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Tumoren der Leber und Gallenwege
Wolfgang SieghartAssoziierter Professor für Innere Medizin
Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie
AKH &Medizinische Universität Wien
www.drsieghart.at
Anatomie der Leber
Leberzellen
StoffwechselfunktionGalleproduktion
Gallengänge Dünndarm
Eiweiss (Proteine)Fett (Cholesterin)Zucker
Tumorarten der Leber
• Lebertumoren – Hepatozelluläres Karzinom (Leberzellen)– Gallengangskarzinom (Gallengangszellen)– Gallenblasenkarzinom (Gallenblasenzellen)
• Lebermetastasen– Absiedlungen von anderen Tumoren im Magen/Darmtrakt
Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Inzidenz des Hepatozellulären Karzinom:Sechst häufigster Tumor Weltweit
196,298
226,787
230,555
200,774
314,256
330,963
529,283
559,094
711,128
782,647
1,066,543
1,167,020
1,301,867
1,549,121
0 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800,000
Non‐Hodgkin's Lymphoma
Corpus Uteri
Ovary
Oral Cavity
Bladder
Leukemia
Esophagus
Cervix Uteri
Liver
Prostate
Stomach
Colon/Rectal
Breast
Lung
1. Garcia M, et al. American Cancer Society, 2007. www.cancer.org. Accessed March 20, 2008.
HCC‐Inzidenz Österreich
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
1990199219941996199820002002200420062008
altersstan
dardisierte
Inzide
nz/100
.000
Persone
n
ASI Männer
ASI Frauen
Quelle: Statistik Austria
Klassische Risikofaktoren
• Chronische Hepatitis B Virus Infektion• Chronische Hepatitis C Virus Infektion• Alkohol• Eisenspeicherkrankheit (Hämochromatose)
EASL‐EORTC, J. Hepatol. 2012
Aufkommende Risiko FaktorenDas Metabolische Syndrom
Diabetes and HCC Risiko unabhängig und synergistisch
Metaanalysis of 12 cohort studies: El‐Serag et al. CGH 2006
Nicht‐alkoholische Fettleberhepatitis: am stärkstenzunehmende Ursache für HCC bed. Lebertransplantation
Wong et al. Hepatology 2014
Gemeinsame Endstrecke der meisten Risikofaktoren:Leberzirrhose
EASL Consensus, J. Hepatol. 2001; 35: 421
‐ HCC Inzidenz : 1 – 7% /J (Ø 3% /J)‐ Alkohol‐ Chron. hepatitis C (HCV)‐ Hämochromatose‐ Metabolisches Syndrom‐
NASH/NAFLD
‐ Hepatitis B (HBV)‐ Chron. HBV : 0.4 – 0.6% /y‐ HBV‐cirrhosis: >2 % /y
Der weite Weg zur HCC Entwicklung
Farazi A. et al. Nature Reviews of Cancer, Vol.6, 2006
214 compensated HCV‐cirrhoticsHCC main cause of death: ‐ 44%
Sangiovanni et al., Hepatology 2006; 43: 1303‐10
Woran sterben Patienten mit Leberzirrhose?
Wie kann man ein HepatozelluläresKarzinom verhindern ?
Vorschlag für eine HCC PräventionstrategieSingh, S. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2013
Kaffee und HCC Risiko
niedrig: < 3 Tassen/day hoch: > 3 Tassen/day
Bravi et al Hepatology 2007,
Bravi et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 (updated metanalysis)
‐Daten bestätigt‐Niedrige Konsumation: 0.72 (95% CI, 0.61‐0.84) ‐Hohe Konsumation: 0.44 (95% CI, 0.39‐0.50)
‐Unabh. von Geschlecht, Alkohol, Virushepatitis o. a. Lebererkrankungen.
HCC Vorsorge ?
