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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2012) 93, 639—647 ARTICLE ORIGINAL / Thorax Tumeurs endobronchiques dans le cadre d’une campagne de détection précoce du cancer bronchique : tomodensitométrie versus endoscopie B. Lecourtois a , A. Jankowski a , F. Arbib b , S. Lantuejoul c,d,e , P.-Y. Brichon d,e,f , D. Moro-Sibilot b,d,e , C. Brambilla b,d,e , G. Ferretti a,,d,e a Clinique universitaire de radiologie et d’imagerie médicale, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France b Clinique universitaire de pneumologie, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France c Département d’anatomie et cytologie pathologiques, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France d Inserm U 823, institut A. Bonniot, Rond-point de la Chantourne, 38706 La Tronche cedex, France e Université Joseph-Fourier, BP 53, 38041 Grenoble cedex 9, France f Clinique universitaire de chirurgie thoracique, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France MOTS CLÉS Cancer bronchique ; Tomodensitométrie ; Fibroscopie ; Dépistage Résumé Objectif. Étudier les cancers endobronchiques survenus dans une population à haut risque de cancer bronchique (antécédents de cancer bronchique ou ORL opérés en rémission complète, tabagiques symptomatiques) dépistés par TDM volumique annuelle et fibroscopie bi-annuelle. Patients et méthodes. Deux cent soixante-six patients sont inclus dans cette étude prospective monocentrique ; 27 cancers bronchopulmonaires sont détectés. Dix cancers endo- bronchiques (37 %) sont identifiés par fibroscopie (neuf cancers invasifs et un carcinome in situ) chez dix patients (neuf hommes) (51—78 ans) dont neuf sont fumeurs (tabac brun : sept). Les TDM du dépistage ont été relues par deux radiologues. Résultats. Trois cancers sur dix étaient détectés par TDM lors de la lecture initiale. La sen- sibilité de la TDM de relecture était de 80 % moyennant sept faux-positifs. Dans cinq cas, le délai moyen écoulé entre la première TDM la lésion était visible rétrospectivement mais non décrite et la fibroscopie diagnostique était de 463 jours (213—808 jours) ; deux cancers n’étaient pas visibles en TDM. Sept traitements curatifs ont été réalisés. DOI de l’article original : 10.1016/j.diii.2012.05.002. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Ferretti). 2211-5706/$ see front matter © 2012 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jradio.2012.03.008

Tumeurs endobronchiques dans le cadre d’une campagne de détection précoce du cancer bronchique : tomodensitométrie versus endoscopie

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Page 1: Tumeurs endobronchiques dans le cadre d’une campagne de détection précoce du cancer bronchique : tomodensitométrie versus endoscopie

Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2012) 93, 639—647

ARTICLE ORIGINAL / Thorax

Tumeurs endobronchiques dans le cadre d’unecampagne de détection précoce du cancerbronchique : tomodensitométrie versus endoscopie�

B. Lecourtoisa, A. Jankowskia, F. Arbibb,S. Lantuejoulc,d,e, P.-Y. Brichond,e,f, D.Moro-Sibilotb,d,e, C. Brambillab,d,e, G. Ferretti a,∗,d,e

a Clinique universitaire de radiologie et d’imagerie médicale, CHU de Grenoble, BP 217,38043 Grenoble cedex 09, Franceb Clinique universitaire de pneumologie, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09,Francec Département d’anatomie et cytologie pathologiques, CHU de Grenoble, BP 217,38043 Grenoble cedex 09, Franced Inserm U 823, institut A. Bonniot, Rond-point de la Chantourne, 38706 La Tronche cedex,Francee Université Joseph-Fourier, BP 53, 38041 Grenoble cedex 9, Francef Clinique universitaire de chirurgie thoracique, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoblecedex 09, France

