CÂNCER GÁSTRICO

INTRODUÇÃO

•Maioria dos tumores, são malignos- 95% adeno Ca

•Mundo, segunda causa de neoplasia maligna

•650.000 mortes/ano, segunda causa morte

•Em decréscimo nas últimas décadas

•Brasil, após mama e útero

EPIDEMIOLOGIA

• 10 % de todos os casos de cânceres do mundo

• Japão, China, Chile, Costa Rica e Leste Europeu

• Aumento após a 4a. década, com pico 7a.

• Homens 3:1 mulheres

• Países em desenvolvimento 3:1 desenvolvidos –

incidência e mortalidade

• Migração proximal do câncer ( antro junção)

ETIOLOGIA

• Complexa e multifatorial:

• fatores genéticos / ambientais, H. pilory, cirurgia,

outros ( gastrite, anemia, e gastrectomia)

• Fatores Genéticos e Ambientais

DIETA:

conservas, defumados, enlatados

ação irritante e gastrite atrófica

Nitritos, Nitratos e N-Nitrosos: Nitrosaminas!

ETIOLOGIA

• Fumo: provoca displasia, risco de 1,5 a 3 X

• Álcool: sem relação comprovada

• Droga (bloqueadores H2 e IBP), sem relação

• Fatores Familiares: parentes de 1o. Grau, 2 X maior

• Grupo sangüíneo; 10 a 20 % , grupo A

• Nível sócio econômico; mais baixo > mais alto

• Genética: sem muita importância X cólon

CONDIÇÕES PRECURSORAS

• Gastrite Crônica Atrófica: redução ácido clorídrico

acloridria metaplasia displasia Câncer !

• Anemia Perniciosa: controverso !

Estudos com chance 2 a 3 X maior

CONDIÇÕES PRECURSORAS

• Estômago Operado;

Antrectomia a B II por doença benigna

Metanálise: risco aumenta após 15 anos da cirurgia

Etiologia: refluxo duodeno-gástrico acloridria

gastrite crônica atrófica

Proliferação bacteriana nitratos em nitritos

Nitrosaminas

H. PYLORI

• A infecção por H.Pylori é maior nos indivíduos com Ca

• Evidências epidemiológicas, agente carcinogênico tipo I

• Causa inflamação:

radicais livres; carcinógenos

hipergastrinemia: estímulo epitelial

• Lesão epitelial direta: toxinas, proteases, urease e

amônia

• Gastrite atrófica: atrofia metaplasia (lesões pré-

cancerosas)

CONDIÇÕES PRECURSORAS

• Pólipos Adenomatosos:

-Relação com tamanho >2 cm, grau de displasia e

túbulo viloso

-Surgem na mucosa atrófica

-Polipose difusa, maior potencial

• Barrett:

-0,8% dos casos, por ano CA

ANATOMIA PATOLÓGICA

• Adenocarcinoma: mais de 90%

• Intestinal: assemelha à mucosa do intestino, antro, não

a grupo sangüíneo, homens, idade avançada, população

alto risco e gastrite crônica atrófica

• Difuso; menos freqüente, fundo, jovens, homens, ao

grupo sangüíneo A, população de baixo risco, sem re-

lação com gastrite atrófica

ANATOMIA PATOLÓGICA

• BORRMANN:

• Tipo I- polipóide

• Tipo II- ulcerados

• Tipo III- ulcerado-infiltrante

• Tipo IV- difuso, linite plástica

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Sintomas vagos e dispépticos, fase inicial

• Sintomas mais pronunciados: fase avançada

anorexia, perda de peso,

desconforto abdominal,

vômitos (obstrução),

massa epigástrica, disfagia

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Exame:

Gânglio cervical (Virchow)

Prateleira de Blumer (toque retal)

Tumor de Krukenberg (ovários)

