REFERAT

TUMOR PAROTIS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Yogyakarta

Diajukan Kepada :

dr. Sunarto, Sp. B

Disusun Oleh :

Ica Trianjani S.

20100310010

BAGIAN ILMU BEDAH RSUD SETJONEGORO WONOSOBO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

TUMOR PAROTIS

Telah dipresentasikan pada tanggal :

16 November 2014

Disusun oleh :

Ica Trianjani S.

20100310010

Disetujui oleh :

Dokter Pembimbing

dr. Sunarto, Sp. B

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Alhamdulillah dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala

limoahan rahmat yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas dalam

referat untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian origram pendidikan profesi

dibagian Ilmu Bedah dengan judul :

TUMOR PAROTIS

penulis refleksi ini dapat terwujud atas bantuan berbagai pihak, oleh karena itu

maka pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada :

1. dr. Sunarto, Sp. B selaki dokter pembimbing dan dokter spesialis Bedah

RSUD Wonosobo.

2. dr. Dimyati Ahmad, Sp. B selaku dokter spesialis Bedah RSUD Wonosobo.

3. Teman-teman koass serta tenaga kesehtan RSUD Wonosobo yang telah

membantu penulis dalam menyusun tugas ini.

Dalam penyusunan refleksi kasus ini penulis menyadari bahwa masih memiliki banyak

kekurangan. Penulis mangharapkan saran dan kritik demi kesempurnaan penyususnan

refleksi kasus dimasa yang akan datang. Semoga dapat menambah pengetahuan bagi

penulis khususnya dan pembaca pada umumnya.

Wassalamu’alaikum Wr. wb

Wonosobo, 16 November 2014

Ica trianjani S.

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN..............................................................................................................ii

KATA PENGANTAR......................................................................................................................iii

DAFTAR ISI....................................................................................................................................iv

A. Definisi........................................................................................................................................1

B. Anatomi.......................................................................................................................................4

C. Etiologi........................................................................................................................................8

D. Klasifikasi....................................................................................................................................8

E. Manifestasi Klinis........................................................................................................................9

F. Diagnosis.....................................................................................................................................10

G. Penatalaksanaan...........................................................................................................................10

H. Komplikasi..................................................................................................................................10

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................................iii

TUMOR PAROTIS

A. Definisi

Tumor didefinisikan sebagai massa jaringan abnormal dengan pertumbuhan

berlebihan dan tidak ada koordinasi dengan pertumbuhan jaringan normal dan

tetap tumbuh secara berlebihan setelah stimulus yang menimbulkan berhenti.

Tumor parotis adalah tumor yang menyerang kelenjar saliva.

B. Anatomi

Sistem kelenjar saliva terdiri dari kelenjar mayor dan minor. Kelejar saliva mayor

terdiri dari sublingual, submandibular dan kelenjar parotis. Sedangkan saliva

minor terdiri dari sekitar 600 hingga 1000 kelenjar saliva minor tersebar pada

submukosa dari rongga mulut,

orofaring, hipofaring, laring, ruang

parafaring dan nasofaring hingga

submukosa traktus disgetivus.

Kelenjar parotis adalah kelenjar saliva

yang berpasangan, berjumlah dua.

Kelenjar parotis adalah kelenjar saliva

terbesar. Masing-masing beratnya 25

gram dan bentuknya irregular,

berlobus berwarna hijau atau kuning

terletak di meatus akustikus eksternus

diantara mandibula dan muskulus

sternokleidomastoideus. Kelenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan

sekresinya yang dinamakan stensen’s duct yang bermuara di mulut dekat gigi

molar 2, lokasinya biasanya ditandai oleh papilla kecil.

Pada kelenjar parotis terdiri dari lobus superfisialis dan lobus profunda, keduanya

di pisahkan oleh nervus facialis. Permukaan superfisialnya ditutup oleh kulit dan

fascia superfisial yang mengandung cabang fasial dari nervus aurikuler, nodus

limfatikus parotis superficial dan batas bawah dari plastima. Bagian anterior

kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan sedikit melapisi

tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior kelenjar dikelilingi telinga,

prosesus mastoideus, dan tepi anterior muskulus sternokleidomastoideus. Bagian

dalam yang merupakan lobus medial meluas kerongga parafaring, dibatasi oleh

prosesus stiloideus dan ligamentum stilomandibular, muskulus digastrikus, serta

selubung karotis. Dibagian anterior lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian

pterydoideus. Bagian lateral hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak

subkutaneus.

Parotis berhubungan erat dengan struktur penting disekitarnya yaitu vena jugularis

interna beserta cabangnya, ateri karotis

eksterna beserta cabangnya, kelenjar limfe,

cabang auriculotemporalis dari nervus

trigeminus dan nervus facialis.