MOTS CLÉSCancer bronchique ;Tomodensitométrie ;Fibroscopie ;Dépistage

RésuméObjectif. — Étudier les cancers endobronchiques survenus dans une population à haut risque decancer bronchique (antécédents de cancer bronchique ou ORL opérés en rémission complète,tabagiques symptomatiques) dépistés par TDM volumique annuelle et fibroscopie bi-annuelle.Patients et méthodes. — Deux cent soixante-six patients sont inclus dans cette étudeprospective monocentrique ; 27 cancers bronchopulmonaires sont détectés. Dix cancers endo-bronchiques (37 %) sont identifiés par fibroscopie (neuf cancers invasifs et un carcinome in situ)chez dix patients (neuf hommes) (51—78 ans) dont neuf sont fumeurs (tabac brun : sept). LesTDM du dépistage ont été relues par deux radiologues.

Résultats. — Trois cancers sur dix étaient détectés par TDM lors de la lecture initiale. La sen-sibilité de la TDM de relecture était de 80 % moyennant sept faux-positifs. Dans cinq cas, ledélai moyen écoulé entre la première TDM où la lésion était visible rétrospectivement mais nondécrite et la fibroscopie diagnostique était de 463 jours (213—808 jours) ; deux cancers n’étaientpas visibles en TDM. Sept traitements curatifs ont été réalisés.

DOI de l’article original : 10.1016/j.diii.2012.05.002.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and

Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (G. Ferretti).

2211-5706/$ — see front matter © 2012 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.jradio.2012.03.008

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640 B. Lecourtois et al.

Conclusion. — Dans cette population, la lecture initiale du scanner avait une sensibilité de 30 %pour détecter les tumeurs endobronchiques alors que 80 % des tumeurs étaient visibles rétros-pectivement soulignant l’importance d’analyser attentivement l’arbre bronchique proximal.© 2012 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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e cancer pulmonaire est la première cause de décès parancer dans le monde [1]. Plusieurs études ont montréue la tomodensitométrie (TDM) hélicoïdale à faible dose’irradiation est une technique plus sensible que la radio-raphie thoracique pour dépister des cancers bronchiquese petite taille [2—11]. Les cancers dépistés dans ces étudesont majoritairement intraparenchymateux avec une netterédominance de l’adénocarcinome périphérique qui estétecté avec un taux compris entre 0,4 et 2,7 % [2—11].ette détection précoce fait espérer une réduction de laortalité spécifique par cancer bronchique grâce à une prise

n charge à un stade curable chirurgicalement [12]. L’étudeandomisée du NLCT récemment publiée montre une réduc-ion de la mortalité spécifique par cancer du poumon de0,3 % dans le bras dépisté par scanner par rapport au brasépisté par radiographie, et une réduction de 6,9 % de laortalité toutes causes confondues dans le groupe TDM [13].es résultats soulèvent de grands espoirs mais imposent’être confirmés [13]. Malgré une lecture la plus rigoureuseossible des examens, certains cancers ne sont pas détec-és en scanner. La proportion de cancers ignorés en TDM esteu rapportée dans la littérature. White et al. ont rapporté4 cas de cancers non diagnostiqués parmi 37 500 TDM tho-aciques : une localisation endobronchique était retrouvée

chaque fois [14]. Les cancers endobronchiques, moins fré-uents que les cancers périphériques, sont le plus souventécouverts à l’occasion de la fibroscopie, exceptionnelle-ent réalisée dans le cadre de programmes de dépistage

hez les patients à haut risque [15]. La bronchoscopie àumière blanche est la technique habituelle pour détecteres cancers de localisation centrale. La bronchoscopie parutofluorescence permet de détecter des lésions prénéo-lasiques et des carcinomes in situ avec une plus grandeensibilité que la bronchoscopie à lumière blanche [16,17].a place du scanner pour la détection des cancers endobron-hiques est à ce jour peu étudiée [18].

