Tumor Kel Parotis Finalll

7/27/2019 Tumor Kel Parotis Finalll

http://slidepdf.com/reader/full/tumor-kel-parotis-finalll 1/37

BAB I

PENDAHULUAN

Tumor kelenjar air liur adalah tumor yang menyerang kelenjar air liur . Dari tiap 5 tumor

kelenjar liur, 4 terlokalisasi di glandula parotis, 1 berasal dari kelenjar liur kecil atau

submandibularis dan 30 % adalah maligna. Disebutkan bahwa adanya perbedaan geografik dan

suku bangsa: pada orang Eskimo tumor ini lebih sering ditemukan, penyebabnya tidak diketahui.

Sinar yang mengionisasi diduga sebagai faktor etiologi.

Dalam rongga mulut terdapat 3 kelenjar liur yang besar yaitu kelenjar parotis, kelenjar

submandibularis, dan kelenjar sub lingualis. Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur utama yang

terbesar dan menempati ruangan di depan prosesus mastoid dan liang telinga luar. Tumor ganas

parotis pada anak jarang didapat. Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma

mukoepidermoid, biasanya jenis derajat rendah. Massa dalam kelenjar liur dapat menjadi ganas

seiring dengan bertambahnya usia. Prevalensi tumor ganas yang biasanya terjadi pada orang

dengan usia lebih dari 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu

setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas.

Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya lambat, dan

berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya 10-29% pasien dengan keganasan padakelenjar parotisnya. Rasa nyeri yang bersifat episodik mengindikasikan adanya peradangan atau

obstruksi daripada akibat dari keganasan itu sendiri. Massa pada kelenjar liur yang tidak nyeri

dievaluasi dengan aspirasi menggunakan jarum halus ( Fine Needle Aspiration) atau biopsi.

Pencitraan menggunakan CT-Scan dan MRI dapat membantu. Untuk tumor ganas, pengobatan

dengan eksisi dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50%, bahkan pada

keganasan dengan derajat tertinggi.



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Kelenjar Air liur

Anatomi glandula salivatorius (kelenjar ludah):

o Terdiri dari 2 macam:

Glandula salivatorius major: glandula parotis, glandula sublingualis, dan glandula

submandibularis

Glandula salivatorius minor: ± 600-1000 kelenjar kecil yang tersebar di upper

aerodigestive tract paling banyak ditemukan di palatum.

Gambar 1. Glandula salivatorius

(articboy.com)

Anatomi dan fisiologi glandula parotis:

o Glandula parotis merupakan kelelenjar ludah terbesar yang terdapat di bawah jaringan

kulit dan subkutis preaurikular.



o Sebagian besar terdiri dari glandula serosa. Memproduksi ± 25% volume total saliva2.

o Lokasi:

melapisi ramus mandibularis dan terletak anterior dan inferior auricularis externa.

Terletak pada parotid fascial space, merupakan area sebelah posterior dari ramus

mandibularis dan sebelah anterior-inferior dari telinga

Membentang secara ireguler dari arcus zygomaticus sampai dengan angulus

mandibularis

Glandula salivatorius dapat meluas ke anterior hingga m. masseter, dan ke

posterior hingga m.sternocleidomastoideus, dan dapat meluas melewati

ligamentum stylomandibularis hingga parapharyngeal space

Sekret glandula parotis mengalir melalui ductus stensen’s, ke luar dari anterior border glandula parotis, 1.5 cm di bawah os zygomaticum. Ductus tersebut

melewati bagian anterior dan superfisial dari m.masseter, berbelok ke arah medial

untuk memasuki m.buccinator dan menuju ke muara intraoral yang berada di

mukosa buccal terletak dekat M2 maxillaris.

o Batas-batas:

Superior: os zygomaticus

Posterior: EAC (external auditory canal)

Inferior : processus styloideus, styloideus musculature, A. carotis interna, V.

jugularis

Anterior: garis diagonal yang membentang dari zygomatic root sampai EAC

o Struktur-struktur yang melewati glandula parotis:

Nervus facilalis ke luar dari foramen stylomastoideus, ke arah anterolateral

kemudian masuk ke glandula parotis, dan bercabang pada pes anserinus ke arah

temporal, zygomaticum, buccal, marginal mandibular, dan cervical yangsemuanya mempersarafi otot mimik wajah.

A. carotis externa yang mempercabangkan A. maxillaris dan A. temporalis

superficialis yang terletak di dalam glandula parotis

Vena retromandibularis.



Gambar 2. Percabangan nervus facialis

(entcenter)

o Vaskularisasi :

Mendapat perdarahan dari Aa. transversa faciei yang merupakan cabang dari A.

carotis externa

Aliran darah vena menuju vena jugularis interna dan externa

Aliran limfe melalui nodus lymphaticus preauricularis1



Gambar 3. Perdarahan glandula parotis

(chestofbooks, 2010)

2.2 Fisiologi Kelenjar Air liur

Setiap hari diproduksi 1 sampai 2 liter air liur dan hampir semuanya ditelan dan direabsorbsi.

