Tumeurs kystiques du pancréas: «exigences» des chirurgiens

T u m e u r s k y s t i q u e s du pancr (~as : ,~ e x i g e n c e s , d e s c h i r u r g i e n s

J. LE BORGNE

Clinique Chirurgicale II, HOtel Dieu, Nantes (France)

Cystic tumours of the pancreas : surgeons' ,, requirements ,,

RI~SUME

L'auteur envisage, ~ la Iumi~re de son experience chirurgieale, les differentes 6tapes de la demarche diagnostique d'une tumeur kystique du pancr6as qui doit permettre de localiser la 16sion, d'dliminer un pseudokyste, de caractdriser la tumeur kystique, de proposer un diagnostic, de guider le chirurgien en cas d'indication opdratoire et enfin d'apporter des informations pour le suivi ult6rieur. Dans tousles cas, un document tomodensitomdtrique de qualit4 est indispensable. La place respective dans cette d4marche, de l'6choendoscopie avec ponction et de la wirsungo-IRM, est pr6cis6e en fonction des diffdrentes tumeurs.

S U M M A R Y

The author, on the basis o f his personal experience, considers the different steps in the diagnosis o f cystic tumour o f the pancreas in order to localise the lesion, exchtde pseudocyst, characterise the cystic tumour, propose a diagnosis, guide the surgeon i f an operation is" needed, and provide information for follow-up. A good quality CT-scan is essential in all cases. The respective roles o f Endoscopic ultrasonography wtth fine needle aspiration, and Magnetic Resonance Cholangiopancreatography are considered according to the different tumours.

L'intitul6 de cette communication ne m'appartient pas. Je prOfbre parler du prO-requis nOcessaire au chirurgien, h la fois pour la dOcision th6rapeutique et le geste chirurgical s'il s'avOre nOcessaire, devant une tumeur kystique du pancrOas. En prOambule, il faut rappeler quelles sont les plus fr6quentes des tumeurs kystiques du pancr6as et, compte tenu de leur 6volu- lion naturelle, celles qui imposent une ex6r~se chirurgicale.

INCID ENCE DES TUME URS KYSTIQ UES D U PANCREAS

Les tumeurs kystiques du pancrOas reprOsentent 5% des tumeurs pancrdatiques et de 15 ~ 20% des ldsions kystiques pancrdatiques. Les 6 principales tumeurs kystiques qui se ddgagent de l'enqu~te de l 'Association Franqaise de Chirurgie [1] en1997, reprdsentent 93% des 527 tumeurs observdes sur une pOriode de 13 anndes avec, par ordre de frOquence d6croissante :

- - Les cystaddnomes sOreux (CS) (32%), toujours bOnins dans cette sdrie (170 cas).

- - L e s cystadOnomes mucineux b6nins (CM) (28 %) soil 150 cas.

- - Les cystadOnocarcinomes mucineux (CK) (15 %) soit 79 cas.

- - Les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses (TIPMP) (11%) soit 55 cas.

- - L e s tumeurs pseudo-papillaires et solides (TPPS) (4 %) soit 22 cas.

- - Les tumeurs neuro-endocrines h forme kystique (TNE) (2 %) soit 13 cas.

Les tumeurs mucineuses (CM,CK,TIPMP), ~t risque dOgOnOratif ou d'emblOe, malignes, reprOsen- tent plus de la moiti6 des tumeurs kysliques (55%). L'incidence actuelle des TIPMP est probablement supOrieure h celle de la sOrie de I'AFC (11%). Sur un relev6 de 93 TKP observOes dans 2 centres chirurgi- caux (Lyon, Nantes), au cours des trois derniOres annOes (1998-2000), les TIPMP repr6sentent 31% des cas (29/93), soit une proportion 61ev6e qui r6pond peut ~tre ~ un effet ~ centre ,,mais traduit une ten- dance gOnOrale [2]. Les tumeurs mucineuses du pan- crOas sont des indications opOratoires indiscutables pour des raisons carcinologiques. I1 enes t de m~me pour Ies TPPS et les TNE qui totalisent 6 % des tumeurs kystiques.

TirOs a part : D r J. LE BORGNE, Clinique Chirurgicale II, HOtel Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes Cedex (France).

Mots-clOs : 6choendoscopie, pancreas, tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses, mmeurs kystiques, wirsungographie-IRM

Key-words: cystadenomas, cystic turnouts, endoscopic ultrasonography, intraductal papillary mucinous tumors, pancreas, magnetic resonance cholangiopancreatography.

Acta Endoscopica Volume 32 - N ~ 1 - 2002 85

Les CS repr6sentent un tiers des tumeurs kystiques. En dehors de quelques cas exceptionnels de cystad6nocarcinome s6reux, leur 6volution est toujours b6nigne. Leurs indications op6ratoires sont limit6es aux tumeurs symptomatiques, souvent volumineuses, aux tumeurs de diagnostic incertain et aux tumeurs entrainant un retentissement canalaire (biliaire ou wirsungien) ou vasculaire (essentiellement veineux).

I1 faut souligner la fr6quence croissante des petites 16sions kystiques de taille inf6rieure ~ 2 cm, de d6cou- verte fortuite sur un examen morphologique et qui dans la majorit6 des cas, ne rel~vent que d'une simple surveillance.

Si l'on int~gre quelques cas de pseudo tumeurs kystiques (multikystose symptomatique, kyste simple 6voquant un CM), plus de 70% des tumeurs kystiques document6es n6cessitent un geste chirurgical.