Notre étude prospective évalue l’intérêt de combiner laDM et la fibroscopie en lumière blanche et en autofluores-ence pour la détection précoce des cancers bronchiquesans le cadre d’un programme annuel de dépistage du can-er bronchopulmonaire chez les patients à très haut risquee cancer. Le but de notre étude est d’analyser les TDM desésions endobronchiques identifiées par fibroscopie, tech-ique de référence pour identifier les tumeurs proximalesndobronchiques.

atients et méthodes

atients

eux cent soixante-six patients ont été inclus dans le pro-ocole Biomarkscan mené entre 2001 et 2009. Cette étude

T

Ln

été approuvée par le comité de protection des personnesu CHU (DGS 2002/0247) et tous les participants ont donnéeur consentement éclairé par écrit.

Les critères d’inclusion (Tableau 1) étaient les suivants :patients aux ATCD de cancer du poumon non à petitescellules opérés en rémission complète ;patients aux ATCD de cancer ORL en rémission ;patients porteurs de lésions prénéoplasiques bron-chiques ;patients tabagiques actifs ou sevrés (tabagismetotal > 20 PA), présentant des symptômes respiratoires(toux ou dyspnée) sans signes cliniques de cancer dupoumon.

Les critères d’exclusion (Tableau 1) étaient les suivants :insuffisance cardiaque ou respiratoire instable ;patients ne pouvant être suivis annuellement ;traitement anticoagulant ou pathologie avec haut risquehémorragique ;ATCD de cancer dans les cinq dernières années (saufles cancers cutanés non mélanomateux, les cancers dupoumon non à petites cellules et les cancers ORL en rémis-sion) ;ATCD de radiothérapie thoracique.

Les patients inclus dans le protocole Biomarkscan accep-aient d’être suivis pendant cinq ans. Tous les patientsénéficiaient :d’une TDM thoracique basse dose de référence, puisannuelle ;d’une fibroscopie en lumière blanche et autofluorescenceles années 1, 3 et 5 ;d’une analyse cytologique de l’expectoration induite lesannées 2 et 4 ;d’une analyse de sang annuelle destinée à la rechercheultérieure de biomarqueurs.

À l’inclusion, un questionnaire regroupant l’état civil duatient, ses antécédents, la quantité et le type de tabacumé, l’exposition à d’autres facteurs de risque physiquesu chimiques susceptibles d’induire un cancer bronchique,es signes fonctionnels trachéobronchiques, était rempliar le médecin et le patient. Chez les 266 patients inclus,7 cancers bronchopulmonaires ont été identifiés, soit unerévalence de 10,15 %. Parmi ceux-ci, nous avons isolé unous-groupe de dix patients (neuf hommes et une femme),ont l’âge moyen était de 62,2 ans (51—78) et pour lesquelsa fibroscopie montrait une lésion cancéreuse de localisationndobronchique.

echnique de TDM

es examens TDM ont été réalisés avec un scan-er 16 barrettes (Siemens Sensation 16 ; Siemens AG,

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Tumeurs endobronchiques : tomodensitométrie versus endoscopie 641

Tableau 1 Critères d’inclusion et d’exclusion du protocole Biomarkscan.

Critères d’inclusion Critères d’exclusion

Patient de moins de 70 ans Patient de plus de 70 ansHabitant la région de Grenoble Éloignement géographiqueAcceptant le suivi annuel pendant 5 ans Raisons personnelles compromettant le suivi annuelÀ haut risque de développer un cancer bronchique Pathologie cardiaque ou respiratoire instable,

compromettant la réalisation des examens et le suiviI : patient porteur ou présentant des ATCD de cancer ORL destade I et II (ou III pour les cancers du larynx)

Traitement anticoagulant ou maladie à risquehémorragique

II : patient porteur de lésions prénéoplasiques bronchiques Cancer dans les 5 ans précédents, à l’exclusion ducancer des VADS, du carcinome cutané basocellulaire

III : patient porteur de cancer bronchique de stade I, II ouprésentant des antécédents de cancer bronchique opéré enrémission complète

