Gastroenterol Clin Biol, 2005, 29

306

dose presque 3 fois plus forte que dans notre observation). Lesanti-inflammatoires non stéroidiens sont souvent incriminés, maisles doses administrées sont souvent élevées (de 600 mg à 2 g/j)et les colites surviennent chez des malades âgés ayant d’autresfacteurs favorisants (athérome, association à d’autres médica-ments) [2, 4]. L’absence d’autres facteurs favorisant dans notreobservation fait évoquer une action vasoconstrictrice synergiquedes deux composants du médicament présents à une dose moin-dre que celle des cas rapportés dans la littérature.

Notre observation rappelle l’existence possible de coliteischémique chez des jeunes malades ayant un tableau abdomi-nal peu typique. Elle souligne l’importance de l’interrogatoire àla recherche de médicaments pouvant paraître anodins mais res-ponsables de colites ischémiques sévères.

RÉFÉRENCES

1. Bégaud B, Evreux JC, Jouglard J, Lagier G. Imputabilité des effetsinattendus ou toxiques des médicaments. Actualisation de la méthodeutilisée en France. Therapie 1985;40:111-8.

2. Petit A, Guedon C, Duhamel C, Lerebours E, Colin R. Colites isché-miques « ambulatoires ». Gastroenterol Clin Biol 1990;14:739-43.

3. Barouk J, Doubremelle M, Faroux R, Schnee M, Lafargue JP. Coliteischémique après prise de flutamide. Gastroenterol Clin Biol 1998;22:841.

4. Béchade D, Algayres JP, Coutant G, Bili H, Desrame J, Daly JP. Co-lite ischémique segmentaire non gangréneuse au cours d’un traite-ment par anti-inflammatoires non stéroïdiens. Rev Med Interne1999;20:184-5.

5. Dowd J, Bailey D, Moussa K, Nair S, Doyle R, Culpepper-Morgan JA.Ischemic colitis associated with pseudoephedrine: four cases. Am JGastroenterol 1999;94:2430-4.

6. Knudsen JF, Friedman B, Chen M, Goldwasser JE. Ischemic colitisand sumatriptan use. Arch Intern Med 1998;158:1946-8.

7. Lichtenstein GR, Yee NS. Ischemic colitis associated with decongest-ant use. Ann Intern Med 2000;132:682.

Tumeur endocrine du pancréas après pancréatite chronique radiquea pancréatite chronique est un facteur de risque de tumeur maligne, principalement d’adénocarcinome [1, 2]. L’étiologie de la pancréatite chronique est alcoolique dans plus de 90 % des cas. La pancréatite chronique radique est exceptionnelle. Un cas seulement de

pancréatite chronique radique associée à une tumeur maligne a été rapporté : il s’agissait d’un adénocarcinome [3]. Nous rapportons le cas d’une jeune femme atteinte de pancréatite chronique radique associée à une tumeur endocrine du pancréas diagnostiquée près de 20 ans après une irradiation pour maladie de Hodgkin.

Observation

Une femme de 40 ans était admise en mai 1999 pour unediarrhée chronique évoluant depuis 6 mois. La diarrhée, initiale-ment intermittente, était devenue permanente, faite de 5 à 7 sellespar jour, fécales, parfois graisseuses, et était associée à un amai-grissement de 5 kg. Les antécédents da la malade comportaientune maladie de Hodgkin de stade III traitée en 1981 par chimio-thérapie (méchloréthamine, vincristine, procarbazine et predni-sone) et radiothérapie (40 Gy en mantelet, aire splénique etrégion lombo-aortique) et une allergie à l’iode. La malade ne con-sommait ni alcool, ni tabac, ni médicaments ; elle était métropoli-taine, sans contexte familial de pancréatopathie ou de diabète.

À l’admission, le bilan biologique comportaitt hémogramme,vitesse de sédimentation, taux sérique de protéine C réactive, iono-gramme sanguin, calcémie, phosphorémie, activité sérique desenzymes hépatiques, cholestérolémie et triglycéridémie, glycémie,amylasémie et amylasurie. Tous ces examens étaient normaux. Lalipasémie était à 237 UI/ml (N < 200). Les sérologies anti-VIH1 et-VIH2 étaient négatives. Le poids moyen de selles (sur 3 jours) étaitde 500 g/j et la stéatorrhée de 60 g/j. L’endoscopie œso-gastro-duodénale avec biopsies duodénales et l’iléocoloscopie avec biop-sies étagées étaient normales. L’échographie abdominale montraitune dilatation régulière du canal de Wirsung (6,5 mm de diamè-tre) avec une image d’obstacle tissulaire centrée sur la région infé-rieure de la tête du pancréas. Les voies biliaires intra et extra-hépatiques n’étaient pas dilatées. Il n’y avait pas de lithiase vésicu-laire. La tomodensitométrie abdominale mettait en évidence unelésion solide centimétrique de la tête du pancréas avec dilatation