BILAN D'UNE LESION KYSTIQ UE D U PANCREAS

Les donn6es cliniques sont des 616ments d'orienta- tion : l'fige, le sexe, les ant6c6dents personnels et familiaux, les sympt6mes communs ~ la pathologie pancr6atique tels les douleurs, l'ictbre, la diarrh6e avec st6atorrh6e, l'aggravation d'un diab6te, la per- ception d'une masse abdominale, exceptionnelle- ment une h6morragie digestive ou intrap6riton6ale. Actuellement, hombre de 16sions peu symptomatiques sont d6couvertes sur un examen morphologique. On dispose actuellement d'une imagerie de qualit6 (6chotomographie, tomodensitom6trie, wirsungographie-IRM), d'explorations endoscopiques performantes (wirsungographie r6trograde, 6choen- doscopie,wirsungoscopie) compl6t6es si besoin par l'6tude biochimique et cytologique du liquide intrakystique pr61ev6 par ponction sous contr61e TDM ou 6choendoscopique. Une micro-biopsie d'une masse solide associ6e peut 6galement ~tre r6alis6e. Dans de rares cas, peut se discuter un Octr6o-scan. L'art6rio- graphic n'est plus r6alis6e sauf cas tr6s particuliers.

Le brian biologique se limite a la recherche de signes de cholestase pour les 16sions c6phaliques, aux dosages de l'amylase, de la lipase et du CA 19-9 s6riques. Les dosages hormonaux sont r6serv6s aux TNE.

Compte tenu des moyens dont nous disposons actuellement, le probl~me est de r6soudre plusieurs questions, ?a partir d'un bilan initial qu'il conviendra ou non de compl6ter en fonction des incertitudes. Ce bilan initial doit comporter dans tousles cas, une imagerie par tomodensitom6trie (TDM), sans puis avec injection de produit de contraste. En cas de documents de qualit6 m6diocre et peu informatifs, il faut exiger un nouvel examen aupr~s d'un radiologue comp6tent en pathologic pancr6atique. Ce bilan doit pr6ciser le sibge ou le point de d6part intrapancr6a- tique de la 16sion kystique, 61iminer un pseudokyste, caractdriser la ldsion kystique, proposer un diagnos-

tic, guider le chirurgien en cas de d6cision op6ratoire et donner des informations pour le suivi ult6rieur.

Localiser la l~sion kystique

Le plus souvent, l'imagerie par TDM suffit pour reconnaitre une 16sion kystique extra pancr6atique. Mais le diagnostic peut etre d61icat entre un volumineux kyste vestigial ou un lymphangiome kystique r6trop6riton6al, ext6rioris6 entre foie et estomac et moul6 sur le pancr6as et une tumeur kystique h d6ve- loppement pr6f6rentiel extrapancr6atique. L'6choen- doscopie (EE) peut apporter des 616ments en faveur d'une 16sion extrapancr6atique (mobilit6 du kyste, rapports avec les vaisseaux spl6niques), mais en pratique, interf6re peu sur la d6cision chirurgicale qui s'impose, en pr6voyant une 6chographie per-op6ra- toire. L 'EE peut &re d6terminante pour d6finir la localisation exacte d'une 16sion kystique limitrophe, telle une dystrophie kystique duod6nale (en l'absence de st6nose duod6nale) ou un kyste du bile spl6- nique.

Eliminer un pseudokyste

Le contexte clinique est essentiel avec le pi~ge d'une tumeur kystique r6v616e par une pancr6atite aigu~. Les 16sions parenchymateuses et canalaires diffuses sont caract6ristiques des pancr6atites chro- niques cavitaires. Par contre, leur localisation exclu- sive en amont du kyste doit en priorit6 faire 6voquer une tumeur kystique. Le risque majeur est de confondre une tumeur mucineuse avec un pseudokyste. Ce risque est r6el et bien document6 dans la s6rie de I'AFC [1] qui pr6cise que 24 % des patients atteints d'un cystad6nocarcinome mucineux avaient des ant6c6dents de 16sion kystique, suivie ou trait6e tort, avec le diagnostic de pseudokyste. Le risque d'erreur est major6 en cas de communication kysto- canalaire, responsable de pouss6es de pancr6atite r6p6tition (6 % des CM, 10 % des CK). Darts les cas difficiles o~ la TDM ne peut trancher entre pseudokyste et tumeur kystique mucineuse (soit 10% des cas), l'examen biochimique et cytologique du liquide intrakystique peut 6tre d6terminant. L'aspect trouble du liquide contenant des 616ments n6crotiques, riches en amylase avec des taux faibles d'ACE et de CA 72-4 et pr6sence de nombreux leucocytes et de cellules inflammatoires est caract6ristique d'un pseudokyste [3]. La seule pr6sence de cellules 6pith61iales suffit pour r6cuser ce diagnostic.

Caract6riser ia l~sion kystique

Le bilan morphologique initial pr6cise le sibge et le caractbre unique ou multiple des kystes. Une multikystose avec atteinte diffuse de la glande peut s'int6- grer dans le contexte d'une polykystose h6pato- r6nale, d'une maladie de Von Hippel Lindau ou s'av6rer isol6e. Sauf complications de type compres- sif, les multikystoses ne n6cessitent aucun geste parti- culier. Lorsque le nombre des kystes est limit6, il s'agit de tumeurs kystiques multiples (double CS ou CM, dilatations kystiques des canaux collat6raux dans les TIPMP). Au sein d'une m6me 16sion, la pr6-

86 V o l u m e 32 - N ~ 1 - 2002 A c t a E n d o s c o p i c a

sence de multiples microkystes de moins de 2 cm est caract6ristique d'un CS. La localisation de plusieurs 16sions kystiques < 2 cm au niveau de l'uncus 6voque une TIPMP.

Devant une 16sion unique, l'imagerie caract6rise les composantes du kyste : paroi fine ou 6paisse, bien limit6e ou non, pr6sence ou non de cloisons, contenu liquidien ou partiellement solide, existence de calcifications centrales ou p6riph6riques, coexistence d'une masse solide, juxtakystique. Apr6s injection, on note le rehaussement des cloisons ou l'6mergence de v6g6- tations endokystiques ou de nodules endocanalaires. Ce bilan pr6cise le retentissement sur la voie biliaire principale et le canal pancr6atique principal.