Antécédent de radiothérapie thoracique

IV : patient symptomatique (symptômes respiratoires) mais

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séceé

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Lpdldscfetspd

ne présentant pas de cancer

Medical Solutions, Erlangen, Allemagne). Les paramètresd’acquisition étaient les suivants : collimation de 0,75 mm ;120 kV ; 20 à 100 mAs (variables en fonction du poids dupatient) ; temps de rotation de 0,5 s. Les images étaientreconstruites en utilisant une épaisseur de 1 mm et un inter-valle intercoupes de 0,8 mm, en utilisant un filtre standardet un filtre haute résolution. Des images axiales maximumintensity projection (MIP) jointives de 6 mm d’épaisseur ontété reconstruites. Chez les patients aux ATCD de cancerpulmonaire à non à petite cellules réséqués, les scannersétaient réalisés après injection intraveineuse de produit decontraste iodé (Iobitridol, Xenetix® 300, Guerbet, France).Dans les autres cas, les examens étaient réalisés sans injec-tion.

Fibroscopie et anatomopathologie

Les fibroscopies étaient réalisées le plus souvent au décoursdu scanner thoracique et avec connaissance de son résultat.L’endoscopie était réalisée en lumière blanche et en auto-fluorescence (endoscope de type Olympus 4077 LIFE) sousanesthésie locale. Toute anomalie focale en lumière blancheet tout défaut localisé de fluorescence étaient notés en pré-cisant la localisation de la zone suspecte et faisaient l’objetde prélèvements biopsiques ciblés. Seuls les défauts de fluo-rescence de classe 3 ont été retenus comme pathologiques.Les résultats des biopsies bronchiques étaient classés en cinqcatégories : muqueuse normale, métaplasie malpighienne,dysplasie (légère/modérée/sévère), carcinome in situ, can-cer invasif. Seuls les carcinomes in situ et les cancers invasifsétaient pris en compte dans notre étude. Lorsque celle-ciétait disponible, la confrontation à la pièce chirurgicale aété réalisée.

Protocole d’étude

Dans un premier temps, une relecture des TDM synchronesde la fibroscopie diagnostique des dix patients a été effec-

tuée par deux radiologues en consensus. Ceux-ci étaientinformés au préalable que la fibroscopie réalisée chez cha-cun de ces patients avait montré la présence d’au moinsune lésion tumorale endobronchique, sans en connaître la

lqii

ocalisation ni la présentation. Une lésion suspecte étaitéfinie par la présence d’au moins un nodule ou masse endo-ronchique non calcifié. Les paramètres lésionnels mesuréstaient les suivants :diamètre moyen du nodule en millimètre (calculé à partirdu plus petit axe et du plus grand axe) ;localisation bronchique (selon la classification de Boy-den) ;caractère invasif (tumeur endobronchique exclusivementou « à cheval » sur la paroi bronchique et le parenchymeadjacent) ;atélectasie ;bronchocèle.

Dans un second temps, une étude rétrospective descanners stockés dans le PACS de notre institution étaitgalement menée à l’issue de l’analyse précédente, enonnaissance de la localisation des tumeurs diagnostiquéesn fibroscopie et éventuellement opérées, afin d’établir unventuel retard diagnostique.

ésultats

ors de leur inclusion dans le protocole Biomarkscan, dixatients avaient des antécédents de cancer : six avaientes antécédents de cancer du poumon non à petites cel-ules, opérés et en rémission au moment de l’inclusion ;eux avaient des antécédents de cancer ORL, en rémis-ion ; deux avaient des antécédents de cancers poumon et deancer ORL, successifs, en rémission. Neuf patients étaientumeurs (actifs ou sevrés) avec une consommation moyennestimée à 44 paquets-année (20—80). Une consommation deabac brun était retrouvée chez la majorité de ces patients :ix patients fumaient exclusivement du tabac brun, deuxatients fumaient du tabac blond et un patient fumait leseux types de tabac (Tableau 2).

Les résultats sont présentés dans le Tableau 3. Dix

ésions néoplasiques intrabronchiques ont été diagnosti-uées à partir de prélèvements histologiques : un carcinomen situ de type malpighien (lésion 10) et neuf cancersnvasifs (lésions 1 à 9) comprenant cinq adénocarcinomes
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642 B. Lecourtois et al.

