C.Ridereau-Zins (1), C.Aubé (1), J.Lebigot (1), P.Pessaux (2), N.Dib (3),C.Caron-Poitreau (1).

(1) Département de Radiologie, (2) Service de Chirurgie Viscérale, (3) Service de Gastro-Entérologie

CHU ANGERS.

CHU ANGERS

Tumeurs peu fréquentes du tube digestif:aspects tomodensitométriques

Quitter Démarrer

Objectifs pédagogiques

Introduction

Technique d’examen

Principes d’interprétation

Les différentes lésions

Conclusion

Illustrer et discuter les aspects tomodensitométriques des tumeurs peu fréquentes du tube digestif, tant par leur localisation que par leur nature histologique.

Les scanners multidétecteur autorisent en une courte apnée une acquisition de toute la cavité abdominale et des reconstructions de bonne qualité.

Des techniques plus spécifiques d’exploration digestive, telles que l’entéroscanner ou le coloscanner à l’eau, permettent une recherche ciblée des lésions tumorales.

Si les lésions cancéreuses épidermoïdes pour l’œsophage, adénocarcinomateuses pour l’estomac ou le colon sont les plus fréquentes et les mieux connues en tomodensitométrie, d’autreslésions tumorales (bénignes ou malignes) peuvent être visualisées.

Les tumeurs de l’intestin grêle restent peu fréquentes (<5% des tumeurs digestives) et sont plutôt bénignes.

Sans se substituer à l’anatomopathologie, l’imagerie peut permettreune approche diagnostique précise pour certaines lésions.

Une exploration optimisée du tube digestif comporte:

� une série en contraste spontané permettant une première analyse;

� une série avec injection IV de produit de contraste:

- au temps artériel (35s.): non systèmatique, réalisée en cas de suspiscion

de tumeur hypervascularisée;

- au temps portal (70 s.): temps d’étude du rehaussement des parois digestives et du parenchyme hépatique;

� une réplétion de la lumière digestive;

� une étude de l’examen à la console en défilement des coupes dans tous les plans.

La réplétion de la lumière digestive est importante pour distendre etbien individualiser les parois digestives:

� l’eau permet un contraste endoluminal négatif; la paroi digestive rehaussée par l’injection iodée est alors parfaitement visualisée:

� ingestion de 3 verres pour l’estomac et le duodénum,

� 2 litres par sonde naso- jéjunale pour l’intestin grêle : ENTEROSCANNER,

par sonde rectale pour le colon : COLOSCANNER à l’eau;

� un produit iodé hydrosoluble permet un contraste luminal positif, intéressant pour l’œsophage ou la recherche de trajet fistuleux;

Le remplissage de l’estomac par de l’eau permet de distendre la paroi et d’obtenir un bon contraste paroi/lumière digestive lors de l’injection.

Il ne doit pas être excessif pour ne pas laminer la paroi gastrique .

Technique de l’ ENTEROSCANNER:. pose d’une sonde naso-jéjunale en scopie (angle de Treitz),. réplétion de l’intestin avec 2 litres d’eau tiède,. hypotonie digestive médicamenteuse (Viscéralgine® IV),. série avec injection à 70 s. de délai.

Technique du COLOSCANNER à l’eau:. pose d’une sonde rectale en début d’examen,. hypotonie digestive médicamenteuse (Viscéralgine® IV). réplétion du colon avec 2 litres d’eau tiède,. série avec injection à 70 s. de délai,. vidange colique par déclivité en fin d’acquisition.

L’utilisation de produits de contraste oraux positifs est intéressantepour l’œsophage:dilués avec un produit plus visqueux (type Gélox®), ils procurent une opacification régulière de la lumière .

Ils permettent également un repérage des trajets fistuleux .

3 objectifs

� 1. rattacher une lésion aux structures digestives,

� 2. analyser la lésion tumorale digestive,

� 3. éliminer une lésion digestive non tumorale.

� 1. rattacher une lésion aux structures digestives.