Toute cette caract6risation vise ~ reconna~tre ou 61iminer une tumeur ~ risque de d6g6n6rescence. Une 16sion uniloculaire ?a paroi fine, h contenu an6- chog6ne, sans v6g6tations ni calcifications p6riph6- riques, sans retentissement canalaire et asymptoma- tique est a priori peu inqui6tante. Un 6paississement localis6 de la paroi ou d'une cloison, la pr6sence de v6g6tations endokystiques ou endocanalaires, la constatation d'un liquide inhomog~ne, la dilatation du Wirsung en amont de la 16sion repr6sentent des signes suspects qui impliquent une indication op6ra- toire. La coexistence d'une masse solide, l'envahisse- ment des structures de voisinage ou des vaisseaux p6ripancr6atiques, la pr6sence d'ad6nopathies ou de m6tastases h6patiques affirment la nature maligne de la tumeur.

Proposer un diagnostic

Dans une 6tude de 1995 concernant des radio- logues poss6dant une grande exp6rience de la pathologie pancr6atique, la sensibilit6 diagnostique de la tomodensitom6trie 6tait respectivement de 50 % pour les CS, 70 % pour les CM, les CK et les TIPMP et de 95 % pour les pseudo-kystes [4]. Les perfor- mances de l'imagerie ont certainement progress6, mais d'autres investigations peuvent s'av6rer n6ces- saires selon les diff6rentes tumeurs qui posent des probl~mes sp6cifiques.

LES CYSTADIENOMES SIEREUX

L'aspect typique du CS en TDM est celui d'une 16sion bien limit6e avec un contingent microkystique (> 6 kystes de moins de 2 cm), des calcifications centrales et un rehaussement des trav6es fibreuses. Les kystes les plus volumineux se situent ?a la p6riph6rie. En cas de doute, I'IRM ou I'EE sont d6terminantes pour 6viter une ex6r~se pancr6atique inutile ou de m6conna~tre une TIPMP de type collat6ral. L'aspect hyperintense des CS est dEmonstratif sur les s6quences pond6r6es en T2, traduisant les multiples compartiments liquidiens qui composent la tumeur. En EE, la pr6sence de microkystes de moins de 2 mm, l'aspect feuillet6 et l 'absence de communication canalaire sont caract6ristiques. Les crit6res morphologiques sont en d6faut dans 2 cas : les CS macrokystiques et les CS h forme solide.

Les CS macrokystiques sont constitu6s d'un kyste uniloculaire apparemment isol6 ou de plusieurs kystes de 2 h 8 cm [5], avec parfois un contingent microkystique retrouv6 en EE. Darts la s6rie de I'AFC [1], ils repr6sentent 10 % des CS. Le diagnostic diff6rentiel avec un CM justifie une 6tude du liquide intrakystique. L'aspect du liquide est typiquement eau de roche, pauvre en amylase, avec un taux faible d'ACE (< 5ng/ml) et h l'examen cytologique, pr6sence de cellules 6pith61iales riches en glycog6ne. En r6alit6, les cas r6unissant toutes ces informations sont relative- ment rares. Les donn6es biologiques sont relatives et le taux d'ACE intrakystique peut 6tre sup6rieur ~ la valeur seuil de 5 ng/ml, dans d'authentiques CS (respectivement 15 et 34 ng/ml dans 2 observations r6centes). Le contenu intrakystique est acellulaire dans 50 % des pr616vements percutan6s ou per-op6ra- toires [1]. En pratique, nombre de CS macrokystiques sont op6r6s en raison des incertitudes diagnostiques.

Les CS ~ forme solide [6] repr6sentent un sous- groupe tr6s limit6, mais de diagnostic tr6s difficile avec une tumeur neuroendocrine dont ils partagent le caract6re hypervasculaire. Par contre, la scintigraphie aux analogues de la somatostatine est n6gative. Leur structure microkystique n'appara~t qu'~ l 'examen microscopique de la pi6ce d'ex6r6se.

LES CYSTADENOMES ET CYSTADENOCARCINOMES MUCINEUX

Le diagnostic de CM est habituellement facile, surtout chez une femme sans ant6c6dent pancr6atique et dont la tumeur est de si6ge corpor6o-caudal. En TDM, la 16sion r6pond ~ un macrokyste de plus de 5 cm, cloisonn6 ou non, de contenu hypodense, avec une paroi bien limit6e par rapport au pancr6as. La pr6sence de signes suspects (paroi 6paissie et irr6gu- li6re, composante tissulaire intrakystique, extension extrakystique) 6voque un CK et constitue un argument suppl6mentaire pour une indication op6ratoire.

Le diagnostic est plus difficile en cas d'ant6c6dents de pouss6es de pancr6atite, de kyste c6phalique (1/4 des cas) ou de kyste de taille interm6diaire (entre 2 et 5 cm). Le retentissement canalaire d'amont est bien appr6ci6 sur I'IRM. Le contenu hyper6chog6ne, li6 a la pr6sence de mucus en EE est un argument de valeur [7]. La ponction ram~ne dans les cas typiques un liquide filant pauvre en amylase, avec des taux 61ev6s d'ACE (> 400 ng/m) et de CA 72/4 (> 40 U/ml) [3] contenant de la mucine et des cellules 6pith61iales

mucus. La pr6sence de cellules malignes suffit pour affirmer un CK. Mais comme pour les CS, les don- n6es biochimiques et cytologiques ne sont pas abso- lues (taux d'ACE < 5 ng/ml dans 40 % des cas d'une s6rie r6cente, pr6sence de cellules ta mucus dans 10 %) [1]. Dans quelques cas, le contenu g61ifi6 du kyste est impossible a aspirer. En pratique, tout kyste pr6sentant un ou plusieurs signes en faveur d'un CM doit ~tre r6s6qu6, sauf contre-indication chirurgicale. La constatation de deux kystes ne permet pas de r6cuser le diagnostic de CM car on conna~t quelques cas de double CM.