Proses sekresi dibawah kendali saraf otonom. Makanan dalam mulut merangsang serabut saraf

yang berakhir pada nucleus pada traktus solitaries dan pada akhirnya merangsang nukleus saliva

pada otak tengah. Pengeluaran air liur juga dirangsang oleh penglihatan, penciuman melalui

impuls dari kerja korteks pada nukleus saliva batang otak. Aktivitas simpatis yang terus menerus

menghambat produksi air lir seperti pada kecemasan yang menyebabkan mulut kering. Obat-

obatan yang menghambat aktivitas parasimpatis juga menghambat produksi air liur seperti obat

antidepresan, tranquillizers, dan obat analgesic opiate dapat menyebabkan mulut kering

(Xerostomia).7



Air liur terdiri atas air dan mucin, membentuk seperti lapisan gel pada mukosa oral dan

membasahi makanan (lubrikasi). Lubrikasi penting untuk mengunyah dan pembentukan bolus

makanan sehingga memudahkan untuk ditelan. Air liur juga mengandung amylase, yang

berperan dalam pencernaan karbohidrat. Air lir mengandung enzim antibakteri seperti lysozyme

dan immunoglobulin yang membantu mencegah infeksi serius dan mengantur flora bakteri yang

menetap di mulut. Saluran air liur relative impermeabel terhadap air dan mensekresi kalium,

bikarbonat,kalsium, magnesium, ion fosfat dan air. Jadi produk akhir dari kelenjar air liur adalah

hipotonik, cairan yang bersifat basa yang kaya akan kalsium dan fosfat. Komposisi ini penting

untuk mencegah demineralisasi enamel gigi.7

Gambar 2.5

Letak kelenjar parotis tampak depan7



Gambar 2.6

Letak kelenjar parotis dari sisi samping7



Gambar 2.7

Struktur mikroskopis kelenjar air liur 7



2.3 Definisi

merupakan pertumbuhan tidak terkontrol dari dari sel-sel kelenjar yang memproduksi yangmemproduksi saliva ke dalam mulut4.

2.4 Epidemiologi

Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh

keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan paparan

radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi

pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan 80% daritumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic adenomas).8,9,10,11

2.5 Patofisiologi

Histology dari tumor kelenjar liur didasarkan pada gambar di bawah :

Histologi dari kelenjar air liur.

Menurut teori multiseluler dari tumor kelenjar air liur , adenoma pleomorfik berasal dari perubahan sel duktus interkalatus dan sel myoepitel. Tumor onkotik berasal dari sel duktus

striata, tumor sel acini berasal dari sel aciner, dan seltumor mukoepidermoid dan sel squamosa berasal dari sel duktus ekskretorius.

http://refimgshow%281%29/



2.6 Presentasi

Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa berbentuk

soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pembesaran menyeluruh atau

berulang dari kelenjar yang terkena sepertinya akibat kalkulus atau peradangan dan pembesaran

kelenjar air liur global yang jarang dapat dilihat pada penyakit sistemik seperti diabetes mellitus,

myxoedema, sindroma Cushing, dan peminum alcohol. Pembesaran kelenjar parotis juga dapat

dilihat pada anorexia nervosa. Pasien dengan tumor jinak atau keganasan derajat rendah dapat

menampilkan gejala pertumbuhan massa yang lambat untuk beberapa tahun.12,13

Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan

perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis

(N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala ini hanya nampak pada 3%

dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk. Tumor ganas pada kelenjar parotis dapat

meluas ke area retromandibular dari parotis dan dapat menginvasi lobus bagian dalam, melewati

ruangan parapharyngeal. Akibatnya, keterlibatan dari saraf kranial bagian bawah dapat terjadi

berupa disfagia, sakit dan gejala pada telinga. Lebih lanjut lagi dapat melibatkan struktur

disekitarnya seperti tulang petrosus, kanal auditorius eksternal, dan sendi temporomandibular. .

Tumor ganas dapat bermetastasis ke kelenjar limfe melalui ruangan parapharyngeal dan ke

rangkaian jugular bagian dalam, dan ke pre-post facial nodes. 13

Gambar 3.1

Adenoma Pleomorphic 14



Menurut Armstrong et al , sebanyak 16 % dari pasien dengan tumor parotis dan 8% pasien

dengan tumor pada submandibula atau sub lingual secara klinis menunjukkan keterlibatan

kelenjar limfe pada penampilannya.15

2.7 Pemeriksaan

Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah kepala-leher, operasi

yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu yang dapat menimbulkan

pembengkakan kelenjar ini (diabetes,sirosis,hepatitis, alkoholisme). Juga obat-obat seperti

opiate, antihipertensi, derivate fenotiazin, diazepam, dan klordiazepoksid dapat menyebabkan

pembengkakan, karena obat-obat ini menurunkan fungsi kelenjar ludah.16

Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat ditentukan apakah ada

pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kulit dan selaput lendir di atasnya dan

bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis. Kadang-kadang pada inspeksi sudah jelas adanya

fiksasi ke jaringan sekitarnya, dan langsung tampak adanya trismus. Penderita juga harus

diperiksa dari belakang, untuk dapat melihat asimetrisitas yangmungkin lolos dari perhatian

kita.16

Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor dengan tepat,

ukuran (dalam cm), bentuknya, konsistensi, dan hubungan dengan sekelilingnya. Jika mungkin

palpasi harus dilakukan bimanual. Palpasi secara sistematis dari leher untuk limfadenopati dan

tumor Warthin yang jarang terjadi juga harus dilakukan. Berikut ini kelainan patologi yang dapat