du canal de Wirsung en amont. Il n’y avait ni adénopathies péri-pancréatiques, ni calcifications pancréatiques. Le taux sérique duCA 19-9 était à 7 U/mL (N) et celui de l’ACE à 0,5 μg/L (N). Lacholangio-wirsungo-IRM confirmait la dilatation régulière du canalde Wirsung avec un arrêt cupuliforme sur un obstacle juxta-papil-laire. Il n’y avait pas de syndrome clinique sécrétoire, notammentde type insulinique ou carcinoïde.

Sur les données morphologiques préopératoires, une duo-déno-pancréatectomie céphalique était réalisée. L’exploration per-opératoire montrait une infiltration diffuse du pancréas sanstumeur palpable associée à une dilatation du canal de Wirsungsans autre anomalie intra-abdominale. L’examen anatomo-patho-logique de la pièce opératoire montrait dans le pancréas céphali-que une tumeur endocrine bien différenciée de 10 mm dediamètre, sans envahissement ganglionnaire. Deux types delésions du pancréas exocrine étaient mises en évidence : a) enrapport avec la pancréatite chronique (sclérose irrégulière intense,sans activité inflammatoire, associée à une atrophie acineuse avechyperplasie des îlots résiduels de Langherans et dilatation ductu-laire sans calcifications) ; b) en rapport avec la radiothérapie(lésions vasculaires intenses à type d’endartérite lipidique et denécrose fibrinoïde de la paroi des petits vaisseaux (figure 1)).L’immunomarquage de la tumeur était positif pour la chromogra-nine A, la synaptophysine et la cytokératine. Cinquante % des cel-lules étaient immuno-positives pour l’insuline et 20 % pour lasérotonine (figure 1). Le bilan biologique hormonal post-opéra-toire (chromogranine A, histamine, gastrine, insuline, somatosta-tine, 5 HIAA urinaire et histaminurie) était normal. La scintigraphieà l’octréotide marquée au 111Indium ne montrait pas de fixationdigestive ou extra-digestive de type endocrine.

Armelle FATOME (1), Isabelle OLLIVIER (1),Christian EVEN (3), Fabienne DIVANON (2),

Hugues SAULNIER (3), Thong DAO (1)(1) Service d’Hépato- Gastroentérologie, (2) Service Pharmacologie,

CHU de Caen, Avenue de la Côte de Nacre 14033 Caen Cedex ;(3) Service de Gastroentérologie et Médecine interne,

Hôpital Mémorial France-Etats-Unis, 715 rue Henri Dunant,BP 420, 50009 Saint Lo.

L

Lettres à la rédaction

307

La diarrhée disparaissait après instauration d’un traitementpar enzymes pancréatiques (pancréas total lyophilisé,4,5 g × 3/j). Cinq ans après l’intervention et sous opothérapiesubstitutive, la malade était toujours asymptomatique et la tomo-densitométrie abdominale ne mettait pas en évidence de signesde récidive de la maladie.

Discussion

Nous rapportons le premier cas à notre connaissance d’unemalade atteinte de pancréatite chronique radique associée àune tumeur endocrine du pancréas. Chez cette malade de

40 ans, les causes classiques de pancréatite chronique ont puêtre facilement éliminées, qu’il s’agisse de pancréatite alcooli-que, familiale, tropicale, de mucoviscidose, d’hyperparathyroi-die ou d’obstruction canalaire [4]. L’origine radique et non pastumorale de la pancréatite chronique est clairement suggéréepar : a) la présence de 3 critères diagnostiques de pancréatitechronique radique définis par Lévy et al. [5] (antécédents deradiothérapie abdominale, absence ou rareté des calcificationspancréatiques, insuffisance pancréatique exocrine cliniquepatente) ; b) les données anatomo-pathologiques de la pièce derésection (sclérose intense mais irrégulière sans activité inflam-matoire ni concrétions intra-canalaires associées à d’importan-tes lésions vasculaires incluant fibrose pariétale, nécrosefibrinoïde et endartérite lipidique [5-7]). Le mécanisme de