A c t a E n d o s c o p i c a V o h t m e 32 - N ~ 1 - 2002 87

LES TUMEURS I N T R A C A N A L A I R E S PA PILLAIR ES E T M UCINE USES

Les TIPMP sont ddfinies comme une prolif6ration anormale de l'6pith61ium canalaire avec production de mucus responsable d'une dilatation des canaux pancr6atiques int6ressant soit un canal secondaire (~ branch duct type ,, ou type collatdral) soit le canal principal et les canaux secondaires (~ combined type ~). La dilatation des canaux secondaires se traduit par des aspects kystiques qui justifient l'int6gra- tion des TIPMP dans les tumeurs kystiques. La localisation prdf6rentielle des TIPMP se situe au niveau du pancrdas cdphalique (2/3 des cas) avec une pr6do- minance pour les canaux de l'uncus dans le type collatdral. Les TIPMP sont des tumeurs ~ potentiel malin selon la sdquence dysplasie-carcinome. Une r6section pancrdatique est d'autant plus curative qu'elle est r6alisde avant le stade de carcinome invasif. Les indications op6ratoires sont ~ la lois d'ordre symptomatique, en raison des douleurs r6vdlatrices et d'ordre carcinologique puisque plus de 50 % de ces tumeurs sont malignes et plus d'un tiers invasives [2].

Le diagnostic de TIPMP repose sur l'imagerie et l'endoscopie. L'6chotomographie constate une dilatation du canal pancr6atique principal isol6e ou asso- ci6e ~ une ou plusieurs images kystiques et oriente vers une pathologie canalaire. La TDM peut localiser les formations kystiques, souvent concentrdes dans l'uncus, associ6es ou non fi une dilatation du canal principal, v6rifier l 'absence de syndrome tumoral (saul dans les cas de carcinome invasif 6vident) et prdciser le degr6 d'atrophie parenchymateuse. La duod6noscopie peut affirmer le diagnostic en consta- tant une b6ance papillaire avec 6coulement de mucus. La wirsungographie rdtrograde donne des informations diff6rentes selon le type 16sionnel : confirmation de la dilatation du canal principal et de son encombrement par des bouchons mucineux pour le type combin6, affirmation de la communication canalaire des formations kystiques isol6es pour le type collat6ral. Les limites de l'opacification r6tro- grade tiennent 5 l'impossibilit6 de visualiser le canal principal en amont d'un bouchon mucineux ou d'une st6nose. La wirsungographie-IRM a l'int6rat d'obte- nir une imagerie canalaire complbte, y compris en amont d'un obstacle et permet de ddfinir le type de TIPMP [8]. C'est un document indispensable pour le chirurgien.

Le risque de d6gdn6rescence est significativement plus 61ev6 en cas d'atteinte du canal principal (type combin6). Les facteurs pr6dictifs de malignit6 sont la prdsence de nodules paridtaux dans tousles cas, le calibre du canal principal sup6rieur ?a 10 mm pour le type combin6 et un diam6tre de dilatation kystique de plus de 30 mm pour le type collatdral [9]. L'EE objec- tive les nodules pari6taux ou une masse focalisde, sus- pecte et permet des pr~l~vements biopsiques [7]. Mal- gr~ l'apport des explorations transpapillaires les plus r6centes (wirsungoscopie avec biopsies ~tag6es le long du canal principal, 6choendoscopie par minisonde), la d6tection pr6op6ratoire de 16sions malignes reste incertaine [10]. I1 enes t de mame pour l'6valuation

des limites 16sionnelles le long du canal principal. Les investigations pr6opfiratoires permettent le diagnostic de TIPMP, en pr6cisent le type collat6ral ou combin6, la topographie glandulaire et peuvent d6celer dans les 2/3 des cas les formes malignes [11].

LES TUMEURS P S E U D O - P A P I L L A I R E S ET SOLIDES

Les TPPS concernent essentiellement des jeunes filles et des femmes jeunes. Elles sont volumineuses (mddiane de 9 cm), de si6ge c6phalique dans la moiti6 des cas et de pronostic excellent aprbs ex6r6se, a l'ex- ception de formes d'embl6e mdtastatiques (1/23 dans le rapport de I'AFC). L'aspect morphologique, en TDM et en IRM, est celui d'une tumeur solide hdt6- rog6ne avec une composante kystique de nature n6crotico- hdmorragique, une capsule pdriphdrique et des calcifications dans prbs de 30% des cas. II semble prudent d'dviter tout traumatisme tumoral, notamment par ponction ou biopsie, susceptibles de favoriser la transformation d'une tumeur curable en tumeur tr~s agressive [12].

LES TUMEURS NEURO-ENDOCRINES KYSTIQUES

Les TNE kystiques rdpondent pour 50 % des cas une tumeur sporadique non sdcrdtante dont l'ex6r6se s'impose puisqu'il s'agit d' un carcinome neuro-endocrine, une fois sur trois. Dans un tiers des cas, la ldsion est d6couverte dans un contexte de NEM I, caract6- ris6 par la pr6sence de tumeurs multiples s6cr6tantes ou non. Le diagnostic est difficile en l 'absence de contexte de n6oplasie endocrine multiple et de cri- t6res morphologiques spdcifiques. L 'EE avec ponction cytologique semble l'examen le plus performant. Les capacit6s de fixation d'une tumeur neuro-endocrine kystique sur l'octrfio-scan ne sont pas 6valu6es.

Guider le geste chirurgical

L'abstention chirurgicale est la r~gle pour les CS non symptomatiques et bien document6s, les multikystoses et certaines TIPMP, de type collat6ral et de moins de 2 cm. I1 en est de m6me pour les tumeurs mucineuses malignes vues au stade de carcinose.

Les indications d'ex6r6se de principe concernent les tumeurs potentiellement ou r6ellement malignes : CM,CK,TIPMP avec atteinte du canal principal, TPPS, TNE.

Les indications d'ex6r~se de n~cessit6 concernent les tumeurs b6nignes symptomatiques (CS de grande taille, de localisation c6phalique ou isthmique, kystes simples volumineux, TIPMP de type collat6ral) et les tumeurs dont le diagnostic ne peut ~tre port6 qu'~ l'examen anatomo-pathologique de la pibce de r6sec- tion.