Linfonodo da Irmã Maria José

Hepatomegalia, 10%

Anemia

LABORATÓRIO

• Anemia, 42%

• Sangue oculto, 40%

• Hipoproteinemia, 26%

• Provas de função hepática

• F.Alcalina, metástases ósseas

• Gastrina elevada com hipocloridria, alteração precoce

EXAMES RADIOLÓGICOS

• Raio X:

Alterações motoras, perda de elasticidade, modifi-

cações da forma e tamanho, falhas de enchimento,

distorção do relevo mucoso

Úlcera Maligna:

Base elevada e rígida, nicho para dentro do

estômago

ENDOSCOPIA

•Retirada de 7 - 10 fragmentos, bordas

Sensibilidade de 99,8 %

Câncer gástrico precoce: citologia esfoliativa do

lavado da mucosa

EXAMES RADIOLÓGICOS

• TC

Delimitar a extensão do tumor

Órgãos e gânglios linfáticos

Subestima a extensão da lesão

• U Som Endoscópico

Avalia a penetração da parede gástrica

MARCADORES TUMORAIS

• Não ajuda no câncer precoce

• CEA, câncer avançado, em 45 a 50 %

Avalia recidiva pós tratamento

• AFP e CA 19-9, em 30% no câncer avançado

• Sulfoglicoproteína fetal antigênica,97% do

suco gástrico, pacientes com câncer (futuro)

CÂNCER PRECOCE

• Apenas mucosa e submucosa, sem muscular própria

• Predomina no estômago distal

• Sobrevida de 5 anos, 70 a 95%, depende dos gânglios

• Tipo I- protruso

• Tipo II- superficial, A,

B e C

• Tipo III- escavado

Correlação com TNM

1

2

3

TNM

• T – tumor primário

T1 (precoce), T2 (muscular própria),

T3 (serosa) e T4 (perigástricas)

• N-nódulos linfáticos

N0, N1 (precoce, 3 cm), N2 (> 3 cm perigástricos)

e N3 (distantes)

• M-metástases

M0 (precoce), M1

TRATAMENTO

• Co-marbidades: cardiovasculares, pulmonar e renais,

exigem cuidados pré-operatórios

• Contra indicado exploração:

Virchow, Bloomer, Maria José, inguinais, hepáticas

• Indicado exploração: obstrução, sangramento

ressecção ou derivação

• Tumor Proximal: paliação difícil, próteses endoeso-

fágicas.

TRATAMENTO

• Cirurgia: único método potencialmente CURATIVO

• Controversias: extensão da ressecção, necessidade de

linfadenectomia, QT, RT e imuno T, adjuvantes.

• Margem proximal e distal da ressecção: 4 a 6 cm

• QT: F(5-FU), A(adriamicina) e M(mitomicina C)

• RT: sozinha ou com QT, sem diferença na sobrevida

• Imuno T: resultados iniciais encorajadores

TRATAMENTO

• Cirurgia:

• Gastrectomia total, alta morbidade e mortalidade

• lesões antro pilóricas: SUBTOTAL

• Lesões do terço médio: SUBTOTAL ou TOTAL

• Terço proximal e esofago gástrica : TOTAL com

esofagojejuno

Ressecção dos linfonodos; pequena e grande curvatura e

da artéria gástrica E, ressecção omental

TRATAMENTO

• Gastrectomia + Linfonodos:

• R1: G + ressecção linfonodos perigástricos

• R2: R1 + ressecção linfonodos ao longo das artérias

do estômago

• R3: R2 + linfonodos do tronco celíaco

• R4: R3 + linfonodos para aórticos

RESULTADOS

• Geral, sobrevida em 5 anos: 20 a 30%

• Precoce, somente 8 a 10% do total:

90% curado apenas com ressecção

• 80% são explorados cirurgicamente, destes 80% são

submetidos a ressecção

• Cirurgia R2, com melhores resultados, de escolha:

compromete a serosa e linfonodos regionais

RESULTADOS

• Cirurgia radical, R3: resultados duvidosos

• Resultados japoneses:

melhores em todos os estágios

biotipo, experiência, idade mais jovem (10 anos),