HCC VorsorgeEASL‐EORTC, J. Hepatol. 2012
• Ziele• Frühentdeckung (Ø HCC< 3 cm, ideally < 2cm) • Effektive (kurative) Behandlung d. HCC‘s
• Wer soll zur Vorsorge gehen ?– Patienten mit Leberzirrhose– Patienten mit fortgeschrittener Fibrose– Patient mit aktiver Hepatitis B
• Wie soll die Vorsorge erfolgen ?• (Experten!) Ultraschall alle 6 Monate
Vorsorge
• Jeder Patient mit Leberzirrhose oderfortgeschrittener Leberfibrose sollte seinen Arztan seine HCC Vorsorgeuntersuchung erinnern
HCC Diagnose: CT/MRT mitKontrastmittel
• HCCs haben viele Blutgefäße• Dynamische Bildgebung (MRI,
CT)– Arterielles Anfärben und venöses
Auswaschen
• Gewebsprobe aus der Leber– Leberbiopsie
During early arterial phase on CT, an HCC appears brighter than surrounding liver
In later portal venous phase, the HCC appears darker than surrounding liver (washout)
Wie werden therapeutischeEntscheidungen getroffen ?
Radiologe
InterventionellerRadiologe
Hepatologe (Onkologe)
Interdisziplinäres Team(Transplantions) Chirurg
Integrative Entscheidung
• Tumorlast– Zahl der HCC Knoten– Größe der HCC Knoten– Gefäßinvasion– Metastasen
• Leberfunktion– Pfortaderhochdruck(Lebervenenkatheter)– Child Pugh score (Aszites, PTZ/INR, Albumin, Bilirubin, HE)– (MELD Score) (Bilirubin, INR, Kreatinin)
• Allgemeinzustand– Begleiterkrankungen
Behandlungsrichtlinien
J Hepatol. 2012
potentiell heilend(kurativ)
Lindernd(palliativ)
‐ Resektion‐ Transplantation (OLT)‐ Radiofrequenzablation (RFA)
‐ Transarterielle Chemoembolisation (TACE)‐ Sorafenib (Nexavar)
ca 25% ca 20% ca 40% ca 15%
Radiofrequenzablation (RFA)
B
Transarterelle Chemoembolisation (TACE)
Mechanism of action
Auhungern (Embolisation)
Chemotherapie(meist Doxorubicin)
DC‐BEADS
Lipiodol + Doxorubicin
Zusammenfassung
• Leberzirrhose= größter HCC Risikofaktor• Erfolgreiche Behandlung der Grundkrankheit senkt das HCC Risiko
• Zirrhose= Ultraschall der Leber 2x/Jahr (Vorsorge)• Patienten mit HCC brauchen ein erfahrenes interdisziplinäres Team
• Chirurgie/Transplant/RFA sind heilende Verfahren• TACE, Sorafenib sind palliative Verfahren
Tumoren der Gallenwege
Anatomie der Leber
Leberzellen
StoffwechselfunktionGalleproduktion
Gallengänge Dünndarm
Eiweiss (Proteine)Fett (Cholesterin)Zucker
DefinitionOft
asymptomatisch,Zufallsbefund‐ DD: HCC
Leitsymptom Gelbsucht Erhöhte
Cholestase Werte
Epidemiologie
Geographische UnterschiedeMales Femal
es
Shaib et al. Seminars in Liver Disease, volume 24, number 2, 2004
up to 93/100000/year up to 38/100000/year
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
1,80
altersstan
dardisierte Inzide
nz/100.000
Pe
rson
en
CCC‐Incidence females
0,000,200,400,600,801,001,201,401,601,802,002,202,40
altersstan
dardisierte Inzide
nz/100.000
Pe
rson
en
CCC‐Incidence‐males
IntrahepatischesCCC <C22.1>
ExtrahepatischesCCC <C24.0>
Shaib et al. Seminars in Liver Disease, volume 24, number 2, 2004
USA
Pinter and Sieghart et al. Liver Intenrational 2013, in press.
Austria
intrahep. CCC
Risikofaktoren
Shaib et al. Gastroenterology 2005
Intrahepatisches Gallengangskarzinom(iCCC)
Diagnose des intrahepatischen CCC
• Oft völlig asymptomatisch• CT/MRT: Raumforderung in der Leber• Tumorbiopsie• Wichtigste Differentialdiagnose
– HCC
Wie werden therapeutischeEntscheidungen getroffen ?