Tableau 2 Évaluation du statut tabagique chez les dix patients présentant des cancers endobronchiques.

Patient Sexe Âge ATCD néoplasiques Tabagisme Type de tabac Consommation(paquets-année)

1 H 55 Poumon Oui Blond 432 H 75 Poumon Oui Brun 203 F 70 Poumon Non Aucun 04 H 62 Poumon Oui Brun 805 H 63 Poumon Oui Blond 276 H 53 ORL Oui Mixte 357 H 53 Poumon

ORLOui Brun 40

8 H 62 ORLPoumon

Oui Brun 41

9 H 51 ORL Oui Brun 50

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10 H 78 Poumon

t quatre carcinomes malpighiens. Les deux arbres bron-hiques étaient atteints indifféremment (50 % à droite, 50 %

gauche).

electure

ors de la relecture, la sensibilité de la TDM était de 80 %lésions 1 à 8). Deux lésions n’étaient pas visibles en TDMt correspondaient à un carcinome invasif malpighien dea bronche lobaire supérieure droite (lésion 9) et à unIS de la bronche de Nelson gauche (lésion 10). Concer-

ant l’envahissement des parois bronchiques, 37,5 % desésions (n = 3) étaient endoluminales pures et 62,5 % (n = 5)taient « à cheval » sur la paroi bronchique (dépassant celle-i pour envahir le parenchyme pulmonaire adjacent). Le

Pea

Tableau 3 Paramètres lésionnels mesurés.

No. Histo Localisation Visible 1re

lectureTDM

Diamètre(moyenen mm)

1 ADK Moignonlobectomie LSG

Oui 11

2 ADK B5 externe D Oui 28

3 ADK B7 G Oui 4

4 ADK Lob. Moy. Non 6

5 ADK MoignonLobectomieLM + B7 D + B8 D

Non 35

6 CM B2 G Non 12

7 CM B9 interne D Non 10

8 CM B10 externe G Non 6

9 CM Lob. Sup. D Non NA

10 CIS B6 G Non NA

ADK : adénocarcinome ; CM : carcinome malpighien ; CIS : carcinome insolide.

Oui Brun 60

iamètre lésionnel moyen était de 14 mm. Enfin, trois can-ers étaient associés à un bronchocèle. Lors de la relecture,5 lésions endobronchiques étaient notées dont huit étaientes vrais-positifs (lésions 1 à 8) (Fig. 1) et sept des faux-ositifs (chez trois patients). Les étiologies des faux-positifstaient un ganglion intrapulmonaire droit (n = 1), des impac-ions mucoïdes distales (n = 2) (Fig. 2) ou des sécrétionsronchiques proximales (n = 1) (Fig. 3), des remaniementsostopératoires (n = 3) (Fig. 4).

ecture initiale en condition clinique

armi ces dix lésions, seules 30 % ont été détectées en TDMn pratique clinique (lésions 1 à 3) et ont été signaléesvant la réalisation de la fibroscopie, permettant d’orienter

Envahissementparoisbronchiques

Lésion(s)associée(s)

Traitement

Non Atélectasie Tumorectomie

Oui Atélectasie LobectomieOui Aucune Pneumonectomie

(totalisation)Non Aucune Chimiothérapie

(CI opératoire)Oui Aucune Pneumonectomie

(totalisation)

Oui Bronchocèle LobectomieNon Bronchocèle Abstention

(poumon droitunique)

Oui Bronchocèle SegmentectomieNA NA LobectomieNA NA Cryothérapie

situ ; NA : non analysable ; S : solide ; SS : semi-solide ; NS : non

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Tumeurs endobronchiques : tomodensitométrie versus endoscopie 643

Figure 1. Patient de 62 ans, opéré d’un cancer des cordes vocales. Découverte successive d’un adénocarcinome nodulaire solide du lobesupérieur droit opéré (mars 2004), d’un adénocarcinome in situ du lobe supérieur gauche opéré (juin 2005) : a : scanner du 3 mars 2004 àl’inclusion. L’obstruction de la sous-segmentaire externe de B10 gauche, par une tumeur intrabronchique, n’est pas signalée en TDM ni surla fibroscopie synchrone ; b : scanner du 8 août 2004. Absence de signalement de l’obstruction bronchique ; c : scanner du 16 juin 2005 aprèsdécouverte sur une fibroscopie bronchique d’une tumeur endoluminale de B10 gauche qui sera opérée (cancer malpighien). Le patient vivanten 2011.

