquent et précoce

La lésion a un potentiel évolutif rapide.

Le pronostic est mauvais

37

QCM 3