terjadi

1. Penyakit dengan metastase ke kelenjar lymph

2. Reactive lymph nodes

3. HIV infection

4. Sarcoidosis

5. Masseteric hypertrophy

6. Prominent transverse cervical process of C1



7. Chronic parotitis

8. Lymphangioma (paediatric)

9. Haemangioma.

2.8 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan sitologik (biopsi jarum kecil) sangat penting dalam diagnostic

pembengkakan yang dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode ini pada umumnya dapat

dicapai diagnosis kerja sementara. Dan pada mayoritas tumor klinis dan sitologik benigna, tidak

diperlukan lagi pemeriksaan tambahan dengan pencitraan. 16

Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada gangguan tulang, atau

mungkin penting juga untuk diagnostic diferensial (batu kelenjar ludah; kelenjar limfe yang

mengalami kalsifikasi). Foto toraks diperlukan untuk menemukan kemungkinan metastasis

hematogen. Dengan ekografi atau CT, tetapi lebih baik lagi dengan MRI dapat diperoleh

gambaran mengenai sifat pembatasan dan hubungan ruang tumornya: ukuran, lokalisasi, letaknya

di dalam atau di luar kelenjar limfe. Adenoma pleomorf dapat dibedakan dari tumor kelenjar

ludah yang lain dengan MRI. Metode ini tidak dapat membedakan antara tumor benigna dan

maligna. Pemeriksaan dengan rontgen kontras glandula parotidea dan glandula submandibularis

(sialografi) diperlukan untuk pemeriksaan lebih lanjut inflamasi (kronik) atau kalsifikasi dandapat mempunyai arti untuk diagnosis diferensial.1

2.9 Tumor Jinak Kelenjar Liur

A. Pada Anak-Anak

Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar parotis.

Kulit terletak di bawah massa mempunyai perubahan warna kebiru-biruan, dan kemungkinan

terdapat fluktuasi dalam ukuran dari massa bila anak menangis. Tumor ini akan menunjukkan

peningkatan ukuran yang sedikit demi sedikit selama empat sampai enam bulan pertama

kehidupan, tetapi mulai tampak resolusinya pada usia dua tahun. Yang mirip dengan

hemangioma adalah limfangioma, yang juga timbul pada daerah kelenjar parotis. Adenoma



pleomorfik merupakan tumor ketiga terbanyak yang ditemui, dan paling sering tumor padat,

ditemukan pada anak-anak. Tumor jinak lain termasuk neurofibroma dan lipoma. Tumor kelenjar

liur pada anak-anak paling sering mengenai kelenjar parotis, sedang daerah submandibula dan

kelenjar liur minor jarang terjadi.1

B. Pada Dewasa

B.1 Adenoma Pleomorfik

Tumor campur jinak ini menyebabkan 75 % kelenjar parotis, baik jinak maupun ganas pada

dewasa. Kelainan ini paling sering pada daerah parotis, dimana tampak sebagai pembengkakan

tanpa nyeri yang bertahan untuk waktu lama di daerah depan telinga atau daerah kaudal kelenjar

parotis. Tumor ini tidak menimbulkan rasa nyeri atau kelemahan saraf fasialis. Pada daerah

parotis, meskipun diklasifikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat bertambah

besar dan menjadi destruktif setempat. Reseksi bedah total merupakan satu-satunya terapi.

Perawatan sebaiknya dilakukan untuk mencegah cedera pada saraf fasialis dan saraf dilindungi

walaupun jika letaknya sudah berdekatan dengan tumor.1,13

Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus profunda dan meluas ke daerah

retromandibula. Pada keadaan ini saraf fasialis dilindugi secara hati-hati dan di retraksi dengan

lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasinya yang dalam ke ruang parafaringeal.

Kadang-kadang adenoma pleomorfik lobus profunda tampak di dalam mulut. Hal ini dapat kita

sadari dengan adanya deviasi palatum mole dan arkus tonsilaris ke garis tengah oleh massa

lateral dari daerah tonsil. Reseksi sebaiknya dilakukan melalui leher daripada melalui dalam

mulut. Ketika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus superficial, atau bagian kelenjar lateral

dari saraf fasialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsy, dipotong dengan mempertahankan

saraf fasialis. Pemeriksaan patologis dari pemotongan beku tidak dapat memberikan asal tumor

yang sebenarnya dan operasi radikal mungkin dibutuhkan jika hasil pemotongan permanen sudah

diperoleh. “Pelepasan” adenoma

pleomorfik pada lobus superficial kelenjar parotis tidak dianjurkan karena kemungkinan

kekambuhan yang tinggi.1,13



Secara histologi, adenoma pleomorfik berasal dari bagian distal saluran liur, termasuk

saluran intercalated dan asini. Campuran dari epitel, mioepitel dan bagian stroma diwakilkan

dengan namanya: tumor campur jinak. Dari ketiga jenis diatas dapat lebih mendominasi

dibandingkan jenis lain namun ketiga jenis tersebut harus ada untuk mengkonfirmasi

diagnosis.1,13

Pada saat operasi massa tumor tampak berkapsul, tetapi pemeriksaan patologis

menunjukkan perluasan keluar kapsul. Jika seluruh tumor dengan massa kelenjar parotis yang

normal mengelilingi tumor direseksi, insidens kekabuhannya kurang dari 8 persen. Seadandainya

adenoma pleomorfik kambuh, terdapat kemungkinan cedera yang besar pada paling sedikit satu

dari bagian saraf fasialis ketika tumor direseksi ulang.1,13

Meskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasus kekambuhan yang berkali-kali dengan

pertumbuhan yang berlebihan di mana tumor meluas dan mengenai daerah kanalis eksterna dan

dapat meluas ke rongga mulut dan ruang parafaringeal. Tumor yang kambuh dapat mengalami

degenerasi maligna, tetapi insidens ini kurang dari 6 persen. Terapi iradiasi terhadap tumor yang

kambuh berulang kali dan tidak dapat direseksi diberikan pengobatan paliatif.1,13