Figure 2. Lésion endobronchique obstuctive de B4 externedroite, de 5 × 2 mm. Il s’agissait d’une impaction mucoïde distale,disparue sur une TDM réalisée ultérieurement.

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es prélèvements histologiques. Sept des dix lésions n’ontas été détectées, celles-ci étant découvertes à l’occasion’une fibroscopie de contrôle. La sensibilité de la TDM enituation clinique est donc de 30 %.

élais diagnostique

our les lésions endobronchiques signalées en TDM initialen = 3), le délai diagnostique moyen entre la TDM et la fibro-copie était de 56 jours (1—105 jours) (Tableau 4). Pour lesésions endobronchiques non signalées en TDM mais visiblesétrospectivement (n = 5), le délai moyen écoulé entre leremier TDM où la lésion était visible rétrospectivementors de la relecture et la fibroscopie diagnostique était de

21 jours (213—808 jours). Le diamètre moyen des trois can-ers initialement visualisés était de 14,3 mm (4—28) et leiamètre moyen des cinq cancers identifiés rétrospective-ent était de 13,8 mm (6—35).
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644 B. Lecourtois et al.

Figure 3. Lésion endoluminale non obstructive au sein du tronc de la pyramide basale droite ayant conduit à la réalisation d’une fibro-scopie. Celle-ci ne retrouve pas de lésion suspecte au niveau du tronc de la pyramide basale : il s’agissait vraisemblablement de secrétionsbronchiques. En revanche, la fibroscopie a montré une lésion suspecte de la bronche lobaire supérieure droite qui s’est avérée être uncarcinome malpighien invasif non visible en TDM (lésion 9) : a : coupe axiale ; b : reformation sagittale.

Figure 4. Homme de 54 ans aux antécédents de lobectomie supérieure gauche pour cancer. Scanner d’inclusion montrant une lésiontissulaire pédiculée de 12 × 10 mm du moignon de lobectomie supérieure gauche. La fibroscopie a montré qu’il s’agissait de remaniementsinflammatoires post-chirurgicaux : a : coupe axiale ; b : reformation coronale.

Tableau 4 Délai écoulé entre le premier TDM où la lésion était visible (lors de la relecture) et la fibroscopie diagnostique.

Lésion DétectionPremière lecture TDM

DétectionRelecture TDM

Délai diagnostique en jours

1 Oui Oui 622 Oui Oui 13 Oui Oui 1054 Non Oui 2135 Non Oui 2596 Non Oui 6867 Non Oui 8088 Non Oui 3509 Non Non NA

10 Non Non NA

NA : non analysable.

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Tumeurs endobronchiques : tomodensitométrie versus endos

Discussion

Notre étude montre que dans cette population à très hautrisque de cancer bronchique, les lésions néoplasiques intra-bronchiques diagnostiquées par fibroscopie représentaient37 % (10/27) des cancers bronchopulmonaires diagnostiqués.Cette proportion est élevée par rapport à d’autres étudestelles que celle de Feng Li qui a rapporté 83 cas de can-cers bronchopulmonaires dans une série de 17 892 scanners(sujets suivis sur deux ans) parmi lesquels cinq (6 %) étaientdes cancers endobronchiques [19]. Cette différence peutêtre expliquée par un recrutement différent : notre étudeincluait des sujets fumeurs à très haut risque car déjà trai-tés pour un cancer pulmonaire ou un cancer ORL ou étaientsymptomatiques, tandis que celle de Feng Li incluait unemajorité de patients non fumeurs (54 %). Nos chiffres sont àrapprocher de ceux de McWilliams et al. [18] qui ont réaliséune campagne de dépistage basée sur suivi bi-modal (TDM etanalyse de l’expectoration, puis fibroscopie en autofluores-cence) dans une population de 561 sujets de plus de 50 ansà risque moins élevé que notre population car uniquementtabagiques (tabagisme > 30 paquets-année). Vingt-huit can-cers ont été dépistés chez 22 patients dont sept (25 %) parfibroscopie et 21 (75 %) par TDM.