Le geste pratiqu6 est le plus souvent une pancr6a- tectomie partielle, rdalisant l'ablation complete de la


tumeur avec le souci d'6pargner le capital endocrine pancrdatique et de limiter les s6quelles fonction- nelles. Le pr6-requis indispensable concerne la localisation tumorale, son caract~re unique ou multiple, sa situation vis g vis du canal de Wirsung et du chold- doque, ses rapports vasculaires et notamment veineux. L'dchographie per-op6ratoire peut confirmer ou compl6ter les informations pr6alables. Les techniques de r6f6rence sont la dud6no-pancr6atectomie c6phalique avec conservation du pylore pour les tumeurs proximales et de l'uncus, la pancr6atectomie gauche avec conservation de la rate et si possible des vaisseaux spl4niques pour les tumeurs distales, la pancr6atectomie interm6diaire pour les 16sions isthmiques. L'6nucl6o-r6section est une alternative pour certaines tumeurs dont le d6veloppement est surtout extra pancr6atique et pour des 16sions c6pha- liques de moins de 3 cm, en situation p6riph6rique et

distance du canal pancr6atique principal.

Une pancr6atectomie 61argie avec curage cellulo- lymphatique se justifie pour les CK envahissant les organes de voisinage (estomac, m6so-c61on et colon transverse, angle duod6no-j6junal, rate, lobe gauche du foie) ou l'axe veineux m6sent6rico-porte. D'oh l'importance du bilan d'extension visc6rale, ganglion- naire et vasculaire des tumeurs malignes

Une pancr6atectomie totale a des indications limi- t6es aux seules tumeurs malignes comme les CK et les

TIPMP diffuses ou bipolaires et d6g6n6r6es. Elle peut ~tre d6cidde apr~s pancr6atectomie partielle, lorsque l'examen extemporan6 incontournable de la tranche de section r6v~le la persistance de 16sions malignes [11].

Permettre le suivi des patients

Une simple surveillance d'un CS typique et asymp- tomatique se justifie pour 6valuer la progression impr6visible de la taille de la tumeur. I I en est de m6me pour les 16sions kysfiques de moins de 2 cm qui peuvent correspondre 5 un CS, un petit CM ou une TIPMP de type collat6ral. Un scanner annuel pen- dant 2 ou 3 ans peut 6tre propos6, d'oh l'importance d'un document de r6f6rence. La poursuite de la surveillance incluant des gestes invasifs ou contraignants est beaucoup plus discutable.

Apr~s ex4r6se d'un CM b6nin, on peut envisager un simple contr61e 6chographique ~ un an. Le suivi biologique et par TDM, apr~s r6section, des CK et des TIPMP malignes et invasives, est identique celui des addnocarcinomes pancr6atiques.

Enfin, on s'accorde sur la n6cessit6 d'un suivi pro- long6, apr~s pancr6atectomie partielle, pour les TIPMP non invasives. Le risque est de voir se d6ve- lopper de nouvelles 16sions aux d6pens des canaux du pancr6as restants. La wirsungographie-IRM semble parfaitement adapt6e ace suivi [8].

RI~Ft~RENCES

1. LE BORGNE J., DE CALAN L., PARTENSKY C. - - Les tumeurs kystiques du pancr6as. 1 vol. Monographies de l'Asso- ciation Franfaise de Chirurgie. Paris, Arnette, 1997.

2. SOHN T.A., YEO C.J., CAMERON J.L., IACOBUZIO- D O N A H U E C.A., H R U B A N R.H., LILLEMOE K.D. - - Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas : an increasingly recognized clinicopathologic entity. Ann. Surg., 2001, 234, 313-322.

3. HAMMEL P., LEVY P.,VOITOT H. et al. - - Preoperative cyst fluid analysis is useful for the differential diagnosis of cystic lesions of the pancreas. Gastroenterology, 1995,108, 1230-1235.

4. VILGRAIN V., KAZEROUNI F., ANGLADE M., AGOS- TINI S.E., MATH1EU D.G., VALETTE P.J. - - Interobserver agreement and diagnostic accuracy of cystic pancreatic lesions at CT. Radiology, 1995,197 (Suppl.), 378.

5. LEWANDROWSKI K., WARSHAW A.L., COMPTON C.C. - - Macrocystic serous cystadenoma of the pancreas : a morphologic variant differing from microcystic adenoma. Hum. Pathol., 1992, 23, 871-875.

6. ORDONEZ-PEREZ B., NASEEM A., LIEBERMAN P.H., KLIMSTRA D.S. - - Solid serous adenoma of the pancreas. The solid variant of serous cystadenoma. Am. Z Surg. PathoL, 1996, 20, 1401-1405.

7. BRUGGE W.R. - - The role of EUS in the diagnosis of cystic lesions of the pancreas. Gastrointestinal Endoscopy, 2000, 52 (Suppl.), 18-22.

8. DUPAS B., LE BORGNE J. L'apport de la cholangiopan- cr6atographie-lRM dans les tumeurs kystiques du pancr6as. Ann. Chir., 2000,125, 571-577.

9. SUGIYAMA M., ATOMI Y., SAITO M. Intraductal papillary tumors of the pancreas : evaluation with endosopic ultrasonography. Gastrointestinal Endoscopy, 1998, 48, 164-171.

10. PARTENSKY C., L A U G I E R R. Tumeurs intra-canalaires papillaires mucineuses pancr6atiques : quelle chirurgie pour quelle tumeur ? Gastroenterol. Clin. Biol., 2000, 24, 17-20.

11. PAYE F., SAUVANET A., TERRIS B., PONSOT P., VILGRAIN V., H A M M E L P., BERNADES P., RUSZ- NIEWSKI P. - - Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas : Pancreatic resections guided by preoperative mor- phological assessment and intraoperative frozen section examination. Surgery, 2000, 127. 536-544.

12. LEVY P., BOURGARAN J., GAYET B. - - Carcinose p6ri- ton4ale diffuse d'une tumeur pseudo-papillaire et solide du pancr6as. R61e d'un traumatisme abdominal. Gastroenterol. Clin. Biol., 1997, 21,789-793.

Acta Endoscopica Volume 32 - N ~ 1 - 2002 89

The title of this article is not of my choosing. I prefer to speak of the prerequisites of a surgeon, both for the- rapeutic strategy and the surgical act (if necessary), in the case of cystic tumour of the pancreas. First of all, it would seem useful to consider which cystic tumours are most frequent and which require surgical resection because of their natural development.