Les difficultés d’identification d’une lésion d’origine digestive sont :

� un aspect de pseudo-épaississement d’une paroi en l’absence de distension de la lumière ou sur des coupes tangentielles;

� la confusion des différents segments du tube digestif;� en cas de tumeur volumineuse, un aspect de masse paraissant être

extra-digestive.

� la recherche de la présence d’air au sein d’une image, � l’appréciation du comportement vasculaire des organes de

voisinage,� le balisage hydrique du tractus digestif,� l’étude à la console des coupes dans tous les plans,

permettent:� d’identifier les parois digestives,� de « suivre » les anses,� de rattacher une lésion au tube digestif,� de préciser son siège: œsophage, estomac, intestin grêle ou colon.

La lésion est:- au contact de la queue du pancréas (P.), de densité différente,- centrée par de l’air: d’origine digestive,- indépendante de l’estomac (E.) et du colon gauche (C.G.): donc

de siège jéjunal;Il existe des parois épaissies de façon circonférentielle:

tumeur du jéjunum (adénocarcinome).

Exemple 1

E.

P.

C.G.

La masse tumorale est volumineuse; Il existe un contact intime avec le foie;Le bord externe de la paroi de la petite courbure gastrique n’est

plus individualisable, l’estomac (E.) est peu refoulé :lésion gastrique (tumeur stromale).

Exemple 2

E.

La masse tumorale est:- centrée par de l’air: d’origine digestive;- indépendante du colon gauche et de l’estomac: de siège jéjunal;

Les tissus graisseux péri lésionnels sont infiltrés; il existe des métastases hépatiques:

tumeur jéjunale (d’allure maligne: adénocarcinome).

Exemple 3

C.G.

E.

Exemple 4

Femme de 73 ans; bilan d’une thrombophlébite du membre inférieur droit;antécédents personnels de polypes coliques

…

Apport de la réplétion hydrique (ici, coloscanner à l’eau) et del’étude en ciné display pour « suivre » les parois digestives:

�

Exemple 4

… lésion bourgeonnante du caecum, de densité hétérogène, se rehaussant modérément:

tumeur villeuse.

En appréciant:� l’épaississement pariétal : étendue, siège, contours, régularité; � le développement intra ou extraluminal;� la densité: graisseuse,liquidienne, calcifications, mode de

rehaussement après contraste;� l’environnement péri-lésionnel : graisse péri-digestive, péritoine;� la présence de ganglions loco-régionaux et rétropéritonéaux;� les éventuelles localisations métastatiques associées (foie, mésentère).

� 2. analyser la lésion tumorale digestive.

Epaississement pariétal :- localisé de la petite courbure gastrique, - régulier, se rehaussant de façon homogène, - sans infiltration péri gastrique,- associé à des ganglions gastriques de petite taille (< 1cm)

lymphome gastrique.

Exemple 1

Masse tumorale:- pariétale, du jéjunum, - polypoïde, de contours irréguliers, faisant saillie dans la lumièredigestive,

- nettement rehaussée par l’injection:adénocarcinome jéjunal.

Exemple 2

Masse tissulaire:- volumineuse,- refoulant la grande courbure gastrique, indépendante de l’angle coliquegauche; les anses jéjunales sont difficilement individualisables;

- de densité hétérogène, avec calcification;- associée à des métastases hépatiques:

lésion jéjunale à développement extra luminal( tumeur stromale maligne).

Exemple 3

E.

C.G.

Outre les critères de sémiologie précédemment décrits, le contexte clinique va guider le diagnostic différentiel.

� 3. éliminer une lésion digestive non tumorale.

Femme jeune, douleurs abdominales et diarrhées, syndrome biologique inflammatoire;

Epaississement diffus de la dernière anse grêle, infiltration et hyperhémie mésentérique (aspect en « peigne » des vaisseaux):

maladie de Crohn iléale.

Homme de 74 ans; douleurs abdominales fébriles; hyperleucocytose;

Nodule pariétal jéjunal, hypervascularisé avec stase jéjunale (« feces sign » ), épanchement liquidien et infiltration mésentérique:

abcès pariétal.

Homme de 69 ans; douleurs subfébriles de la fosse iliaque droite; pas d’altération de l’état général;

diverticules caecaux, infiltration de la graisse péri colique:

diverticulite caecale.