Fig. 1 – (Histologie). A : tumeur endocrine (HES, × 24) avec 50 % de cellules marquées par les anticorps anti-insuline (a) et 20 % par les anticorps anti-sérotonine(b). B : extension intracanalaire de la tumeur (HES, × 4). C : pancréatique chronique avec sclérose irrégulière (HES, × 40). D : nécrose fibrinoïde de laparoi des vaisseaux (grande flèche), lésion d’endartérite lipidique (petite flèche) et hyperplasie des îlots de Langherans (astérisque).A: endocrine tumor (HES, υ24) with 50% of the cells stained by anti-insulin antibodies (a) and 20% by anti-serotonin antibodies (b) (HES, υ400).B: intracanalicular extension of the tumor (HES, υ4). C: chronic pancreatitis with irregular sclerosis (HES, υ40). D: vascular fibrinoid necrosis-typelesion of the wall (large arrow), lipidic endarteritis lesion (small arrow) and hyperplasia of the Langerhans islets (asterisk) (HES, υ150).

Gastroenterol Clin Biol, 2005, 29

308

l’insuffisance pancréatique exocrine qui a conduit au diagnosticde tumeur endocrine associe vraisemblablement l’obstructioncanalaire par la tumeur endocrine et la pancréatite chroniqueelle-même, jusque là silencieuse comme la plupart des lésionsradiques du pancréas. Dans la série de Lévy et al. [5], deslésions radiques intra-abdominales ou rétro-péritonéales asso-ciées (sténose duodénale, atrophie rénale et splénique, sténosede la convergence hépatique et ulcère chronique du genu supe-rius) ont été rapportées ; ceci n’était pas le cas chez notremalade.

La radiothérapie abdominale, cause connue de surmortalitépar cancer en particulier chez les malades traités dans l’enfanceou dans l’adolescence pour une maladie de Hodgkin, a été incri-minée dans la survenue d’adénocarcinomes pancréatiques surpancréatite chronique, prouvée histologiquement ou non [8-10].Dans une série de 2 441 malades [11], 25 cas de cancers gas-tro-intestinaux, dont 4 pancréatiques frappant exclusivement lacomposante exocrine du pancréas, ont été relevés, donnant unrisque relatif d’adénocarcinome de 3,5. Parmi 7 cas d’adéno-carcinomes pancréatiques rapportés après irradiation abdomi-nale pour maladie de Hodgkin, séminome ou tumeur de Wilms,une pancréatite chronique radique prouvée histologiquementn’a été rapportée qu’une fois [3, 11-13]. Le risque d’apparitiond’une tumeur solide après irradiation, estimé à 5 % 15 ansaprès l’irradiation, semble plus élevé en cas de radio-chimiothé-rapie et de traitement dans l’enfance [10].

L’originalité de notre observation est que la pancréatite chro-nique radique, histologiquement prouvée, se compliquait d’unetumeur endocrine. L’obstruction canalaire provoquée par lalésion endocrine ne pouvait en aucun cas expliquer la pancréa-tite chronique et les lésions radiques retrouvées sur la pièce opé-ratoire. La filiation pathogénique entre pancréatite chroniqueradique et tumeur endocrine n’est pas claire, et une associationfortuite ne peut pas être exclue. Cette filiation, si elle existe, estprobablement différente de celle évoquée pour l’adénocarcinomepour les raisons suivantes : a) l’association entre tumeur endo-crine et pancréatite chronique alcoolique est fortuite [15, 16] ;b) les oncogènes impliqués dans la carcinogenèse pancréatique(ki ras, p53, DCC) ne sont pas retrouvés dans le développementdes tumeurs endocrines [17, 18]. L’originalité de cette observa-tion est qu’elle intègre un double risque tumoral, celui de laradiothérapie per se et celui de la pancréatite chronique. Finale-ment, notre observation suggère que la composante endocrinedu pancréas pourrait être le siège d’une lésion maligne compli-quant une pancréatite chronique radique.

REMERCIEMENTS - Les auteurs remercient le Docteur Pascal HAMMELpour ses commentaires.

RÉFÉRENCES

1. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, Ammann RW, Lankisch PG,Andersen JR, et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. In-ternational Pancreatitis Study Group. N Engl J Med 1993;328:1433-7.

2. Bansal P, Sonnenberg A. Pancreatitis is a risk factor for pancreaticcancer. Gastroenterology 1995;109:247-51.

3. Beeghly L, van Heerden JA, Colby TV, Kamath PS. Pancreatic carci-noma complicating chronic pancreatitis secondary to radiation thera-py for Wilm’s tumor. Pancreas 1998;16:212-5.