INCIDENCE OF CYSTIC TUMOURS OF THE PANCREAS

Cystic tumours o f the pancreas represent 5 % of pancreatic tumours and 15 to 20 % of pancreatic cystic lesions. The six main cystic tumours, according to a survey conducted by the French Surgical Association (FSA) [1] in 1997, represented 93 % of the 527 tumours observed over a period o f 13 years. Their decreasing order of frequency was :

- - serous cystadenomas (SC) (32 %), which were always benign in this series (170 cases) ;

- - benign mucinous cystadenomas (MC) (28 %, 150 cases);

- - mucinous cystadenocarcinomas (MCC) (15 %, 79 cases) ;

- - intraductal papillary mucinous tumors (IPMT) (11%, 55 cases) ;

--pseudopapillary and solid tumors (PPST) (4 %, 22 cases) ;

- - cystic islet cell tumors (ICT) (2 %, 13 cases).

Mucinous tumours (MC, MCC, IPMT), with a risk of degeneration or patently malignant, represented more than half (54 %) of cystic tumours. The current incidence of lPMT is probably higher than that of the FSA series (11%). Among 93 cystic tumours of the pancreas observed in two French surgical centres (Lyon and Nantes) during the last three years (1998- 2000), IPMT accounted for 31% (29/93) of cases, i.e. a high proportion possibly related to a "centre effect", but also indicative of a general trend [2]. Mucinous tumours of the pancreas are potentially malignant lesions and definitely require surgery. The same is true for PPST and ICT, which totalised 6% of cystic tumours in the FSA series.

Serous cystadenomas represent a third of cystic tumors. Except for a few cases, the course is benign. Surgical indications are limited to symptomatic tumours (often large), tumors of uncertain diagnosis, and tumors affecting the bile duct, the main pancreatic duct, or the vascular (essentially venous) system.

Notably, there is an increasing frequency of small cystic lesions (less than 2 cm) detected fortuitously during morphologic examination, which in most cases require only simple follow-up.

Ira few cases of cystic pseudotumours are included (symptomatic multicystic disease, congenital cyst suggestive of MC), more than 70 % of documented cystic tumours require surgery.

ASSESSMENT OF A CYSTIC LESION OF THE PANCREAS

Clinical data are helpful in assessing cystic lesions of the pancreas, i.e. age, sex, personal and family history, and common symptoms of pancreatic pathology (pain, jaundice, diarrhoea with steatorrhoea, worsening of diabetes, an abdominal mass, and gastrointestinal or hztraperitoneal haemorrhage in exceptional cases). Cur- rently, many relatively asymptomatic lesions are detected during a morphologic examination. Quality imaging techniques are now available (Ultrasonography (US), abdominal computed tomography (CT)-scan, Magnetic Resonance Cholangiopancreatography), as well as efficient endoscopic explorations (endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), endoscopic endosonography (EUS), pancreatoscopy), sup- plemented, when necessary, by biochemical and cytological studies of intracystic fhdd obtained by aspiration, guided by CT-scan or EUS. A microbiopsy of an associated solid mass can also be performed, and a scinti- graphy with somatostatine analogues ( Octreoscan ) may be useftd in some cases. Arteriography is no longer performed, except in very special cases.

Biological studies are limited to a search for signs of cholestasis, possibly associated with cephalic lesions, and assays of amylase, lipase, and serum CA 19-9. Hormonal assays are performed only for ICT.

Considering the means currently available, several determinations need to be made on the basis of an initial assessment that may require additional studies depending on the remaining uncertainties. In all cases, this initial assessment should include CT-scan without and then with injection of contrast medium. I f the images are of poor quality and not very informative, another examination should be performed by a radio- logist experienced in pancreatic pathology. This study should indicate the site or the intrapancreatic starting point of the cystic lesion, exclude pseudocyst, characterise the cystic lesion, propose a diagnosis, guide the surgeon if an operation is needed, and provide information for follow-up.

Localising the cystic lesion

CT-scan is usually sufficient to identify an extra-pancreatic cystic lesion. However, it may be difficult to distinguish between a large vestigial cyst or a retroperito- heal cystic lymphangioma, positioned between the liver and the stomach and close against the pancreas, and a cystic tumour with preferential extra-pancreatic development. EUS can provide data relative to an extra- pancreatic lesion (cyst mobility, relations with splenic vessels), but in actual practice has little influence on the decision to operate, lntraoperative US should be performed in all cases. EUS can be determinative in deft- ning the exact site of an adjoining cystic lesion, such as duodenal cystic dystrophy (in the absence of duodenal stenosis) or a cyst of the splenic hilum.

Excluding pseudocyst

The clinical context is essential in the difficult case of a cystic tumour revealed by acute pancreatitis. Diffuse

90 Volume 32 - N ~ 1 - 2002 Acta Endoscopica

ductal and parenchymatous lesions are characteristic o f chronic pancreatitis. However, their localisation, exclusively upstream of the cyst, should suggest first of all a cystic tumour. The major risk is to confuse a mucinous tumour with a pseudocyst. This risk is real and well documented in the FSA series [1], which indicates that 24 % of patients with MCC have a history of cystic lesion diagnosed and~or treated mistakenly as pseudocyst. The risk of error is greater in the event o f communication with the ductal system, which is res- ponsible for recurrent episodes of pancreatitis (6 % of MC, 10 % of MCC). In difficult cases in which a CT- scan cannot distinguish between pseudocyst and rnuci- nous cystic tumour (10 % of cases), biochemical and cytological studies of intracystic fluid can be determinative. The turbid appearance of the fluid, containing necrotic tissue, amylase high levels, as well as low levels of tumour markers (CEA and CA 72-4) and the finding of numerous leucocytes and inflammatory cells, is characteristic o f pseudocyst [3]. The presence of epithelial cells is sufficient to invalidate this diagnosis.