Loewen et al. ont conduit une étude de dépistage parsuivi bi-modal (TDM et fibroscopie) dans une population(n = 169 sujets) à très haut risque de cancer bronchique carexposée à au moins deux des facteurs de risque suivants :• tabagisme plus de 20 paquets-année ;• maladie pulmonaire liée à l’amiante sur la radiographie ;• BPCO avec VEMS moins de 70 % ;• antécédent de cancer des voies aérodigestives supé-

rieures sans signe de récidive à deux ans [16].

Treize cancers pulmonaires ont été découverts chez169 sujets (prévalence : 7 %). Sept cancers sur 13 étaient destade 0 ou Ia. La fibroscopie montrait cinq cancers sur 13(38 %) alors que la TDM montrait huit cancers (62 %) ; ceschiffres étant comparables à notre étude.

A contrario, Kakinuma et al. ont rapporté sept patientspour lesquels le scanner de dépistage initial n’a pas détectéle cancer bronchique, finalement mis en évidence sur unscanner ultérieur, parmi 22 cancers chez 1443 sujets [20].Tous ces nodules étaient périphériques. Alors que les can-cers pulmonaires intraparenchymateux restent majoritaireset sont largement étudiés dans la littérature [2—11,21,22],les cancers intrabronchiques ne sont pas rares, en particulierdans les populations à haut et très haut risque. Ils imposentune attention particulière lors de la lecture des scanners,en particulier chez les patients fumeurs de tabac brun [15].La détection précoce des tumeurs endobronchiques a unintérêt pronostique puisque lorsqu’elles sont détectées pré-cocement, elles peuvent bénéficier d’un traitement curatif,endoscopique en présence d’une dysplasie sévère ou d’uncancer in situ, ou chirurgical pour les cancers invasifs [23].Dans notre série, le cancer in situ a été traité par cryo-thérapie et six cancers invasifs sur neuf ont été traités parchirurgie carcinologique. Le diagnostic de cancer proximal

repose avant tout sur la fibroscopie en lumière blanche quireste le « gold standard » [24]. Celle-ci permet l’inspectiondes voies aériennes pour détecter et biopsier des lésionsendobronchiques, réaliser des brossages ; enfin elle offre

aemf

e 645

a possibilité de réaliser des ponctions transbronchiques deodules hilaires/médiastinaux [25]. La plupart des équipestilisent la fibroscopie en lumière blanche combinée àa technique d’autofluorescence qui offre une meilleureensibilité mais s’accompagne d’une spécificité inférieure16,17,26—28]. À ce jour, peu d’études précisent la placeu scanner dans la détection des cancers endobronchiques.es lésions sont souvent méconnues ou non décrites lors de

’interprétation des scanners thoraciques, représentant uneart non négligeable des erreurs diagnostiques. Dans l’étude’Aristizabal, portant sur 64 patients porteurs d’un nodulentraparenchymateux suivis en scanner et en fibroscopie,1 tumeurs endobronchiques (17 %) étaient diagnostiquéesn fibroscopie et non détectées en scanner [29]. L’étudee White [14] rapporte 14 cancers non visualisés au scanner,ont les caractéristiques principales étaient leur localisationndobronchique et d’être situés dans les lobes inférieurs.urney a rapporté neuf cas de cancer bronchique ignorés enDM et leur devenir : quatre sur neuf étaient de localisationentrale, le délai entre l’examen initial et la détection dea tumeur étant de trois à 14 mois [30].