Diagnosis banding untuk adenoma pleomorfik adalah neoplasma maligna: karsinoma

kistik adenoid, adenokarsinoma polimorfik derajat rendah, neoplasma adnexa dalam, danneoplasma mesenkimal. Komplikasi yang jarang dari adenoma pleomorfik adalah perubahan ke

arah ganas yaitu karsinoma ex-pelomorfik adenoma (carcinoma ex-pleomorphic adenoma) atau

nama lainnya tumor campur jinak yang bermetastasis (benign metastazing mixed tumors).19

Prognosis adenoma pleomorfik adalah sempurna, dengan angka kesembuhan mencapai

96 %.19

B.2 Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin)

Tumor jinak kelenjar liur lain yang relative sering. Tumor ini paling sering terjadi pada

pria usia 50-60 tahun dan ada hubunganya dengan faktor resiko merokok. Tumor ini juga

merupakan tumor yang paling sering terjadi bilateral. Tumor ini dikenali berdasarkan



histologinya dengan adanya struktur papil yang tersusun dari lapisan ganda sel granular eusinofil

atau onkosit, perubahan kistik, dan infiltrasi limfostik yang matang.19

Gambar 3.4

Gambaran histopatologi tumor warthin pada kelenjar parotis 20

Tumor ini berasal dari epitel duktus ektopik. CT-Scan dapat menunjukkan suatu massa dengan

batas jelas pada bagian postero-inferior dari lobus superficial parotis. Jika pemeriksaan

radiosialografi dilakukan maka dapat dilihat peningkatan aktivitas yang berhubungan dengan

adanya onkosit dan peningkatan isi dari mitokondrianya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan

pemeriksaan histology.19



Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi saraf fasialis. Tumor ini berkapsul

dan tidak mungkin kambuh.

Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu:

1. Adenoma oksifil (sel asidofilik)

2. Adenoma sel serosa

3. Onkositoma

Terapi serupa pada adenoma pleomorfik.

Ruang parafaringeus merupakan daerah asal primer untuk tumor jinak. Paling sering

adalah tumor kelenjar liur yang timbul dari lobus profunda kelenjar parotis dan meluas ke dalam

ruang parafaringeal. Tumor yang berasal neurogenik seperti schwanoma mungkin berasal pada

daerah ini dari saraf vagus atau jaras simpatetik servikalis. Tumor ini nampak sebagai massa

lunak yang menekan dinding faring lateral ke arah medial. Tumor ini sebaiknya dilakukan

pendekatan melalui leher daripada dalam mulut karena adanya pembuluh darah yang besar dan

saraf kranialis yang penting pada ruang ini. Arteriogram pendahuluan tidak hanya menunjukkan

efek tumor pada lokasi dari arteri karotis interna tapi juga berguna dalam mendeteksi tumor

kemodektoma atau tumor neurogenik dalam ruangan ini.1

Tumor yang paling sering pada ruang parafaringeal adalah adenoma pleomorfik. Kedua

yang tersering adalah karsinoma adenokistik maligna. Kelompok terbesar dari tumor-tumor lain

adalah yang berasal dari neurogenik, seperti schwanoma dan neuroma. Beberapa tumor dari

ruangan parafaringeal sebaiknya ditangani, melalui pendekatan trans-servikal eksternal.

Tindakan ini akan memberikan control yang lebih baik terhadap pembuluh darah utama pada

daerah ini. Juga mencegah metastasis tumor, yang dapat terjadi pada pendekatan melalui

transoral. Karena edema pasca operasi yang luas dapat terjadi, sering dibutuhkan trakeostomi.1



2.10 Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur

A. Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Anak

A.1 Karsinoma mukoepidermoid

Tumor ganas parotis pada anak jarang. Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma

mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Tumor ini merupakan jenis terbanyak dari

keganasan kelenjar liur yang diakibatkan oleh radiasi. Insidens kejadian paling tinggi didapat

pada usia antara dekade 30-40. Hampir 75% pasien mempunyai gejala pembengkakan yang

asimtomatis, 13 % dengan rasa sakit, dan sebagian kecil lainnya dengan paralisis nervus fasialis.Tumor ini berasal dari sel epithelial interlobar dan intralobar duktus saliva. Tumor ini tidak

berkapsul, dan metastasis kelenjar limfe ditemukan sebanyak 30-40 %. Penentuan derajat

keganasan berdasarkan patologi klinik terdiri atas derajat rendah,menengah, dan tinggi.1,22