Characterising the cystic lesion

Initial morphologic assessment specifies the site and the single or multiple nature of the cysts. A multicystic disease, with diffuse involvement o f the gland, may relate to a multicystic hepato-renal disease or Von Hippel-Lindau disease, or prove to be an isolated occurrence. Except for compressive type complications, a multicystic state requires no particular act. When the number of cysts is limited, multiple cystic tumours are likely (double SC or MC, cystic dilatations of the collateral ducts in IPMT). The presence within the same lesion of muhiple microcysts less than 2 cm in size is characteristic o f SC. The localisation of several cystic lesions < 2 cm at the level of the uncinate process suggests IPMT.

In the event o f a single lesion, imagery can characterise cyst components, i.e. a thin or thick wall (well-defined or not), presence or not o f septa, fluid content or partially so6d, existence of central or peripheral calcifications, or co-existence of a solid mass near the cyst. After injection, the septa may be enhanced and focal wall lesions as intracystic vegetations or mural nodules may be visible. This assessment indicates possible repercussions on the main bile duct and the main pancreatic duct.

All these efforts are intended to identify or exclude a tumour at risk of degeneration. An asymptomatic unilocular lesion with a thin wall, anechoic content, absence of vegetations or peripheral calcifications, and no ductal repercussions is unlikely to present serious problems. However, a localised thickness of the wall or of a septum, the presence of intracystic or intraductal vegetations, the existence o f an inhomogeneous fluid, and dilatation of principal pancreatic duct upstream of the lesion are disturbing signs implying a need for surgery. The co-existence o f a solid mass, involvement of adjacent structures or peripancreatic vesseh', or the presence of peripancreatic lymph nodes or liver metastases tends to confirm the malignant nature of the tumour.

Proposing a diagnosis

In a study in 1995 concerning radiologists with considerable experience in pancreatic pathology, the diagnostic sensitivity o f CT-scan was 50 % for SC, 70 % for MC, MCC and IPMT, and 95 % for pseudo- cysts [4]. The efficiency of imaging has certainly improved since then, but other investigations may prove necessary, depending on the specific problems raised by different tumours.

SEROUS CYSTADENOMAS

In CT-scan, SC is typically a clearly defined lesion with a contingent o f microcysts (> 6 cysts less than 2 cm in size), central calcifications, and enhancement of the fibrous septations). The largest cysts are located on the periphery. In doubtful cases, MR I or EUS is determinative to avoid needless pancreatic resection or non-recognition of a collateral IPMT. The hyperintense features of SC can be visualised in T2-weighted sequences, showing the many fluid compartments within the tumour. In EUS, the presence of microcysts less than 2 mm in size, a honeycomb pattern, and the absence of ductal communication are characteristic features. However, morphologic criteria are lacking in two cases : macrocystic SC and solid SC.

Macrocystic SC consists o f an apparently isolated unilocular cyst or several cysts 2 to 8 cm in size [5], sometimes with a contingent of microcysts detected in EUS. In the FSA series [1], these lesions represented 10 % of SC. Differential diagnosis with MC ]ustifies a study of intracystic fluid. Typically, the fluid is free- f lowing and amylase-poor, with a low CEA level (< 5 ng/ml), and contains glycogen-rich epithelial cells (as revealed by cytological studies). In fact, all o f these characteristics are found in very few cases. Biological data are not conchlsive, and the intracystic CEA level may be above the threshold value of 5 ng/ml in cases of attthentic SC (15 and 34 ng/ml in two recent cases). The intracystic content is acelhdar in 50 % of percuta- neous biopsies or intraoperative samples [1]. In practice, some macrocystic SC are treated surgically because of diagnostic uncertainties.

Solid SC [6] represent a very limited sub-group, but differential diagnosis with islet cell tumor is very difficult, as both lesions are hypervascular. However, scin- tigraphy using somatostatin analogues is negative. Their microcystic structure is only apparent upon microscopic examination of the surgical specimen.

CYSTADENOMAS AND MUCINOUS C Y S T A D E N O C A R C I N O M A S

The diagnosis o f MC is usually easy, especially for a woman with no pancreatic history whose tumor is located in the corporeo-caudal area. In CT-scan, the lesion is visualised as a macrocyst more than 5 cm in size, with or without septa, a hypodense content, and a well-defined wall relative to the pancreas. The pre-

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 32 - N ~ 1 - 2002 91

sence of certain signs (thick irregular wall, intracystic tissue component, extracystic spread) suggests MCC, constituting an additional reason for surgical treat- ment.

The diagnosis is more difficult when there is a history o f pancreatitis, a cyst located in the head of the pancreas (one-fourth of cases), or a cyst o f intermediate size (2 to 5 cm). The repercussions on the upstream duct are clearly apparent in MRL Hyperechoic content, related to the detection of mucus in EUS, is a pertinent observation [7]. In typical cases, puncture shows an amylase-poor mucoid fluid with high CEA (>400 ng/m) and CA 72/4 (> 40 U/ml) levels [3] that contains mucin and epithelial cells with mucus. The presence o f malignant cells is sufficient to indicate MCC. However, as for SC, biological and cytological data are not absolutely conclusive (CEA level < 5 ng/ml in 40 % of cases in a recent series and the presence of cells with mucus in 10 %) [1]. In some cases, it is impossible to aspirate the fluid content of the cyst. In practice, any cyst with one or more signs suggestive of MC should be resected, unless there is a contraindication for surgery. Observation of two cysts does not exclude a diagnosis o f MC, as cases of double MC can occur.

I N T R A D U C T A L PAPILLARY MUCINOUS TUMORS

IPPMT are deft'ned as mucin producing intraductal lesions, causing dilatation of the pancreatic ducts and involving a secondary duct (branch duct or collateral type) or the main duct and secondary ducts (combined type). Dilatation of the secondary ducts is indicated by cystic features justifying the inclusion of lPMT among cystic tumours. The preferential localisation of IPMT is in the head of the pancreas (two-thirds of cases), with a predominance for uncinate process in the collateral type. IPMT are potentially malignant, depending on the dysplasia-carcinoma sequence. Pancreatic resection is all the more curative if performed before the invasive carcinoma stage. Surgical indications are both symptomatic (revealing pain), and oncologic (50 % of these tumours are malignant and more than a third are invasive) [2].