Vaskularisasi kelenjar parotis berasal dari

ateri karotis eksterna dan cabang-cabang

didekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui

vena yang keluar dari kelenjar parotis.

Nodul kelenjar limfe ditemukan dikulit yang berada di atas kelenjar parotis

( kelenjar periaurikular) dan pada bagian kelenjar parotis sendiri. Ada 10 kelenjar

limfatik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar ditemukan dibagian

superfisial dan kelenjar diatas bidang yang berhubungan dengan saraf fasialis.

Kelenjar limfe berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus

limfatikus servikal atas.

Persarafan kelenjar parotis oleh saraf pregonglionic yang berjalan pada cabang

petrosus dari nervus glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otikus.

Serabut postganglionik mencapai kelenjar melalui saraf auriculotemporal. Nervus

kranialias VII yang berfungsi motorik untuk wajah, masuk ke eklenjar parotis dan

membaginya menjadi 2 ona surgical ( lobus superfisialis dan lobus profunda.

Nervus fasialis didalam kelenjar parotis bercabang menjadi 5, yaitu :

1. Cabang temporal ke otot frontalis.

2. Cabang igoma ke oto orbicularis oculi

3. Cabang bucal ke otot wajag dan bibir atas.

4. Cabang mandibular ke otot bibir bawah dagu.

5. Cabang cervical ke otot plastisma.

C. Fisiologi

Saliva mengandung dua tipe sekresi protein yang utama:

1. Sekresi serous yang mengandung ptyalin (suatu α-amilase), yang

merupakan enzim untuk mencernakan serat, dan

2. Sekresi mucus yang mengandung musin untuk tujuan pelumasan dan

perlindungan permukaan.

Kelenjar parotis seluruhnya menyekresi tipe serous, dan kelenjar sublingualis

dan submandibularis menyekresi tipe mucus maupun serous. Kelenjar bukalis

hanya menyekresi mucus. Saliva mempunyai pH antara 6,0 dan 7,4, suatu

kisaran yang menguntungkan untuk kerja pencernaan dan ptyalin.

Pada kondisi basal, sekitar 0,5 mililiter saliva, hampir seluruhnya dari tipe

mucus, disekresikan setiap detik sepanjang waktu kecuali selama tidur, saat

sekresi menjadi sangat sedikit. Sekresi ini sangat berperan penting dalam

mempertahankan kesehatan jaringan rongga mulut. Saliva membantu

mencegah proses kerusakan jaringan mulut yang dapat disebabkan oleh bakteri

dengan cara membantu membuang bakteri pathogen juga partikel-partikel

makanan yang memberi dukungan metabolic bagi bakteri dan saliva juga

mengandung beberapa factor yang menghancurkan bakteri, salah satunya

adalah ion tiosianat dan lainnya adalah enzim proteolitik terutama lizozim.

Terakhir, saliva juga mengandung sejumlah besar antibodi protein yang dapat

menghancurkan bakteri rongga mulut, termasuk yang menyebabkan karies gigi.

Setiap hari satu sampai dua liter air liur diproduksi dan hampir semuanya

ditelan dan direabsorbsi. Proses sekresi dibawah kendali saraf otonom.

Makanan dalam mulut merangsang serabut saraf yang berakhir pada nukleus

pada traktus solitaries dan pada akhirnya merangsang nukleus saliva pada otak

tengah. Pengeluaran air liur juga dirangsang oleh penglihatan, penciuman

melalui impuls dari kerja korteks pada nukleus saliva batang otak. Aktivitas

simpatis yang terus menerus menghambat produksi air liur seperti pada

kecemasan yang menyebabkan mulut kering.

D. Etiologi

Penyebab pasti tumor kelenjar liur belum diketahui secara pasti, dicurigai

adalnya keterlibatan faktor lingkungan dan faktor genetik. Paparan radiasi

dikaitkan dengan tumor jinak warthin dan tumor ganas karsinoma

mukoepidermoid. Epstein-Barr virus mungkin merupakan salah satu faktor

pemicu timbulnya tumor limfoepitelial kelenjar liur. Kelenjar genetik,

misalnya monosomi dan polisomi sedang diteliti sebagai faktor timbunya

tumor kelenjar liur.