Femme de 56 ans, en réanimation pour un syndrome septique;

Epaississement diffus de la paroi gastrique avec intense rehaussement de la muqueuse, hypodensité sous muqueuse:

gastrite infectieuse.

Femme de 43 ans, douleurs hypogastriques cataméniales;

Nodule sous muqueux, homogène, de contours réguliers, de siège sigmoïdien:

endométriose digestive.

(B.Gallix - Montpellier)

� Les lymphomes

� Les lipomes

� Les métastases

� Les polypes de l’intestin grêle

� Les tumeurs endocrines

� Les tumeurs mésenchymateuses

� Les adénocarcinomes delocalisation peu fréquente

� Les tumeurs appendiculaires

� Mais …

Les lymphomes

� Ce sont les lésions malignes les plus fréquentes après les adénocarcinomes;

� Les atteintes digestives peuvent :- se rencontrer dans le cadre d’un lymphome ganglionnaire,- être isolées au tube digestif,- compliquer une maladie coeliaque;

� Le site principal est l’estomac, puis l’intestin grêle et le colon;l’œsophage est rarement touché.

� 2 aspects lésionnels:- une forme infiltrante avec épaississement diffus des parois,

étendu ou pluri focal, sans net rétrécissement luminal;

des fissures pariétales peuvent se rencontrer au niveau gastrique;

- une forme anévrysmale avec épaississement plus localisé de la paroi

et dilatation « ectasique » de la lumière digestive;

� Des adénopathies locorégionales ( coeliaques, mésentériques et lombo-aortiques) sont le plus souvent associées;

� La graisse péri tumorale est rarement infiltrée.

Epaississement diffus de la paroigastrique, anfractueux, hypodense:

Lymphome gastrique.

Dilatation modérée assez régulière de la lumière jéjunale, épaississement localisé des parois, adénopathies mésentériques de petite taille:

lymphome jéjunal (de type Malt).

Épaississement plus étendu de la paroi d’une anse iléale , dilatation d’amont avec stase alimentaire , pas d’infiltration de la graisse mésentérique, petites adénopathies:

lymphome iléal.

Raréfaction des villosités jéjunales : atrophie villositaire;lésion tumorale du jéjunum d’aval , circonférentielle, adénopathies mésentériques :

lymphome compliquant une maladie coeliaque.

Les lipomes

� Ce sont des tumeurs mésenchymateuses bénignes;

� De découverte le plus souvent fortuite;

� Aisément reconnus par leur densité négative, homogène, ne se rehaussant pas après contraste, de contours réguliers;

� Ils peuvent siéger sur tous les segments du tube digestif;

� Leur risque évolutif est occlusif ou hémorragique.

Nodule pariétal antral de densité graisseuse (< - 50 UH), de contours nets:

lipome gastrique.

Nodule hypodense du bord interne du 2ème duodénum, silhouetté par un contraste endoluminal positif:

lipome duodénal.

Nodule de la paroi de l’iléon, dont la densité négative est parfaitement mise en évidence au sein de la densité hydrique de la lumière du grêle (entéroscanner):

lipome de l’intestin grêle.

Nodule hypodense, pariétal colique droit : lipome colique.

à ne pas confondre avec une valvule de Bauhin lipomateuse(reconnue aisément à hauteur de l’abouchement de la dernière anse grêle).

Les polypes de l’intestin grêle

� Ils sont isolés ou s’intègrent dans le cadre d’une polypose digestive;ce sont des lésions bénignes: adénomes tubuleux, plus rarement villeux ou hamartomes dans la polypose de Peutz-Jeghers.

� De petite taille (<3cm), sessiles ou pédiculées, nettement rehaussés après contraste, les polypes ne sont bien visualisés que lors d’un entéroscanner.

� Leur risque évolutif est occlusif pour les lésions de grande taille (Peutz-Jeghers) et dégénératif pour les lésions villeuses.

Nodules sessiles, hyperdenses découverts au cours de l’exploration d’une polypose adénomateuse recto-colique :

adénomes tubulo villeux duodénaux .