4. Steer ML, Waxman I, Freedman S. Chronic pancreatitis. N Engl JMed 1995;332:1482-90.

5. Levy P, Menzelxhiu A, Paillot B, Bretagne JF, Flejou JF, Bernades P.Abdominal radiotherapy is a cause for chronic pancreatitis. Gastroen-terology 1993;105:905-9.

6. Woodruff KH, Castro JR, Quivey JM, Saunders WM, Chen GT,Lyman JT, et al. Postmortem examination of 22 pancreatic carcinomapatients treated with helium ion irradiation. Cancer 1984;53:420-5.

7. Schoonbroodt D, Zipf A, Herrmann G, Jung M. Histological findingsin chronic pancreatitis after abdominal radiotherapy. Pancreas 1996;12:313-5.

8. Bhatia S, Robison LL, Oberlin O, Greenberg M, Bunin G, Fossati-Bellani F, et al. Breast cancer and other second neoplasms after child-hood Hodgkin’s disease. N Engl J Med 1996;334:745-51.

9. Hoppe RT.Hodgkin’s disease: complications of therapy and excessmortality. Ann Oncol 1997;8 Suppl 1:115-8.

10. Hudson MM, Poquette CA, Lee J, Greenwald CA, Shah A, Luo X,et al. Increased mortality after successful treatment for Hodgkin’s dis-ease. J Clin Oncol 1998;16:3592-600.

11. Birdwell SH, Hancock SL, Varghese A, Cox RS, Hoppe RT. Gas-trointestinal cancer after treatment of Hodgkin’s disease. Int J RadiatOncol Biol Phys 1997;37:67-73.

12. Whittington R, Moylan DJ, Dobelbower RR, Kramer S. Pancreatic tu-mours in patients with previous malignancy. Clin Radiol 1982;33:297-9.

13. Boruchowicz A, Maunoury V, Darchis IL, Colombel JF. Abdominalradiotherapy: does it cause pancreatic carcinoma? Am J Gastroenterol1994;89:1125-6.

14. Beeghly L, Van Heerden JA, Colby TV, Kamath PS. Pancreatic car-cinoma complicating chronic pancreatitis secondary to radiation ther-apy for Wilm’s tumor. Pancreas 1998;16:212-5.

15. Gettenberg G, Zimbalist E, Marini C. Chronic pancreatitis and pseu-docyst formation secondary to carcinoid tumor of the pancreas. Gas-troenterology 1988;94:1222-4.

16. Peroux JL, Arput JP, Saint-Paul MC, Dumas R, Hastier P, Caroli FX,et al. Wirsungorragie compliquant une pancréatite chronique associéeà une tumeur neuro-endocrine du pancréas. Gastroenterol Clin Biol1994;18:1142-5.

17. Berthelemy P, Bouisson M, Escourrou J, Vaysse N, Rumeau JL,Pradayrol L. Identification of K-ras mutations in pancreatic juice inthe early diagnosis of pancreatic cancer. Ann Intern Med1995;123:188-91.

18. Urrutia R, Dimagno EP. Genetic markers: the key to early diagnosisand improved survival in pancreatic cancer? Gastroenterology1996;110:306-10.

Pancréatectomie médiane pour glucagonome débutantassociation d’un diabète récent et d’une tumeur pancréatique hypervasculaire doit faire évoquer le diagnostic de glucagonome, même en l’absence de manifestations dermatologiques. La tomodensitométrie et l’écho-endoscopie permettent une caractérisation

fine de la tumeur. Une pontion sous écho-endoscopie peut apporter le diagnostic avant l’intervention. Pour les glucagonomes de petite taille de la région isthmique, la pancréatectomie médiane est une modalité thérapeutique offrant de réelles possibilités curatives en limitant les risques d’insuffisance pancréatique post-opératoire.

Christophe LOCHER (1), Yoram BOUHNIK (1),Judith NEMETH (2), Yves PANIS (3), Mourad BOUDIAF (4),Anne LAVERGNE-SLOVE (2), Claude MATUCHANSKY (1)

(1) Service d’Hépato-gastroentérologie et d’Assistance nutritive,(2) Service d’Anatomie et Cytologie pathologique,

(3) Service de Chirurgie digestive, (4) Service de Radiologie,Hôpital Lariboisière, 2 rue Ambroise Paré, 75475 Paris Cedex 10.

L’