Tumor derajat rendah menyerupai adenoma pleomorfik (berbentuk oval,batas tegas, dan adanya

cairan mukoid). Tumor derajat menengah dan derajat tinggi ditandai dengan adanya proses

infiltratif. Pasien-pasien usia muda biasanya berderajat rendah.22

Pada keadaan tertentu,bahkan setelah dilakukan reseksi adekuat, jika terdapat bukti

penyakit metastasis, terapi radiasi pasca-operasi disarankan. Perlu dipertimbangkan secara hati-

hati untuk memberikan radiasi pada anak untuk mendapatkan gambaran komplikasi potensial

yang akan datang. Pada keadaan tertentu seperti jika timbul invasive pada saraf atau pembuluh

darah, atau timbulnya penyakit metastasis perlu dilakukan radiasi.22

A.2 Adenokarsinoma

Merupakan keganasan parotis kedua paling sering pada anak-anak. Tumor ini terdapat pada 4 %

dari seluruh tumor parotis dan 20 % dari tumor saliva minor. Sebagian besar pasien tanapa gejala

(80%), 40 % dari tumor ditemukan terfiksasi pada jaringan diatas atau dibawahnya, 30 % pasien

berkembang metastasis ke nodus servikal, 20 % menderita paralisis nervus fasialis, dan 15 %

merasa sakit pada wajahnya. 22,23,24



Tumor ini berasal dari tubulus terminal dan intercalated atau strained sel duktus.

Jenis jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi yang secara keseluruhan

mempunyai angka harapan hidup yang buruk. Kanker sel asini dan karsinoma adenokistik pada

awalnya hampir mempunyai perjalanan penyakit yang jinak, dengan harapan hidup yang lama,

hanya menunjukkan kekambuhan terakhir pada daerah yang pertama kali timbul atau distal dari

daerah tersebut atau metastasis paru. Terapi tetap reseksi adekuat,total, regional. 22,23,24

B. Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Dewasa

Dengan bertambahnya usia, kemungkinan bahwa massa dalam kelenjar liur menjadi ganas

bertambah besar, pada umumnya yang sering terjadi pada orang dengan usia 40 tahun adalah 25

% tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh

tumor kelenjar liur minor adalah ganas.1

Berdasarkan derajat keganasannya, tumor kelenjar liur dapat dibagi menjadi derajat tinggi,

sedang, dan rendah.1

I. Tumor ganas derajat tinggi

Yang termasuk derajat tinggi yaitu

1. Karsinoma mukoepidermoid

2. Karsinoma sel skuamosa

3. Adenokarsinoma yang tidak berdiferensiasi

4. Karsinoma adenokistik (silindroma)

Karsinoma adenokistik (silindroma) merupakan tumor kelenjar liur spesifik yang termasuk tumor

dengan potensial ganas derajat tinggi. Tumor ini di dapat pada 3 % dari seluruh tumor parotis, 15

% tumor submandibular, dan 30 % tumor kelenjar liur minor. Sebagian dari pasien merasa

asimptomatik, walaupun sebagian besar tumor terfiksasi pada struktur di atas atau di bawahnya.

Keterlibatan tulang terdapat pada 1,5 kasus, 25 % terdapat rasa sakit di wajah, 20 % terdapat

keterlibatan nervus fasialis, dan metastasis limfatik terjadi sebanyak 15 %. Tumor ini ditandai



dengan penyebaran perineural awal. Asal tumor ini dipikirkan dari sel mioepitel. Terdapat 3 pola

pertumbuhan yaitu: cribriform, solid, dan tubular. Tumor ini berbeda dari tumor-tumor

sebelumnya karena mempunyai perjalanan penyakit yang panjang ditandai oleh kekambuhan

lokal yang sering, dan kekambuhan dapat terjadi setelah 15 tahun. Penderita dengan karsinoma

adenokistik mempunyai angka harapan hidup tinggi hingga lima tahun, angka harapan hidup

yang secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang dari 20 persen.1,22

Terapi tumor ganas derajat tinggi meliputi reseksi bedah radikal tumor primer, jika perlu struktur

vital yang berdekatan seperti mandibula, maksila, dan bahkan tulang temporalis. Agar eksisi

yang sempurna pada tumor-tumor ganas ini, bagian saraf fasialis yang berdekatan dengan tumor

harus dieksisi. Pencangkokan saraf untuk mengembalikan kontinuitas saraf dapat

dipertimbangkan manfaatnya karena dapat mengembalikan fungsi saraf fasialis tersebut. Jikatelah menunjukkan paralisis saraf fasialis, maka prognosisnya buruk.1

Tabel 3.2 Tumor-Tumor Ganas Kelenjar Liur Pada Orang Dewasa1

1. Karsinoma mukoepidermoid

Derajat rendah

Derajat tinggi

2. Karsinoma adenokistik

3. Kanker sel asini

4. Adenokarsinoma

Menghasilkan mucus

Tidak berdiferensiasi

5. Karsinoma yang timbul pada adenoma pleomorfik

6. Karsinoma sel clear

7. Karsinoma sel skuamosa

II. Tumor ganas derajat sedang dan rendah



Yang termasuk jenis tumor derajat ini adalah karsinoma mukoepidermoid dan karsinoma sel

asini. Jika tumor-tumor ini terjadi pada daerah kelenjar parotis,dilakukan parotidektomi total dan

saraf fasialis dilindingi jika perlindingan ini tidak membahayakan reseksi total dari keganasan.