Multiples nodules pariétaux, de taille variable, se rehaussant peu après contraste:Hamartomes d’une polypose de Peutz-Jeghers.

Les métastases

� Rares, elles surviennent à la phase tardive des néoplasies,par voie hématogène: mélanome, poumon, sein, rein;par contiguïté: foie, pancréas;

� Leur sémiologie est peu spécifique:les lésions peuvent être infiltratives ou nodulaires,hypo ou hyperdenses après contraste;

� Le diagnostic repose sur le contexte clinique et les biopsies.

Lésion gastrique infiltrative, diffuse:métastase d‘un adénocarcinome mammaire.

Nodule hypodense de la grandecourbure gastrique:métastase d’un mélanome.

Multiples nodules pariétaux iléaux, de taille variable, hyperdenses après contraste:métastases d‘un mélanome.

(entéroscanner)

Les tumeurs endocrines

� Tumeurs développées aux dépends des cellules du système APUD, elles regroupent: � les gastrinomes : de siège gastrique ou duodénal,� les carcinoïdes : de localisation plus distale (iléon et appendice).

� Leur expression clinique varie selon leurs sécrétions endocrines(gastrine, sérotonine);

le syndrome carcinoïde clinique peut être tardif, souvent en rapport avec des métastases hépatiques.

� Lésions de petite taille (<2 cm), hypervascularisées, leur mise en évidence nécessite :

une bonne distension de la paroi digestive (entéroscanner),une étude au temps artériel.

� Leur évolution est lente;

� Les métastases sont habituellement hyper vascularisées.

Nodule pariétal duodénal, régulier, de petite taille, hyperdense au temps artériel:

gastrinome.

�

Nodule tumoral de l’iléon terminal, hyper vasculariséassocié à une infiltration spiculaire du mésentère avec attraction des anses grêles et adénopathie :

aspect typique d’une Tumeur Carcinoïde.

Les adénopathies peuvent être calcifiées, plus volumineuses que la tumeur.

Les adénocarcinomes de localisation peu fréquente

� Si les adénocarcinomes sont les tumeurs « classiques » de l’estomacet du colon, elles peuvent aussi siéger au niveau de l’oesophage et de l’intestin grêle (jéjunum).La localisation oesophagienne complique le plus souvent un endo-brachy œsophage.

� Leur sémiologie est identique à celle des lésions des autres segmentsdigestifs: masse tissulaire, de contours irréguliers, se rehaussant nettement après

contraste, faisant saillie dans la lumière digestive;

l’examen TDM participe au bilan d’extension (infiltration de la graisse

adjacente, des organes de voisinage, présence de métastases hépatiques).

Lésion pariétale, bourgeonnante du tiers inférieur de l’œsophage, occupant la lumière, hyperdense après contraste :

adénocarcinome oesophagien.

Lésion tumorale jéjunale, hyperdense, mal individualisablediagnostiquée au cours d’une hémorragie digestive: ulcération

adénocarcinome jéjunal.

Les tumeurs mésenchymateuses

� Lésions rares, elles sont issues de la couche conjonctive de la paroi. � Une conception anatomopathologique récente tend à distinguer :

� les GIST ( GastroIntestinalStromalTumors):

tumeurs à cellules fusiformes sans caractère de différenciation

musculaire ou schwannienne (cellules « pacemaker ») identifiées par

l’immunomarqueur « C-Kit »;

bénignes ou malignes, leur traitement est spécifique : chirurgie et Glivec®.

� les non-GIST : classées selon leur prédominance tissulaire :

léiomyome, léiomyosarcome,schwannome, fibrome, neurofibrome,

hémangiome, lipome, liposarcome.

� Leur taille est variable;Leur développement est plutôt extra-luminal: même quand les

tumeurs sont volumineuses, le rétrécissement digestif est peu marqué;

� Elles peuvent siéger sur tous les segments du tube digestif;

� Leur malignité peut être évoquée sur:- leur taille (> 5cm),

- l’existence d’une infiltration péri lésionnelle, d’adénopathies, de

métastases hépatiques.