E. Klasifikasi

Klasifikasi histopatologi WHO/AJCC

1. Benign

Pleomorfik adenoma ( mixed benign tumor)

Warthin’s tumor

Lymphoepithelial lesion

Oncocytoma

Monomorphic adenoma

Benign cysts

2. Malignant

Mucoepidermoid carcinoma

Adenoid cytic carcinoma

Adenocarcinoma

Aclinic cell carcinoma

Epidermoid carcinoma

Other ananplastic carcinoma

a. Tumor jinak

Pleomorfik adenoma ( mixed benign tumor)

Merupakan tumor tersering pada kelenjar liur dan paling sering terjadi pada

kelenjar parotis. Pertumbuhannya lambat, berbentuk bulat, dan

konsistensinya lunak. Karateristik histologi biasanya terlihat seperti

gambaran lembaran, untaian atau seperti pulau-pulau dari spindel atau

stellata. Penetalaksanaannya berupa eksisi bedah dari kelenjar terkena.

Warthin’s tumor

Tumor tampak rata, lunak, memiliki kapsul apabila terlekat dikelenjar

parotis, terdiri atas kista multiple. Histologi berupa memiliki stroma

limfoid dan sel epitel asini. Lebih sering ditemukan di kelejar mayor.

b. Tumor ganas

Mucoepidermoid carcinoma

Kebanyakan pada kelenjar parotis dan biasanya memiliki gradasi rendah.

Sering terjadi pada orang dewasa dan wanita > laki-laki dekade 30-40

tahun. Mempunyai gejalan membengkak, rasa sakit dan sebagian kecil

dengan paralisi nervis facialis.

Kista adenoma karsinoma

Paling banyak terjadi pada kelenjar minor. Pertumbuhan lambat dan

kebanyakan memiliki gradasi rendah. Melibatkan umur 40- 60 tahun.

Adenokarsinoma

Terdapat beberapa tipe :

1.) Karsinoma sel asinik

Paling banyak dikelenjar parotis dan pertumbuhannya lambat.

2.) Adenokarsinoma polimorfik grade rendah

Kebanyakan berasal dari kelenjar minor.

3.) Adenokarsinoma yang tidak dispesifikasikan

Sering berasal pada kelenjar parotis dan kelenjar minor.

F. Diagnosis banding

1. Lipoma

Lipoma adalah  tumor jinak jaringan lemak yang berada di bawah kulit

yang tumbuh lambat, berbentuk lobul masa lunak yang dilapisi oleh

pseudokapsul tipis berupa jaringan fibrosa.

Penyebab lipoma belum diketahui dengan pasti, akan tetapi ada

kecenderungan lipoma dapat diturunkan. Beberapa jenis lipoma dapat

terjadi akibat trauma tumpul. Pada pemeriksaan secara mikroskopis akan

ditemukan suatu tumor yang berbentuk lobulus yang mengandung sel

lemak yang normal. Pada pemeriksaan secara sitogenetik, lipoma sering

sekali berhubungan dengan alterasi dari kromosom 12q, 6p, dan 13q

Lipoma bersifat lunak pada perabaan, dapat digerakkan, dan tidak

nyeri. Pertumbuhannya sangat lambat dan jarang sekali menjadi ganas.

Lipoma kebanyakan berukuran kecil, namun dapat tumbuh hingga

mencapai lebih dari diameter 6 cm.

2. Kista Ateroma

Kista ateroma adalah benjolan dengan bentuk yang kurang lebih

bulat dan berdinding tipis, yang terbentuk dari kelenjar keringat (sebacea),

dan terbentuk akibat adanya sumbatan pada muara kelenjar tersebut.

Bentuk bulat, berbatas tegas, berdinding tipis, dapat digerakkan, melekat

pada kulit di atasnya. Isinya cairan kental berwarna putih abu-abu, kadang

disertai bau asam. Merah dan nyeri jika terjadi peradangan.

G. Manifestasi klinik

a. Gejala

Pada tumor parotis banigna biasanya asimtomatis, nyeri didapatkan pada

sebagian pasien dan paralisis nervus facialis. Biasanya paralisis nervus

facialis sering ditemukan pada pasien yang terkena tumor parotis maligna,

tetapi paralisis nervus facialis lebih sering berhubungan dengan Bell Palsy.

Bengkak biasanya mengurangi kepekaan wilayah tersebut terhadap

rangsang (painless) dan menyebabkan pasien kesulitan dalam menelan.

b. Tanda

Tumor benigna biasanya bisa digerakkan, soliter dan keras. Pada tumor

maligna diperoleh benjolan terfiksasi dengan jaringan sekitarnya,

konsistensi keras, dan cepat bertambah besar.

H. Diagnosis

1. Anamnesis

a. Keluhan

Umunya hanya berupa benjolan soliter, tidak nyeri, di pre/infra/retro

aurikula (tumor parotis), atau di submandibula (tumor submandibula)

atau di intraoral (tumor kelenjar liur minor). Rasa nyeri sedang atau

sampat berat ( pada keganasan parotis atau submandibula). Paralisis

nervus facialis ( keganasan parotis ). Disfagia, sakit ternggorokan,

gangguan perdengaran ( lobus profundus parotis terlibat). Paralisis n.