Invasi langsung pada saraf akan menghalangi perlindungan bagian saraf tersebut. Potongan beku

harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya invasi saraf, dan invasi ini selalu terjadi pada

bagian kranial. Jika memungkinkan dilakukan cangkok saraf pada waktu reseksi bedah.1

Pembedahan leher radikal bukan merupakan bagian rutin dari reseksi awal untuk

keganasan parotis tetapi dibutuhkan jika teraba adanya metastasis servikal atau jika terdapat

kekambuhan tumor ganas pada daerah parotis. Pembedahan leher radikal digabung dengan

reseksi parotis radikal yang luas. Jika pada waktu operasi ditemukan bahwa salah satunya

berhubungan dengan tumor ganas parotis, prosedur yang lebih disukai adalah parotidektomi totaldenga pengangkatan sekitarnya, jaringan lunak yang berdekatan. Saraf fasialis dilindungi jika

tidak membahayakan reseksi tumor. Cangkok saraf fasialis dilakukan jika mungkin, khususnya

jika jaras saraf harus direseksi. Jika mungkin, bagian dari mata dilindungi, karena ini akan

menyebabkan sejumlah masalah yang besar pasca-operasi. Nodus digastrikus bagian atas dan

nodus-nodus di daerah kelenjar parotis diangkat pada waktu prosedur operasi awal. Jika nodus-

nodus ini menunjukkan keganasa, dianjurkan pembedahan leher radikal komplit atau pengobatan

radiasi pasca-operasi. 1

Karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi dan karsinoma sel skuamosa merupakan

tumor yang kemungkinan besar dapat menimbulkan metastasis servikal. Terdapat insiden sebesar

40 % adanya metastasis untuk karsinoma sel skuamosa dan 16 % untuk karsinoma

mukoepidermoid derajat tinggi. Karsinoma adenokistik, adenokarsinoma, dan karsinoma asini

dapat bermetastasis langsung ke leher tetapi kemungkinan besar menyebar oleh karena perluasan

langsung. Tumor ini juga kemungkinan besar menimbulkan metastasis secara hematogen ke

paru-paru. Dilakukan reseksi untuk tumor-tumor parotis ini dan nodus subdigastrikus. Jika pada

saat itu ditemukan terdapat metastasis, dapat dilakukan pembedahan leher total.1

Paralisis saraf fasialis merupakan tanda prognosis buruk, hal ini juga merupakan indikasi

dari kemungkinan terbesar adanya metastasis servikal dan merupakan indikasi untuk dilakukan

pembedahan leher radikal.1



Untuk terapi pasca-operasi dianjurkan terapi radiasi untuk kebanyakan tumor parotis

ganas. Terapi radiasi tambahan dapat menurunkan angka kekambuhan total. Terapi radiasi bukan

merupakan terapi pengganti untuk reseksi bedah yang adekuat dan tidak menurunkan angka

kekambuhan jika batas tumor positif. 1

Prognosis untuk dewasa dengan tumor parotis ganas tergantung dari stadium dan ukuran

tumor pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis saraf fasialis, dan menunjukkan

metastasis servikal. Patologi spesifik dari tumor penting dalam memastikan harapan hidup dan

prosedur operasi yang luas diperlukan. Keluhan awal dari nyeri dalam beberapa penelitian

menunukkan tanda prognosis yang buruk. 1,15,16,19



2.1 Karsinoma sel asini

Terjadi pada sekitar 3 % dari tumor parotis. Tumor ini menyerang lebih banyak wanita dibanding

pria. Puncak insidens antara usia dekade 5 dan 6. Terdapat metastasis ke nodus servikal pada



15% kasus. Tanda patologik khas adalah adanya amiloid. Asal mula sel ini dipikirkan dari

komponen serosa asinar dan sel duktus intercalated.24

2.2 Karsinoma sel skuamosa

Umumnya terjadi pada pria usia tua dan ditandai dengan pertumbuhan cepat. Insiden metastasis

ke nodus limfatikus sebanyak 47 %. Tumor ini biasanya terdapat pada kelenjar parotis. Tumor

ini dipikirkan berasal dari sel duktus ekskretorius.

2.3 Karsinoma duktus saliva

Tumor ini jarang, menyerupai kanker duktus mammae. Duktus Stensen lebih sering terkena

dibandingkan dengan duktus Wharton. Tumor ini memiliki kecenderungan untuk terjadi berulang pada tempat yang sama (35%) dan dapat berkembang ke metastasis jauh (62%), dengan

hanya 23 % pasien yang dapat hidup selama 3 tahun.

2.4 Karsinoma mioepitel

Tumor ini jarang. Tumor ini unik karena terdapat diferensiasi mioepitel dengan struktur

immunohisto-kimia dan struktur ultra yang unik. Diobati dengan radiasi pasca operasi dan

kemoterapi jika diindikasikan.

2.5 Onkositoma maligna

Serupa dengan variasi benigna kecuali ditandai dengan adanya metastasis jauh, metastasis ke

nodus servikal, dan pembuluh darah, saraf, atau invasi ke limfatik.

2.6 Lesi limfoepitel maligna

Tumor ini jarang, ditandai dengan adanya area jinak dan ganas pada satu tumor. Bagian maligna

mewakili kanker anaplastik yang berasal dari duktal. Metastasis ke nodus limfatikus telah

berulang kali ditemukan.