Radiologe
InterventionellerRadiologe
Hepatologe/Onkologe
Interdisziplinäres Team(Transplantions) Chirurg
Therapeutisches Management
Heilende (kurative) Verfahren
Wichtige Fragen vor Operation
• Begleiterkrankungen/Bestimmung des OP Risikos• Leberfunktion• Verbleibende Leberreserve >30% ?• Kann man alle Tumoranteile radikal entfernen ?
Therapeutisches Management
Adjuvante Therapie
Adjuvante Therapie (Nach Operation)
• Wenige gute Studien, weil iCCC selten• Daten von kleinen Fallserien• Insgesamt Chemo vermutlich vorteilhaft:
– OR: 0.74 (95% CI 0.55 ‐ 1.01); p=0.06 favouring Tx
Therapeutisches Management
Palliative Therapie(inoperables CCC)
Radiofrequenzablation/TACE
• Lokalisiertes intrahepatisches CCC• Ähnlich wie bei HCC• Keine guten Studien• Wird dennoch angeboten, wenn möglich
1) Hong et al. Sem.Oncol 20102) Vogl et al. Int.J.Cancer 20113) Kiefer et al. Cancer 2010
Intravenöse Chemotherapie
• Wirksamkeit durch große Studie belegt• Cisplatin (25mg/m2)+ Gemcitabine (1000mg/m2)
– Alle 3 Wochen f. 24 Wochen (ambulant)
• Relativ gut verträglich– Blutbildnebenwirkungen (rotes/weisses Blutbild)– Infektionen– Müdigkeit
Valle et al. N Engl J Med. 2010
Extrahepatisches Gallengangskarzinom(iCCC)
Extrahepatisches CCC: diagnostischesDilemma
• Diffus, infiltrierendes CCC– Schwer zu sehen– Gewebeprobe schwierig
• Differentialdiagnose– iCCC vs. HCC vs. metastasis (CK7+CK20‐)– PSC‐stricture vs. extrahepatic CCC
Diagnose extrahepatisches CCC
• Symptome: Gelbfärbung, Cholestase
• MR‐(CP)– Genauigkeit ‐ 70‐80%– Magnetresonanz
• ERCP– Genauigkeit 70‐80 %– Endoskopische Untersuchung
• Gewebsprobe
Endoskopische Stentimplantation
• Bei Verschluss des Gallengangs durch CCC
• Mittels ERCP • Wenn operabel: Plastikröhrchen (Stent)
• Wenn nicht operabel: Metallröhrchen (Stent)
Bildquelle: John‘s Hopkins Hospital
Wie werden therapeutischeEntscheidungen getroffen ?
Radiologe
InterventionellerRadiologe
Hepatologe/Onkologe
Interdisziplinäres Team(Transplantions) Chirurg
Therapeutisches Management
Heilende (kurative) Verfahren
Wichtige Fragen vor Operation
• Begleiterkrankungen/Bestimmung des OP Risikos• Leberfunktion• Verbleibende Leberreserve >30% ?• Kann man alle Tumoranteile radikal entfernen ?
– Wenn nicht keine OP
OP‐Extrahepatisches CCC
Medianes ÜberlebenR0 – resection: 23-53 monthsR1 – resection: 7 – 9 months
Therapeutisches Management
Palliative TherapieInoperables extrahepatisches CCC
Endoskopische Therapie
• Lokal fortgeschrittenes inoperables CCC• Mittels ERCP
– Photodynamische Therapie• i.v. Applikation eines “Photosensitizers• ERCP‐ Beschuss des Tumors mit Laserlicht
– Radiofrequenzablation im Gallengang– Stentimplantation (Metall)
Intravenöse Chemotherapie
• Wirksamkeit durch große Studie belegt• Cisplatin (25mg/m2)+ Gemcitabine (1000mg/m2)
– Alle 3 Wochen f. 24 Wochen (ambulant)
• Relativ gut verträglich– Blutbildnebenwirkungen (rotes/weisses Blutbild)– Infektionen– Müdigkeit
Valle et al. N Engl J Med. 2010