Masse tumorale développée dans la paroi de la grosse tubérosité gastrique, refoulant harmonieusement la muqueuse (rehaussement), homogène,de taille < 5 cm :

GIST (bénigne).

Tumeurs de la paroi gastrique, à développement extra-luminal:

Lésion avec calcification,homogène ,de petite taille: GIST (bénigne).

Lésion de plus grande taille, hétérogène, prise de contraste dès le temps artériel: GIST (maligne).

Volumineuse tumeur insérée à la partie haute de l’œsophage ,appendue dans la lumière en « battant de cloche », comblant celle-ci sur toute la hauteur de l’œsophage,de densité graisseuse:

liposarcome.

Tumeur réséquée

Volumineuse tumeur de la paroi oesophagienne, développée vers le médiastin,bien limitée, hypodense après contraste,fistulisée vers la lumière ( pertuis opacifié par un PC hydrosoluble ingéré):

Tumeur stromale oesophagienne.

estomac

oesophage

Ligne Z

tumeur

Tumeur pariétale, homogène, de contours réguliers,développée vers la lumière gastrique:

Léiomyome gastrique.

Tumeur de la paroi rectale, de densité liquidienne,visualisée fortuitement au cours d’un coloscanner à l’eau:

Léiomyome kystique rectal.

Petites lésions très hyperdenses (entéroscanner chez un patient porteur d’une maladie de Reklinghausen):

neurofibromes.

Le diagnostic étiologique de ces petites lésions mésenchymateuses hypervascularisées est bien sûr fait à l’étude anatomopathologiquela sémiologie radiologique ne permettant pas de les différencier:

� lésion 1 : hémangiome, � lésion 2 : neurofibrome.

1 2

Les tumeurs appendiculaires

3 types de lésions peuvent siéger sur l’appendice, très différentes sur le plan anatomopathologique mais pouvant toutes simuler un tableau d’appendicite:

� les tumeurs carcinoïdes;

� les mucocèles;

� les adénocarcinomes.

Les tumeurs carcinoïdes :

� L’appendice est la localisation la plus fréquente des tumeurs carcinoïdes du tube digestif;

� Ce sont des lésions de petite taille, de découverte le plus souvent fortuite sur la pièce d’apppendicectomie;

� Elles sont habituellement méconnues en TDM.

Les mucocèles :

� Définies comme l’accumulation de mucus dans la lumièreappendiculaire anormalement dilatée, elles sont le plus souvent secondaires à une tumeur mucosécrétante.

� Leur découverte peut être fortuite (per-opératoire).

� Elles posent un double problème de malignité éventuelle et derisque de diffusion péritonéale en cas de rupture (ascite mucineuse).

Leur diagnostic pré-opératoire permet d’adapter le geste chirurgical.

Masse intra-appendiculaire, de densité para-hydrique,ne se rehaussant pas après contraste;la paroi appendiculaire est bien individualisée;la graisse du méso-appendice n’est pas infiltrée:

mucocèle appendiculaire.

Net épaississement des parois de l’appendice, la lumière n’est pas dilatée,le méso-appendice n’est pas infiltré:

adénocarcinome appendiculaire.

Les adénocarcinomes :

� Leur diagnostic est rarement évoqué en pré-opèratoire; il implique pourtant un geste chirurgical élargi.

Même si l’imagerie TDM permet la mise en évidence et uneanalyse sémiologique précise de lésions tumorales digestives:

l’anatomopathologie garde le dernier mot…

Lésion nodulaire de la paroi duodénale, de densité graisseuseun peu hétérogène:

lipome ?

en fait : Hamartome

Nodule pariétal jéjunal se rehaussant modérément après contraste:

polype ?

en fait : Pancréas ectopique

Lésion pariétale colique gauche, présentant un développementessentiellement extra-luminal, avec calcifications:

tumeur stromale?

en fait : adénocarcinome colique.

L'essor dans la pratique quotidienne des techniques d'imagerie TDM de l'abdomen impose de savoir repérer une lésion tumorale digestive inhabituelle et de connaître sa sémiologie pour orienter vers sa nature histologique.

Merci à PJ. Valette et à Y. Gandon pour leurs images toujours si précieuses.