2.7 Limfoma maligna



Limfoma maligna primer dari kelenjar saliva jarang, pada umumnya di dapat pada lelaki usia tua.

Hal ini juga diamati pada sekitar 5-10% pasien dengan tumor Warthin kelenjar parotis. Terapi

optimal adalah biopsy dengan terapi radiasi pada daerah itu. Prognosis lebih baik untuk limfoma

kelenjar saliva daripada limfoma nodus dengan penampilan histology yang mirip.

2.8 Metastasis ke Kelenjar Parotis dari tempat lain

Kelenjar parotis dapat menjadi tempat metastasis dari keganasan yang berasal dari kulit, ginjal,

paru, payudara, prostat, dan saluran pencernaan

3.8 Kompikasi sesudah parotidektomi

A. Sindroma Frey

Gustatory sweating saat parotidektomi terdapat pada 50 % pasien. Terjadi re-inervasi silang pada

system persarafan otonom kelenjar parotis yang terjadi setelah dilakukan parotidektomi. Serat

parasimpatis, yang dirangsang oleh bau dan rasa dari makanan sekarang menginervasi kelenjar

keringat dan pembuluh darah melalui asetilkolin, lalu mengakibatkan keringatan dan kemerahan

pada kulit di atas area tersebut.

B. Paralisis/Paresis nervus fasialis

Kejadian paralisis/paresis nervus paresis setelah operasi tumor saliva jinak biasanya kecil

(<5%).>22.24



Prosedur Operasi

Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan. Radioterapi sebagai terapi

ajuvan pasca bedah diberikan hanya atas indikasi, atau diberikan pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel. Kemoterapi hanya diberikan sebagai ajuvan, meskipun masih dalam penelitian,dan hasilnya masih belum memuaskan.

A. Tumor Primer

1. Tumor operabel

a. Terapi utama ( pembedahan)

(1) Tumor parotis

a. parotidektomi superfisial, dilakukan pada:

tumor jinak parotis lobus superfisialis

b. parotidektomi total, dilakukan pada:

i. tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim dan n.VII

ii. tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus

c. parotidektomi total diperluas, dilakukan pada:tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau n.VII

d. deseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada:

ada metastase k.g.b.leher yang masih operabel

(2) Tumor glandula submandibula

eksisi glandula submandibula periksa potong beku

- bila hasil potong beku jinak operasi selesai

- bila hasil potong beku ganas deseksi submandibula periksa potong beku

o bila metastase k.g.b (-) operasi selesai

o bila metastase k.g.b (+) RND



(3) Tumor glandula sublingual atau kelenjar liur minor

Eksisi luas ( 1 cm dari tepi tumor ).

Untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan tulang (misalnya palatum

durum, ginggiva, eksisi luas disertai reseksi tulang dibawahnya)

b. Terapi tambahan

Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria

1. high grade malignancy2. masih ada residu makroskopis atau mikroskopis

3. tumor menempel pada syaraf ( n.fasialis, n.lingualis, n.hipoglosus, n. asesorius )

4. setiap T3,T4

5. karsinoma residif

6. karsinoma parotis lobus profundus

Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk memberikan

penyembuhan luka operasi yang adekwat, terutama bila telah dikerjakan alih tandur syaraf.- radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam

5 minggu.- Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3,T4, atau high grade malignancy

2. Tumor inoperabel

a. Terapi utama

Radioterapi : 65 – 70 Gy dalam 7-8 minggu

b. Terapi tambahan

Kemoterapi :

a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed

tumor, acinic cell carcinoma)

-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1

-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3minggu

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2



b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous ( squamous cell carcinoma, mucoepidermoid

carcinoma)

-methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu

3. Metastase Kelenjar Getah Bening (N)

1. Terapi utama

A. Operabel: deseksi leher radikal (RND)

B. Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif, kemudian dievaluasi

- menjadi operabel RND

- tetap inoperabel radioterapi dilanjutkan sampai 70Gy

2. Terapi tambahan

Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy

4. Metastase Jauh (M)

Terapi paliatif : kemoterapi

a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed

tumor, acinic cell carcinoma)

-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1

-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu

b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous ( squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma)

-methotrexate 50mg/m2 iv pd hari ke 1 dan 7 diulang tiap

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 3 minggu









*) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND :

1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah

2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm

3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler

4. High grade malignancy



PROSEDUR FOLLOW UP

Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut:

1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan

2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan

3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup

Pada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap, fisik, X-foto toraks, USG hepar, dan

bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak.

Pada follow up ditentukan:

1) Lama hidup dalam tahun dan bulan

2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan

3) Keluhan penderita

4) Status umum dan penampilan

5) Status penyakit : (1) Bebas kanker

(2) Residif

(3) Metastase

(4) Timbul kanker atau penyakit baru

6) Komplikasi terapi

7) Tindakan atau terapi yang diberikan



3.10 Prognosis

Sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1% kasus. Namun,

jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residif lokal. Hal ini terutama dapat

terjadi jika hanya dikerjakan enukleasi sederhana. Pada operasi ulang terdapat kemungkinan

yang lebih besar kerusakan saraf penting seperti nervus fasialis dan dalam beberapa kasus residif

demikian adalah maligna. 16,19,22,23,24

Prognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada histology, perluasan lokal dan besarnya

tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher. Jika sebelum penanganan tumor maligna telah ada

kehilangan fungsi saraf, maka prognosisnya lebih buruk. Ketahanan hidup 5 tahun kira-kira 5%,

namun hal ini masih tetap tergantung kepada histologinya. 16,24



BAB IV

KESIMPULAN

Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar parotis

merupakan kelenjar liur yang terbesar. Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi,

persentasenya kurang dari 3% dari seluruh keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada

tumor kelenajar liur berkaitan dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada.

Sebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari

seluruh tumor berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak

(benign pleomorphic adenomas).

Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa berbentuk

soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pertumbuhan yang cepat dari

massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan

sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis (N.VII) umumnya sebagai indikator dari

keganasan,walaupun gejala ini hanya nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis dan

prognosisnya buruk.

Tumor kelenjar air liur dapat dibagi menjadi 2 yaitu jinak dan ganas. Tumor kelenjar

jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar parotis. Pada dewasa

tumor jinak nya adalah adenoma Pleomorfik dan Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor

Warthin). Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu Adenoma oksifil (sel asidofilik), Adenoma sel

serosa, dan Onkositoma.

Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur dapat terjadi pada anak dan dewasa. Tumor ganas

kelenjar liur paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya derajatnya

rendah. Pada dewasa dapat berupa Karsinoma mukoepidermoid,Karsinoma sel skuamosa,

Adenokarsinoma yang tidak berdiferensiasi, Karsinoma adenokistik (silindroma).



Untuk terapi dilakukan reseksi tergantung dari stadiumnya. Terapi tambahan berupa

radiasi pasca operasi atau kemoterapi dapat diberikan dengan mempertimbangkan resiko-resiko

yang harus dihadapi nantinya. Untuk prognosis sesudah terapi adekuat pada tumor benigna

terjadi residif lokal kurang dari 1% kasus. Namun, jika tumor benigna tidak diangkat secara luas,

sering timbul residif lokal.



DAFTAR PUSTAKA

1 Adams LG, Boies RL, Paparella MM. Dalam: Buku Ajar Penyakit THT , Ed.6. Jakarta : EGC,

1997: 305-319

2 Gregory Masters, Bruce Brockstein. Dalam :Head and Neck Cancer. USA: Kluwer AcademicPublishers,2003: 158-161

3 Beers MH, Porter RS. Dalam: Merck Manual of Diagnosis and Theraphy, Ver.10.2.3. USA:

Merck Research Laboratories,2007

4 Susan, Standring. Dalam: Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. USA:Elsevier, 2005: 515-518

5 Grays Anatomy:The Anatomical Basis of Clinical Practice. USA: Elsevier, 2005: 515-518

6 Bate’s Guide To Physical Examination, hal. 115

7 Satish Keshav. Dalam: The Gastrointestinal System At A Glance. Australia: Blackwell Science

Ltd, 2004: 14-15

8 Leegard T, Lindeman H. Salivary gland tumours. Dalam: Clinical picture and treatment. Acta

Otolaryngologica, 1970; 263: 155–9

9 Belsy JL, Tachikawa K, Chihak RW, Yamamato T. Salivary gland tumours in atomic bomb

survivors. Hiroshima–Nagasaki. 1957–

1970. Journal of the American Medical Association, 1972; 2/9: 804–68.

10 Berg JW, Hutter RVP, Foote FWJ. The unique association between salivary gland cancer and

breast cancer. Journal of the

American Medical Association, 1968; 204: 771–7

11 Batsakis JG. Tumours of the head and neck (2nd edn). Baltimore: Williams and Wilkins,

1982: 64–194

12 Walsh BT, Croft CB. Salivary gland enlargement in anorexia nervosa. International Journal of

Psychiatric Medicine, 1981; 11: 255–7.

13 Robert L. Souhami. Oxford Textbook of Oncology (2 volume set) 2nd edition. England:

Oxford Press, 2002

14 Oxford Textbook of Oncology (2 volume set) 2nd edition. England: Oxford Press, 2002



15 Armstrong JG, Harrison LB, Thaler HT, et al. The indications for the elective treatment of the

neck in cancer of the major salivary glands. Cancer, 1992; 69: 615–19

16 C.J.H. van de Velde. Onkologie. Leiden: Stafleu, 1973

17 Robbins and Cotran : Pathologic Basic Of disease hal. 793

18 Color Atlas of ENT Diagnosis 4th edition, revised and expanded

19 Anil K. lalwani. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head & Neck Surgery.

USA:Mc Graw Hill,2004

20 http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/cb/Warthin_tumor_%282%29.jpg

21 http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c3/Warthin%27s_tumor.jpg

22 K.J.Lee. Essential Otolaryngology-Head & Neck surgery ed.8 . Connecticut: McGraw-Hill2003

23 Shikhani A, Samara M, Allam C, et al. Primary lymphoma in the salivary glands: report of

five cases and review of the literature. Laryngoscope. Dec 1987;97(12):1438-42

24 Bardia Amirlak. Dalam Parotid Tumors, Malignant:http://www.emedicine.com/plastic/TOPIC372.HTM#ref12

Documents

Tumor Kel Parotis Finalll