Dans notre étude, lors de la lecture radiologique ini-iale, la sensibilité du scanner était faible (30 %), l’arbrerachéobronchique étant parfois « négligé » au profit de laecture attentive du parenchyme pulmonaire. Ce biais deecture est aggravé par la détection d’une anomalie intra-ulmonaire suspecte qui retient alors la majeure partie de’attention du radiologue. Cette distractibilité est rapportéeans plusieurs études [14,19,30]. Les difficultés rencontréesans la détection des lésions endobronchiques tiennent éga-ement du fait que les voies aériennes centrales constituentne zone complexe du scanner. La complexité est renforcéeans notre population qui avait des antécédents de chirur-ie thoracique pour cancer dans huit cas sur dix, à l’originee faux-positifs. Plusieurs études rapportent les difficultésour détecter les anomalies focales de la muqueuse, ouour différencier des masses endobronchiques des compres-ions bronchiques extrinsèques [31,32]. Ces phénomènesevraient s’atténuer avec l’utilisation d’acquisitions volu-iques isotropes offrant une haute résolution spatiale

HRV), permettant des reformations multiplanaires et deseconstructions en 3D. Les acquisitions HRV ont significative-ent amélioré l’exploration des voies aériennes centrales,ermettant d’apprécier plus précisément les contours tumo-aux, l’extension locale et les rapports avec les structurese voisinage, venant ainsi compléter les données fibrosco-iques [33]. Ces erreurs de détection peuvent engendrern retard diagnostique, ce qui a été le cas dans notretude puisque le délai écoulé entre le premier scanner oùa lésion était visible (analyse rétrospective des différentscanners pour chaque patient lors de la relecture) et labroscopie diagnostique était de 463 jours. Les difficultése détection des cancers endobronchiques doivent conduire

une vigilance particulière, notamment à une analyseigoureuse de l’arbre trachéobronchique. Certains signesadiologiques indirects, bien que non spécifiques, doiventttirer l’attention du radiologue, tels la présence d’unetélectasie et/ou d’un bronchocèle, qui sont fréquemmentssociés aux lésions endobronchiques (respectivement 20 %

t 30 % des cas dans notre étude). Les images d’impactionsucoïdes ou de bronchocèles sont également à l’origine de

aux-positifs ; leurs découvertes doivent inciter à faire une

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preuve de toux et expectoration avant d’acquérir à nou-eau une TDM thoracique qui peut montrer la mobilisationu la disparition de ces images. De plus, l’interrogatoire duatient doit rechercher des facteurs de risque de cancerndobronchique tels que la consommation de tabac brun15]. La sensibilité du scanner peut être sensiblement aug-entée par une lecture radiologique dirigée vers les voies

ériennes. Ainsi, dans notre étude, la sensibilité passe de0 à 80 %. Néanmoins, ce gain de sensibilité était associé à’émergence de « faux-positifs ». Dans notre étude, les rema-iements inflammatoires endobronchiques post-lobectomieeprésentaient la plus grande partie des faux-positifs (43 %).es remaniements peuvent être de morphologie suspecteuand ils présentent des contours irréguliers voire un aspectbourgeonnant », à l’origine de sténoses plus ou moinsbstructives, éventuellement associés à des troubles venti-atoires d’aval. Il nous apparaît illusoire de pouvoir tranchern scanner entre un remaniement inflammatoire et uneésion cancéreuse. C’est pourquoi il nous semble indispen-able de mentionner la présence de ce type de lésionsans le compte-rendu radiologique, afin qu’une fibrosco-ie complémentaire soit réalisée en vue de prélèvementsistologiques ciblés.

onclusion

n conclusion, le dépistage par TDM du cancer bronchiqueans une population à très haut risque de cancer bronchiqueoit inclure une lecture attentive de l’arbre trachéobron-hique afin de ne pas négliger des tumeurs endobronchiquesvolutives et de réduire le délai de prise en charge théra-eutique.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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