Glosofaringeus, vagus, asesorius, hipoglosus, pleksus simpatikus ( pada

karsinoma parotis lanjut ), pembesaran getah bening leher ( metastase)

b. Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit )

c. Faktor etiologi dan resiko ( radioterapi, kepala leher dan eksposur

radiasi)

d. Pengobtan yang terlah dilakukan serta bagaimana hasil

pengobantannya.

e. Berapa lama kelambatan.

f. Keluhan lain yang menyertai.

2. Pemeriksaan fisik

a. Status generalis

Pemeriksaan dilakukan dari kepala sampai kaki :

Penamilan

Keadaan umum

Adakah anemia, ikterus, periksa kepala, thorak, abdomen, ekstermitas,

vetebra, pelvis.

Apakah ada tanda dan gejala kearah metastase jauh ( paru tulang,

tengkorak, dll)

b. Status lokal

Inspeksi ( lokasi benjolan, ada tanda peradangan atau tidak)

Palpasi ( ukuran, konsistensi keras atau lunak, mobile pada jaringan

sekitar atau tidak, nyeri tekan atau tidak, batasnya bagaimana tegas

atau tidak )

Pemeriksaan fungsi nervus VII, VIII, IX, X, XI, XII

c. Status regional

Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening atau kelenjar

limfe leher ipsilateral dan kontralateral. Bila ada pembesaran tentuka

lokasinya, ukuran, jumlahnya, dan mobilitasnya.

I. Pemeriksaan penunjang

a. Imaging

Foto polos

Foto polos sekarang jarang untuk mengevaluasi glandula saliva mayor.

Foto polos paling baik untuk mendeteksi adanya radioopaque ada

sialolithiasis, kalsifikasi, dan penyakit gigi. Foto mandibula AP/Eisler

dikerjakan bila tumor melekat tulang. Sialografi dibuat bila ada diagnosis

banding kista parotis atau submandibula. Foto thorak untuk melihat

sejauh mana metastase.

USG

USG berguna untuk evaluasi kelainan vaskuler dan pembesaran jaringan

lukan dari leher dan wajah termasuk kelenjar saliva dan kelenjar limfe.

Juga untuk membedakan massa yang padat atau kistik.

CT Scan

Pemeriksaan tumor parotis dengan CT adalah untuk mengetahui lokasi

dan besar tumor, deteksi lesi, batas tumor, batas lesi, aspek lesi, kontras

antara lesi dengan jaringan sekitarnya, gambaran intensitas dari lesi.

MRI

Membantu untuk membedakan massa parotis yang bersifat benign atau

maligna.

PET

Menggunakan glukosa radioaktif yang dikenal sebagai

fluorodeoxyglucosa (FGD) yang mampu mendiagnosis kanker dengan

cepat dan dalam stadium.

FNAB ( Fine Needle Aspiration Biopsy)

Merupakan salah satu pemeriksaan sederhana dan akurat untuk

mendeteksi tumor pada kelenjar parotis maligna atau banigna.

b. Pemeriksaan laboraturium

Pemeriksaan laboraturium rutin, seperti : darah rutin, urine, SGOT/SGPT,

alkasi fosfat, BUN/kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal

hemostasis. Untuk menulai keadaan umum dan persiapan operasi.

J. Penatalaksanaan

Tumor kelenjar saliva jinak yang harus di eksisi secara komplit

(parotidektomi total ataupun parotidektomi superfisial ) untuk mencegah

rekurensi lokal. Luas diseksi saraf fasialis dab reseksi jaringan parotis

tergantung dari ukuran, lokasi, derajat invasi, adanya metastase regional, dan

histologi tumor. Secara umum prinsip dasar dalam pembedahan tumor parotis

terdiri dari 2 komponen utama yaitu eksisi tumor secara adekuat dan

mempertahankan fungsi dari nervus.

Radioterapi dapat dilakukan pasca operasi untuk high grade

malignancy yang memiliki tanda invasi perineural ekstraglandular, invasi

langsung jaringan sekitar, metastase regional, kanker stadium T3 dan T4

terdapat KGB yang mengandung metastase lebih dari 1, ada pertumbuhan

ektra kapsul atau diameter KGB lebih dari 3 cm.

Kemoterapi sebagai adjuvan atau paliatif pada kasus-kasus yang sudah

bermetastase, tumor ganas rekuren yang tidak dapat dioperasi dan tipe

histologi tertentu, antara lain keganasan jenis sel asinus, karsinoma

mukoepidermoid, dan adenokarsinoma high grade.

Bila saraf fasialis tidak dipertahankan, dapat dilakukan rehabilitasi

dengan nerve graft untuk membantu mempethankan tonus fasia.