The diagnosis o f I P M T is based on imaging and endoscopy. Visualisation of a dilatation of the main pancreatic duct, whether isolated or associated with one or more cysts, is suggestive of ductal pathology. CT-scan can localise cystic formations (often concen- trated in the uncinate process), whether associated or not with dilatation o f the main duct, confirm the absence of a tumor syndrome (except in the case of obvious invasive carcinoma), and indicate the extent o f parenchymatous atrophy. Duodenoscopy can confirm the diagnosis by indicating a papillary rupture with mucus flow. ERCP provides different data, depending on lesion type : confirmation of dilatation of the main duct and its obstruction by mucous plugs with the combined type, and indication of ductal communication for isolated cystic formations with the collateral type. The limitations o f ERCP relate to the

impossibility of visualising the main duct upstream of a mucous plug or a stenosis. Cholangiopancreatogra- phy-MRI provides complete ductal imaging, including the area upstream of an obstacle, allowing the type of I P M T to be defined [8]. This imaging technique is essential for the surgeon.

The risk of degeneration is significantly greater if the main duct is involved (combined type). The factors predictive of malignancy are the presence of parietal nodules in all cases and a calibre of more than 10 mm for the main duct with the combined type and a diame- ter o f cystic dilatation of more than 30 mm with the collateral type [9]. EUS can detect parietal nodules or a suspectfocalised mass and allow biopsies to be taken [7]. Despite the good results for the most recent trans- papillary explorations (wirsungoscopy with biopsies at intervals along the main duct and intraluminal ultrasonography by mini-probe), preoperative detection of malignant lesions is still uncertain [10]. The same is true for evaluation of the extent o f lesions along the main duct. Preoperative investigations can allow the diagnosis of lPMT by indicating the type (collateral or combined) and the glandular topography and can detect malignant forms in two-thirds of cases [11].

P S E U D O P A P I L L A R Y AND SOLID TUMORS

PPST concern essentially girls and young women. They are large (median : 9 cm), located in the head of the pancreas in 50% of cases, and have an excellent prognosis after resection, except for forms initially metastatic (1/23 in the FSA report). In CT-scan and MR1, the morphologic features are those of a heteroge- neous solid tumour with a cystic component of necrotic and haemorrhagic nature, a peripheral capsule, and calcifications in nearly 30 % of cases. It would seem advisable to avoid any tumour traumatism, notably by puncture or biopsy, which could transform a curable mmour into a very aggressive one [12].

CYSTIC ISLET CELL TUMORS

Fifty percent o f ICT are non-secreting sporadic tumours. As one-third of these tumours are neuroendocrine carcinomas, resection is necessary. In a third of cases, the lesion is detected in a ME N I context, cha- racterised by multiple tumours (secreting or not). Dia- gnosis is difficult in the absence of a MEN context and of specific morphologic criteria. EUS with FNA appears to be the most efficient examination. The uptake capacities o f a cystic islet cell tumor during Octreoscan have not been evaluated.

Guiding the surgical act

As a rule, surgery is not performed for well-documented non-symptomatic SC, multicystic disease, and some IPMT of collateral type less than 2 cm in size. The same is true for malignant mucinous tumours detected at the stage of carcinomatosis.


In principle, indications for resection concern potentially or truly malignant tumours, i.e. MC, MCC, IPMT of combined duct type, PPST, and ICT.

Indications for resection necessarily concern symptomatic benign tumours (large SC in the head of the pancreas or the isthmus, large simple cysts, IPMT of collateral type) and tumours for which diagnosis can only be determined by histopathological examination of the surgical specimen.

The surgical act performed is most often partial pancreatectomy, involving complete ablation o f the tumour, but sparing what is essential to the pancreatic endocrine system and limiting functional sequelae. The critical prerequisite concerns the lesion site and whether one or more tumours exist, the position relative to the main pancreatic duct and the common bile duct, and vascular (notably venous) relationships. Intraoperative US can confirm or supplement pre- vious data. The reference techniques are duodenopan- createctomy, with pylorus preservation for proximal and uncinate process tumors, left pancreatectomy with conservation of the spleen and, if possible, the splenic vessels for distal tumors and intermediate pancreatectomy for isthmic lesions. Enucleation is an alternative for some tumors whose development is especially extra-pancreatic and for cephalic lesions of less than 3 cm on the periphery and remote from the main pancreatic duct.

Extensive pancreatectomy with lymphadenectomy is justified for MCC involving adjacent organs (stomach, mesocolon and transverse colon, duodeno-jejunal angle, spleen, left lobe of the liver) or the mesenteric-

portal vein axis. This indicates the importance o f assessment of the visceral, nodal and vascular spread of malignant tumours.

The indications for total pancreatectomy are limited to malignant tumours such as MCC and diffuse or bipolar and degenerated IPMT. It can be performed after partial pancreatectomy once the frozen section histologic examination of the pancreatic resection mar- gin reveals the persistence of malignant lesions [11].

Allowing the follow-up of patients

Simple follow-up of a typical, asymptomatic SC is justified to assess the unpredictable progression o f tumour size. The same is true for cystic lesions of less than 2 cm, which may correspond to SC, small MC, or IPMT of collateral type. An annual CT-scan for two or three years can be proposed ; hence it is important to have a reference document. The need for further follow-up, including invasive or restrictive acts, is quite debatable.

After resection of a benign MC, a simple US control can be performed at one year. Biological monitoring and follow-up CT-scans after resection of MCC and malignant, invasive IPMT are the same as for pancreatic adenocarcinomas.

Finally, there is a need for prolonged follow-up after partial pancreatectomy and for non-invasive IPMT. The risk in these cases is the development of new lesions in the remaining pancreatic ducts. Cholangio- pancreatography-MIR seems quite suitable for this type of follow-up [8].

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 32 - N ~ 1 - 2002 93

Documents

Tumeurs kystiques du pancréas: «exigences» des chirurgiens